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Rastreio com FRAX pode reduzir o risco de fracturas

MGFamiliar ® - Tuesday, September 25, 2018




Pergunta clínica: O rastreio do risco de fratura osteoporótica com a FRAX, em mulheres entre os 70 e os 85 anos, contribui para diminuir a ocorrência de fraturas osteoporóticas? 

Enquadramento: A ferramenta de avaliação do risco de fratura osteoporótica (FRAX), permite a estimativa a 10 anos do risco de fratura de fragilidade da anca e do risco de fratura osteoporótica major (coluna, antebraço, anca ou ombro). Trata-se de uma ferramenta útil para facilitar a ponderação dos riscos e benefícios do início de terapêutica para a osteoporose, desenvolvida com a utilização de informação obtida em múltiplas coortes de vários países, encontrando-se já validada em muitos destes. Não é, no entanto, consensual a sua implementação e utilização difusa como forma de rastreio do risco de fratura osteoporótica, não estando atualmente implementado em países como o Reino Unido.

Desenho do estudo: Estudo controlado, randomizado, realizado numa amostra de mulheres dos 70 aos 85 anos, em contexto comunitário (provenientes de 100 unidades de saúde de 7 regiões do Reino Unido), com o objetivo principal de testar a hipótese de redução de fraturas osteoporóticas nesse grupo populacional, através da identificação de mulheres em maior risco usando a FRAX, proporcionando assim o início atempado de terapêutica. Foram excluídas mulheres já sob medicação para osteoporose. No grupo de intervenção o tratamento foi recomendado em mulheres identificadas como de alto risco para fratura da anca, de acordo com o FRAX, enquanto no grupo controlo o rastreio do risco através da FRAX não foi feito, sendo o acompanhamento feito da forma convencional. O marcador primário foi a proporção de mulheres que tiveram uma ou mais fraturas relacionadas com osteoporose durante um período de 5 anos.

Resultados: Participaram 12483 mulheres no estudo, 6233 no grupo de intervenção, sendo que foi recomendado em 898 (14%) o uso de medicação para osteoporose. No final do primeiro ano de estudo, a proporção de mulheres medicadas par aa osteoporose foi de 15% no grupo de intervenção e 4% no grupo controlo. O rastreio com a FRAX não se traduziu numa redução estatisticamente significativa na incidência geral de fraturas osteoporóticas de todos os tipos ([HR]: 0,94; IC95%: 0,85-1,03; p=0,178), tendo-se apenas observado uma redução na incidência de fraturas da anca ([HR]: 0,72; IC95%: 0,59-0,89; p=0,002), sendo o número necessário para rastrear de 117.

Conclusão: O programa de rastreio sistemático, na comunidade, do risco de fractura em mulheres idosas, no Reino Unido, através do uso da FRAX é considerado através deste estudo como viável e com potencial eficácia na redução das fraturas de osteoporóticas da anca.

Comentário: Ao contrário da realidade inglesa, em Portuga, a recomendação do uso da FRAX como forma de rastreio rápido do risco de fratura osteoporótica em mulheres na pós-menopausa já está estabelecida pela Direção Geral de Saúde há vários anos, estando esta inclusivamente já “calibrada” com os dados epidemiológicos portugueses. Permite o cálculo do risco com ou sem densitometria óssea, facilitando a abordagem da osteoporose e a introdução de medicação em casos de alto risco. Os resultados deste estudo, bem desenhado e com uma amostra de dimensão considerável, vêm confirmar a potencial eficácia na prevenção de fraturas osteoporóticas da anca. Contudo, é de salientar que a dimensão do benefício é algo reduzida, pois o número necessário para rastrear é elevado. Um outro aspecto a merecer atenção relaciona-se com o facto de não terem sido avaliados, neste ensaio, os efeitos adversos do tratamento.

Artigo original: Lancet

Por Luís Paixão, UCSP de Cantanhede 



Meta-análise: valor alvo da pressão arterial sistólica

MGFamiliar ® - Tuesday, September 18, 2018




Pergunta clínica: A partir de que valores de pressão arterial sistólica se deve iniciar tratamento de forma a diminuir o risco de morte e os eventos cardiovasculares?  

Enquadramento: Apesar de se reconhecer que a hipertensão arterial é um importante fator de risco para a mortalidade e doença cardiovascular, o valor de pressão arterial a ser atingido com tratamento farmacológico ainda é alvo de debate, assim como o valor a partir do qual se deve iniciar tratamento.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Incluídas revisões sistemáticas anteriormente publicadas, identificadas a partir da PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews e Database of Abstracts of Review of Effect, bem como ensaios clínicos aleatorizados e controlados (RCTs) publicados após 1 de novembro de 2015 (pesquisa em fevereiro de 2017). RCTs considerados tinham seguimento mínimo de 1000 pacientes-ano, comparando fármacos hipotensores vs placebo ou objetivos de PA diferentes. Os seguintes outcomes foram avaliados: mortalidade para todas as causas, mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major, doença coronária, AVC, insuficiência cardíaca e doença renal terminal. Ensaios foram agrupados em prevenção primária (se menos de 50% dos pacientes avaliados possuíam doença cardiovascular estabelecida ou doença aterosclerótica documentada) ou prevenção secundária (se mais de 50% tinha doença cardiovascular prévia).

Resultados: Incluídos 74 ensaios, com um total de 306.273 pacientes (60.1% sexo masculino, idade média 63.6 anos).  Em prevenção primária (51 ensaios), o valor tensional de base influencia a associação entre o tratamento hipotensor e os eventos cardiovasculares major. Se PAS≥160 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.93, 95% IC, 0.87-1.00) e de eventos cardiovasculares major (RR=0.78, 95% IC, 0.70-0.87). Se 140≤PAS≤159 mmHg, o tratamento associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.87, 95% IC, 0.75-1.00), mas a associação com eventos cardiovasculares major foi menos pronunciada (RR=0.88, 95% IC, 0.90-1.04); 3) Se PAS<140 mmHg, o tratamento hipotensor não se associou a redução de risco de mortalidade global ou por eventos cardiovasculares major. Em prevenção secundária, e considerando um valor base tensional de 138 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução de risco para eventos cardiovasculares major (RR=0.90, 95% IC, 0.84-0.97), não se registando diferenças significativas na sobrevivência.

Comentário: A salientar algumas limitações existentes, nomeadamente, viés ecológico, inclusão dicotómica nos níveis de prevenção de forma grosseira, inclusão de estudos patrocinados pela indústria cujos outcomes são mais favoráveis, falta de representação das mulheres em estudos de prevenção terciária (que os autores consideram como prevenção "secundária"). Apesar do acima exposto, a demonstração de benefício vem reforçar a importância da introdução de tratamento hipotensor se PAS≥140 mmHg. Com base na evidência científica que este artigo reúne, e reconhecendo o papel central dos cuidados de saúde primários na vigilância e controlo deste fator de risco cardiovascular, os Médicos de Família deverão refletir sobre a sua atuação e adequá-la, procurando exercer medicina baseada na evidência.

Artigo original: JAMA Intern Med

 Por Maria João Xará, USF Entre Margens 


Repetir a medição da pressão arterial é "Evidence-Based"

MGFamiliar ® - Sunday, September 09, 2018




Pergunta clínica: Perante um paciente hipertenso que, numa consulta de Medicina Geral e Familiar, apresente numa primeira medição da pressão arterial um valor superior a 140/90 mmHg,  qual o impacto de repetir a medição da pressão arterial?

Enquadramento: A hipertensão arterial é uma das patologias mais frequentes nos Cuidados de Saúde Primários, sendo importante o seu controlo adequado, de forma a prevenir o aparecimento de complicações. No entanto, apenas cerca de metade dos doentes avaliados nos cuidados de saúde primários, têm a sua pressão arterial controlada. Os diferentes erros na medição da pressão arterial são as principais causas de má qualidade da avaliação e a correção desses erros pode corrigir o sobretratamento.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo. Foi avaliado o efeito da segunda avaliação da pressão arterial (1 minuto após a 1ª medição) na taxa de controlo da mesma. Incluídos mais de 38 000 doentes com diagnóstico de hipertensão arterial e acompanhados nos cuidados de saúde primários, entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2016, em Cleveland, Ohio. Como parte da melhoria contínua da qualidade, foi introduzido um recordatório a nível eletrónico, para os profissionais de saúde reavaliarem a pressão arterial, nos casos em que a pressão arterial inicial estivesse elevada (≥140 / 90 mmHg). Os outcomes primários foram a diferença na pressão arterial sistólica (entre as leituras final e inicial) entre os doentes com uma pressão arterial  inicialmente elevada e a proporção de doentes cuja pressão arterial  estava controlada na medição final global e estratificada pelo nível da pressão arterial  sistólica inicial.

Resultado: Durante o período do estudo, 38 260 doentes com hipertensão arterial tiveram 80 864 consultas médicas. A pressão arterial inicial foi de pelo menos 140/90mmHg em 39% das consultas e uma pressão arterial inicialmente elevada foi reavaliada em 83% dos casos. A média da diferença na pressão arterial sistólica foi de aproximadamente -8 mmHg. A mudança na pressão arterial sistólica foi positivamente associada ao valor inicial da pressão arterial uma vez que quanto maior a pressão arterial sistólica inicial, maior a mudança na pressão arterial sistólica final. Entre todos os doentes com uma repetição da medida da pressão arterial, 36% foram inferiores a 140/90mmHg, sendo que, aqueles que apresentavam pressão arterial mais próxima do limiar, tinham uma maior probabilidade de ficarem controladas em medições repetidas. A repetição da avaliação da pressão arterial inicialmente elevada foi associada ao aumento da taxa de controlo da hipertensão arterial de 61% para 73%.

Conclusão: A repetição da avaliação de uma pressão arterial inicialmente elevada, foi associada a uma descida média de 8 mmHg na pressão arterial sistólica. Esta redução observada é clinicamente importante, sendo um efeito equivalente ao de certos medicamentos anti-hipertensores. 

Comentário: Os resultados deste estudo vêm reforçar a recomendação para a repetição da avaliação da pressão arterial e está de acordo com os resultados de outros estudos. No entanto, na realidade dos cuidados de saúde primários, nem sempre essa reavaliação da pressão arterial é realizada. Este facto deve-se maioritariamente à escassez de tempo em consulta. Numa perspetiva de prevenção quaternária e economia em saúde, esta reavaliação da pressão arterial , constitui uma importante medida a instituir nos cuidados de saúde primários, tanto em termos de consulta, como em ambulatório, ao fomentar-se a participação dos utentes no controlo correto da sua pressão arterial .

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Mafalda David, USF Nova Via



Monitorização contínua da glicose na prevenção de hipoglicemias na diabetes T1

MGFamiliar ® - Sunday, September 02, 2018




Pergunta clínica: Os sistemas de monitorização contínua da glicose previnem a hipoglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 1 com défice na perceção de hipoglicemia ou com antecedente de hipoglicemia severa durante o último ano?

População: adultos com diabetes tipo 1 com défice na perceção de hipoglicemia ou com antecedente de hipoglicemia severa durante o último ano.
Intervenção: monitorização contínua da glicose
Comparação: sistema de monitorização contínua da glicose versus monitorização não contínua por glicemia capilar
Outcome: frequência de hipoglicemias

Enquadramento: Para alcançar o controlo glicémico, os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 têm de avaliar a glicemia capilar, monitorizar a ingestão de alimentos e gerir a atividade física, para desta forma poderem calcular as unidades de insulina que necessitam. Um dos riscos da insulinoterapia são as hipoglicemias. Os sistemas de monitorização contínua de glicose consistem num pequeno sensor descartável inserido na pele, um transmissor que liga ao sensor através de um suporte sem fios que transmite e exibe os resultados num receptor.

Desenho do estudo:  Ensaio clínico controlado randomizado (não-cego) realizado na Alemanha. Foram incluídos adultos com diabetes tipo 1 com défice na perceção de hipoglicemia ou com antecedente de hipoglicemia severa durante o último ano. Hipoglicemia foi definida como episódio com duração ≥ 20 minutos em que o nível de glicose foi ≤ 54 mg/dL precedido por ≥ 30 minutos de valores mais altos. Nos primeiros 28 dias todos os pacientes usaram um sistema de monitorização contínua. Após esta primeira fase os doentes foram randomizados em dois grupos. No grupo da intervenção incluíram-se os utilizadores do sistema de monitorização contínua da glicose (n = 75). No grupo controlo os doentes eram vigiados através do teste de glicemia capilar (n = 74). Após a segunda fase (que durou 6 meses) o grupo controlo usou o sistema de monitorização contínua da glicose durante 4 semanas.

Resultados: Durante a primeira fase do estudo, os diabéticos com sistema de monitorização contínua da glicose apresentaram 10,8 episódios de hipoglicemia, comparados com 14,4 do grupo controlo. No final do estudo, as taxas de hipoglicemia diminuíram para 3,5 e 13,7, respetivamente. 33,3% dos pacientes vigiados através do sistema de monitorização contínua da glicose não apresentaram hipoglicemia, em comparação com 7,6% dos doentes do grupo controlo (número necessário para tratar = 4). 

Comentário: Este estudo mostrou que a monitorização contínua da glicose pode ser uma ferramenta útil para evitar episódios de hipoglicemia e necessidade de assistência por terceiros.

Artigo original: Lancet

Por Carolina Venda, USF Farol


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