A não perder

Acuidade da análise urinária com tira-teste nas infeções do trato urinário nos lactentes

MGFamiliar ® - Thursday, August 09, 2018



Pergunta clínica: Será a análise urinária com tira-teste um exame fiável para o diagnóstico de infeções do trato urinário nas crianças com idade inferior ou igual a 2 meses?

Desenho do estudo: Estudo coorte prospetivo em 26 centros com crianças de idade ≤ 60 dias que apresentavam febre. Foram analisadas as características do exame de urina, com e sem bacteremia associada, usando 2 definições de infeções do trato urinário: crescimento de ≥50.000 UFC/mL ou ≥10.000 UFC/mL. Definiu-se que um exame de urina com tira-teste seria positivo na presença de esterase leucocitária, nitritos ou piúria (> 5 leucócitos/ campo).

Resultados: Dos 4147 lactentes analisados, 289 (7,0%) apresentaram infeções do trato urinário com contagens de colónias ≥50.000 UFC/mL. Destas, apenas 27 (9,3%) apresentaram bacteriémia. No total dos casos de infeção urinária com contagens de colónias ≥50.000 UFC/mL, o resultado positivo da análise com tira-teste teve uma sensibilidade de 94%, independentemente da existência ou não de bacteriémia. A especificidade dos testes foi de 91% em todos os grupos. Estes resultados correspondem a um valor preditivo positivo de 43% (39% - 47%) e um valor preditivo negativo de 100% (99% - 100%). 
Considerando como cut off as contagens de colónias ≥10.000 UFC/mL, a sensibilidade do exame de urina foi de 87% e a especificidade manteve o valor de 91%. Estes dados foram também avaliados segundo uma estratificação etária em dois grupos (≤ 28 dias ou 29-60 dias de idade), no entanto não se encontrou diferenças.

Conclusão: O exame de urina é altamente sensível e específico para o diagnóstico de infeções do trato urinário. A acuidade foi maior na presença de ≥50.000 UFC/mL, destacando-se o elevado valor preditivo negativo.

Comentário: Este estudo é inovador, uma vez que é o primeiro a ser realizado em crianças com idade inferior ou igual a dois meses. Estes dados podem condicionar uma revisão das normas de orientação clínica em situações de lactentes com febre e sem foco infecioso. Por outro lado, é necessário ter em consideração que estes resultados são para amostras de urina obtidas por cateter ou aspiração suprapúbica, dado que as amostras de urina coletadas nesta faixa etária são frequentemente contaminadas.

Artigo original: Pediatrics

Por Ana Sofia Fontes, USF Uma Ponte para a Saúde 




Maioria das lesões CIN 2 não progride

MGFamiliar ® - Sunday, July 29, 2018




Pergunta clínica: Qual a taxa de progressão da neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 não submetida a tratamento?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise realizada por pesquisa de estudos publicados de 1 de janeiro de 1973 a 20 de agosto de 2016 na Medline, na Embase e no Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Foram incluídos estudos realizados com mulheres com neoplasia intraepitelial cervical grau 2 confirmada histologicamente que não foram submetidas a tratamento aquando do diagnóstico, tendo sido mantidas em vigilância por três ou mais meses e com um diagnóstico disponível no final do período do estudo. Foram excluídos os estudos realizados com mulheres grávidas ou positivas para anticorpos HIV. Nos estudos elegíveis foram avaliadas as taxas de regressão, persistência ou progressão da neoplasia intraepitelial cervical grau 2 e de perda de seguimento em diferentes momentos (3, 6, 12, 24, 36 e 60 meses).

Resultados: 36 estudos, que incluíam 3160 mulheres, preencheram os critérios de elegibilidade (sete ensaios clínicos randomizados, 16 coortes prospetivas e 13 coortes retrospetivas). Aos 24 meses, a taxa estimada de regressão foi 50% (11 estudos, 819/1470 mulheres, IC 95% 43 a 57%), a taxa de persistência foi 32% (oito estudos, 334/1257 mulheres, IC 95% 23 a 42%) e a taxa de progressão foi 18% (nove estudos, 282/1445 mulheres, IC 95% 11 a 27%). Numa análise de subgrupos incluindo 1069 mulheres com menos de 30 anos, a taxa de regressão foi 60% (quatro estudos, 638/1069 mulheres, IC 95% 57% a 63%), a taxa de persistência foi 23% (dois estudos, 226/938 mulheres, IC 95% 20 a 26%) e a taxa de progressão foi 11% (três estudos, 163/1033 mulheres, IC 95% 5 a 19%), respetivamente. A taxa de perda de seguimento, aos 24 meses, foi 8% (seis estudos, 61/439 mulheres, IC 95% 1 a 21%).

Conclusão: A maioria das lesões de neoplasia intraepitelial cervical grau 2 , particularmente em mulheres jovens (< 30 anos), regride espontaneamente. Menos de 20% das lesões irão progredir nos 2 anos seguintes.

Comentário: Os resultados deste estudo revelaram uma elevada taxa de regressão das lesões de neoplasia intraepitelial cervical grau 2. Assim, a vigilância ativa, em alternativa à intervenção terapêutica imediata, pode ser uma opção justificada, especialmente nas mulheres mais jovens. De salientar, que o tratamento local da neoplasia intraepitelial cervical grau 2  está associado a risco de parto pré-termo e de aborto do segundo trimestre. Logo, reveste-se da maior importância, na nossa sociedade, em que a idade materna está cada vez mais a aumentar, a possibilidade de uma abordagem menos interventiva destas lesões com menor potencial progressivo.

Artigo original: BMJ

Por Vânia Gomes, USF Santo António 



Doença cardíaca reumática de 1990 a 2015: mortalidade e morbilidade

MGFamiliar ® - Sunday, July 01, 2018




Pergunta clínica: Qual a evolução mundial da prevalência e mortalidade por doença cardíaca reumática nos últimos 25 anos?

Enquadramento: A doença cardíaca reumática é uma sequela da febre reumática, patologia esta relacionada com baixo nível sócio económico, condições de higiene e sanitárias precárias e, consequentemente, saúde deficitária. Nos países desenvolvidos, com a introdução de políticas governamentais de prevenção da doença, normas emitidas pela Organização Mundial de Saúde e o uso alargado da penicilina, este problema tornou-se praticamente erradicado. No entanto, nos países em desenvolvimento a doença cardíaca reumática continua a ser uma causa importante de mortalidade e morbilidade. Integrado no estudo “Global Burden of Disease Study 2015” surgiu a necessidade de estudar a evolução da doença e suas consequências desde 1990.

Desenho do estudo: Revisão sistemática dos dados registados em 132 países de 1990 a 2015. Foram revistos estudos de prevalência locais, relativos a doença cardíaca reumática e estimativa da sua prevalência, morbilidade e mortalidade em várias regiões. Os dados foram analisados através de duas ferramentas que permitiram fazer a estimativa da prevalência e mortalidade.

Resultados: O impacto da doença reumática cardíaca na população teve um decréscimo mundial, no entanto, esta doença persiste com taxas elevadas nas regiões mais pobres do mundo. A mortalidade global estandardizada pela idade devido a doença cardíaca reumática diminuiu de 9,2/100.000 habitantes em 1990 para 4,8/100.000 habitantes em 2015, o que se refletiu numa descida de 47,8% na mortalidade por esta causa. A maioria das mortes ocorreu no continente asiático. A prevalência estandardizada para a idade em 2015 foi de 444 casos em 100.000 habitantes nos países com padrão endémico e de 3,4 casos em 100.000 habitantes para países não endémicos, sendo os países mais afetados a Índia, China e Paquistão. Relativamente à morbilidade, nomeadamente insuficiência cardíaca de ligeira a grave, houve um aumento de 88% de 1990 a 2015.

Comentário: Apesar da prevalência de febre reumática e morbilidade associada ser baixa em Portugal, impõe-se refletirmos sobre esta patologia e de que forma se distribui no mundo. Somos país de acolhimento de cidadãos de outras pátrias, nomeadamente do continente africano, onde esta patologia tem áreas endémicas. A prevenção da doença cardíaca reumática passa pelo tratamento da amigdalite estreptocócica, sendo que a prevenção terciária da doença já instalada cursa com a monitorização da função cardíaca e o controlo dos fatores de risco cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

Por Marta Guedes, USF Entre Margens  





Quando se interrompe o rastreio de cancro: como comunicar?

MGFamiliar ® - Tuesday, May 08, 2018




Pergunta clínica: Como é que os idosos reagem à sugestão de interromper o rastreio de cancro com o aproximar do fim de vida?

Enquadramento: Os idosos, com esperança de vida reduzida são frequentemente rastreados para o cancro, apesar de isso poder acarretar algum dano, sem se traduzir em benefício clínico significativo.

Desenho do estudo: Realização de entrevistas semiestruturadas a 40 idosos (média de idade de 75,7 anos). Antes da recolha das respostas todos os participantes foram esclarecidos sobre as vantagens e desvantagens do rastreio dos cancros mais prevalentes. Foram também informados que, para alguém com uma esperança média de vida inferior a 10 anos, o rastreio pode não ser benéfico e causar dano. Os idosos foram questionados sobre quais seriam os factores que teriam em conta para interromper o rastreio regular. Foram indagados sobre como reagiriam perante um médico que sugerisse a interrupção do rastreio.

Resultados: Os idosos entrevistados referiram que aceitariam a interrupção do rastreio de cancro especialmente no contexto de uma relação terapêutica de confiança. A maioria aceita que se tenha em consideração a idade e o estado de saúde para individualizar a decisão de rastrear ou não. Quase todos os participantes se opuseram a uma declaração sobre não recomendar o rastreio de cancro em pessoas com expectativa de vida limitada, já que habitualmente julgam que os médicos não podem prever com precisão a expectativa de vida. Os idosos preferiram que os clínicos explicassem uma recomendação para parar o rastreio, incorporando o estado de saúde individual, mas dividem-se sobre se a expectativa de vida deveria ser mencionada. A formulação específica da expectativa de vida foi tida como importante. Muitos sentiram como inadequada a frase "pode não viver o suficiente para beneficiar deste teste" em comparação com a mensagem "este teste não o ajudaria a viver mais tempo".

Conclusão: Embora as orientações recomendem referir a expectativa de vida ao informar sobre o rastreio do cancro, os idosos entrevistados não consideram esse dado relevante e preferem que o médico não refira a expectativa de vida como motivo para parar o rastreio.

Comentário: Este estudo pode, ao salientar as preferências dos idosos, contribuir para melhorar a comunicação médico-doente no âmbito da prevenção quaternária.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Ana Luisa Pires, USF Terras de Santa Maria  


Gripe aumenta risco de enfarte agudo do miocárdio

MGFamiliar ® - Sunday, March 25, 2018



Pergunta clínica: A ocorrência da infeção por gripe aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio?

Enquadramento: A doença cardíaca isquémica continua a ser uma das principais causas de morte no mundo. Vários estudos de caso-controlo e de casos autocontrolados mostraram uma associação entre a observação médica por infeções agudas do trato respiratório e os eventos cardiovasculares agudos. Porém, nesses estudos foram utilizados métodos poucos específicos para o diagnóstico da infeção com maior suscetibilidade para eventuais enviesamentos. Neste estudo, a infeção pelo vírus da gripe foi sempre confirmada por análise laboratorial.

Desenho do estudo: Foi utilizada uma série de casos autocontrolados de modo a avaliar a associação entre hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio e a infeção pelo vírus influenza confirmada laboratorialmente. Foram consultados os registos informáticos e laboratoriais de indivíduos com 35 ou mais anos, residentes no Ontário (Canadá) e testados para um ou mais vírus respiratórios. Os primeiros 7 dias após a colheita da amostra para análise foram definidos como o intervalo de risco e o intervalo de controlo corresponde às 52 semanas antes e às 51 semanas após o intervalo de risco.

Resultados: Foram identificadas 364 hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio no período das 52 semanas antes e nas 52 semanas após um teste positivo para influenza. Destes, 20 (20.0 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de risco e as restantes 344 admissões (3.3 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de controlo. A taxa de incidência para uma admissão por enfarte agudo do miocárdio durante o intervalo de risco foi 6.05 (Intervalo de confiança [IC] de 95%, 3.86 a 9.50) quando comparado com o intervalo de controlo. Não foi observado um aumento da incidência após o intervalo de risco. A taxa de incidência por enfarte agudo do miocárdio no intervalo de risco para a influenza B foi 10.11 (IC 95%, 4.37 a 23.38) e para o vírus influenza A foi 5.17 (IC95%, 3.02 a 8.84). Para o vírus sincicial respiratório e outros vírus, a taxa de incidência foi 3.51 (IC 95%, 1.11 a 11.12) e 2.77 (IC 95%, 1.23 a 6.24), respetivamente.

Conclusão: Os autores identificaram uma associação significativa entre as infeções por vírus do trato respiratório e o enfarte agudo do miocárdio, especialmente para os vírus influenza.

Comentário: Este estudo, em concordância com trabalhos já publicados anteriormente, vem alertar para o aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio após uma infeção vírica respiratória, alertando para a importância da promoção de medidas preventivas, sendo a vacinação dos grupos de risco uma delas. Porém, apesar de neste estudo a taxa de vacinação ser apenas 31% e não ter sido encontrado diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos que foram vacinados e os não vacinados, os autores alertam que este trabalho não tinha como objetivo avaliar a efetividade da vacinação. Deste estudo, resulta também a necessidade de uma vigilância mais cuidada nos pacientes de alto risco cardiovascular nos períodos em que são acometidos pela infeção da gripe. Com alguma frequência, encontramos pacientes na prática clínica que, quanto estão com gripe, suspendem a sua medicação habitual, o que aumenta ainda mais a sua suscetibilidade para os eventos cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Pedro Pereira, Centro de Saúde de Machico 





Terceira dose de VASPR durante surto de parotidite

MGFamiliar ® - Monday, March 19, 2018




Pergunta clínica: Será que a inoculação de uma terceira dose da vacina contra sarampo, parotidite epidémica e rubéola (VASPR), durante um surto de parotidite epidémica, reduz a probabilidade de infeção subsequente?

Enquadramento: Nos Estados Unidos da América é frequente a existência de surtos de parotidite entre a população estudantil de universidades e colégios, apesar de taxas superiores a 90% de vacinação prévia para a parotidite epidémica com duas doses, integrada no plano nacional de vacinação. O efeito de uma terceira dose da vacina VASPR na tentativa de controlo de um surto de parotidite epidémica é desconhecido.

Desenho do estudo: Durante um surto entre estudantes vacinados na Universidade de Iowa, nos Estados Unidos da América, os profissionais de saúde da instituição implementaram uma campanha de vacinação com VASPR de uma forma generalizada. Foi então avaliada a eficácia de uma terceira dose no controlo de um surto e foi também avaliada a imunidade decrescente após a vacinação (primeiras duas doses). Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparar as taxas de ataque não ajustadas, de acordo com o número de doses inoculadas e o número de anos desde a inoculação da segunda dose de VASPR. Foi utilizado o modelo multivariável de regressão de Cox dependente do tempo, para avaliar a eficácia da vacina, de acordo com o número de doses inoculadas (três versus duas doses e duas versus nenhuma dose) depois do ajuste para o número de anos desde a segunda dose.

Resultados: Dos 20496 estudantes universitários matriculados durante o ano letivo de 2015-2016, foi diagnosticada parotidite em 259 alunos. Dos 19705 estudantes que tinham recebido duas doses da vacina VASPR antes da ocorrência do surto de parotidite, 4783 receberam uma 3ª dose no âmbito da campanha de vacinação. A taxa de ataque foi menor entre os que receberam a 3ª dose em relação aos que receberam duas (6,7 versus 14,5 casos por 1000 estudantes, P <0,001). Os que tinham recebido a 2ª dose de VASPR há 13 ou mais anos antes do surto tiveram um risco 9 vezes superior de contrair parotidite. Aos 28 dias após a vacinação, a inoculação da 3ª dose foi associada a um risco 78,1% menor de contrair parotidite em relação aos que tinham feito duas doses (razão de risco ajustada, 0,22; intervalo de confiança de 95%, 0,12 a 0,39). A eficácia da vacina de duas doses versus nenhuma foi menor entre os estudantes com uma inoculação da segunda dose de vacina há mais tempo.

Conclusão: Os estudantes que receberam a terceira dose de VASPR tiveram um menor risco de contrair parotidite. Os estudantes que tinham sido inoculados com a segunda dose 13 ou mais anos antes do surto tinham um risco maior de contrair parotidite. Estes achados sugerem que a campanha para administrar uma terceira dose melhorou o controlo do surto e que a imunidade decrescente ao longo dos anos, provavelmente, contribui para a sua propagação.

Comentário: Provou-se eficaz a inoculação de uma terceira dose de VASPR no controlo do surto, conferindo uma maior imunidade individual e de grupo. Apesar de na nossa realidade não se registarem surtos deste tipo frequentemente, trata-se de uma informação útil para reflectir sobre o nosso plano nacional de vacinação, e na importância de promover continuamente a vacinação. Com o avançar da idade e tal como é registado com outras vacinas, pode verificar-se uma perda parcial da imunidade, e ser necessário um reforço. Estes estudos são importantes para moldar o plano nacional de vacinação face às evidências, de forma a conseguirmos manter uma boa imunidade para as doenças nele contempladas.

Artigo original: N Engl J Med

Por Luís Paixão, USF Coimbra Centro 



Um cigarro por dia: qual o risco cardiovascular?

MGFamiliar ® - Wednesday, February 21, 2018




Pergunta clínica: Os fumadores de 1 a 5 cigarros por dia terão o mesmo risco de desenvolver doença coronária ou acidente vascular cerebral do que os fumadores de 20 cigarros por dia?

Enquadramento: Está demonstrado que o tabagismo aumenta o risco de desenvolver doença coronária e acidente vascular cerebral. Muitos fumadores pretendem apenas reduzir o seu consumo em vez de o cessarem, por considerarem o suficiente para reduzir substancialmente o risco de desenvolver as doenças associadas ao fumo do tabaco.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. A pesquisa de estudos foi efetuada com recurso à base de dados bibliográfica Medline (1946 a Maio 2015), com pesquisa manual de referências. A meta-análise incluiu 55 publicações referentes a 141 estudos de coorte.

Resultados: Em relação o risco relativo global de desenvolver doença coronária, nos homens,  esse risco é de 1.48 (1.74 quando ajustado para confundidores) para os fumadores de um cigarro por dia e de 2.04 (2.27 quando ajustado para confundidores) para os fumadores de 20 cigarros por dia. Nas mulheres, o risco relativo global de desenvolver doença coronária é de 1.57 (2.19 quando ajustado para confundidores) para as fumadoras de um cigarro por dia e de 2.84 (3.95 quando ajustado para confundidores) para as fumadoras de 20 cigarros por dia.  Os homens fumadores de um cigarro por dia apresentaram 46% (53% quando ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelos fumadores de 20 cigarros por dia. As mulheres fumadoras de um cigarro por dia apresentaram 31% (38% ajustado para confundidores)
do excesso de risco apresentado pelas fumadoras de 20 cigarros por dia.

Em relação o risco relativo global de desenvolver acidente vascular cerebral, esse risco é de 1.25 para os fumadores de um cigarro por dia e de 1.64 para os fumadores de 20 cigarros por dia (1.30 e 1.56, quando ajustado para confundidores). Nas mulheres, o risco relativo global de desenvolver acidente vascular cerebral é de 1.31 para as fumadoras de um cigarro por dia e de 2.16 para as fumadoras de 20 cigarros por dia (1.46 e 2.42, quando ajustado para confundidores). Os homens fumadores de um cigarro por dia apresentaram 41% (64% quando ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelos fumadores de 20 cigarros por dia. As mulheres fumadoras de um cigarro por dia apresentaram 34% (368% ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelas fumadoras de 20 cigarros por dia.


Conclusão: Não existe uma relação linear entre o risco de doença coronária e acidente vascular cerebral e a quantidade de cigarros fumados. O risco de fumar um cigarro por dia é muito superior a 1/20 do risco das pessoas que fumam 20 cigarros por dia e é superior ao valor esperado.  O consumo de um cigarro por dia associa-se a cerca de metade do risco de desenvolver de doença coronária e de acidente vascular cerebral dos fumadores de 20 cigarros por dia. O risco é globalmente maior nas mulheres do que nos homens.

Comentário: Apesar do artigo só incluir pesquisa bibliográfica de uma base de dados, apresenta uma metodologia robusta. E torna-se inovador ao demonstrar que a relação entre o consumo de tabaco e de desenvolvimento de doença coronária e acidente vascular cerebral não é linear. Ao contrário do que seria de esperar, a diminuição do consumo de cigarros para 1 a 5 cigarros por dia apenas se traduz na redução aproximada de metade do risco dos fumadores de 20 cigarros por dia. Não existe, portanto, um nível de segurança no consumo de cigarros para o risco cardiovascular, sendo de reforçar a necessidade de cessação tabágica nos fumadores. Outro aspeto interessante apontado no artigo é que para o mesmo consumo de tabaco as mulheres terão globalmente um maior risco de desenvolver doença cardiovascular que os homens. Será como no consumo de álcool? Estes mecanismos não estão esclarecidos, nem são objetivo da meta-análise. Claro que fumar 1 cigarro é melhor do que fumar 20, mas... melhor mesmo, para a saúde, será fumar nenhum!

Artigo original: BMJ

Por Ana Sequeira, USF Lethes 








Meta-análise: rastreio de pré-diabetes e eficácia das intervenções

MGFamiliar ® - Monday, September 11, 2017




Pergunta clínica: Qual a precisão dos testes de rastreio de pré-diabetes? E qual eficácia de intervenções preventivas neste subgrupo da população?

Enquadramento: O termo “pré-diabetes” é globalmente utilizado para identificar pessoas com maior probabilidade de vir a desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2. Apesar das várias definições existentes de acordo com diferentes Sociedades Médicas, é uma condição identificada por anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose ou aumento da HbA1c, sempre que os valores não atingem os critérios de diagnóstico de Diabetes Mellitus. Estudos que incluem intervenções na modificação do estilo de vida em pessoas pré-diabéticas têm vindo a demonstrar redução e/ou atraso na progressão para Diabetes Mellitus tipo 2.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objectivo: Avaliar a precisão diagnóstica de testes de rastreio de pré-diabetes e a eficácia de certas intervenções (modificação do estilo de vida ou toma de metformina) na prevenção do desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2 neste subgrupo de indivíduos. Pesquisa na MEDLINE, PreMedicine e EMBASE. Foram realizadas duas meta-análises: a primeira relativa à precisão dos testes de identificação de pré-diabetes e a segunda para avaliar o risco de progressão para Diabetes Mellitus tipo 2 após intervenção de modificação do estilo de vida ou tratamento com metformina (incluiu também uma revisão sistemática).Na avaliação da precisão dos testes de rastreio para identificação de pré-diabetes foram utilizados estudos que englobaram na medição laboratorial da glicemia em jejum, prova de tolerância oral à glicose e HBA1c. A glicemia capilar foi excluída pela baixa confiabilidade. Para avaliar a eficácia das intervenções preventivas, foram selecionados adultos incluídos num dos seguintes grupos: anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose, aumento de HBA1c e história de diabetes gestacional. Foram estudados dois tipos de intervenção: programas de modificação do estilo de vida e toma de metformina, comparativamente a um grupo controlo. Os outcomes considerados foram: alteração do peso corporal, do índice glicémico ou da incidência/progressão para Diabetes Mellitus  2.

Resultados: Foram encontrados 2874 estudos, dos quais 148 foram revistos na íntegra. Para análise final foram incluídos 49 artigos que diziam respeito a testes de rastreio de pré-diabetes e 50 artigos com estudos experimentais em pré-diabéticos com intervenções no estilo de vida.  Para identificação de pré-diabetes, os resultados encontrados foram os seguintes: HbA1c apresentou uma sensibilidade média de 0.49 (intervalo de confiança de 95% 0.40 a 0.58) e especificidade de 0.79 (0.73 a 0.84), embora os estudos tenham utilizado valores de cut-off diferentes entre si; a glicemia em jejum apresentou uma sensibilidade média de 0.25 (0.19 a 0.32) e especificidade de 0.94 (0.92 a 0.96). As várias medidas de alterações da glicemia identificaram diferentes subpopulações (por exemplo: 47% das pessoas com valores de HbA1c alterados não apresentaram nenhuma outra anormalidade glicémica). As intervenções no estilo de vida foram associadas a uma redução do risco relativo de Diabetes Mellitus tipo 2 de 36% (28 a 43%) entre 6 meses a 6 anos, atenuando-se no período de follow-up em cerca de 20% (8 a 31%).

Conclusão: A precisão diagnóstica dos testes para detetar pré-diabetes em programas de rastreio é baixa. O exame mais comumente utilizado, valor de HbA1c, não é sensível nem específico. A glicemia em jejum é um teste específico mas não sensível. A baixa sensibilidade dos testes leva a um elevado número de resultados falsos negativos, correndo-se o risco de tranquilizar pessoas incorretamente. Dada a elevada imprecisão dos testes para identificar as pessoas com pré-diabetes, é provável que este rastreio não consiga reduzir a prevalência da diabetes. E este seria o objectivo principal de um rastreio deste tipo: identificar as pessoas antes de terem diabetes para se evitar que elas viessem a ter esta doença. 

Comentário: Numa sociedade em que a prevalência de Diabetes Mellitus  tipo 2 tem vindo a aumentar de forma global, a controvérsia continua a debruçar-se sobre as questões de quem está em risco e quais as intervenções preventivas a oferecer. Uma vez que a precisão dos testes de diagnóstico varia em função dos valores de referência definidos pelas várias sociedades médicas envolvidas nesta área, e que diferentes critérios condicionam estimativas diferentes da prevalência de pré-diabetes, a decisão dos candidatos para intervenções de prevenção através deste critério torna-se ambígua. Assim, deverá realçar-se a importância de atitudes de promoção de saúde na população em geral, nunca esquecendo o contexto e o risco particular de cada doente.

Artigo original: BMJ

Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta



Evolução da prevalência obesidade no mundo

MGFamiliar ® - Sunday, August 13, 2017




Pergunta Clínica: Que tendência tem vindo a registar-se mundialmente na prevalência de excesso de peso e obesidade e qual a carga de doença que lhe está associada?

Enquadramento: A prevalência do excesso de peso e obesidade está a aumentar mundialmente e são vários os estudos epidemiológicos que identificam uma relação entre o índice de massa corporal e diversas doenças crónicas, incluindo doença cardiovascular, diabetes mellitus, doença renal crónica, neoplasias e doenças do aparelho músculo-esquelético. Apesar de se reconhecer a importância do tema e das tentativas dos últimos anos na obtenção de informação, desconhecem-se as tendências mundiais da prevalência do excesso de peso e obesidade, bem como o impacto na mortalidade e anos de vida ajustados à incapacidade

Desenho do estudo: Reunindo dados de 68.5 milhões de pessoas, provenientes de 195 países, os autores analisaram as tendências referentes à prevalência de excesso de peso e obesidade entre adultos e crianças e quantificaram a carga de doença associada a IMC aumentado de acordo com idade, sexo e causa, entre 1990 e 2015. 

Resultados: Em 2015, a prevalência global de obesidade foi de 12% na população adulta e 5% em idade pediátrica. Desde 1980, a prevalência de obesidade duplicou em mais de 70 países e tem continuamente aumentado na maioria dos restantes. Apesar da prevalência de obesidade ser inferior na idade pediátrica comparativamente à população adulta, a taxa de aumento da obesidade tem sido superior nesta faixa etária. As prevalências mais elevadas registam-se em países com elevado índice sociodemográfico. No ano de 2015, o IMC elevado contribuiu para 7.1% das mortes por todas as causas e representou 4.9% dos anos de vida ajustados à incapacidade  por qualquer causa entre os adultos a nível mundial. Entre 1990 e 2015 verificou-se um aumento de 28.3% na taxa global de morte relacionada ao IMC elevado. A doença cardiovascular foi a primeira causa de morte e de anos de vida ajustados à incapacidade . A segunda causa relacionada com a mortalidade foi a diabetes mellitus enquanto a relacionada com incapacidade foi a doença renal crónica.

Comentário: Este estudo lança o alerta para uma realidade premente: o aumento significativo de casos de excesso de peso e obesidade e a carga que representa. O Médico de Família tem um papel central na prevenção, diagnóstico e intervenção. As ações de educação para a saúde, em contexto individual ou comunitário, com reforço da importância da aquisição de estilos de vida saudáveis, não devem ser desvalorizadas. Na população pediátrica, estas intervenções devem assumir um registo ainda mais intensivo, pela importância que esta idade tem na predição de estilos de vida futuros. Por outro lado, o diagnóstico e a correta codificação do problema permitir-nos-ão acompanhar a evolução de números que reflitam a realidade e programar intervenções adequadas, nomeadamente através de programas de educação alimentar com colaboração de Nutrição. Só com uma abordagem global será possível a inversão desta tendência.

Artigo original: NEJM



Por Maria João Xará, USF Entre Margens


Rastreio de pré-eclâmpsia: recomendação da USPSTF

MGFamiliar ® - Monday, August 07, 2017




Pergunta clínica:
 Nas grávidas, o rastreio de pré-eclâmpsia pela avaliação por rotina da pressão arterial nas consultas de saúde materna, diminui a morbi-mortalidade materna e peri-natal?

Enquadramento:
A pré-eclâmpsia é definida como o aparecimento de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg em 2 ocasiões separadas por 4h) após as 20 semanas de gestação e uma de duas manifestações: aparecimento de proteinúria de novo ou sinais/sintomas de atingimento de múltiplos órgãos sistémicos (trombocitopenia, insuficiência renal, alteração da função hepática, edema pulmonar, alterações do sistema nervoso central ou alterações visuais). Esta entidade é a segunda principal causa de mortalidade materna em todo o Mundo, podendo acarretar complicações para a mãe e para o feto.  


Desenho do estudo:
A United States Preventive Services Task Force realizou uma revisão da evidência sobre os benefícios e riscos do rastreio, diagnóstico e tratamento da pré-eclâmpsia. Estas recomendações serão aplicáveis a todas as mulheres grávidas sem diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia ou hipertensão.

Resultados: Todas as mulheres grávidas estão em risco de pré-eclâmpsia e devem ser rastreadas. O rastreio deve ser feito através da medição da pressão arterial (recomendação nível B) em todas as consultas de saúde materna. Existe evidência de que a utilização de tira-teste urinária tem baixa acuidade diagnóstica para detectar proteinúria na grávida. A importância de rastrear e posteriormente diagnosticar pré-eclâmpsia, uma condição imprevisível e potencialmente fatal, deve-se ao facto de estar bem estabelecido que o seu tratamento (anti-hipertensores, indução do parto, sulfato de magnésio) traz benefícios para a mãe e para a criança, bem como diminuição da morbilidade e mortalidade materna e perinatal. Tanto o rastreio, com medição da pressão arterial, como o tratamento têm baixo risco de provocar danos.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force conclui com moderada certeza que há um benefício substancial no rastreio de pré-eclâmpsia nas mulheres grávidas e portanto recomenda o seu rastreio através da medição da pressão arterial durante a gravidez (recomendação nível B).

Comentário: A importância de detectar a pré-eclâmpsia é suportada pela evidência o que reforça a importância da vigilância da saúde materna pelo enfermeiro de família e pelo médico de família. O rastreio através da medição da pressão arterial é um acto simples e portanto fácil de cumprir na prática clinica diária nos cuidados de saúde primários. A par destas recomendações para o rastreio, é importante que sejam definidas e uniformizadas a abordagem diagnóstica e o tratamento. 

Artigo original: JAMA

Por Maria Silva, USF São João do Porto 





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