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Consequências a prazo após exposição a controlo intensivo da Diabetes

MGFamiliar ® - Tuesday, March 28, 2017




Pergunta clínica: nos diabéticos tipo 2, após a exposição a um período de controlo intensivo, quais as consequências a longo prazo, sob a perspectiva de morbi-mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo. Acompanhamento dos diabéticos que tinham participado previamente num ensaio clínico desenhado para estudar as consequências do controlo intensivo de glicemia. Durante esse ensaio prévio (que durou aproximadamente 3,7 anos) os diabéticos tipo 2 foram aleatoriamente selecionados para receberem controlo intensivo de glicemia (com o objetivo de atingir valores de HbA1c <6%) ou tratamento habitual (com o objetivo de atingir valores de HbA1c 7-7,9%). Após o fim do ensaio todos os diabéticos puderam ajustar os objectivos de HbA1c com o seu médico (sem seguir o protocolo definido previamente). Os investigadores conseguiram seguir 98% dos participantes (n= 8601) durante 5 anos. O estudo usou como indicador para avaliação principal a morte cardiovascular, enfarte não fatal e AVC não fatal.

Resultados: O controlo intensivo da diabetes durante cerca de 3,7 anos não demonstrou benefício a longo prazo em relação à morte cardiovascular, enfarte não fatal, AVC não fatal, morte de qualquer causa ou mortalidade global. Durante o ensaio verificou-se um aumento da mortalidade cardiovascular no grupo de tratamento intensivo (p< 0,0001), verificando-se uma redução da mesma durante os anos subsequentes (p=0,02), mantendo-se contudo superior ao grupo controlo.

Comentário: Este estudo reforça a importância de adaptar os objetivos terapêuticos ao diabético. Através da decisão partilhada, e baseados na evidência conhecida, o objectivo da equipa de saúde familiar deve ser sempre a prevenção das complicações da diabetes e a promoção da saúde e não apenas uma meta laboratorial.

Artigo original: Diabetes Care

Por Paulo Fernandes, USF Águeda +Saúde 





Controlo estrito associado a maior mortalidade nos diabéticos acima dos 80 anos

MGFamiliar ® - Sunday, February 05, 2017




Pergunta Clínica: Em indivíduos com mais de 80 anos e com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), o controlo estrito da diabetes, da pressão arterial e do colesterol total conduz à redução da mortalidade?

Desenho do Estudo: Estudo de coorte com base populacional cuja base de dados provem do sistema informático dos cuidados de saúde primários no Reino Unido (“Clinical Practice Research Datalink”). Englobou indivíduos com 80 ou mais anos e com DM2 (N = 25.966). Pretenderam avaliar as associações entre HbA1c, pressão arterial (PA), colesterol total e mortalidade por todas as causas. Foram utilizados modelos de riscos proporcionais de Cox. As análises foram ajustadas para sexo, idade, duração da DM2 e estilo de vida. As variáveis em estudo foram: HbA1c, PA, colesterol total, comorbilidades, prescrição de medicamentos antidiabéticos e cardiovasculares. Foram excluídos os indivíduos com DM1 ou outros tipos de DM, se o diagnóstico de DM2 ocorreu antes dos 30 anos ou se foi prescrita insulina nos 180 dias após a data de diagnóstico.

Resultados: Ocorreram 4.490 mortes durante o seguimento (13.7%). A mortalidade em participantes com baixa  HbA1c (<6,0%) ou alta (≥8,5%) foi semelhante aos que tinham HbA1c entre 8,0-8,4%. A mortalidade em indivíduos com HbA1c de 7,0-7,4% foi mais baixa (80,9 óbitos por 1.000 pessoas durante um ano, HR ajustado (aHR)= 0.80, IC 95% = 0.70-0.91, p=0.001). A mortalidade associada foi maior nos indivíduos com PA <130/70 mmHg (151,7 óbitos em cada 1.000 por ano, aHR = 1,52, IC 95% = 1,34-1,72, p <0,001 vs referência PA <150/90 mmHg) e maior nos indivíduos com níveis de colesterol total mais baixos (<3,0 mmol / L, 138,7 por 1000, com aHR = 1,42, IC 95% = 1,24-1,64, p <0,001 vs referência colesterol total 4,5-4,9 mmol / L). A relação entre baixos níveis de colesterol total  e maior mortalidade variou de acordo com sexo (maior risco nas mulheres) e com o uso de medicação antidislipidémica.

Conclusão: Valores baixos de HbA1c, PA e colesterol total podem estar associados a maior mortalidade em adultos muito idosos com DM2. Estes dados observacionais podem sugerir que um controlo rigoroso dos fatores de risco cardiovascular pode não ser o mais indicado para esta população. São necessários mais estudos para confirmar estas associações e para identificar os valores alvos e metas nos indivíduos muito idosos.

Comentários: A ocorrência de hipoglicémias poderia explicar a associação entre HbA1c baixa e o aumento da mortalidade, contudo uma análise retrospectiva sugeriu que as hipoglicemias graves não explicavam o maior risco de mortalidade no grupo com tratamento intensivo. Neste estudo, os autores realizaram ajustamento para várias co-variáveis no processo analítico, contudo não se podem excluir factores de confundimento que não foram tidos em conta como  o nível de fragilidade de cada indivíduo, a atividade física, função renal sendo que estes fatores podem modificar as associações entre HbA1c, PA e colesterol total e a mortalidade.

Artigo original: J Am Geriatr Soc

Por Susana Silva, USF Locomotiva



Evolução da incidência de diabetes

MGFamiliar ® - Wednesday, January 04, 2017
Este artigo resulta de uma parceria com a Rede Médicos Sentinela




Pergunta: Como tem evoluído a incidência da diabetes em Portugal e quais as projeções para o futuro?

Enquadramento: A diabetes é conhecida como uma das principais causas de morbilidade e mortalidade a nível global. Portugal é, aliás, conhecido como um o país da União Europeia com a prevalência mais elevada desta doença.  Em Portugal, a Rede Médicos Sentinela (MS) constitui a única fonte de dados que providencia uma série temporal das estimativas anuais da taxa de incidência de diabetes.

Objectivos: Este estudo teve como objetivos descrever as tendências da taxa de incidência de diabetes em Portugal, entre 1992 e 2015, bem como projetar as taxas de incidência até 2024 , com base no histórico observado. 

Métodos: Desenvolveu-se um estudo ecológico de séries temporais, com recurso aos dados da Rede MS, entre 1992 e 2015. Os médicos que integraram a rede MS nesses anos reportaram todos os novos casos de diabetes nas suas listas de utentes. As tendências anuais, bem como as projecções, foram estimadas através de Modelos de Regressão de Poisson com desagregação por sexo e grupo etário. As taxas de incidência observadas e projectadas foram ajustadas para a distribuição anual da população residente em Portugal. 

Resultados: Verificou-se um crescimento médio anual da taxa de incidência de diabetes de 4,29% (IC95% 3,80–4,80). Até 1998–2000, a taxa de incidência anual de diabetes era superior nas mulheres e a partir de 1998–2000 passou a ser mais elevada nos homens. A taxa de incidência estimada para 2022–2024 foi 972,77/105 utentes no total, e 846,74/105 e 1.114,42/105, respectivamente, em mulheres e homens.

Conclusões: Este estudo tratou-se do primeiro em Portugal a estimar projeções da taxa de incidência de diabetes, revelando a necessidade de desenvolvimento de estratégias de Saúde Pública efetivas para o controlo deste problema de saúde. As projeções reportadas podem não descrever a evolução epidemiológica da diabetes se forem alteradas as condições atuais, nomeadamente, no que se refere às medidas de prevenção.

Artigo original: Prim Care Diabetes







Por Mafalda de Sousa Uva, Liliana Antunes, Baltazar Nunes, Ana Paula Rodrigues, José Augusto Simões, Rogério Ribeiro, José Manuel Boavida, Carlos Matias Dias 

 




Prevenção cardiovascular na diabetes

MGFamiliar ® - Monday, June 20, 2016



Pergunta clínica: Como prevenir a doença cardiovascular no doente diabético?

Enquadramento: Existem atualmente 387 milhões de diabéticos no mundo. Segundo o Relatório Anual do Observatório da Diabetes de 2014 a prevalência em Portugal é de 13,1% (população com idades entre os 20 a 79 anos). As principais complicações crónicas da Diabetes são a neuropatia, retinopatia, nefropatia e a doença cardiovascular. No nosso país, 29% dos internamentos por Acidente Vascular Cerebral (AVC) são em pessoas com Diabetes, e quase 1/3 dos doentes internados por Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) são diabéticos. A letalidade nas pessoas com Diabetes e EAM é superior aos valores globais de mortalidade por EAM.

Desenho do estudo: Actualização das recomendações da American Diabetes Association para a prevenção da doença cardiovascular no adulto com diabetes tipo do 2. A American Heart Association e a American Diabetes Association realizaram uma síntese da literatura recente, novas guidelines e objetivos clínicos, incluindo rastreio de patologia renal e cardiovascular subclínica, para controlo de factores de risco cardiovascular em doentes com diabetes mellitus tipo 2.

Resultados: Existe uma relação pouco evidente entre o nível de HbA1c e eventos cardiovasculares, mesmo em pacientes com antecedente de doença vascular.  O ácido acetilsalicílico não é recomendado para todos os pacientes com diabetes na prevenção de risco, mas apenas para os doentes com diabetes e um risco cardiovascular de 5% a 10% a 10 anos. Os episódios de hipoglicemia podem aumentar significativamente o risco de doença cardiovascular .Para a maioria dos diabéticos a meta da pressão arterial deve ser valores inferiores a 140/90 mmHg, embora valores mais baixos possam estar recomendados em casos particulares como, por exemplo, nos mais jovens. O investimento na mudança de estilo de vida é necessário para obter resultados de perda de peso e diminuição da necessidade de medicação no controlo dos factores de risco, sem um aumento concomitante do risco de eventos cardiovasculares. Os doentes diabéticos (40 a 75 anos de idade) e com níveis de colesterol LDL superiores a 70 mg/dL devem ser tratados com uma estatina. Não há evidência para adicionar à tabela terapêutica um fibrato, mesmo com triglicéridos >200 mg/dL. Existe uma discreta recomendação para o rastreio de doença cardiovascular no diabético através de exames auxiliares de diagnóstico que vão desde o mais simples (eletrocardiograma) até ao mais controverso (avaliação do score de cálcio nas artérias coronárias).

Comentário: Este estudo, apesar de não ser uma revisão sistemática, parece antever mudanças nas recomendações. Para recomendar algumas das mudanças dos valores a atingir ou a aplicação de testes sem evidência direta do benefício ou pouco estudados, o grupo usa palavras como "pode ser considerado" ou "é razoável", o que permite ao médico a decisão final acerca do tratamento e reforça a importância de um tratamento mais individualizado desta patologia.

Artigo original: Diabetes Care

Por Bruno Reis, UCSP Montemor-o-Velho 



Cirurgia bariátrica versus tratamento médico no controlo da diabetes

MGFamiliar ® - Sunday, March 20, 2016




Pergunta clínica: em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2),  a cirurgia bariátrica metabólica é mais eficaz do que o tratamento médico convencional no controlo a longo prazo da diabetes?

Enquadramento: Em vários ensaios controlados aleatorizados foi demonstrada a maior efetividade da cirurgia bariátrica no controlo a curto prazo da DM2, em detrimento do tratamento médico convencional. Contudo, os estudos publicados tiveram um follow-up curto, pelo que ainda não está estabelecida esta eficácia a longo prazo.

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado, aberto e controlado. Realizado num único centro com seguimento dos doentes durante 5 anos. Foram incluídos 60 pacientes com idades compreendidas entre 30 e 60 anos, IMC≥35Kg/m2 e história de DM2 com pelo menos 5 anos de evolução. Os doentes foram aleatoriamente distribuídos em 3 grupos (20 em cada grupo): os que receberiam tratamento médico convencional ou os que seriam submetidos a cirurgia bariátrica (bypass gástrico em Y de Roux ou derivação biliopacreática). O marcador primário foi a taxa de remissão da diabetes aos 2 anos pós-tratamento (definida como hemoglobina glicosilada ≤ 6,5% e glicose em jejum ≤ 5-6 mmol/L ou 200mg/dL, sem tratamento ativo há pelo menos 1 ano). Aos 5 anos foram analisados o controlo glicémico e metabólico, risco cardiovascular, uso de medicação e complicações a longo prazo.

Resultados: 53 doentes completaram o follow-up de 5 anos. Dos pacientes tratados cirurgicamente, cerca de 19 ou seja, 50% mantiveram a remissão da diabetes ao fim de 5 anos (7 dos que fizeram bypass e 12 dos que fizeram derivação biliopancreática). Comparativamente, nenhum dos 15 pacientes submetidos a tratamento médico e que completaram follow-up apresentou remissão da DM2 ao fim de 5 anos. Os pacientes tratados cirurgicamente apresentaram perdas ponderais significativamente superiores aos pacientes tratados medicamente, sem que a perda ponderal apresentasse associação com recaída ou remissão da DM2 após cirurgia. Dos pacientes que apresentaram remissão da DM2 aos 2 anos de follow-up houve recidiva da doença em 8 (53%) dos tratados com bypass, e 7 (37%) dos tratados com derivação. Os procedimentos cirúrgicos associaram-se significativamente a melhores perfis lipídicos, menor risco cardiovascular e menor necessidade de medicação. Ao longo do estudo foram encontradas 5 complicações major da DM2 (incluindo um EAM fatal) em 4 pacientes no grupo de tratamento médico em comparação com apenas 1 complicação major no grupo do bypass gástrico e nenhuma no grupo da derivação biliopancreática. Não houve registo de complicações tardias ou mortes nos utentes tratados cirurgicamente. Efeitos secundários por carência nutricional foram registados particularmente nos doentes tratados com derivação.

Conclusão: O tratamento cirúrgico apresentou superioridade no controlo a longo prazo da DM2, em doentes obesos. Não obstante, após a cirurgia deve-se manter a monitorização do controlo glicémico dada a possibilidade de recidiva da DM2.

Comentário: Este trabalho reforça a hipótese de que o tratamento cirúrgico deve ser uma ferramenta no tratamento da DM2 em doentes obesos, devendo por isso, ser contemplado nos algoritmos de tratamento da patologia. Muito embora sejam procedimentos onerosos e que carecem de equipas especializadas e treinadas na sua execução (o que limita claramente a sua aplicabilidade e generalização), apresentam resultados francamente promissores. Os efeitos pleiotrópicos e o aumento da sobrevida destes doentes, sem complicações, e com maior qualidade de vida tornaram estes procedimentos uma importante arma terapêutica. Como limitações destacam-se o risco cirúrgico, a probabilidade de carências nutricionais (se não houver acompanhamento e reposição adequados) e a limitação futura na observação por meios complementares de diagnóstico da porção desviada do estômago, duodeno e segmentos do intestino delgado. 

Artigo original: The Lancet

Por Célia Oliva, USF Além D´Ouro 




Controlo intensivo diabetes: sim, mas...

MGFamiliar ® - Thursday, October 15, 2015



Pergunta clínica: O controlo glicémico intensivo nos doentes diabéticos tipo 2 previne os eventos cardiovasculares e aumenta a sobrevida global em comparação com o tratamento padrão?

Enquadramento: O ensaio prévio intitulado “The Veterans Affairs Diabetes Trial” tinha demonstrado que a redução intensiva dos níveis de glicemia, quando comparada com o tratamento padrão (durante 5,6 anos) não reduz de forma significativa a taxa de eventos cardiovasculares major num grupo de 1791 veteranos de guerra diabéticos. Este estudo estende o seguimento desses diabéticos durante cerca de 10 anos.

Desenho do estudo: Estudo coorte prospectivo. Os autores utilizaram bases de dados para identificar procedimentos, internamentos ou mortes. A maior parte destes doentes (77.7%), concordou ainda em ser submetido a inquéritos anuais e revisões periódicas dos seus processos. O objectivo primário foi o tempo decorrido até ao primeiro evento cardiovascular (EAM, AVC, ICC de novo ou agravamento da mesma, amputação por gangrena isquémica ou morte por causa cardiovascular). Os objectivos secundários foram a mortalidade cardiovascular e a mortalidade por todas as causas.

Resultados: A diferença nos níveis de HbA1C entre o grupo submetido a terapêutica intensiva e o grupo submetido a terapêutica padrão foi em média de 1.5% (6.9% versus 8.4%), tendo diminuído para 0.2-0.3% 3 anos após o término do ensaio. Depois de um seguimento médio de 9.8anos, observou-se uma diminuição significativa do objectivo primário do grupo submetido a terapêutica intensiva, em relação ao grupo padrão (HR 0.83, IC 95%, 0.70-0.99, p=0.04), com uma redução absoluta no risco de eventos cardiovasculares de 8.6 eventos por 1000 pessoas/ano. Não se registou uma redução significativa na mortalidade cardiovascular (HR 0.88, IC 95%, 0.64-1.20, p=0.42). Não foi evidente também uma redução significativa na mortalidade total (HR 1.05, IC 95%, 0.89-1.25, p=0.54) para um seguimento médio de 11.8 anos.

Conclusão: O controlo intensivo dos níveis de glicémia nos doentes diabéticos tipo 2 diminui os eventos cardiovasculares major mas não aumentou a sobrevida global a longo prazo.

Comentário: Este estudo ajuda a colocar em perspectiva o objectivo do controlo intensivo da glicemia como fim em si mesmo. A salientar que mesmo os doentes incluídos no grupo de controlo intensivo tiveram uma HbA1C média de 6,9%, o que constitui um valor muito diferente da meta que algumas normas sugerem. Não obstante, ao acompanharmos o doente diabético, tendo em conta uma visão holística e integrada, não podemos ignorar que um evento cardiovascular major tem um profundo impacto na sua qualidade de vida e na sua família e comunidade.

Artigo original:N Engl J Med

Por Simão Rodrigues, USF Al-Gharb  



Diabetes:”eu sou eu e a minha circunstância”

MGFamiliar ® - Thursday, December 04, 2014


Enquadramento: Portugal apresenta uma das taxas mais elevadas de mortalidade por Diabetes Mellitus (DM) 97:100.000 óbitos. É o segundo país da Europa com maior prevalência de DM, estimando-se um aumento de 15.2% para 2030.

Pergunta clínica: Na população diabética, o padrão geográfico e condições socioeconómicas influenciam a mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo ecológico transversal dos óbitos por DM ocorridos nos municípios portugueses em três períodos (1989-1993, 1999-2003 e 2006-2010).

Resultados: Em 1989-1993 a razão padronizada de mortalidade (RPM) foi mais elevada nos municípios urbanos do litoral; em 2006-2010 verificou-se o oposto, com valores elevados de RPM nas áreas rurais no interior sul do país, principalmente no Alentejo. O risco relativo de mortalidade por DM aumentou com o aumento da vulnerabilidade associada às condições sociais e económicas da área de residência, principalmente nos dois últimos períodos (Risco Relativo: 1,00;IC95%: 0,98-1,02).

Conclusão: A DM apresenta um padrão geográfico com duas assimetrias a salientar: litoral versus interior e urbano versus rural. Nas duas últimas décadas verificou-se uma transição geográfica: 48% da população reside em municípios em que a mortalidade aumentou, com destaque para as áreas rurais do interior de Portugal. Comunidades envelhecidas, com baixa escolaridade, desemprego elevado, baixos rendimentos, más condições da habitação, fraca disponibilidade de infraestruturas que incentivem a adopção de estilos de vida saudáveis e com dificuldades de acesso aos cuidados de saúde transformam-se em ambientes vulneráveis, determinantes para a incidência da DM.

Comentário: ”Eu sou eu e a minha circunstância”. A frase célebre de Ortega y Gasset é pertinente na DM pois esta patologia está cada vez mais associada a grupos sócio económicos mais desfavorecidos. A prevenção primária poderá contrariar esta tendência. É necessário o empenho efectivo de toda a comunidade (profissionais de saúde, grupos de utentes, sociedade civil e decisores).


Artigo original: Acta Médica

 Por Rute Maia, USF Prelada

O consumo de fruta e o risco de desenvolver diabetes

MGFamiliar ® - Wednesday, March 19, 2014
Por Ricardo Rocha, UCSP Moimenta da Beira

 

Pergunta clínica: O consumo de fruta pode contribuir para aumentar o risco de se desenvolver  diabetes tipo 2?

Desenho do estudo: Três estudos coorte investigaram grupos de profissionais de saúde dos Estados Unidos, (inicialmente sem patologias crónicas major). O estudo incluiu 66 105 participantes do sexo feminino do Nurses’ Health Study (1984-2008), 85 104 do Nurses’ Health Study II (1991-2009) e 36 173 indivíduos do sexo masculino incluídos no Health Professionals Follow-up Study (1986-2008). Os profissionais responderam regularmente a questionários de frequência alimentar.

Resultados: Durante o follow-up de cerca de 3,5 milhões de pessoas/ano, mais de 12.000 pessoas desenvolveram diabetes tipo 2. O risco de diabetes foi significativamente reduzido com o aporte de pelo menos três porções por semana de mirtilos (hazard ratio 0,74), uvas e passas (0,88), maçãs e pêras (0,93), banana (0,95), e toranjas (0,95). O consumo de sumo de frutas, por outro lado, foi associado com aumento do risco (hazard ratio para uma ou mais porções/dia: 1/21).

Comentário: Os investigadores concluíram que "estes resultados suportam as recomendações sobre o aumento do consumo de uma variedade de frutas inteiras, especialmente mirtilos, uvas e maçãs, bem como uma medida para a prevenção de diabetes". No entanto, desenganem-se os adeptos dos sumos de frutas, pois um maior consumo de sumo de frutas está associado a um risco mais elevado. Provavelmente tal é devido ao processamento das frutas a nível industrial e a introdução de grandes quantidades de açúcar, de modo a tornar os sumos de fruta de pacote apelativos para o consumidor. Portanto, nada como consumir a fruta como é colhida! É só lavar e consumir!

 

Artigo original

 


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