A não perder

Revisão USPSTF: rastreio de doença coronária por ECG

MGFamiliar ® - Tuesday, December 11, 2018




Pergunta clínica: Em adultos assintomáticos e com baixo risco cardiovascular, o rastreio de doença coronária por ECG traz mais benefício do que dano?

Enquadramento: As doenças cardiovasculares são a causa mais comum de morte nos Estados Unidos da América. A prevenção de eventos cardiovasculares através da modificação de fatores de risco é atualmente determinada pela avaliação de risco de doença cardiovascular com ferramentas como o Framingham Risk Score ou o Pooled Cohort Equations. Em 2012, a United States Preventive Services Task Force emitiu um parecer contra o rastreio de doença coronária com ECG em adultos de baixo risco.

Desenho do estudo: Revisão da evidência pela United States Preventive Services Task Force.

Resultados: Para adultos assintomáticos e com baixo risco de eventos cardiovasculares (risco a 10 anos < 10%), é muito pouco provável que as informações do ECG (em repouso ou de exercício) resultem numa mudança na categoria de risco do doente, avaliada pelos scores de risco. Possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto para doença cardiovascular a evidência disponível é insuficiente para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de doença cardiovascular.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force não recomenda o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenir eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos com baixo risco (Força de Recomendação D). A evidência disponível é insuficiente para concluir relativamente ao risco-benefício do rastreio com ECG de repouso ou de exercício na prevenção de eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos com risco cardiovascular intermédio ou alto.

Comentário:  O ECG, pode levar à realização de outros exames e procedimentos invasivos, que em última análise nada contribuem para a melhoria do prognóstico do doente. A aplicação de escalas de risco, envolvendo o doente neste processo, pode constituir uma oportunidade para demonstrar quais os fatores que influenciam o seu maior ou menor risco, podendo motivar o cidadão para um estilo de vida saudável.

Artigo original: JAMA

Por Andreia Ramalho, USF Sobreda 



Incidência e causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas

MGFamiliar ® - Wednesday, November 28, 2018




Pergunta clínica: Qual a incidência e quais as causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas?

Enquadramento: A morte súbita cardíaca em jovens atletas aparentemente saudáveis é um acontecimento devastador, e leva a repensar as estratégias preventivas, nomeadamente o papel do rastreio cardíaco nesta população. A ausência de um registo sistematizado destes casos constitui um entrave à determinação da sua incidência. A associação de futebol britânica implementou um programa de rastreio para jovens atletas. O objetivo deste estudo foi determinar a incidência e as causas de morte súbita cardíaca nos jogadores de futebol adolescentes do Reino Unido.

Desenho do estudo: Estudo prospectivo longitudinal, com 20 anos de seguimento. Entre 1/1/1996 e 31/12/2016 foram submetidos a rastreio cardíaco 11168 jovens atletas de 92 clubes, com idade entre os 15 e os 17 anos, com elevada performance nos últimos 5 anos (todos tinham recebido bolsas de estudo, tendo em vista a progressão para uma carreira profissional). A avaliação incluiu história clínica, exame objetivo, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e ecocardiograma. De acordo com o rastreio, cada atleta foi classificado como “normal”, “doença cardíaca detetada”, ou “avaliação adicional requerida” (anomalias que implicavam a investigação de doença cardíaca). A investigação adicional foi levada a cabo em centros especializados, com critérios de diagnóstico bem definidos. Após categorização da amostra, os atletas com anomalias associadas a morte súbita cardíaca foram aconselhados a abandonar o desporto competitivo de acordo com as orientações da European Society of Cardiology e da American Heart Association. O registo das mortes foi assegurado através de relato voluntário à associação de futebol pelos clubes. Foi ainda enviado um pedido aos profissionais de saúde dos clubes para reportar as mortes por todas as causas, e desde 2005 foi feita pesquisa informática para eventual deteção de casos não reportados. Foram obtidas todas as certidões de óbito, e todos os casos de morte súbita cardíaca foram submetidos a autópsia, com confirmação diagnóstica.

Resultados: Durante um período de 20 anos, 11168 atletas (95% meninos) foram rastreados através da anamnese, exame físico, ECG e ecocardiograma. Um total de 820 atletas (7%) necessitou de avaliação adicional que pode ter incluído a prova de esforço, o Holter de 24 horas, a ressonância magnética cardíaca ou um estudo eletrofisiológico. Em 42 atletas, detetou-se anomalias normalmente associadas à morte cardíaca, destacando-se o síndrome de Wolff-Parkinson-White (n = 26) e a cardiomiopatia hipertrófica (n = 5). Em 225 (2%) atletas, detetaram-se outras patologias cardíacas, destacando-se a válvula aórtica bicúspide, comunicação interauricular, regurgitação aórtica, prolapso da válvula mitral ou persistência do canal arterial.  Enquanto que, no global, o ecocardiograma foi o teste que mais anomalias detetou (237 dos 267 problemas cardíacos totais), o ECG detectou 36 dos 42 casos de anomalias normalmente associadas à morte cardíaca. Contudo, apenas em dois casos o ecocardiograma foi o único exame a detetar a anomalia, isto tendo em consideração a restante avaliação que incluiu a história clínica, o exame físico e o ECG.  Os atletas com anomalias normalmente associadas à morte cardíaca foram aconselhados a efectuar o respectivo tratamento, se possível, antes de voltar a jogar, e, se não fosse possível, foramaconselhados a abandonar a competição desportiva. Durante os cerca de 118.000 pessoas-ano de acompanhamento, verificaram-se 8 mortes cardíacas súbitas. Duas destas mortes ocorreram em atletas com cardiomiopatia detectada, mas que, contrariando o aconselhamento recebido, se mantiveram a jogar futebol. Uma destas 8 mortes deveu-se a uma arritmia súbita e as restantes 5 tinham uma cardiomiopatia que não estava presente ou não havia sido detectada nos rastreios efectuados. A taxa de morte súbita cardíaca foi de aproximadamente 7 por 100.000 pessoas-ano. Embora a morte súbita cardíaca tenha sido responsável por 35% das mortes nestes jovens atletas, os acidentes automobilísticos foram responsáveis ​​por 30% das mortes, doenças oncológicas por 22% e a overdose de drogas e o suicídio por 13% das mortes. 

Comentário: Apesar de muito pertinente, este estudo apresenta algumas limitações. Os dados relativos à mortalidade dependeram essencialmente do reporte dos casos pelos clubes. O único outcome avaliado quanto ao desfecho foi a mortalidade, sem menção de casos de miocardiopatia detetados após o rastreio inicial ou de sobreviventes de paragem cardiorespiratória. Por último, a população estudada era formada por atletas muito jovens e com excelente capacidade física, o que pode subestimar a carga das doenças cardíacas e a prevalência de morte súbita cardíaca em atletas mais velhos ou com menor capacidade. No que toca à aplicabilidade do rastreio realizado, os resultados em saúde podem parecer modestos, nomeadamente pela elevada incidência de casos de morte súbita cardíaca em atletas com rastreio prévio normal (dos 8 casos de morte súbita cardíaca, 6 tinham rastreio normal), além dos elevados custos. O ECG teve elevada sensibilidade na deteção de algumas anomalias. O rastreio limitado à história clínica, ao exame físico e ao ECG detectará aproximadamente 90% ou mais dos atletas com risco de morte súbita cardíaca.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sara Coelho, USF Mondego




Meta-análise: valor alvo da pressão arterial sistólica

MGFamiliar ® - Tuesday, September 18, 2018




Pergunta clínica: A partir de que valores de pressão arterial sistólica se deve iniciar tratamento de forma a diminuir o risco de morte e os eventos cardiovasculares?  

Enquadramento: Apesar de se reconhecer que a hipertensão arterial é um importante fator de risco para a mortalidade e doença cardiovascular, o valor de pressão arterial a ser atingido com tratamento farmacológico ainda é alvo de debate, assim como o valor a partir do qual se deve iniciar tratamento.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Incluídas revisões sistemáticas anteriormente publicadas, identificadas a partir da PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews e Database of Abstracts of Review of Effect, bem como ensaios clínicos aleatorizados e controlados (RCTs) publicados após 1 de novembro de 2015 (pesquisa em fevereiro de 2017). RCTs considerados tinham seguimento mínimo de 1000 pacientes-ano, comparando fármacos hipotensores vs placebo ou objetivos de PA diferentes. Os seguintes outcomes foram avaliados: mortalidade para todas as causas, mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major, doença coronária, AVC, insuficiência cardíaca e doença renal terminal. Ensaios foram agrupados em prevenção primária (se menos de 50% dos pacientes avaliados possuíam doença cardiovascular estabelecida ou doença aterosclerótica documentada) ou prevenção secundária (se mais de 50% tinha doença cardiovascular prévia).

Resultados: Incluídos 74 ensaios, com um total de 306.273 pacientes (60.1% sexo masculino, idade média 63.6 anos).  Em prevenção primária (51 ensaios), o valor tensional de base influencia a associação entre o tratamento hipotensor e os eventos cardiovasculares major. Se PAS≥160 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.93, 95% IC, 0.87-1.00) e de eventos cardiovasculares major (RR=0.78, 95% IC, 0.70-0.87). Se 140≤PAS≤159 mmHg, o tratamento associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.87, 95% IC, 0.75-1.00), mas a associação com eventos cardiovasculares major foi menos pronunciada (RR=0.88, 95% IC, 0.90-1.04); 3) Se PAS<140 mmHg, o tratamento hipotensor não se associou a redução de risco de mortalidade global ou por eventos cardiovasculares major. Em prevenção secundária, e considerando um valor base tensional de 138 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução de risco para eventos cardiovasculares major (RR=0.90, 95% IC, 0.84-0.97), não se registando diferenças significativas na sobrevivência.

Comentário: A salientar algumas limitações existentes, nomeadamente, viés ecológico, inclusão dicotómica nos níveis de prevenção de forma grosseira, inclusão de estudos patrocinados pela indústria cujos outcomes são mais favoráveis, falta de representação das mulheres em estudos de prevenção terciária (que os autores consideram como prevenção "secundária"). Apesar do acima exposto, a demonstração de benefício vem reforçar a importância da introdução de tratamento hipotensor se PAS≥140 mmHg. Com base na evidência científica que este artigo reúne, e reconhecendo o papel central dos cuidados de saúde primários na vigilância e controlo deste fator de risco cardiovascular, os Médicos de Família deverão refletir sobre a sua atuação e adequá-la, procurando exercer medicina baseada na evidência.

Artigo original: JAMA Intern Med

 Por Maria João Xará, USF Entre Margens 


Repetir a medição da pressão arterial é "Evidence-Based"

MGFamiliar ® - Sunday, September 09, 2018




Pergunta clínica: Perante um paciente hipertenso que, numa consulta de Medicina Geral e Familiar, apresente numa primeira medição da pressão arterial um valor superior a 140/90 mmHg,  qual o impacto de repetir a medição da pressão arterial?

Enquadramento: A hipertensão arterial é uma das patologias mais frequentes nos Cuidados de Saúde Primários, sendo importante o seu controlo adequado, de forma a prevenir o aparecimento de complicações. No entanto, apenas cerca de metade dos doentes avaliados nos cuidados de saúde primários, têm a sua pressão arterial controlada. Os diferentes erros na medição da pressão arterial são as principais causas de má qualidade da avaliação e a correção desses erros pode corrigir o sobretratamento.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo. Foi avaliado o efeito da segunda avaliação da pressão arterial (1 minuto após a 1ª medição) na taxa de controlo da mesma. Incluídos mais de 38 000 doentes com diagnóstico de hipertensão arterial e acompanhados nos cuidados de saúde primários, entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2016, em Cleveland, Ohio. Como parte da melhoria contínua da qualidade, foi introduzido um recordatório a nível eletrónico, para os profissionais de saúde reavaliarem a pressão arterial, nos casos em que a pressão arterial inicial estivesse elevada (≥140 / 90 mmHg). Os outcomes primários foram a diferença na pressão arterial sistólica (entre as leituras final e inicial) entre os doentes com uma pressão arterial  inicialmente elevada e a proporção de doentes cuja pressão arterial  estava controlada na medição final global e estratificada pelo nível da pressão arterial  sistólica inicial.

Resultado: Durante o período do estudo, 38 260 doentes com hipertensão arterial tiveram 80 864 consultas médicas. A pressão arterial inicial foi de pelo menos 140/90mmHg em 39% das consultas e uma pressão arterial inicialmente elevada foi reavaliada em 83% dos casos. A média da diferença na pressão arterial sistólica foi de aproximadamente -8 mmHg. A mudança na pressão arterial sistólica foi positivamente associada ao valor inicial da pressão arterial uma vez que quanto maior a pressão arterial sistólica inicial, maior a mudança na pressão arterial sistólica final. Entre todos os doentes com uma repetição da medida da pressão arterial, 36% foram inferiores a 140/90mmHg, sendo que, aqueles que apresentavam pressão arterial mais próxima do limiar, tinham uma maior probabilidade de ficarem controladas em medições repetidas. A repetição da avaliação da pressão arterial inicialmente elevada foi associada ao aumento da taxa de controlo da hipertensão arterial de 61% para 73%.

Conclusão: A repetição da avaliação de uma pressão arterial inicialmente elevada, foi associada a uma descida média de 8 mmHg na pressão arterial sistólica. Esta redução observada é clinicamente importante, sendo um efeito equivalente ao de certos medicamentos anti-hipertensores. 

Comentário: Os resultados deste estudo vêm reforçar a recomendação para a repetição da avaliação da pressão arterial e está de acordo com os resultados de outros estudos. No entanto, na realidade dos cuidados de saúde primários, nem sempre essa reavaliação da pressão arterial é realizada. Este facto deve-se maioritariamente à escassez de tempo em consulta. Numa perspetiva de prevenção quaternária e economia em saúde, esta reavaliação da pressão arterial , constitui uma importante medida a instituir nos cuidados de saúde primários, tanto em termos de consulta, como em ambulatório, ao fomentar-se a participação dos utentes no controlo correto da sua pressão arterial .

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Mafalda David, USF Nova Via



Pressão arterial no ambulatório: melhor preditor de mortalidade

MGFamiliar ® - Sunday, July 08, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes hipertensos, a medição ambulatória da pressão arterial será um melhor preditor de mortalidade do que a medição de pressão arterial efetuada no consultório?

Enquadramento: Nos últimos anos, a medição da pressão arterial no ambulatório tem vindo a assumir uma importância crescente quer no diagnóstico da hipertensão arterial quer no na vigilância e controlo dos hipertensos. Avaliar se os valores de pressão arterial medidos no consultório se associam de forma diferente com a mortalidade quando comparados com os valores obtidos no ambulatório é pertinente e relevante.

Desenho de Estudo: Estudo multicêntrico de coorte nacional (Espanha). Foram selecionados  63 910 adultos de 223 unidades de cuidados de saúde primários das 17 regiões de Espanha, observados entre 1 Março 2004 e 31 de Dezembro de 2014. Foram analisados os dados das medições da pressão arterial no consultório e no ambulatório (durante 24 horas). Foram consideradas as seguintes categorias: hipertensão sustentada (pressão arterial elevada no consultório e na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “bata branca” (pressão arterial elevada no consultório e normal na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “mascarada” (pressão arterial normal no consultório e elevada na medição ambulatória de 24 horas) e pressão arterial dentro dos valores normais (pressão arterial normal no consultório e na medição ambulatória de 24 horas)

Resultados: Foram incluídos no estudo 63.910 pessoas, com idade média de 58,9 ± 14,2 anos, 58% eram homens. A pressão arterial média de consultório foi de 147,9 / 86,7 mmHg e a média da pressão arterial média de 24 horas foi de 129,2 / 76,5 mmHg. Durante o seguimento (mediana de 4,7 anos) ocorreram 3808 mortes, das quais 1295 por causas cardiovasculares.
No modelo que inclui a avaliação da pressão arterial no consultório e de 24 horas, verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas foi mais fortemente associada à mortalidade por todas as causas (HR 1,58 IC 95% [1,56-1,6]) do que a pressão sistólica no consultório (HR 1,02 IC 95% [1,00-1,04]). O risco de mortalidade aumentou à medida que todos os componentes da pressão arterial aumentavam (diastólica, sistólica, noturna, diurna e de 24 horas). Na mortalidade cardiovascular por causa específica verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas mostrou uma associação mais forte com a cardiopatia isquémica, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, do que a pressão sistólica de consultório.No cálculo de risco cardiovascular os valores de pressão sistólica de 24 horas tiveram melhor poder de discriminação de mortalidade, que a pressão sistólica de consultório. Estes achados não se verificam para os valores de pressão arterial diastólica. Dos fenótipos hipertensivos, a hipertensão mascarada foi o fenótipo com associação mais forte à mortalidade por todas as causas (HR 2,83 IC 95% [2,12 – 3,70]), do que HTA sustentada (HR 1,8 IC 95% [1,41 – 2,31]) ou HTA bata branca (HR 1,79 IC 95% [1,38 – 2,32]). Esta associação foi similar para a mortalidade de causas cardiovasculares.

Conclusão: A medição ambulatória da pressão arterial constituiu um melhor preditor de mortalidade cardiovascular e por todas as causas, do que a pressão arterial avaliada no consultório. A hipertensão sustentada, hipertensão da bata branca e hipertensão mascarada foram todas associados a um risco aumentado de morte, no entanto esta associação foi mais forte com hipertensão mascarada. Constatou-se que a hipertensão de bata branca não é benigna, facto que pode estar relacionado com uma maior pressão arterial média em 24 horas.

Comentário: Este estudo vem reforçar a importância medição ambulatória da pressão arterial para estabelecer o diagnóstico, caracterizar os fenótipos hipertensivos e monitorização da resposta à terapêutica. Sendo assim, a evidência suporta a importância do acesso do cidadão ao MAPA através do médico de família. Seria interessante que estudos futuros avaliassem também a associação entre os valores obtidos pela auto-medição da pressão arterial e a mortalidade, e compará-los com os resultados obtidos pelo MAPA.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Guedes, USF Ramalde   




Fibrilhação auricular detectada pelo smartwatch: ficção ou realidade?

MGFamiliar ® - Tuesday, June 05, 2018




Pergunta clínica: Até que ponto os dados de um sensor de um smartwatch poderão detectar a fibrilhação auricular?

Enquadramento: A fibrilhação auricular afeta 34 milhões de pessoas em todo o mundo e é uma das principais causas de acidente vascular cerebral. Um método simples, cómodo e acessível para monitorizar de forma contínua e passiva o ritmo cardíaco poderia prevenir e evitar um elevado número de acidentes vasculares cerebrais e a respetiva morbi-mortalidade.

Desenho do Estudo: Estudo de coorte multicêntrico (multinacional) coordenado na Universidade da Califórnia, em que foram utilizados smartwatches para obter dados de frequência cardíaca e contagem de passos para o desenvolvimento de algoritmo. Incluiu um total de 9750 participantes, entre fevereiro de 2016 e março de 2017. Um algoritmo foi desenvolvido a partir da medição do intervalo R-R. A validação foi realizada tendo como referência o ECG padrão de 12 derivações numa coorte de 51 doentes com fibrilhação auricular submetidos a cardioversão. Uma segunda validação exploratória foi realizada usando dados de smartwatch de indivíduos em ambulatório (1617 indivíduos) em relação ao padrão de referência de indivíduos com história reportada de fibrilhação auricular persistente.

Resultados: Dos 9750 participantes inscritos na coorte remota, incluindo 347 participantes com fibrilhação auricular, 6143 (63,0%) eram do sexo masculino e a média etária (DP) era de 42 (12) anos. Ocorreram mais de 139 milhões de medições da frequência cardíaca nas quais o algoritmo foi desenvolvido e trabalhado. Este exibiu uma concordância de 0,97 (95% IC, 0,94-1,00; P <0,001) para detectar fibrilhação auricular contra o padrão de referência de ECG de 12 derivações na coorte de validação externa de 51 doentes com fibrilhação auricular diagnosticada; a sensibilidade foi de 98,0% e a especificidade foi de 90,2%. Numa análise exploratória com base em fibrilhação auricular persistente reportada em participantes de ambulatório, a concordância foi de 0,72 (IC 95%, 0,64-0,78); a sensibilidade foi de 67,7% e a especificidade de 67,6%.

Conclusão: Este estudo demonstrou uma elevada precisão do smartwatch na capacidade de detecção de fibrilhação auricular em 51 participantes para cardioversão. Demostrou também uma precisão moderada entre um conjunto de doentes de ambulatório com fibrilhação auricular reportada.

Comentário: Este estudo suporta o conceito de que um smartwatch incorporando um sensor de fotopletismografia e um algoritmo específico tem capacidade para detectar fibrilhação auricular, embora com alguma perda de sensibilidade e especificidade versus um ECG padrão. Sendo um método que se baseia apenas na monitorização do intervalo entre batimentos, é susceptível de falhas pelos inúmeros factores que fazem oscilar a frequência cardíaca (respiração, exercício, temperatura, posição do corpo, ansiedade, etc). Na verdade, seria interessante analisar a ocorrência de falsos positivos e até de sobrediagnóstico associado ao uso destes dispositivos. O uso destes dispositivos também poderá acarretar algum dano. Aguardam-se mais estudos que validem estas conclusões e novos desenvolvimentos destas tecnologias de forma a identificar o papel que estes dispositivos poderão vir a desempenhar no diagnóstico precoce de arritmias e eventualmente em outras alterações electrocardiográficas relevantes.

Artigo original: JAMA Cardiol

Por Pedro Santos, UCSP Ansião



Gripe aumenta risco de enfarte agudo do miocárdio

MGFamiliar ® - Sunday, March 25, 2018



Pergunta clínica: A ocorrência da infeção por gripe aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio?

Enquadramento: A doença cardíaca isquémica continua a ser uma das principais causas de morte no mundo. Vários estudos de caso-controlo e de casos autocontrolados mostraram uma associação entre a observação médica por infeções agudas do trato respiratório e os eventos cardiovasculares agudos. Porém, nesses estudos foram utilizados métodos poucos específicos para o diagnóstico da infeção com maior suscetibilidade para eventuais enviesamentos. Neste estudo, a infeção pelo vírus da gripe foi sempre confirmada por análise laboratorial.

Desenho do estudo: Foi utilizada uma série de casos autocontrolados de modo a avaliar a associação entre hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio e a infeção pelo vírus influenza confirmada laboratorialmente. Foram consultados os registos informáticos e laboratoriais de indivíduos com 35 ou mais anos, residentes no Ontário (Canadá) e testados para um ou mais vírus respiratórios. Os primeiros 7 dias após a colheita da amostra para análise foram definidos como o intervalo de risco e o intervalo de controlo corresponde às 52 semanas antes e às 51 semanas após o intervalo de risco.

Resultados: Foram identificadas 364 hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio no período das 52 semanas antes e nas 52 semanas após um teste positivo para influenza. Destes, 20 (20.0 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de risco e as restantes 344 admissões (3.3 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de controlo. A taxa de incidência para uma admissão por enfarte agudo do miocárdio durante o intervalo de risco foi 6.05 (Intervalo de confiança [IC] de 95%, 3.86 a 9.50) quando comparado com o intervalo de controlo. Não foi observado um aumento da incidência após o intervalo de risco. A taxa de incidência por enfarte agudo do miocárdio no intervalo de risco para a influenza B foi 10.11 (IC 95%, 4.37 a 23.38) e para o vírus influenza A foi 5.17 (IC95%, 3.02 a 8.84). Para o vírus sincicial respiratório e outros vírus, a taxa de incidência foi 3.51 (IC 95%, 1.11 a 11.12) e 2.77 (IC 95%, 1.23 a 6.24), respetivamente.

Conclusão: Os autores identificaram uma associação significativa entre as infeções por vírus do trato respiratório e o enfarte agudo do miocárdio, especialmente para os vírus influenza.

Comentário: Este estudo, em concordância com trabalhos já publicados anteriormente, vem alertar para o aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio após uma infeção vírica respiratória, alertando para a importância da promoção de medidas preventivas, sendo a vacinação dos grupos de risco uma delas. Porém, apesar de neste estudo a taxa de vacinação ser apenas 31% e não ter sido encontrado diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos que foram vacinados e os não vacinados, os autores alertam que este trabalho não tinha como objetivo avaliar a efetividade da vacinação. Deste estudo, resulta também a necessidade de uma vigilância mais cuidada nos pacientes de alto risco cardiovascular nos períodos em que são acometidos pela infeção da gripe. Com alguma frequência, encontramos pacientes na prática clínica que, quanto estão com gripe, suspendem a sua medicação habitual, o que aumenta ainda mais a sua suscetibilidade para os eventos cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Pedro Pereira, Centro de Saúde de Machico 





Flexopneia como fator de prognóstico na insuficiência cardíaca

MGFamiliar ® - Monday, February 12, 2018




Pergunta clínica: Nos doentes com insuficiência cardíaca sistólica, a presença de flexopneia aumenta o risco de resultados clínicos adversos?

Enquadramento: A flexopneia (do inglês bendopnea) é um sintoma de insuficiência cardíaca descrito em 2014 por Thibodeau et al, caracterizado por dificuldade respiratória com anteflexão do tronco. Está habitualmente associado a atividades de vida diária, como atar atacadores dos sapatos ou calçar meias.

Desenho do estudo: Estudo observacional, prospetivo e unicêntrico, realizado entre janeiro de 2014 e abril de 2015 com 179 doentes com insuficiência cardíaca sistólica, idade ≥ 18 anos e fração de ejeção ventricular ≤ 45%. Os doentes foram questionados sobre a presença ou não de flexopneia na admissão e depois acompanhados durante 1 ano. Outcome primário: morte ou internamento por insuficiência cardíaca. Outcomes secundários: iniciação de inotrópicos, transplantação cardíaca e implantação de dispositivo ventricular.

Resultados: O estudo decorreu durante cerca de 1 ano. Dos 179 participantes, 32 tinham flexopneia (18%). No final de um ano de acompanhamento, aqueles que tinham flexopneia tiveram maior risco de morte, de admissão por insuficiência cardíaca, de iniciação de terapêutica inotrópica e de implantação de dispositivo ventricular, embora nenhum desses outcomes individualmente fosse estatisticamente mais provável. A flexopneia foi mais fortemente associada a resultados a curto prazo, onde se inclui o internamento por insuficiência cardíaca aos 3 meses.

Comentário: Este estudo é inovador e coloca-nos em alerta para um possível fator prognóstico: a flexopneia. Apesar de nesta investigação a percentagem de doentes com flexopneia não ter sido elevada (18%) pode ser útil avaliar este tipo de dispneia e através disso estarmos mais atentos para o risco do doente ter resultados adversos a curto prazo. Há, contudo, que ressalvar que este estudo, foi um estudo unicêntrico, com uma amostra de conveniência e de reduzida dimensão, o que limita a generalização dos resultados a toda a população de pacientes com insuficiência cardíaca. Será pertinente aguardar se estuados adicionais confirmarão este resultado.  

Artigo original: Am Heart J

Por Marisa Gomes, USF Antonina



Hipotensão ortostática: avaliação no 1º ou após o 3º minuto?

MGFamiliar ® - Friday, February 09, 2018




Pergunta clínica: Em pacientes com suspeita de hipotensão ortostática, a pressão arterial deve ser avaliada no primeiro minuto ou após o terceiro minuto de ortostatismo?

Enquadramento: A hipotensão ortostática representa uma causa frequente de quedas, particularmente na população idosa, sendo importante a sua avaliação e prevenção através do ensino de técnicas posturais.

Desenho de estudo: Estudo prospetivo de coorte. Os investigadores averiguaram o período ideal para a avaliação da hipotensão ortostática em 11.429 adultos de meia idade (média de 54 anos) recrutados da população geral (54% mulheres, 26% raça negra). Aproximadamente 10% destes doentes (n=1.138) apresentava história de tonturas em ortostatismo. Após 20 minutos em decúbito, os doentes foram colocados em posição ortostática, tendo-se obtido medições automáticas da tensão arterial a cada 25 segundos, até um máximo de 5 medições. Foi permitido aos doentes com antecedentes de tonturas que se mantivessem sentados até se sentirem confortáveis para se levantarem. Hipotensão ortostática foi definida como sendo uma redução abrupta superior a 20mmHg da tensão arterial sistólica ou 10mmHg da tensão arterial diastólica.

Resultados: A ocorrência de hipotensão ortostática durante o primeiro minuto (25-62 segundos) foi preditiva de risco mais elevado de tonturas (odds ratio 1.49; IC 95% 1.18-2.89), estando também associada a maior risco de fratura, síncope e morte nos 23 anos subsequentes.

Conclusão: Uma descida tensional durante o primeiro minuto de ortostatismo é melhor preditor da ocorrência de tonturas e eventos adversos futuros quando comparado com o intervalo actualmente recomendado de 3 minutos.

Comentário: Esta investigação vem demonstrar que a avaliação durante o primeiro minuto apresenta vantagens em relação aos 3 minutos tradicionalmente recomendados, traduzindo-se não só em maior acuidade preditiva como também em maior rapidez de avaliação, o que representa uma mais-valia preciosa na prática clínica do dia-a-dia.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por João Alves, USF S. João de Braga


Novas orientações clínicas sobre hipertensão arterial geram controvérsia

MGFamiliar ® - Wednesday, January 24, 2018



Enquadramento: As últimas orientações clínicas relativas à abordagem da hipertensão arterial publicadas pela Joint National Committee (JNC8) datam de 2014. Recentemente, o ensaio clínico conhecido como SPRINT Trial, demonstrou benefícios do controlo intensivo da pressão arterial em doentes hipertensos. Este estudo contribuiu para relançar a questão dos valores alvo a atingir no controlo dos hipertensos. Neste contexto, duas importantes associações médicas americanas, o American College of Cardiology e a American Heart Association, publicaram recentemente novas orientações para a abordagem da hipertensão arterial em adultos que gestão ser alvo de considerável controvérsia.

Resumo: O documento, com cerca de 200 páginas, aborda, entre outros temas, a definição de hipertensão arterial , a técnica correta de medição da pressão arterial, a hipertensão arterial secundária e a abordagem do doente hipertenso com outras comorbilidades.

A alteração mais cabal ao status quo começa logo nas primeiras páginas do documento, na definição de hipertensão arterial. As novas categorias de hipertensão arterial incluem: pressão arterial elevada (pressão arterial sistólica, 120–129 mm hg e pressão arterial diastólica <80 mm hg); hipertensão arterial  estadio 1 (pressão arterial sistólica 130–139 mm hg ou pressão arterial diastólica 80–89 mm hg) e hipertensão arterial  estadio 2 (pressão arterial sistólica  ≥140 mm hg ou ou pressão arterial diastólica ≥90 mm hg). De acordo com o proposto nestas orientações. o tratamento iniciar-se-á a partir do limite 130/90mmHg, em vez do limite 140/90 mmHg atualmente em vigor.

  

   


Com as novas definições de hipertensão arterial, vêm também novos objetivos terapêuticos. Qualquer que seja a condição clínica (idoso, diabetes, doença renal crónica, insuficiência cardíaca, doença cardiovascular, ou outra...) os valores alvo são: valores inferiores a 130/80 mmHg. Porém, a “linha que separa” hipertensão arterial  de pressão arterial elevada variará de acordo com as variadas patologias, assim como a terapêutica aplicada (recomenda-se a leitura do documento original ou da sua versão simplificada).

Alguns dos aspetos positivos destas orientações incluem a importância que é atribuída à medição da pressão arterial pelos pacientes no domicílio como forma de minimizar fenómenos como o efeito da bata branca ou a hipertensão mascarada. Neste contexto, é recomendado o uso pelos pacientes de aparelhos de medição validados; em cada avaliação, o registo da média de duas a três medições; e, pelo menos, duas avaliações por dia. Quanto à técnica de medição, destaca-se a indicação de, na primeira avaliação, medir a pressão arterial nos dois membros superiores, fazendo as medições posteriores sempre no braço com valor mais elevado de pressão arterial. No contexto da medição no consultório, o paciente deve ter acesso ao resultado da medição de forma verbal e escrita

Outro aspeto positivo é o ênfase que é colocado nas intervenções de estilo de vida, como a redução do excesso de peso e obesidade, redução do consumo de sal e álcool, a ingestão adequada de potássio e o aumento da atividade física. As causas de hipertensão secundária são destacadas de forma exaustiva, bem como a investigação necessária para cada uma delas – muito útil!

Comentário crítico: Estas novas orientações necessitam uma análise crítica e um debate aprofundado. É de salientar que a Academia Americana de Médicos de Família não apoia estas orientações e defende que a norma da Joint National Committee (JNC8) tem um rigor científico superior a este novo documento.

Uma das fragilidades destas orientações reside no facto de as mesmas não terem sido fundamentadas numa revisão sistemática da evidência. Outra fragilidade que vem sendo apontada relaciona-se com o facto de ser dado um peso excessivo aos resultados do SPRINT Trial (recorde aqui uma meta-análise anterior com conclusões diferentes...). O  SPRINT Trial incluiu pacientes com idade superior a 50 anos que já eram hipertensos e já eram previamente medicados. Ora, considerar que os benefícios do controlo intensivo verificado nestes pacientes hipertensos serão generalizáveis para pacientes mais jovens que passarão a ser novos hipertensos devido à diminuição do limiar de diagnóstico proposta nestas orientações, está longe de ser consensual  e certamente não é medicina baseada na evidência.

De acordo com estimativas da própria American Heart Association, com estes novos limiares de diagnóstico, a prevalência de hipertensão arterial aumentará de 31% para 48% nos homens e de 32% para 43% nas mulheres. Nos homens adultos mais jovens, com idade inferior a 45 anos, a aplicação destes novos limiares de diagnóstico triplicariam(!) a prevalência de hipertensão. Ora, muitos destes novos hipertensos são pessoas de baixo risco cardiovascular e, tal como noutras intervenções de prevenção de doença cardiovascular (por exemplo, as estatinas), o benefício da farmacoterapia em pessoas de baixo risco é muito inferior ao benefício das intervenções das pessoas em alto risco.

Outro aspeto negativo: as orientações propõem que se use uma ferramenta de cálculo de risco cardiovascular que não está validada e, como tal, não é baseada na evidência.

Finalmente, um outro aspeto muito negativo destas orientações prende-se com facto de não abordar os potenciais danos das intervenções que propõe. O paciente tem o direito de ser informado sobre o potencial benefício do tratamento que lhe é proposto, mas também sobre o potencial malefício. Os fármacos usados no controlo da pressão arterial não são isentos de efeitos adversos. Ainda mais se pensarmos que serão muitos milhões de pessoas que, caso estas orientações venham a ser aplicadas, passarão a ser adicionalmente medicadas de novo e outros milhões de pessoas que sendo já hoje medicadas, necessitarão de reforço do seu tratamento.

Estas orientações, não sendo baseadas em evidência científica, se viessem a ser aplicadas contribuiriam de forma muito considerável para o sobrediagnóstico e sobretratamento, com potenciais consequências negativas relevantes. Contudo, devemos reconhecer que a evidência científica é mutável e salvaguardar que novos estudos poderão, no futuro, ajudar a esclarecer a controvérsia agora instalada.

Versão integral das Orientações clínicas: J Am Coll Cardiol

Versão resumida (e prática) das Orientações clínicas


Por Mariana Rio, Luís Monteiro, Carlos Martins 






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