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Pesquisa de sangue oculto nas fezes: guaiaco vs teste imunoquímico

MGFamiliar ® - Sunday, June 03, 2018




Pergunta clínica: No rastreio do cancro do cólon e recto, serão as taxas de deteção e a adesão ao rastreio superiores com o teste imunoquímico do que com a pesquisa de sangue oculto nas fezes com guaiaco?

Enquadramento: A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser realizada através de um teste com guaiaco ou através da deteção de hemoglobina humana pelo método imunoquímico. Estudos randomizados mostram que o rastreio do cancro do cólon e recto (mesmo com guaiaco) reduz a mortalidade relacionada com a doença. O teste imunoquímico é um método mais recente, específico para o sangue humano (hemoglobina), com a vantagem de não necessitar restrições alimentares prévias. Uma outra diferença entre os dois métodos reside no número de amostras de fezes que é necessário para a realização do rastreio. No rastreio com guaiaco, costumam ser necessárias duas amostras de fezes retiradas de três dejeções, no total de seis amostras, enquanto no teste imunoquímico é suficiente uma única amostra. Mas será que estas vantagens se refletem numa maior adesão ao rastreio?

Desenho do estudo: Estudo controlado não randomizado, realizado em Inglaterra, em 2014. No âmbito do programa habitual de rastreio do cancro do cólon e do recto, efectuado com guaiaco, durante um período de 6 meses, 1 em cada 28 pessoas convidadas para o rastreio recebeu o teste imunoquímico em vez do kit habitual de guaiaco. Todos os casos positivos (cut off 20 µg Hb/g fezes) foram selecionados para seguimento. As análises secundárias incluíram diferentes concentrações como cut-off, idade, sexo, história de rastreio prévia, status socioeconómico e outros fatores demográficos. O objectivo era comparar o teste com guaiaco e o teste imunoquímico quanto à taxa de deteção e quanto à adesão ao rastreio.

Resultados: A adesão ao rastreio foi significativamente superior com o teste imunoquímico (66.4% vs 59.3%; p<0.001), em ambos os sexos mas sobretudo nos homens, em todos os grupos etários e níveis socioeconómicos. Nos utentes previamente não aderentes e propostos novamente ao rastreio, as taxas de adesão ao teste imunoquímico foram o dobro comparando com o guaiaco (23.9% vs 12.5%). Nos cut-offs inferiores de hemoglobina o número de colonoscopias necessárias aumentou 3 a 4 vezes mas a deteção de neoplasias e adenomas avançados foi significativamente superior. As taxas de deteção de neoplasia/adenoma avançado foram de 0.24% e 1.29% com o imunoquímico e apenas de 0.12% and 0.35% com guaiaco.

Comentário: O teste imunoquímico, para além de mais sensível e específico na deteção de doença parece ter aumentando a adesão ao rastreio em Inglaterra. Em Portugal, segundo o relatório 2015 do Programa Nacional para as Doenças Oncológicas, é efetuado o rastreio populacional organizado com guaiaco na região Centro e o imunoquímico na ARS Norte e Alentejo. A legislação publicada recentemente, e que estabelece os critérios técnicos para os rastreios oncológicos de base populacional realizados no Serviço Nacional de Saúde, determina que “o teste primário é a pesquisa de sangue oculto nas fezes, pelo método imunoquímico, a realizar de 2 em 2 anos”; a implementar até ao término de 2018. No caso dos locais não abrangidos pelo rastreio organizado, poderá fazer sentido estimular a realização do teste que tem demonstrado melhores resultados na deteção da doença. Quanto à adesão, teria interesse a realização deste estudo no nosso país para avaliar a extrapolação dos resultados, sobretudo considerando que ao contrário da amostra única em Inglaterra, é variável o número de amostras utilizadas em diferentes locais na realização do imunoquímico.

Artigo original: Gut

Por Joana Penetra, USF Topázio  


Cancro da próstata localizado: prostatectomia vs vigilância

MGFamiliar ® - Tuesday, April 17, 2018




Pergunta clínica: Os doentes com carcinoma prostático localizado devem ser submetidos a prostatectomia radical ou a vigilância clínica? Quais são as consequências da cirurgia a longo prazo?

População: homens com carcinoma prostático localizado com idade inferior ou igual a 75 anos e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos

Intervenção: prostatectomia radical 

Comparação: prostatectomia radical vs vigilância

Outcomes:  mortalidade por qualquer causa e mortalidade específica por cancro da próstata

Enquadramento: Estudos prévios não identificaram diferenças na mortalidade entre homens submetidos a cirurgia por carcinoma prostático localizado e aqueles em que se optou por uma atitude expectante de vigilância clínica. Permanece alguma incerteza relativamente aos resultados a longo termo. 

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospetivo e randomizado. Critérios de inclusão: homens com carcinoma prostático localizado (T1T2NxM0), com 75 ou menos anos de idade e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos. Estes pacientes foram aleatoriamente distribuídos para prostatectomia radical ou vigilância. O ensaio decorreu entre novembro de 1994 e agosto de 2014. O marcador (outcome) primário em estudo foi a mortalidade por qualquer causa, sendo o marcador (outcome) secundário a mortalidade por cancro da próstata. Foram estudadas ainda a progressão da doença e a ocorrência de complicações como incontinência urinária e disfunção sexual.

Resultados: 731 homens incluídos no inicio do estudo. Durante o período de 19.5 anos de acompanhamento (mediana de 12.5 anos), faleceram 223 dos 364 homens alocados para cirurgia (61.3%) e 245 dos 367 alocados para vigilância (66.8%), traduzindo uma diminuição do risco absoluto de mortalidade por qualquer causa de 5.5 pontos percentuais. A morte por cancro da próstata ocorreu em 7.4% naqueles submetidos a cirurgia e em 11.4% daqueles mantidos em observação. Tanto a mortalidade global como a mortalidade específica por cancro prostático não foram significativamente inferiores nos homens submetidos a prostatectomia radical comparativamente com os mantidos em vigilância. A sobrevida média foi de 13.0 anos com a cirurgia e de 12.4 anos com vigilância. Quando foram analisados subgrupos de acordo com o valor do antigénio específico da Próstata (PSA) e de acordo com o grau histológico do tumor, a abordagem cirúrgica parece associar-se a menor mortalidade global em homens com PSA>10 µg/ml ou naqueles com tumores de risco histológico intermédio. Tratamento por progressão da doença foi menos frequente com a cirurgia que com a vigilância (40.9% versus 68.4%). Porém, a progressão foi maioritariamente local e assintomática. A necessidade de prescrição de terapêutica para incontinência urinária (17.3 VS 4.4%) e disfunção erétil (14.6 VS 5.4%) foi mais frequente nos homens submetidos a prostatectomia.

Conclusão: No carcinoma prostático localizado, a prostatectomia radical não se associa com diminuição da mortalidade global ou relacionada com o cancro da próstata comparativamente com uma atitude de vigilância e ao fim de 20 anos de acompanhamento. A cirurgia associou-se com aumento da incontinência urinária e disfunção sexual a longo termo, e com menor risco de progressão da doença com tratamento subsequente, sendo maioritariamente progressão local e assintomática/bioquímica.

Comentário: Este estudo demonstra que nos carcinomas prostáticos localizados, a prostatectomia radical não se associada com um benefício significativo da mortalidade global ou por cancro da próstata. Apesar da diferença relativa na mortalidade objetivada entre ambas as abordagens aparentar ser considerável (risco relativo), em termos de risco absoluto traduz-se por uma pequena diferença (inferiores a 6 pontos percentuais). Estes resultados são consistentes com os publicados em outros estudos, como o Scandinavian Prostate Cancer Group Study  ou o Prostate Testing for Cancer and Treatment Trial. Referir ainda que embora apenas 9.4% dos homens em estudo tenham morrido devido ao carcinoma prostático, foram frequentes a ocorrência de disfunção erétil, disfunção sexual e incontinência urinária, sobretudo naqueles submetidos a prostatectomia radical. Esta investigação alerta para um eventual sobretratamento cirúrgico em homens com carcinoma prostático localizado.

Artigo original: NEJM

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 





Contraceção hormonal e o risco de cancro da mama

MGFamiliar ® - Wednesday, April 04, 2018



Pergunta clínica: O uso da contraceção hormonal atual aumenta o risco de desenvolver cancro da mama?

Enquadramento: Estudos prévios identificaram a associação entre o uso de contraceção hormonal e o desenvolvimento de cancro da mama. Mas, na maioria destes, os dados são antigos, são usadas doses mais elevadas de estrogénios, não incluem os novos progestativos e apenas incluem contraceptivos orais.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo nacional (Dinamarca) que incluiu mulheres com idade entre 15 a 49 anos sem antecedentes de cancro, tromboembolismo venoso e que não tinham sido tratadas para infertilidade.

Resultados: Em 1.800.000 mulheres, que foram seguidas uma média de 10,9 anos (corresponde a um total de 19.600.000 pessoas-ano), ocorreram 11.517 casos de cancro da mama. Quando comparado com as mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal, o risco relativo de desenvolver cancro da mama entre todas as atuais e as recentes utilizadoras foi de 1,20 (IC 95% [1,14 – 1,26]). Este risco aumentou de 1,09 (IC 95% [0,96 – 1,23]) nas mulheres com menos de um ano de uso para 1,38 (IC 95% [1,26 – 1,51]) nas mulheres com mais de 10 anos de uso de contraceção hormonal (P=0,002). Após descontinuação da contraceção hormonal, o risco de desenvolver cancro da mama continuou a ser maior nas mulheres que utilizaram contraceção hormonal por 5 ou mais anos, quando comparado com o das mulheres que não usaram contraceção hormonal. As estimativas de risco associado ao uso atual ou recente de vários contraceptivos orais estro-progestativos variaram entre 1,0 e 1,6. Mulheres que actualmente ou recentemente utilizaram sistemas intrauterinos progestativos também tiveram maior risco de desenvolver cancro da mama, quando comparado com o das mulheres que nunca usaram contraceção hormonal (risco relativo 1,21; IC 95% [1,11 – 1,33]).

O aumento absoluto global do número de cancros da mama diagnosticados entre as atuais e recentes utilizadoras de qualquer tipo de contraceção hormonal foi de 13 (IC 95% [10 – 16]) por cada 100.000 pessoas-ano ou, aproximadamente, 1 caso extra de cancro da mama por cada 7.690 mulheres que utilizem contracção hormonal durante 1 ano.

Conclusão: O risco de desenvolver cancro da mama foi maior nas mulheres que atual ou recentemente começaram a utilizar contraceptivos hormonais modernos, quando comparado com o risco das mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal. Este risco foi maior quanto maior o tempo de uso da contraceção hormonal. Contudo, o aumento absoluto de risco é pequeno.

Comentário: Este artigo traz informação relevante face aos recentes contraceptivos hormonais disponíveis, pelo que é útil para a escolha do método contracetivo das utentes na consulta de planeamento familiar, salientando a importância da decisão médica partilhada. Não obstante, a conclusão acima descrita necessita de uma leitura crítica. O aumento do risco deve ter em conta o facto da incidência ser baixa nas mulheres mais jovens. Para as mulheres seguidas o aumento absoluto do risco global é de 13 /100.000. Mas nas mulheres com idade inferior a 35 anos é de apenas 2/100.000. É preciso ter em conta os benefícios da contraceção hormonal oral. Para além de ser um meio eficaz de planeamento familiar, existem benefícios para as mulheres com dismenorreia ou menorragia e redução do risco de cancro do ovário e endométrio, por exemplo.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Sequeira, USF Lethes 




Risco de neoplasia após radioterapia diminuiu desde 1970

MGFamiliar ® - Tuesday, June 06, 2017




Pergunta clínica: As mudanças nas doses de radiação usadas na radioterapia desde os anos 1970 estão associadas a modificações no risco de neoplasia futura nos sobreviventes de cancro na infância?

Enquadramento: Desde os anos 70, as doses de radioterapia e quimioterapia nos cancros infantis alteraram-se. Desconhece-se se estas alterações fizeram variar o risco de neoplasia futura em sobreviventes de cancro na infância.

Desenho do estudo: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico, dos indivíduos com sobrevida superior a 5 anos antes dos 21 anos de idade tratados em hospitais terciários nos Estados Unidos e Canadá entre 1970-1999, com follow-up até Dezembro de 2015. Foram avaliados 23603 sobreviventes de cancro infantil durante um follow-up médio de  20.5 anos.

Resultados: As neoplasias malignas subsequentes mais frequentes foram da mama e tiróide. As neoplasias benignas mais frequentes foram meningiomas. Também foram frequentes os cancros de pele não-melanoma. A proporção de doentes que recebeu radiação diminuiu desde os anos 1970, bem como as doses de radiação utilizadas. Ao longo das décadas em estudo, a incidência cumulativa de cancro subsequente aos 15 anos pós-cancro infantil diminuiu significativamente.

Conclusões: As mudanças decrescentes na dose de radiação utilizadas no tratamento de cancro infantil estão associadas a redução do risco de cancros subsequentes nestes pacientes, apesar de o risco se manter aumentado quando comparados com a população geral.

Comentário: Ao longo do tempo verificou-se uma preocupação crescente da comunidade médica por diminuir a toxicidade associada à radioterapia, sem comprometer a eficácia dos tratamentos antineoplásicos. Este trabalho reforça essa importância ao provar que a redução de dose de radiação está também associada a uma diminuição da incidência de neoplasia futura. No entanto, devido aos conhecidos efeitos pró-cancerígenos da radiação, estes doentes permanecem com um risco de cancro subsequente superior ao da população geral.

Artigo original: JAMA

 Por João Simões, USF UarcoS



Rastreio do cancro do pulmão

MGFamiliar ® - Monday, January 02, 2017



Pergunta clínica: Os adultos em alto risco de cancro do pulmão deverão ser submetidos a rastreio deste cancro com radiografia torácica, citologia da expectoração ou tomografia computadorizada de baixa dose de radiação?

Enquadramento: O objetivo de um rastreio é detetar a doença num ponto da sua história natural passível de tratamento, prolongando a esperança de vida e reduzindo a morbilidade e a mortalidade. No passado foram tentados vários procedimentos de rastreio, por exemplo, através da citologia da expectoração ou radiografia do tórax, embora nenhum tenha sido capaz de diminuir a mortalidade por cancro do pulmão.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência científica e meta-análise com o objetivo de atualizar a guideline do Rastreio do Cancro do Pulmão da “Canadian Task Force on Preventive Health Care”. Pesquisa bibliográfica em quatro bases de dados de artigos publicados até 31 de março de 2015, juntamente com dados da Cochrane Library e base de dados de Medicina Baseada na Evidência, Foram incluídos apenas estudos randomizados que se reportassem aos benefícios do rastreio e quaisquer estudos que se referissem aos malefícios inerentes. Sempre que possível foram incluídas meta-análises. Foram selecionados 34 estudos.

Resultados: A melhor evidência científica disponível não demonstra a diminuição da mortalidade por cancro de pulmão com o rastreio através de radiografia torácica, com ou sem recurso à citologia da expectoração. Foram encontrados três estudos que compararam a realização de tomografia computadorizada de baixa dose com a conduta habitual, não tendo sido identificada diminuição significativa da mortalidade. Um estudo de larga escala e de elevada qualidade mostrou uma redução estatisticamente significativa de 20% na mortalidade por cancro de pulmão para o rastreio utilizando a tomografia computadorizada de baixa dose quando comparada com a radiografia torácica, com um seguimento de 6,5 anos. O rastreio através da tomografia computadorizada de baixa dose foi associado a sobrediagnóstico. Entre 4 estudos, as estimativas de sobrediagnóstico foram de 10,99% a 25,83%. Por cada 1000 pessoas submetidas a procedimentos invasivos na sequência do rastreio, verificou-se 11,18 mortes e 52,03 pessoas sofreram complicações major.  Num rastreio de exame único com tomografia computadorizada de baixa dose de radiação verificou-se 25,53% de falsos positivos e por cada 1000 rastreados, 9,74 indivíduos com patologia benigna tiveram que ser submetidos a exames invasivos adicionais.

Conclusões: A evidência atual não suporta o rastreio de cancro do pulmão através de radiografia torácica, com ou sem citologia da expectoração. Evidência de elevada qualidade mostrou que em indivíduos selecionados de alto-risco o rastreio através da tomografia computadorizada de baixa dose reduziu significativamente a mortalidade por cancro do pulmão e mortalidade por outras causas. No entanto, este rastreio apresenta riscos de dano significativos como o risco de sobrediagnóstico ou de complicações associadas aos exames invasivos subsequentes ao rastreio. Para a sua implementação a nível populacional, é necessário o desenvolvimento de práticas padronizadas e bem definidas para o rastreio através da tomografia computadorizada de baixa dose e da utilização de técnicas invasivas de seguimento, para aumentar a sua eficácia e diminuir os potenciais riscos associados.

Comentário:. A evidência mais recente, pelo rastreio com a tomografia computadorizada de baixa dose de radiação, abre novas expectativas, embora existam barreiras que tenham de ser ultrapassadas, para o que o seu benefício supere as limitações inerentes e os eventuais danos. 

Artigo original:Prev Med

 Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta




THS aumenta risco de cancro do ovário

MGFamiliar ® - Thursday, February 26, 2015

 

 

 

Pergunta clínica: A terapêutica hormonal de substituição (THS), em mulheres na pós-menopausa, aumenta o risco de cancro do ovário?

Desenho do estudo: Meta-análise conduzida pelo “Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer”, incluiu participantes de 52 estudos epidemiológicos, 17 prospectivos e 35 retrospectivos, publicados e não publicados. Foram incluídas informações de 21488 mulheres pós-menopáusicas com cancro do ovário, tendo sido realizado estudo caso-controlo, com ajuste de idade e IMC e emparelhamento por paridade, uso de ACO e idade da menopausa.

Resultados: Durante o follow-up, de 12110 mulheres, 55% (6601) das que usaram THS (duração média de utilização de 6 anos), desenvolveram cancro do ovário. Apenas 2702 (29%) das participantes com cancro do ovário dos estudos retrospectivos utilizaram THS com uma duração média de 4 anos. Os investigadores encontraram um risco 20% superior nas mulheres que realizaram THS (mesmo por um breve período) de desenvolver cancro do ovário em relação às que nunca utilizaram esta terapêutica. O risco aumenta em função da cronologia do tratamento, sendo maior o risco para terapias mais recentes, nomeadamente para as mulheres que se encontravam sob THS (RR, 1.41; 95% IC, 1.32 - 1.50; p<0.0001). Este aumento verifica-se mesmo para mulheres sob THS por períodos inferiores a 5 anos (duração média 3 anos; RR, 1.43; 95% IC, 1.31 - 1.56; p<0.0001). Quanto maior o tempo passado sobre a THS menor o risco de cancro do ovário, embora a utilização da terapia por um período de pelo menos 5 anos tenha implicado um aumento de risco em 10%. Foi encontrado aumento de risco para desenvolver dois subtipos específicos de cancro do ovário (seroso e endometrióide, os mais frequentes), o que apoia a hipótese de existir causalidade entre THS e desenvolvimento de cancro do ovário segundo os autores. Foi encontrada associação entre risco de desenvolvimento de cancro do ovário para as duas modalidades de THS – estrogénios isoladamente e combinação de estrogénio e progesterona.

Conclusão: A THS aumentou de forma significativa o risco de cancro do ovário em mulheres na pós-menopausa. O aumento do risco, nas mulheres que fizeram THS durante 5 anos a partir dos 50 anos foi de 1 neoplasia ovárica por cada 1000 utilizadoras e, de acordo com o prognóstico do cancro do ovário, uma morte adicional por cancro do ovário por cada 1700 utilizadoras de THS.

Comentário: Não obstante o elevado número de mulheres sob THS mundialmente, ainda não tinham sido publicados estudos que estabelecessem relação estatisticamente significativa entre THS e cancro do ovário. As guidelines internacionais e inclusivamente as orientações da Sociedade Portuguesa de Menopausa, baseadas sobretudo no “Women's Health Initiative trial”, contemplam o risco de cancro da mama e do endométrio mas não consideram o risco de cancro do ovário nas mulheres submetidas a THS. Após a publicação deste estudo, torna-se relevante a inclusão do risco de cancro do ovário nos possíveis efeitos adversos da THS, ainda que a sua incidência seja francamente inferior à do cancro da mama. Como limitação importante deste estudo destaca-se a omissão da avaliação do impacto da dose da THS e a não inclusão de outros métodos, nomeadamente tibolona, terapêutica tópica, e isoflavonas de soja.

Artigo original:The Lancet

Por Célia Oliva, USF Além D´Ouro 

Frutas e vegetais: reduzem a mortalidade?

MGFamiliar ® - Wednesday, November 12, 2014


Pergunta clínica: Qual é a relação entre o consumo de frutas e vegetais e o risco de mortalidade por todas as causas, por patologia cardiovascular e por cancro?

Enquadramento: O consumo de frutas e vegetais tem sido descrito como o ponto-chave numa dieta saudável para a prevenção de doenças crónicas. A relação entre o seu consumo e o risco de mortalidade foi amplamente estudada, mas a associação dose-dependente não foi determinada. As principais causas de mortalidade em todo o mundo são a patologia cardiovascular e o cancro.

Desenho do estudo: Foram pesquisados estudos de coorte que reportaram riscos estimados para todas as causas, patologia cardiovascular e cancro associadas ao consumo de frutas e vegetais. Assim, foram incluídas no estudo 16 metanálises com follow-up de 4.6 a 26 anos e 833 234 participantes. Cada porção foi definida com 77 gramas para vegetais e 80 gramas para fruta.

Resultados: Durante os períodos em estudo foram registadas 56 423 mortes (11 512 por patologia cardiovascular e 16 817 por cancro). Quanto à mortalidade por todas as causas, denotou-se uma relação dose-resposta com diminuição deste risco associada ao consumo de frutas e vegetais com hazard ratio (HR) de 0.95 por cada porção adicional (0.94 para frutas e 0.95 para vegetais). Isto é, quando comparado com indivíduos que não consumiam fruta ou vegetais diariamente, o HR estimado foi de 0.91 para uma porção, 0.85 para duas porções, 0.79 para três, 0.76 para quatro e 0.74 para cinco porções diárias. Consumos superiores a 5 porções de frutas ou vegetais não apresentaram benefícios adicionais. Em relação à mortalidade cardiovascular houve uma redução média de 4% por cada porção de fruta e vegetais (5% para a fruta e 4% para vegetais). A mortalidade por cancro não foi significativamente influenciada por estes consumos.

Comentário: O aconselhamento dietético é um pilar fundamental na educação do doente. Um dos conselhos mais frequentes da nossa prática prende-se com o reforço no consumo de frutas e vegetais em detrimento dos hidratos de carbono e gorduras (típico de uma dieta mediterrânea). Esta meta-análise vem apoiar estas medidas, na medida em que demonstrou associação do consumo de 5 porções de fruta ou vegetais diárias com menor risco de mortalidade por todas as causas, nomeadamente por patologia cardiovascular, mas não na mortalidade por cancro.

Artigo original: BMJ

Por Diana Matos, USF S. João de Braga 


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