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HIV: o risco de transmissão sexual é ínfimo no caso de doentes tratados ou com método de barreira

MGFamiliar ® - Tuesday, May 28, 2019




Pergunta clínica: Em parceiros sexuais serodiscordantes, qual é o risco de transmissão de HIV quando o parceiro infetado se encontra sob tratamento antirretroviral (com ou sem carga viral inferior a 200 cópias/mL) ou quando é usado o método de barreira durante a relação?

Enquadramento: No Canadá, estima-se que 82% das pessoas com HIV foram infetadas por via sexual. Segundo a lei canadiana, um cidadão seropositivo pode ser processado se se envolver sexualmente com determinado parceiro e não revelar a sua “condição” de seropositividade. Este trabalho de revisão surgiu então com o objetivo de dar resposta a questões levantadas pela Agência de Saúde Pública do Canadá de forma a compreender qual o risco “real” de transmissão de HIV por via sexual em parceiros serodiscordantes tendo em conta a realização de terapêutica antirretroviral e o uso de métodos barreira durante as relações sexuais.

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Foram incluídos 11 estudos, 1 ensaio clínico randomizado e 10 estudos observacionais. Foi calculada a incidência de transmissão de HIV por 100 pessoas-ano com intervalos de confiança de 95%. Os resultados obtidos foram traduzidos para uma classificação de risco negligenciável, baixo, moderado ou alto. De uma forma geral a qualidade da evidência foi classificada como moderada-alta.

Resultados: Concluiu-se que o risco de transmissão de HIV por via sexual é negligenciável quando o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral e apresenta carga viral suprimida (risco global de 0.00 por 100 pessoas-ano [95% IC 0.00-0.28]; apesar de não ter sido possível obter evidência direta, estimou-se que este risco é sobreponível em situações em que o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral com carga viral suprimida e um dos parceiros utiliza método barreira. Por outro lado, o risco de transmissão é baixo quando o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral (independentemente da carga viral) – risco global de 0.22 por 100 pessoas-ano [95% IC 0.14-0.33] e quando um dos parceiros utiliza método barreira nas relações sexuais (sem uso de terapêutica antirretroviral) - risco global de 1.14 por 100 pessoas-ano [95% IC 0.56-2.04]. Apesar de nenhum estudo ter permitido avaliar diretamente o risco de transmissão quando o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral (independentemente da carga viral) e um dos parceiros utiliza método contracetivo de barreira nas relações sexuais, estimou-se um baixo risco - risco global de 0.003 [95% IC 0.00-0.03] a 0.11 ano [95% IC 0.02-0.73] por 100 pessoas-ano.

Comentário: O risco de transmissão de HIV por via sexual é praticamente nulo em doentes a realizar terapêutica antirretroviral e com níveis reduzidos de carga viral. Estes resultados traduzem a evolução da medicina moderna e o sucesso da terapêutica antirretroviral atualmente disponível para estes doentes. Não obstante estes resultados, mantém-se com pertinente o aconselhamento para a população, nomeadamente juvenil, do uso do preservativo na prevenção de infeções sexualmente transmissíveis.

Artigo original: CMAJ

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB 




Contraceção hormonal e o risco de cancro da mama

MGFamiliar ® - Wednesday, April 04, 2018



Pergunta clínica: O uso da contraceção hormonal atual aumenta o risco de desenvolver cancro da mama?

Enquadramento: Estudos prévios identificaram a associação entre o uso de contraceção hormonal e o desenvolvimento de cancro da mama. Mas, na maioria destes, os dados são antigos, são usadas doses mais elevadas de estrogénios, não incluem os novos progestativos e apenas incluem contraceptivos orais.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo nacional (Dinamarca) que incluiu mulheres com idade entre 15 a 49 anos sem antecedentes de cancro, tromboembolismo venoso e que não tinham sido tratadas para infertilidade.

Resultados: Em 1.800.000 mulheres, que foram seguidas uma média de 10,9 anos (corresponde a um total de 19.600.000 pessoas-ano), ocorreram 11.517 casos de cancro da mama. Quando comparado com as mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal, o risco relativo de desenvolver cancro da mama entre todas as atuais e as recentes utilizadoras foi de 1,20 (IC 95% [1,14 – 1,26]). Este risco aumentou de 1,09 (IC 95% [0,96 – 1,23]) nas mulheres com menos de um ano de uso para 1,38 (IC 95% [1,26 – 1,51]) nas mulheres com mais de 10 anos de uso de contraceção hormonal (P=0,002). Após descontinuação da contraceção hormonal, o risco de desenvolver cancro da mama continuou a ser maior nas mulheres que utilizaram contraceção hormonal por 5 ou mais anos, quando comparado com o das mulheres que não usaram contraceção hormonal. As estimativas de risco associado ao uso atual ou recente de vários contraceptivos orais estro-progestativos variaram entre 1,0 e 1,6. Mulheres que actualmente ou recentemente utilizaram sistemas intrauterinos progestativos também tiveram maior risco de desenvolver cancro da mama, quando comparado com o das mulheres que nunca usaram contraceção hormonal (risco relativo 1,21; IC 95% [1,11 – 1,33]).

O aumento absoluto global do número de cancros da mama diagnosticados entre as atuais e recentes utilizadoras de qualquer tipo de contraceção hormonal foi de 13 (IC 95% [10 – 16]) por cada 100.000 pessoas-ano ou, aproximadamente, 1 caso extra de cancro da mama por cada 7.690 mulheres que utilizem contracção hormonal durante 1 ano.

Conclusão: O risco de desenvolver cancro da mama foi maior nas mulheres que atual ou recentemente começaram a utilizar contraceptivos hormonais modernos, quando comparado com o risco das mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal. Este risco foi maior quanto maior o tempo de uso da contraceção hormonal. Contudo, o aumento absoluto de risco é pequeno.

Comentário: Este artigo traz informação relevante face aos recentes contraceptivos hormonais disponíveis, pelo que é útil para a escolha do método contracetivo das utentes na consulta de planeamento familiar, salientando a importância da decisão médica partilhada. Não obstante, a conclusão acima descrita necessita de uma leitura crítica. O aumento do risco deve ter em conta o facto da incidência ser baixa nas mulheres mais jovens. Para as mulheres seguidas o aumento absoluto do risco global é de 13 /100.000. Mas nas mulheres com idade inferior a 35 anos é de apenas 2/100.000. É preciso ter em conta os benefícios da contraceção hormonal oral. Para além de ser um meio eficaz de planeamento familiar, existem benefícios para as mulheres com dismenorreia ou menorragia e redução do risco de cancro do ovário e endométrio, por exemplo.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Sequeira, USF Lethes 




Contracepção de longa duração na adolescência

MGFamiliar ® - Saturday, December 27, 2014

 

Pergunta clínica: o uso de contraceptivos reversíveis de longa duração (CRLD) na adolescência é a estratégia de contracepção mais eficaz para a prevenção da gravidez na adolescência, quando comparada com outras estratégias?

Introdução: A taxa de gravidez na adolescência tem sido alvo de preocupação dos países desenvolvidos. Além dos elevados custos ao nível de cuidados de saúde, também a baixa escolaridade a que estas jovens são condicionados e consequente perda de potencial económico para os países demonstram o elevado preço que esta situação representa. Todos os anos cerca de 750.000 adolescentes engravidam, sendo que mais de 80% dessas gravidezes não são planeadas, o que demonstra a enorme necessidade desta população em obter uma contracepção eficaz. Desde 1990 a 2000 a gravidez na adolescência diminuiu de forma marcada e 86% desta redução é atribuída ao uso de métodos contraceptivos de forma eficaz e duradoura. Recentemente os CRLD têm sido usados de forma mais frequente em adolescentes mais velhas (18-19 anos), havendo em 2009 uma taxa de 4,5% de utilização destes métodos nestas faixas etárias.

Tipo de artigo e desenho de estudo: Recomendações de peritos (comité para a Adolescência e colaboradores da American Academy of Pediatrics) e estudo prospectivo de coorte. Este estudo englobou o seguimento de adolescentes que participaram no estudo CHOICE que promovia o uso dos CRLD em jovens e mulheres adultas com idades compreendidas entre 14 e 45 anos como prevenção da gravidez indesejada. Mediante informação sobre os métodos contraceptivos reversíveis, benefícios e efeitos secundários, as participantes escolhiam o método e este era disponibilizado gratuitamente. Os objectivos do estudo foram determinar a taxa de gravidez, nado-vivo e interrupção voluntária de gravidez (IVG) observadas nestas participantes.

Resultados: O estudo de Secura et al englobou 1404 adolescentes com idades compreendidas entre 14 e 19 anos. A maioria das jovens escolheu um método CRLD (72%). O implante contraceptivo foi escolhido pelas adolescentes mais jovens (50% vs 26,4%) e o dispositivo intra-uterino (DIU) pelas mais velhas (42% vs 27,5%). Durante o período 2008-2013 as taxas de gravidez, nascimento de nado-vivo e IVG nas participantes desta coorte foram 34%, 19,4% e 9,7%, respectivamente, comparativamente às mesmas taxas encontradas em jovens sexualmente activas no ano de 2008 (158,5%, 94% e 41,5%, respectivamente).

Conclusão: As taxas de gravidez, nascimento de nados-vivos e IVG entre adolescentes e mulheres adultas são menores quando estas recebem informação clínica adequada sobre métodos contraceptivos, particularmente métodos CRLD e quando lhes é facilitado o seu acesso e fornecimento gratuito.

Comentário: Estes artigos evidenciam uma mudança no paradigma relativamente aos CRLD (DIU e implante contraceptivo) na adolescência. As Sociedades Portuguesas de Ginecologia, Medicina de Reprodução e da Contracepção referem no Consenso sobre Contracepção (2011) que “a idade por si só não constitui contra-indicação à utilização de qualquer método contraceptivo” pelo que “a maioria dos métodos pode ser usada sem restrições”. Não obstante é salientado que o DIU de cobre ou o SIU com levonorgestrel necessitam de um acompanhamento cuidadoso (categoria 2) e “nas nulíparas pode existir maior dificuldade de colocação e, dada a maior taxa de expulsão, a indicação deve ser individualizada”. A contracepção dupla (uso de método hormonal e preservativo) continua a ser fundamental (prevenção simultânea das infecções de transmissão sexual). Na abordagem da contracepção juvenil a entrevista motivacional deve ser utilizada garantido a confidencialidade, promovendo a participação activa e respeitando os valores e decisões informadas da adolescente.

Artigo original: Pediatrics

 Artigo original:NEJM

Por Marta Pessoa, USF Buarcos


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