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Cancro da próstata localizado: prostatectomia vs vigilância

MGFamiliar ® - Tuesday, April 17, 2018




Pergunta clínica: Os doentes com carcinoma prostático localizado devem ser submetidos a prostatectomia radical ou a vigilância clínica? Quais são as consequências da cirurgia a longo prazo?

População: homens com carcinoma prostático localizado com idade inferior ou igual a 75 anos e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos

Intervenção: prostatectomia radical 

Comparação: prostatectomia radical vs vigilância

Outcomes:  mortalidade por qualquer causa e mortalidade específica por cancro da próstata

Enquadramento: Estudos prévios não identificaram diferenças na mortalidade entre homens submetidos a cirurgia por carcinoma prostático localizado e aqueles em que se optou por uma atitude expectante de vigilância clínica. Permanece alguma incerteza relativamente aos resultados a longo termo. 

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospetivo e randomizado. Critérios de inclusão: homens com carcinoma prostático localizado (T1T2NxM0), com 75 ou menos anos de idade e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos. Estes pacientes foram aleatoriamente distribuídos para prostatectomia radical ou vigilância. O ensaio decorreu entre novembro de 1994 e agosto de 2014. O marcador (outcome) primário em estudo foi a mortalidade por qualquer causa, sendo o marcador (outcome) secundário a mortalidade por cancro da próstata. Foram estudadas ainda a progressão da doença e a ocorrência de complicações como incontinência urinária e disfunção sexual.

Resultados: 731 homens incluídos no inicio do estudo. Durante o período de 19.5 anos de acompanhamento (mediana de 12.5 anos), faleceram 223 dos 364 homens alocados para cirurgia (61.3%) e 245 dos 367 alocados para vigilância (66.8%), traduzindo uma diminuição do risco absoluto de mortalidade por qualquer causa de 5.5 pontos percentuais. A morte por cancro da próstata ocorreu em 7.4% naqueles submetidos a cirurgia e em 11.4% daqueles mantidos em observação. Tanto a mortalidade global como a mortalidade específica por cancro prostático não foram significativamente inferiores nos homens submetidos a prostatectomia radical comparativamente com os mantidos em vigilância. A sobrevida média foi de 13.0 anos com a cirurgia e de 12.4 anos com vigilância. Quando foram analisados subgrupos de acordo com o valor do antigénio específico da Próstata (PSA) e de acordo com o grau histológico do tumor, a abordagem cirúrgica parece associar-se a menor mortalidade global em homens com PSA>10 µg/ml ou naqueles com tumores de risco histológico intermédio. Tratamento por progressão da doença foi menos frequente com a cirurgia que com a vigilância (40.9% versus 68.4%). Porém, a progressão foi maioritariamente local e assintomática. A necessidade de prescrição de terapêutica para incontinência urinária (17.3 VS 4.4%) e disfunção erétil (14.6 VS 5.4%) foi mais frequente nos homens submetidos a prostatectomia.

Conclusão: No carcinoma prostático localizado, a prostatectomia radical não se associa com diminuição da mortalidade global ou relacionada com o cancro da próstata comparativamente com uma atitude de vigilância e ao fim de 20 anos de acompanhamento. A cirurgia associou-se com aumento da incontinência urinária e disfunção sexual a longo termo, e com menor risco de progressão da doença com tratamento subsequente, sendo maioritariamente progressão local e assintomática/bioquímica.

Comentário: Este estudo demonstra que nos carcinomas prostáticos localizados, a prostatectomia radical não se associada com um benefício significativo da mortalidade global ou por cancro da próstata. Apesar da diferença relativa na mortalidade objetivada entre ambas as abordagens aparentar ser considerável (risco relativo), em termos de risco absoluto traduz-se por uma pequena diferença (inferiores a 6 pontos percentuais). Estes resultados são consistentes com os publicados em outros estudos, como o Scandinavian Prostate Cancer Group Study  ou o Prostate Testing for Cancer and Treatment Trial. Referir ainda que embora apenas 9.4% dos homens em estudo tenham morrido devido ao carcinoma prostático, foram frequentes a ocorrência de disfunção erétil, disfunção sexual e incontinência urinária, sobretudo naqueles submetidos a prostatectomia radical. Esta investigação alerta para um eventual sobretratamento cirúrgico em homens com carcinoma prostático localizado.

Artigo original: NEJM

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 





Contraceção hormonal e o risco de cancro da mama

MGFamiliar ® - Wednesday, April 04, 2018



Pergunta clínica: O uso da contraceção hormonal atual aumenta o risco de desenvolver cancro da mama?

Enquadramento: Estudos prévios identificaram a associação entre o uso de contraceção hormonal e o desenvolvimento de cancro da mama. Mas, na maioria destes, os dados são antigos, são usadas doses mais elevadas de estrogénios, não incluem os novos progestativos e apenas incluem contraceptivos orais.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo nacional (Dinamarca) que incluiu mulheres com idade entre 15 a 49 anos sem antecedentes de cancro, tromboembolismo venoso e que não tinham sido tratadas para infertilidade.

Resultados: Em 1.800.000 mulheres, que foram seguidas uma média de 10,9 anos (corresponde a um total de 19.600.000 pessoas-ano), ocorreram 11.517 casos de cancro da mama. Quando comparado com as mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal, o risco relativo de desenvolver cancro da mama entre todas as atuais e as recentes utilizadoras foi de 1,20 (IC 95% [1,14 – 1,26]). Este risco aumentou de 1,09 (IC 95% [0,96 – 1,23]) nas mulheres com menos de um ano de uso para 1,38 (IC 95% [1,26 – 1,51]) nas mulheres com mais de 10 anos de uso de contraceção hormonal (P=0,002). Após descontinuação da contraceção hormonal, o risco de desenvolver cancro da mama continuou a ser maior nas mulheres que utilizaram contraceção hormonal por 5 ou mais anos, quando comparado com o das mulheres que não usaram contraceção hormonal. As estimativas de risco associado ao uso atual ou recente de vários contraceptivos orais estro-progestativos variaram entre 1,0 e 1,6. Mulheres que actualmente ou recentemente utilizaram sistemas intrauterinos progestativos também tiveram maior risco de desenvolver cancro da mama, quando comparado com o das mulheres que nunca usaram contraceção hormonal (risco relativo 1,21; IC 95% [1,11 – 1,33]).

O aumento absoluto global do número de cancros da mama diagnosticados entre as atuais e recentes utilizadoras de qualquer tipo de contraceção hormonal foi de 13 (IC 95% [10 – 16]) por cada 100.000 pessoas-ano ou, aproximadamente, 1 caso extra de cancro da mama por cada 7.690 mulheres que utilizem contracção hormonal durante 1 ano.

Conclusão: O risco de desenvolver cancro da mama foi maior nas mulheres que atual ou recentemente começaram a utilizar contraceptivos hormonais modernos, quando comparado com o risco das mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal. Este risco foi maior quanto maior o tempo de uso da contraceção hormonal. Contudo, o aumento absoluto de risco é pequeno.

Comentário: Este artigo traz informação relevante face aos recentes contraceptivos hormonais disponíveis, pelo que é útil para a escolha do método contracetivo das utentes na consulta de planeamento familiar, salientando a importância da decisão médica partilhada. Não obstante, a conclusão acima descrita necessita de uma leitura crítica. O aumento do risco deve ter em conta o facto da incidência ser baixa nas mulheres mais jovens. Para as mulheres seguidas o aumento absoluto do risco global é de 13 /100.000. Mas nas mulheres com idade inferior a 35 anos é de apenas 2/100.000. É preciso ter em conta os benefícios da contraceção hormonal oral. Para além de ser um meio eficaz de planeamento familiar, existem benefícios para as mulheres com dismenorreia ou menorragia e redução do risco de cancro do ovário e endométrio, por exemplo.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Sequeira, USF Lethes 





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