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Maioria das lesões CIN 2 não progride

MGFamiliar ® - Sunday, July 29, 2018




Pergunta clínica: Qual a taxa de progressão da neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 não submetida a tratamento?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise realizada por pesquisa de estudos publicados de 1 de janeiro de 1973 a 20 de agosto de 2016 na Medline, na Embase e no Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Foram incluídos estudos realizados com mulheres com neoplasia intraepitelial cervical grau 2 confirmada histologicamente que não foram submetidas a tratamento aquando do diagnóstico, tendo sido mantidas em vigilância por três ou mais meses e com um diagnóstico disponível no final do período do estudo. Foram excluídos os estudos realizados com mulheres grávidas ou positivas para anticorpos HIV. Nos estudos elegíveis foram avaliadas as taxas de regressão, persistência ou progressão da neoplasia intraepitelial cervical grau 2 e de perda de seguimento em diferentes momentos (3, 6, 12, 24, 36 e 60 meses).

Resultados: 36 estudos, que incluíam 3160 mulheres, preencheram os critérios de elegibilidade (sete ensaios clínicos randomizados, 16 coortes prospetivas e 13 coortes retrospetivas). Aos 24 meses, a taxa estimada de regressão foi 50% (11 estudos, 819/1470 mulheres, IC 95% 43 a 57%), a taxa de persistência foi 32% (oito estudos, 334/1257 mulheres, IC 95% 23 a 42%) e a taxa de progressão foi 18% (nove estudos, 282/1445 mulheres, IC 95% 11 a 27%). Numa análise de subgrupos incluindo 1069 mulheres com menos de 30 anos, a taxa de regressão foi 60% (quatro estudos, 638/1069 mulheres, IC 95% 57% a 63%), a taxa de persistência foi 23% (dois estudos, 226/938 mulheres, IC 95% 20 a 26%) e a taxa de progressão foi 11% (três estudos, 163/1033 mulheres, IC 95% 5 a 19%), respetivamente. A taxa de perda de seguimento, aos 24 meses, foi 8% (seis estudos, 61/439 mulheres, IC 95% 1 a 21%).

Conclusão: A maioria das lesões de neoplasia intraepitelial cervical grau 2 , particularmente em mulheres jovens (< 30 anos), regride espontaneamente. Menos de 20% das lesões irão progredir nos 2 anos seguintes.

Comentário: Os resultados deste estudo revelaram uma elevada taxa de regressão das lesões de neoplasia intraepitelial cervical grau 2. Assim, a vigilância ativa, em alternativa à intervenção terapêutica imediata, pode ser uma opção justificada, especialmente nas mulheres mais jovens. De salientar, que o tratamento local da neoplasia intraepitelial cervical grau 2  está associado a risco de parto pré-termo e de aborto do segundo trimestre. Logo, reveste-se da maior importância, na nossa sociedade, em que a idade materna está cada vez mais a aumentar, a possibilidade de uma abordagem menos interventiva destas lesões com menor potencial progressivo.

Artigo original: BMJ

Por Vânia Gomes, USF Santo António 



Pressão arterial no ambulatório: melhor preditor de mortalidade

MGFamiliar ® - Sunday, July 08, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes hipertensos, a medição ambulatória da pressão arterial será um melhor preditor de mortalidade do que a medição de pressão arterial efetuada no consultório?

Enquadramento: Nos últimos anos, a medição da pressão arterial no ambulatório tem vindo a assumir uma importância crescente quer no diagnóstico da hipertensão arterial quer no na vigilância e controlo dos hipertensos. Avaliar se os valores de pressão arterial medidos no consultório se associam de forma diferente com a mortalidade quando comparados com os valores obtidos no ambulatório é pertinente e relevante.

Desenho de Estudo: Estudo multicêntrico de coorte nacional (Espanha). Foram selecionados  63 910 adultos de 223 unidades de cuidados de saúde primários das 17 regiões de Espanha, observados entre 1 Março 2004 e 31 de Dezembro de 2014. Foram analisados os dados das medições da pressão arterial no consultório e no ambulatório (durante 24 horas). Foram consideradas as seguintes categorias: hipertensão sustentada (pressão arterial elevada no consultório e na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “bata branca” (pressão arterial elevada no consultório e normal na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “mascarada” (pressão arterial normal no consultório e elevada na medição ambulatória de 24 horas) e pressão arterial dentro dos valores normais (pressão arterial normal no consultório e na medição ambulatória de 24 horas)

Resultados: Foram incluídos no estudo 63.910 pessoas, com idade média de 58,9 ± 14,2 anos, 58% eram homens. A pressão arterial média de consultório foi de 147,9 / 86,7 mmHg e a média da pressão arterial média de 24 horas foi de 129,2 / 76,5 mmHg. Durante o seguimento (mediana de 4,7 anos) ocorreram 3808 mortes, das quais 1295 por causas cardiovasculares.
No modelo que inclui a avaliação da pressão arterial no consultório e de 24 horas, verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas foi mais fortemente associada à mortalidade por todas as causas (HR 1,58 IC 95% [1,56-1,6]) do que a pressão sistólica no consultório (HR 1,02 IC 95% [1,00-1,04]). O risco de mortalidade aumentou à medida que todos os componentes da pressão arterial aumentavam (diastólica, sistólica, noturna, diurna e de 24 horas). Na mortalidade cardiovascular por causa específica verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas mostrou uma associação mais forte com a cardiopatia isquémica, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, do que a pressão sistólica de consultório.No cálculo de risco cardiovascular os valores de pressão sistólica de 24 horas tiveram melhor poder de discriminação de mortalidade, que a pressão sistólica de consultório. Estes achados não se verificam para os valores de pressão arterial diastólica. Dos fenótipos hipertensivos, a hipertensão mascarada foi o fenótipo com associação mais forte à mortalidade por todas as causas (HR 2,83 IC 95% [2,12 – 3,70]), do que HTA sustentada (HR 1,8 IC 95% [1,41 – 2,31]) ou HTA bata branca (HR 1,79 IC 95% [1,38 – 2,32]). Esta associação foi similar para a mortalidade de causas cardiovasculares.

Conclusão: A medição ambulatória da pressão arterial constituiu um melhor preditor de mortalidade cardiovascular e por todas as causas, do que a pressão arterial avaliada no consultório. A hipertensão sustentada, hipertensão da bata branca e hipertensão mascarada foram todas associados a um risco aumentado de morte, no entanto esta associação foi mais forte com hipertensão mascarada. Constatou-se que a hipertensão de bata branca não é benigna, facto que pode estar relacionado com uma maior pressão arterial média em 24 horas.

Comentário: Este estudo vem reforçar a importância medição ambulatória da pressão arterial para estabelecer o diagnóstico, caracterizar os fenótipos hipertensivos e monitorização da resposta à terapêutica. Sendo assim, a evidência suporta a importância do acesso do cidadão ao MAPA através do médico de família. Seria interessante que estudos futuros avaliassem também a associação entre os valores obtidos pela auto-medição da pressão arterial e a mortalidade, e compará-los com os resultados obtidos pelo MAPA.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Guedes, USF Ramalde   




Doença cardíaca reumática de 1990 a 2015: mortalidade e morbilidade

MGFamiliar ® - Sunday, July 01, 2018




Pergunta clínica: Qual a evolução mundial da prevalência e mortalidade por doença cardíaca reumática nos últimos 25 anos?

Enquadramento: A doença cardíaca reumática é uma sequela da febre reumática, patologia esta relacionada com baixo nível sócio económico, condições de higiene e sanitárias precárias e, consequentemente, saúde deficitária. Nos países desenvolvidos, com a introdução de políticas governamentais de prevenção da doença, normas emitidas pela Organização Mundial de Saúde e o uso alargado da penicilina, este problema tornou-se praticamente erradicado. No entanto, nos países em desenvolvimento a doença cardíaca reumática continua a ser uma causa importante de mortalidade e morbilidade. Integrado no estudo “Global Burden of Disease Study 2015” surgiu a necessidade de estudar a evolução da doença e suas consequências desde 1990.

Desenho do estudo: Revisão sistemática dos dados registados em 132 países de 1990 a 2015. Foram revistos estudos de prevalência locais, relativos a doença cardíaca reumática e estimativa da sua prevalência, morbilidade e mortalidade em várias regiões. Os dados foram analisados através de duas ferramentas que permitiram fazer a estimativa da prevalência e mortalidade.

Resultados: O impacto da doença reumática cardíaca na população teve um decréscimo mundial, no entanto, esta doença persiste com taxas elevadas nas regiões mais pobres do mundo. A mortalidade global estandardizada pela idade devido a doença cardíaca reumática diminuiu de 9,2/100.000 habitantes em 1990 para 4,8/100.000 habitantes em 2015, o que se refletiu numa descida de 47,8% na mortalidade por esta causa. A maioria das mortes ocorreu no continente asiático. A prevalência estandardizada para a idade em 2015 foi de 444 casos em 100.000 habitantes nos países com padrão endémico e de 3,4 casos em 100.000 habitantes para países não endémicos, sendo os países mais afetados a Índia, China e Paquistão. Relativamente à morbilidade, nomeadamente insuficiência cardíaca de ligeira a grave, houve um aumento de 88% de 1990 a 2015.

Comentário: Apesar da prevalência de febre reumática e morbilidade associada ser baixa em Portugal, impõe-se refletirmos sobre esta patologia e de que forma se distribui no mundo. Somos país de acolhimento de cidadãos de outras pátrias, nomeadamente do continente africano, onde esta patologia tem áreas endémicas. A prevenção da doença cardíaca reumática passa pelo tratamento da amigdalite estreptocócica, sendo que a prevenção terciária da doença já instalada cursa com a monitorização da função cardíaca e o controlo dos fatores de risco cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

Por Marta Guedes, USF Entre Margens  






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