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Factores preditores de IRC após episódio de doença renal aguda

MGFamiliar ® - Wednesday, February 27, 2019




Pergunta clínica: Existem dados demográficos e/ou laboratoriais que permitam prever, em adultos, o risco de progressão para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda?

Objetivo: Desenvolver e validar um modelo preditivo para identificação dos pacientes em risco de progredir para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda no internamento.

Desenho de estudo: Estudo coorte. Incluídos 14958 participantes distribuídos por 3 coortes, a de derivação, a de validação interna e a de validação externa, sendo incluídos aqueles com taxa de filtração glomerular estimada anterior ao internamento superior a 45 ml/min/1.73m2 e que sobreviveram a internamento que cursou com lesão renal aguda (definida por um aumento na creatinina sérica durante o internamento > 0,3 mg/dl ou > 50% do valor basal antes do internamento). Outcome primário: presença de doença renal crónica definida como uma redução sustentada da taxa de filtração glomerular com valores inferiores a 30 ml/min/1.73m2 durante pelo menos três meses no ano após o internamento.

Resultados:  Incluídos 14958 participantes com uma média de idades de 66 a 69 anos, com 40 a 43% das mulheres, tendo uma creatinina basal média basal de 1.0 mg/dl e mais de 20% com lesão renal aguda estadio 2 ou 3 da classificação KDIGO. Desenvolveram doença renal crónica avançada 2.7% dos pacientes da coorte de derivação e 2.2% dos pacientes da coorte de validação externa. Na coorte de derivação, 6 variáveis foram associadas de forma independente com a probabilidade de progressão para doença renal crónica: idade avançada, género feminino, valor de creatinina basal mais elevado, albuminúria, maior gravidade da lesão renal aguda e valor da creatinina sérica à data da alta mais elevado. Nas coortes de validação, este modelo de 6 variáveis foi o que teve melhor desempenho e melhor capacidade de discriminação e de reclassificação.

Conclusão: Um score com 6 variáveis que usa variáveis demográficas e dados laboratoriais foi capaz de prever com precisão o risco de progressão para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda durante o internamento.

Comentário: As variáveis integradas neste modelo preditivo são variáveis demográficas e resultados de testes laboratoriais rapidamente disponíveis no momento da alta hospitalar e que podem ser incorporados em aplicações informáticas e em registos médicos electrónicos. Embora a fórmula tenha demonstrado excelente capacidade preditiva, não inclui outros factores de risco conhecidos para doença renal crónica que permitiriam refinar o modelo, como sejam a tensão arterial, a análise do sedimento urinário, a etiologia da lesão renal aguda e características do tratamento de substituição da função renal. Embora mais estudos sejam necessários, este instrumento constitui-se em mais um auxiliar no desafio clínico da continuidade de cuidados entre o hospital e a comunidade, sinalizando e estratificando o risco de progressão para doença renal crónica que pode guiar a orientação médica posterior na comunidade.

 

Artigo original: JAMA

 Por Ana Matias, USF Garcia de Orta 




Indução trabalho parto vs parto espontâneo

MGFamiliar ® - Sunday, February 03, 2019




Pergunta clínica: A indução do trabalho de parto às 39 semanas aumenta o risco de complicações perinatais ou maternas?

População: grávidas de baixo risco, nulíparas, sem contraindicação para parto vaginal, com feto único e apresentação cefálica, entre as 34 semanas e 0 dias e as 38 semanas e 6 dias
Intervenção:  indução do trabalho de parto (entre 39 semanas a 39 semanas e 4 dias)
Comparação: aguardar parto espontâneo até as 42 semanas e 2 dias
Outcome: morte perinatal ou complicações neonatais severas

Enquadramento: Entrar em trabalho de parto antes das 39 semanas e 0 dias de gestação sem indicação médica está associado a mais complicações perinatais. Se a gestação tiver 41 semanas ou mais, a indução do trabalho de parto é recomendada por aumento do risco perinatal.  Quando a gestação está entre as 39 semanas e 0 dias e as 40 semanas e 6 dias, na prática clínica evita-se a indução do trabalho de parto por falta de evidência científica de benefício e pela maior frequência de cesarianas ou de complicações maternas principalmente nas mulheres nulíparas. Contudo, estas conclusões têm origem em estudos observacionais onde a indução do parto é comparada com parto espontâneo e este tipo de comparação tem algumas limitações.

Desenho do estudo: Estudo randomizado, multicêntrico, controlado, com 2 grupos de estudo em 41 hospitais. Constituído por grávidas de baixo risco, nulíparas, sem contraindicação para parto vaginal, com feto único e apresentação cefálica, entre as 34 semanas e 0 dias e as 38 semanas e 6 dias. Seguimento de 2 grupos de grávidas, um para indução do trabalho de parto entre as 39 semanas e 0 dias e as 39 semanas e 4 dias, e outro para aguardar parto espontâneo até as 42 semanas e 2 dias. O outcome primário é a morte perinatal ou complicações neonatais severas, como a morte perinatal, a necessidade de suporte respiratório nas 72horas pós-parto, APGAR 3, encefalopatia isquémica por hipoxia, infeção (sepsis ou pneumonia), síndrome aspiração de mecónio, trauma durante parto, hemorragia intracraniana, hipotensão com necessidade terapêutica. O outcome secundário é a realização de cesariana.

Resultados: Um total de 3062 grávidas foram alocadas ao grupo para indução de parto e 3044 ao grupo para aguardar trabalho de parto espontâneo. O outcome primário ocorreu em 4.3% dos recém-nascidos do grupo de indução e 5.4% no grupo a aguardar trabalho parto. Os recém-nascidos pertencentes ao grupo de indução também tiveram uma menor necessidade de suporte respiratório e menor duração dos internamentos hospitalares. Os outros outcomes primários foram similares nos dois grupos. A frequência de cesariana foi significativamente menor no grupo de indução, quando comparado com o grupo que aguardou trabalho de parto (18.6% para 22.2%). O grupo de mulheres que induziram trabalho de parto tiveram menos alterações hipertensivas do que as mulheres que aguardavam trabalho de parto espontâneo (9,1% vs. 14,1%), e tiveram menos dor durante o trabalho de parto. Embora estas diferenças sejam diminutas, são estatisticamente relevantes. Por fim, o grupo de indução esteve mais tempo em trabalho de parto.

Comentário: Relativamente ao desfecho do outcome primário, a diferença quando comprados os dois grupos não foi significativa. Apesar do descrito anteriormente, o risco relativo foi 20% menor no grupo de indução do que no grupo expectante, o que sugere que a indução do trabalho de parto não está associada a um maior risco de doença perinatal. A indução do trabalho de parto está associada a uma diminuição significativa de cesariana e de alterações hipertensivas. Este estudo contraria múltiplos estudos observacionais que sugerem que a indução do trabalho de parto está associada ao aumento risco de complicações maternas e perinatais.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Cunha, UCSP S Neutel   











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