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Punção lombar guiada por ecografia é mais segura

MGFamiliar ® - Friday, June 28, 2019





Pergunta clínica:  A punção lombar guiada por ecografia é mais bem sucedida do que o método tradicional baseado em referências anatómicas?

Enquadramento: As punções lombares são um procedimento comum, nomeadamente em emergência médica. No entanto, a taxa de falha do procedimento pode atingir os 50%. A ecografia pode ser um recurso que poderá contribuir para um maior sucesso da punção lombar.  

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Realizada de acordo com as orientações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Pesquisa no PubMed, CINAHL, LILACS, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews e a Cochrane Central Register of Clinical trials. Foi consultada bibliografia de estudos relevantes bem como especialistas no assunto para ajudar a identificar outros estudos relevantes. Não houve restrições de idioma ou data. Critérios de inclusão: ensaios controlados aleatorizados comparando as taxas de sucesso das punções lombares assistidas por ecografia com punções lombares baseadas em referências anatómicas; ensaios em pacientes em idade adulta ou pediátrica. Foram excluídos relatos de casos, séries de casos, estudos retrospetivos, estudos não aleatorizados, estudos com cadáveres, estudos em não humanos, resumos de congressos. Dois investigadores avaliaram de forma independente os estudos quanto ao cumprimento dos critérios de elegibilidade e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta estandardizada para pontuação dos artigos. Os conflitos foram geridos por consenso com um terceiro investigador.

Resultados: De um total de 1054 artigos identificados, 12 cumpriam os critérios de inclusão (N= 957 doentes) e o risco global de viés foi baixo. As punções lombares  guiadas por ecografia foram significativamente mais bem sucedidas do que as punções lombares  baseadas em referências anatómicas para adultos e crianças (90,0% vs 81,4%; NNT = 11; IC95% 6 - 83). Não houve diferença significativa na taxa de sucesso entre os médicos internos e especialistas. Houve também significativamente menos punções lombares traumáticas guiadas por ecografia comparando com o método tradicional (10,7% vs 26,5%; número necessário para ecografia = 6; IC95% 3 - 19). Tanto o tempo para realizar punções lombares bem sucedidas quanto as escalas de avaliação da dor do paciente foram significativamente menores com o método guiado por ecografia.

Comentário: Esta revisão traz-nos informação relevante no que toca a um procedimento médico importante, mas com margem para otimização, quer no âmbito do sucesso diagnóstico do procedimento, quer na prevenção da iatrogenia com ele relacionada. Apesar de tudo, algumas limitações são apontadas a este estudo e devem motivar mais pesquisa, nomeadamente no que toca à moderada heterogeneidade estatística e clínica dos estudos analisados, à incerteza quanto às sondas de ecografia mais indicadas ou aos modelos de treino mais eficazes para capacitar os clínicos. Em todo o caso, este estudo abre a “janela” para o benefício da intervenção ecoguiada.

Artigo original: Acad Emerg Med

Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa


Sintomas ocultos na consulta

MGFamiliar ® - Monday, June 10, 2019




Pergunta clínica: Com que frequência e qual o tipo de sintomas que os utentes não abordam com o seu médico de família?

Desenho do estudo: Estudo observacional em cuidados de saúde primários. Incluídos utentes com idade 45 anos. Foi entregue um questionário a cada utente antes da consulta, sobre o motivo da consulta, sintomas presentes na última semana e desejo de os abordar com o seu médico de família. Foi pedido aos utentes o consentimento para preenchimento de questionário e gravação vídeo da consulta em 3 momentos: antes, logo após e 48 horas depois da consulta. Os sintomas foram agrupados em 11 grupos, com base no Subjective Health Complaint Inventory e Consultations in Primary Care Archive .

Resultados: Foram convidados 252 utentes, sendo o número final da amostra de 190 utentes. Os problemas mais identificados foram músculo-esqueléticos (21,6%), da pele (11,6%) e respiratórios (10,5%). Dos utentes que descreveram um motivo de consulta, 98,4% expressaram-no ao médico de família. Em 43 consultas (22,6%), 67 grupos de sintomas não foram discutidos. Apenas um médico não teve consultas em que ficaram sintomas por discutir (variação de 0-41% entre diferentes médicos). Os grupos de sintomas mais reportados foram “dores articulares”, “dor de costas ou de pescoço” e “cansaço/problemas de sono”, com n=88, n=62 e n=59, respetivamente. Quanto aos grupos cuja intenção de discutir foi completada, destacam-se “problemas com a micção” (88,9%) e “dificuldade respiratória/tosse” (83,3%), como os mais frequentes, e “problema íntimo/pessoal” (50%) e “cansaço/problema de sono” (34,8%) como os menos frequentes. 
Sintomas que mais frequentemente foram referidos como sendo um problema, mas sobre os quais não queriam falar com o médico, incluíram stress, preocupações ou tristeza, fadiga, problemas de sono, queixas de micção urinária, cefaleias e problemas de intimidade ou problemas pessoais.

Comentário: Como limitações desta investigação apontam-se o possível aumento do número de sintomas reportados (eventualmente provocado pela sua descrição em forma de lista); as dificuldades na caracterização detalhada dos sintomas e a sua possível sobreposição em diferentes categorias. A ausência de representatividade da população, por comparação com a portuguesa, é outra das limitações. Destaca-se ainda a possível subestimação destes resultados tendo em conta o conhecimento prévio, por parte do utente e do médico de família, da vídeo gravação da consulta. Durante a consulta é importante identificar a agenda escondida dos utentes. Alguns problemas relevantes podem ser, por exemplo, considerados mais sensíveis pelo que nem sempre são abordados de forma expressa. O desenvolvimento de competências em comunicação clínica é um dos pilares da medicina geral e familiar.

Artigo original: Fam Pract

Por José Teixeira, USF Viriato 




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