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Recomendação USPSTF: prevenção do cancro de pele

MGFamiliar ® - Sunday, November 18, 2018




Pergunta clínica: Qual a melhor estratégia de prevenção do cancro de pele em crianças, adolescentes e adultos?

Enquadramento: O cancro de pele é o mais prevalente nos Estados Unidos da América. Os carcinomas espinocelular e basocelular são os mais frequentes. Apesar do melanoma ser o menos frequente, é o responsável pela maioria das mortes associadas ao cancro de pele. A exposição a radiação ultravioleta durante a infância e adolescência aumenta o risco de cancro de pele na vida adulta, especialmente se existe história de queimaduras solares, pele clara, utilização de solários. Outros fatores de risco incluem: nevos atípicos, história familiar, infeção por VIH e transplantados.

Desenho do estudo: A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) realizou uma revisão da literatura em que avaliou o efeito do aconselhamento da população sobre a proteção solar e consequentemente a diminuição de queimaduras solares e cancro de pele. Avaliou também os potenciais efeitos negativos do aconselhamento e ainda a realização do auto-exame da pele e os seus efeitos na incidência do cancro de pele.

Resultados: As intervenções comportamentais têm benefício moderado no aumento da proteção solar da criança, adolescentes e adultos jovens com pele clara. Em adultos com mais de 24 anos as intervenções educacionais mostraram uma ligeira melhoria de comportamentos de risco. A evidência disponível não é conclusiva em relação ao balanço entre os benefícios e os malefícios do aconselhamento do auto-exame da pele em adultos. O auto-exame da pele pode provocar ansiedade e sobrediagnóstico. A radiação ultravioleta do sol ou artificial é cancerígena. As recomendações para a proteção solar incluem utilização de protetor solar com fator superior a 15, aplicado a cada 2 horas e contra ultravioleta A e ultravioleta B; utilização de chapéu, óculos de sol ou vestuário com proteção solar, evitar exposição solar entre as 10 e as 16 horas e evitar a utilização de solário. Estudos demonstram que a exposição solar durante a infância está associada a um aumento do risco de melanoma, bem como a exposição a radiação ultravioleta artificial (solários). A utilização de solários antes dos 35 anos de idade, mais de 10 sessões ao longo da vida ou mais de um ano foram associadas ao aumento do risco de cancro. 

Conclusão: É recomendado o aconselhamento de jovens adultos, adolescentes, crianças e pais de crianças pequenas sobre a redução da exposição à radiação ultravioleta para pessoas com idade entre 6 meses e 24 anos com tipos de pele clara para reduzir o risco de cancro de pele (Recomendação B). Os médicos devem avaliar a presença de fatores de riscos para o cancro de pele e devem aconselhar os adultos com mais de 24 anos com pele clara a reduzir a exposição à radiação ultravioleta (Recomendação C). A evidência científica atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre os benefícios e os malefícios do auto-exame da pele para prevenir o cancro de pele. Estas recomendações são aplicáveis a pessoas assintomáticas e sem história de cancro de pele. 

Comentário: A importância do aconselhamento e intervenções comportamentais na prevenção do cancro de pele devem ser parte integrante das consultas de vigilância de Medicina Geral e Familiar. A avaliação dos fatores de risco e o despertar dos efeitos nefastos deve ser feito oportunisticamente em consulta de forma a alterar comportamentos e intervir precocemente, especialmente nas crianças e adolescentes. Para alterar comportamentos será necessária uma intervenção multidisciplinar, com apoio de entidades governamentais, que envolva a sociedade, as escolas, polícias e profissionais de saúde que visem a mudança dos hábitos e minimizem a exposição à radiação ultravioleta.

Artigo original: JAMA

Por Filipa Coelho, USF Salvador Lordelo 



Estudo coorte: álcool e rosácea

MGFamiliar ® - Sunday, May 27, 2018




Pergunta clínica: Na mulher adulta, o consumo de álcool associa-se ao aumento do risco de desenvolvimento de rosácea?

Enquadramento: A rosácea é uma dermatose caracterizada por eritema crónico da face. A disfunção na resposta imune inata e adaptativa, a desregulação dos sistemas vascular e nervoso e a sua interação com a resposta inflamatória, têm sido implicadas no desenvolvimento da rosácea. Tem sido postulado que a vasodilatação cutânea e os efeitos pro-inflamatórios resultantes da ingestão etílica contribuem para o desenvolvimento e/ou exacerbação da rosácea, contudo, sem resultados conclusivos.

Desenho do estudo: Estudo coorte. Foi aplicado um questionário (auto-preenchimento) sobre hábitos etílicos a um total de 82.737 enfermeiras no contexto do “Nurses Health Study II” entre os anos de 1991-2005. Foi questionada a frequência de consumo de bebidas alcoólicas específicas, nomeadamente cerveja, cerveja light, vinho tinto, vinho branco e bebidas destiladas, durante os 12 meses anteriores e agrupadas em 9 categorias, de acordo com o número de bebidas ingeridas em: nenhuma ou <1/mês; 1-3/mês; 1/semana; 2-4/semana; 5-6/semana; 1/dia; 2- 3/dia; 4-5/dia e >6/dia. As informações sobre hábitos etílicos foram recolhidas a cada 4 anos. No final do seguimento do estudo (em 2005) forram recolhidos os dados relativos ao diagnóstico clínico de rosácea (incluindo data do diagnóstico). Para a análise estatística dos dados foram utilizados modelos de riscos proporcionais de Cox. A análise foi ajustada à idade, raça, IMC, uso de terapia hormonal de substituição, hábitos tabágicos e atividade física.

Resultados: Durante os 14 anos de seguimento foram identificados 4945 novos casos de rosácea. Comparativamente com a abstinência, o consumo de álcool associou-se a um risco significativamente aumentado de rosácea (p<0,0001), que foi tanto mais elevado quanto maior a quantidade de álcool ingerido, HR ajustado de 1.12 ( IC 95% 1.05-1.20) para consumos de álcool entre 1-4 g/dia e de 1.53 (IC 95% 1.26-1.84) para consumos de 30 g/dia. As associações mantiveram-se consistentes quando se analisou de forma independente diferentes categorias de consumo tabágico. Uma análise adicional aos tipos de bebidas alcoólicas implicados revelou que o vinho branco (p<0,0001) e as bebidas destiladas (p<0,0006) foram associadas a um risco significativamente superior de desenvolver rosácea, comparativamente às restantes.

Conclusão: Verificou-se que o consumo de álcool está associado ao aumento do risco de desenvolvimento de rosácea nas mulheres. Esta associação foi mais significativa para o consumo de vinho branco e de bebidas destiladas.

Comentário: Pese embora este estudo não tenha incidido sobre os mecanismos etiológicos envolvidos na associação positiva entre o consumo de álcool e o risco aumentado de desenvolvimento de rosácea, contribuiu para um melhor conhecimento da patologia, confirmando a existência deste fator de risco para o seu desenvolvimento, com potenciais implicações no tratamento. Ressalva-se, contudo, a existência de algum viés no diagnóstico de rosácea, por este ter sido auto-reportado e não validado clinicamente, um efeito que, no entanto, pode ter sido minimizado por se tratar de um grupo de profissionais de saúde, sendo expectável que forneçam informações credíveis. Por outro lado, um estudo epidemiológico não pode excluir a possibilidade de viés residual causada por variáveis não avaliadas, ou medidas incorretamente.  Este estudo releva a importância das ações de promoção do consumo moderado e prevenção das doenças associadas ao consumo de álcool, em particular nas mulheres.

Artigo original: J Am Acad Dermatol

Por Patrícia Zlamalik, USF Prelada 




Custo-efectividade do tratamento empírico na onicomicose

MGFamiliar ® - Thursday, March 09, 2017




Pergunta clínica: Em adultos com onicomicose, qual a estratégia mais custo-efectiva: tratamento empírico ou realização prévia de diagnóstico e tratamento de acordo com o respectivo resultado?

Enquadramento: A onicomicose é a doença da unha mais comum no adulto, sendo um motivo frequente de queixa na consulta. A terbinafina oral é um dos antifúngicos orais mais utilizados nos casos em que há envolvimento da matriz cutânea em que, por isso, a probabilidade de sucesso com apenas tratamento tópico é muito baixa. Contudo, este fármaco está associado a um aumento do risco de hepatotoxicidade pelo que, em determinadas situações, deve ser usado com precaução. O efinaconazol tópico é um tratamento mais recente, e mais caro e não está disponível em Portugal.

Desenho do estudo: Avaliação da custo-efectictividade da terapia empírica da onicomicose com terbinafina oral ou efinaconazol tópico a 10% versus a realização de tratamento apenas após a realização de um teste de diagnóstico confirmatório. As três estratégias avaliadas foram: 1)  tratar empiricamente todos os casos de suspeita clínica de onicomicose; 2) realizar primeiro o teste com hidróxido de potássio no consultório, se positivo tratar e se negativo realizar de seguida o teste com ácido de Schiff e tratar apenas se este for positivo; 3 ) realizar o teste com ácido de Schiff a todos os doentes com suspeita clínica e apenas tratar se este for positivo. Os outcomes primários avaliados foram: custos diretos do tratamento e dos testes de diagnóstico e custos para evitar efeitos secundários do tratamento com terbinafina oral.

Resultados: A abordagem mais económica na suspeita clínica de onicomicose é o tratamento empírico com terbinafina oral. O risco de lesão hepática com este tratamento é de apenas 1 em cada 50.000 doentes a 1 a cada 120.000 doentes. Deste modo, o uso de testes diagnósticos de confirmação custaria dezenas de milhões de dólares para se evitar 1 caso de lesão hepática. No caso da utilização de efinaconazol tópico a 10% (tratamento mais caro comparativamente com terbinafina) a realização do teste com ácido de Schiff a todos os doentes com suspeita clínica permite uma redução dos custos.

Conclusão: Este estudo veio demonstrar que existe benefício, numa perspetiva de custo-eficácia, em usar a terbinafina de forma empírica no tratamento da onicomicose, sem aparente prejuízo na saúde dos doentes. Existe benefício em confirmar o diagnóstico de onicomicose antes da sua utilização do efinaconazol tópico.

Comentário: Na maioria dos casos o diagnóstico de onicomicose pelo médico de família é clínico e epidemiológico. Após a decisão da terapêutica adequada é relevante para o sucesso do tratamento o cumprimento da duração do tratamento. Como a percentagem de reincidências é frequente o doente deve seguir o correcto cuidado dos pés explicado pela equipa de saúde familiar.

Artigo original: JAMA Dermatol.

Por Ana Filipa Lima, USF Alto da Maia 




Acne: chocolate vs gomas

MGFamiliar ® - Wednesday, December 21, 2016



Pergunta clínica: Nos doentes com acne a ingestão de chocolate está relacionada com o agravamento das lesões?

Enquadramento: A acne vulgar é a mais frequente doença cutânea sendo quase universal na adolescência. A maioria dos dermatologistas não valoriza a relação entre a acne e alguns tipos de alimentos como o chocolate. Existe a hipótese que a ingestão de alimentos com carga glicémica elevada - ao conduzirem à hiperinsulinemia - desencadeia uma cascata de fenómenos endócrinos que podem estar implicados na patogénese da acne. O presente estudo tenta rever este tema controverso, avaliando o desenvolvimento de novas lesões de acne após a ingestão de chocolate versus um doce sem chocolate com uma carga glicémica semelhante.

Desenho do estudo: Estudo cruzado randomizado, cego. População do estudo: 54 estudantes universitários com uma média de idade de 21,4 anos. Os estudantes concordaram em abster-se de qualquer outra ingestão de chocolate durante o estudo. Critérios de exclusão: Antecedente pessoal de Diabetes Mellitus, restrições dietéticas ou alergias ao chocolate ou a gomas. Os participantes foram aleatoriamente alocados para receber uma barra de chocolate de leite (43 g) ou 15 gomas, ambos com a mesma carga glicémica, e fizeram uma avaliação fotográfica facial antes e 48 horas após a intervenção. As alterações foram avaliadas por um dermatologista que contou o número de lesões de acne. Após um período de washout de 4 semanas, os sujeitos do estudo receberam a intervenção inversa da primeira fase e fizeram novamente a avaliação fotográfica.

Resultados: Após cada intervenção, o grupo de consumo de chocolate apresentou um aumento estatisticamente significativo nas lesões de acne em comparação com o grupo das gomas (+4,8 vs -0,7 lesões, respetivamente).

Comentário: Este estudo, aparentemente isento e com um protocolo bem desenhado, apresenta resultados claros, confirmando a associação entre a ingestão de chocolate e o agravamento das lesões de acne. Algumas limitações do trabalho são a dimensão reduzida da amostra e ausência, por exemplo, de estudo prévio hormonal dado que a a acne está sob a influência hormonal androgénica. Assim parece prudente aguardar por evidência robusta antes de colocar o chocolate como um alimento a evitar nas situações de acne. 

Artigo original: J Am Acad Dermatol

Por Diogo Anes, USF Pulsar 




Aparecimento prematuro de cabelos brancos

MGFamiliar ® - Sunday, April 19, 2015

 

 

Pergunta clínica: Que factores aumentam o risco de aparecimento prematuro de cabelos brancos?

Enquadramento: o aparecimento prematuro de cabelos brancos está integrado no processo natural de envelhecimento. Contudo, e como em muitos outros aspectos estéticos, o aparecimento prematuro de cabelos brancos pode ser causa de preocupação, motivar o recurso a cuidados de saúde, e está culturalmente associado a um “envelhecimento prematuro". A presença de stress oxidativo é a causa principal das alterações melanocíticas nos folículos capilares, que resultam no aparecimento de cabelos brancos.

Desenho do estudo: Estudo observacional, descritivo e transversal através de questionários. Foi definido como aparecimento prematuro de cabelos brancos se tal ocorria antes dos 30 anos. Critérios de inclusão: homens com idade < 30 anos, saudáveis, sem patologia que conferisse uma hipopigmentação nem com alopécia (excepto a alopécia androgénica). Aplicado questionário no qual os indivíduos foram questionados quanto ao número de cabelos brancos que apresentavam (0, <10, 10-100, >100), características antropométricas, presença de patologia do couro cabeludo e alopécia, história familiar de aparecimento prematuro de cabelos brancos, estilos de vida (ingestão etílica, tabagismo, exercício e dieta), escolaridade, níveis de stress, profissão e tipo de pele. Estudo realizado na Coreia do Sul. A segunda versão melhorada do questionário foi distribuída a 10.000 voluntários.

Resultados: 6390 questionários foram correctamente preenchidos. Destes, 1618 (25,3%) estavam abrangidos pela definição de aparecimento prematuro de cabelos brancos. O IMC (nomeadamente a obesidade, OR 2,61, IC  95%, 1,62-4,23; P<0,001), a história familiar de aparecimento prematuro de cabelos brancos (OR 12,82, 95% IC 9,94-16,55; P<0,001) e o tabagismo (>5 UMA)(OR 1,61, 95% IC 1,10-2,37; P<0,014) foram considerados como factores de risco.

Conclusão: a obesidade, a história familiar e o tabagismo são factores de risco para o aparecimento prematuro de cabelos brancos.

Comentário: se é verdade que o cabelo branco nos homens pode ser uma característica de charme, já a mesma característica nas mulheres é fonte de múltiplas idas ao cabeleireiro e de uma menor auto-estima. Quanto às limitações do estudo salientamos o facto de ter sido realizado apenas na Coreia do Sul e ter excluído as mulheres (não permitindo perceber se poderá existir alguma influência do género).

Artigo original:J Am Acad Dermatol.

Por Mariana Rio, USF São João do Porto

 

 

 

 


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