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Gasimetria venosa vs gasimetria arterial

MGFamiliar ® - Sunday, November 27, 2016




Pergunta clínica: Será que a gasimetria venosa pode substituir a gasimetria arterial na avaliação dos doentes com exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)?

Enquadramento: A exacerbação da DPOC é um dos principais motivos de entrada no Serviço de Urgência. O protocolo na abordagem do doente inclui a realização de gasimetria arterial. Contudo, a gasimetria arterial é dolorosa, pelo que se estudam métodos alternativos como a análise gasimétrica de sangue venoso.

Desenho do estudo: Estudo transversal. A amostra constitui-se por 234 doentes, admitidos no Serviço de Urgência, por exacerbação da DPOC. Foram recolhidas amostras de sangue arterial e venoso para análise gasimética, registo de oximetria de pulso para avaliação da saturação de oxigénio e avaliação da dor do procedimento, através de uma escala visual-analógica de 10 pontos. O marcador primário avaliou a concordância dos parâmetros venosos e arterial de pH, CO2, HCO3- e entre a saturação de oxigénio da gasimetria arterial e oximetria de pulso. Como objectivo secundário avaliou-se a dor e o número de tentativas para obtenção da amostra sanguínea.

Resultados: Verificou-se boa concordância entre o sangue venoso e arterial para o valor de pH (diferença média de 0,03  IC95% -0,05 a 0,11) e HCO3- (diferença média de -0,04 IC95% -2,90 a 2,82), contudo o valor de CO2 variou significativamente (diferença média de -0,75 - IC 95%; -2,91 a 1,41). Quanto ao valor de SaO2 e SpO2 também existiu boa concordância para doentes com SpO2 ≥80% (diferença média de -0,17 IC95% -11,12 a 10,78). Calculou-se a capacidade preditiva das amostras venosas na identificação de amostras cujo pH arterial ≥ 7,35 encontrando uma sensibilidade de 88,9% e especificidade de 95,6%. Quanto ao valor de HCO3- arterial ≥21 a sensibilidade foi de 96% e especificidade de 100%. A oximetria de pulso apresentou uma sensibilidade de 78% e especificidade de 72%. As amostras arteriais requereram mais tentativas (69,2% das vezes é obtida com uma tentativa vs 90,2% da punção venosa) e foram mais dolorosas (dor média de 4 para arterial e 1 para venosa, p<0,001) .

Comentário: O estudo conclui a existência de uma concordância aceitável entre a gasimetria venosa e a gasimetria arterial quando a SpO2>80%. Como grande parte dos doentes com exacerbações da DPOC apresenta cateter venoso para colheita de outros produtos, estes resultados poderão alterar os algoritmos de actuação, permitindo a análise gasimétrica em sangue venoso, diminuindo o sofrimento de múltiplas tentativas de colheita de sangue arterial. Contudo, são necessários mais estudos para confirmar a relação entre os valores arteriais e venoso de CO2 e a aplicação deste método a doentes com outras comorbilidades.

Artigo original: Thorax

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



Qual o risco de AVC após um AIT?

MGFamiliar ® - Wednesday, September 07, 2016




Pergunta clínica: Qual o risco de um novo acidente vascular cerebral (AVC) após um acidente isquémico transitório (AIT) ou um AVC minor?

Enquadramento: O AVC define-se como um défice neurológico focal (perda de função afectando uma região específica do sistema nervoso central) por disrupção da circulação sanguínea. O AIT é um défice neurológico súbito causado por interrupção da circulação sanguínea cerebral ou da retina, sendo que todos os sintomas regridem dentro de 24 horas. No AIT a aplicação do score ABD2 permite estratificar o risco de AVC e abrange o intervalo de 0 [risco mínimo] até 7 [risco máximo]. O score calcula-se tendo em conta a idade (> 60 anos; 1 ponto; pressão arterial ≥ 140/90 mmHg na admissão (1 ponto); alteração da linguagem sem (1 ponto); com hemiparesia (2 pontos) ; duração dos sintomas (se ≥60 min 2 pontos  ou se 10-59 minutos 1 ponto ) e presença de diabetes (1 ponto). Estudos prévios, realizados entre 1997 e 2003, estimam que o risco da ocorrência de um novo AVC durante os primeiros três meses após um AIT ou um AVC minor é de 12 a 20%.

Desenho do estudo: O projeto TIAregistry.org consiste num estudo internacional que foi desenvolvido com o intuito de descrever o perfil, fatores etiológicos e prognóstico de doentes que sofreram um AIT/AVC minor e que foram tratados precocemente em sistemas de saúde que oferecem avaliação urgente por equipas especializadas no tratamento de eventos cerebrovasculares. Foram recrutados doentes que tiveram um AIT/AVC minor nos 7 dias anteriores à data do início do estudo. Selecionaram-se instituições de saúde que possuíam uma unidade de atendimento urgente destinada à avaliação dos doentes com eventos cerebrovasculares. Foi estimado o risco, ao fim de um ano, da ocorrência de um novo AVC e do outcome combinado de AVC, síndrome coronário agudo ou morte por causa cardiovascular. Os autores examinaram ainda a associação entre o score ABCD2, os achados da imagiologia cerebral e a causa do AIT/AVC minor, com o risco de recorrência de AVC no ano seguinte. Entre 2009 a 2011 foram selecionados 4789 doentes em 61 instituições de 21 países. 78.4% dos doentes foram avaliados por especialistas na área de AVC nas primeiras 24h do início dos sintomas.

Resultados: 33.4% dos doentes sofreram um enfarte cerebral agudo, 23.2% tinham pelo menos uma estenose intra ou extracraniana igual ou superior a 50% e 10.4% tinham fibrilhação auricular (FA). Segundo a análise estatística pelo teste Kaplan-Meier o risco estimado, ao fim de um ano, do outcome combinado foi de 6.2% (intervalo de confiança a 95% 5.5-7.0). A taxa de ocorrência de AVC nos dias 2, 7, 30, 90 e 365 após o primeiro evento foi, respetivamente, de 1.5%, 2.1%, 2.8%, 3.7% e 5.1%. Na análise multivariada, a presença de múltiplos enfartes nos estudos de imagem cerebral, de aterosclerose de grandes vasos e de uma pontuação de 6 ou 7 no score ABCD 2 associaram-se, cada um, a um risco de mais do dobro de ocorrência de novo AVC.

Conclusões: Foi observado um risco de ocorrência de eventos cardiovasculares após um AIT menor do que em estudos prévios. O score ABCD2, os achados nos exames de imagem cerebral e a identificação de aterosclerose de grandes vasos ajudaram a estratificar o risco de recorrência de AVC no ano após um AIT/AVC minor.

Comentário: O estudo TIAregistry.org não foi o primeiro a demonstrar que a taxa de recorrência de AVC após um AIT/AVC minor é menor em situações que são tratadas precocemente em unidades especializadas na avaliação urgente de eventos cerebrovasculares. Desta forma, é possível uma atuação mais rápida no tratamento agudo, assim como a implementação precoce de estratégias de prevenção secundária. Torna-se fundamental a articulação destes sistemas de saúde com os cuidados de saúde primários, de modo a que as medidas de controlo dos fatores de risco sejam vigiadas e acompanhadas, para que se previna eficazmente a recorrência deste tipo de eventos.

Artigo original:NEJM

Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta 






TCE ligeiro: como prever lesão intracraniana grave?

MGFamiliar ® - Monday, May 02, 2016



Pergunta clínica: Que sinais e sintomas são úteis para o diagnóstico de lesão intracraniana grave após traumatismo cranioencefálico (TCE) ligeiro em adultos?

Enquadramento: O diagnóstico de TCE ligeiro é atribuído a indivíduos que, após um traumatismo craniano, se apresentem assintomáticos ou com alterações mínimas do estado mental e com escala de coma de Glasgow igual ou superior a 13.

Desenho do estudo: Nesta revisão sistemática (base de dados: Medline e Cochrane Library), foram seleccionados os estudos que incluíam, pelo menos, 50% dos participantes com 18 ou mais anos e com referência à utilização de meios complementares de diagnóstico para identificar lesões intracranianas graves a justificar intervenção urgente. O objectivo do estudo foi determinar se algum achado clínico, isolado ou combinado, tem precisão suficiente para distinguir doentes com TCE ligeiro com risco elevado de lesão intracraniana grave. Foram igualmente avaliados dois algoritmos de decisão clínica: o “Canadian CT Head Rule” e o “New Orleans Criteria”. O “Canadian CT Head Rule” inclui os seguintes critérios: ter 65 ou mais anos, traumatismo por mecanismo perigoso, pelo menos um episódio de vómito, amnésia superior a 30 minutos, escala de coma de Glasgow inferior a 15 após duas horas, fractura craniana exposta, deprimida ou basilar. Quanto aos critérios de “New Orleans Criteria” estes incluem: ter 60 ou mais anos, intoxicação, cefaleia, vómitos, convulsões, amnésia e traumatismo visível acima do nível da clavícula.

Resultados: Foram incluídos 14 estudos (N=23.079) com uma prevalência de lesão intracraniana grave e de lesões com resultado fatal ou necessidade de intervenção cirúrgica de 7.1% (95% CI 6.8%-7.4%) e 0.9% (0.78%-1.0%), respectivamente. Os principais factores de risco identificados foram ser peão atropelado por veículo motorizado, idade igual ou superior a 65 anos e idade igual ou superior a 60 anos. Vómitos (principalmente, se 2 ou mais episódios) e convulsões pós-traumáticas foram os sintomas mais relevantes. História de perda de consciência ou cefaleia não se mostraram úteis na previsão de resultados desfavoráveis. Os sinais clínicos sugestivos de fractura craniana (fractura craniana exposta, fractura craniana deprimida palpável, equimose pós-auricular (sinal de Battle), hemotímpano, otorreia de líquido cefalorraquidiano e equimoses periorbitárias bilaterais (olhos de guaxinim)) destacaram-se neste contexto. Uma avaliação de 13 na escala de coma de Glasgow, uma avaliação de menos de 15 na escala de coma de Glasgow duas horas após o traumatismo, qualquer declínio na escala de coma de Glasgow ou a presença de défices neurológicos focais aumentam a probabilidade de lesão intracraniana grave. A ausência de todos os critérios da “Canadian CT Head Rule” reduz a probabilidade de lesão grave para 0.31% (0%-4.7%) e a ausência de pelo menos um dos critérios de “New Orleans Criteria” reduz esse risco para 0.61% (0.08%-6.0%).

Comentário: Nenhum sintoma ou sinal individual permite excluir com segurança lesão intracraniana após TCE ligeiro. O recurso à pesquisa de sintomas e sinais combinados aumenta a segurança da decisão clínica, contextualizando as preferências do doente e a experiência do profissional de saúde. É vital instruir os doentes sobre os sinais de alarme que devem motivar reavaliação médica (agravamento das queixas ou novos sintomas) e particular atenção deve ser dada na avaliação de populações especiais menos estudadas ou com apresentações atípicas como crianças, idosos com mais de 75 anos, coagulopatias e traumatismos ocorridos há mais de 24h.

Artigo original:JAMA

Por Inês Teles, USF Flor de Sal 



Algoritmo de 2 horas para exclusão ou confirmação de enfarte

MGFamiliar ® - Saturday, October 10, 2015




Pergunta clínica: É possível confirmar ou excluir o diagnóstico de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) em 2 horas, através do uso da troponina cardíaca de alta sensibilidade?

Enquadramento: O EAM é a principal causa de morte súbita pelo que o diagnóstico e tratamento precoce são essenciais. O diagnóstico de EAM pressupõe elevação e descida de marcadores de necrose miocárdica e um dos seguintes critérios presentes: sintomas de isquemia aguda do miocárdio, alterações morfológicas do ECG “de novo”; aparecimento de ondas Q patológicas no ECG ou alterações “de novo” em testes de imagem.

Desenho do estudo: Estudo incluiu 1148 doentes que, na Suíça, deram entrada no serviço de urgência com suspeita de EAM (coorte de derivação). A troponina cardíaca de alta sensibilidade foi quantificada à entrada e após 2h. O algoritmo criado excluía a hipótese de EAM se nível máximo de troponina fosse inferior a 14 ng/L e se a variação absoluta ao longo de 2h fosse inferior a 4 ng/mL. O diagnóstico de EAM era confirmado se os níveis de troponina estivessem acima de 52 ng/L ou se a variação ao longo de 2h fosse superior a 9 ng/mL. Doentes que não estivessem em nenhuma destas categorias eram monitorizados. O diagnóstico final de EAM era posteriormente confirmado por dois cardiologistas independentes tendo em conta os dados clínicos recolhidos até 60 dias após o episódio. O algoritmo foi ainda validado e testado em 517 doentes que recorreram ao serviço de urgência hospitalar na Austrália (coorte de validação externa).

Resultados: O diagnóstico final de EAM foi confirmado em 16% dos doentes do estudo e em 9,1% dos casos incluídos na coorte de validação externa. O algoritmo aplicado aos doentes do estudo e à coorte de validação externa classificou, respectivamente como possível EAM 16% e 8%; excluiu 60% e 78% e colocou em observação 24% e 14%. Todos os doentes excluídos continuavam vivos 30 dias após o episódio. A sensibilidade do algoritmo foi de 96% e a especificidade 99%.

Conclusão: Na maioria dos doentes o algoritmo permitiu confirmar ou excluir de forma segura o diagnóstico de EAM em 2 horas, através do uso da troponina cardíaca de alta sensibilidade. Em apenas 20% dos casos houve necessidade de prolongar o período observação com estudo analítico posterior e seriado.

Comentário: Este algoritmo estudado e validado pode, no futuro, implicar a revisão das normas de actuação de emergência hospitalar. Enquanto essa eventual alteração do estado da arte não for validada e disponível parece ser sensato continuar a usar os critérios actuais. 

Artigo original:Am J Med

 Por Sheila Maugi, USF Almonda





Suporte Básico de Vida: apenas compressões?

MGFamiliar ® - Friday, January 23, 2015



Pergunta clínica: perante uma paragem cardio-respiratória (PCR) de um adulto, em contexto não-hospitalar, qual deve ser a técnica de reanimação escolhida durante o suporte básico de vida (SBV) - apenas compressões torácicas ou compressões torácicas associadas à ventilação (procedimento padrão)?

Desenho do estudo: Meta-análise com pesquisa bibliográfica realizada na base de dados da Pubmed e Embase. Informações recolhidas: sobrevida após alta hospitalar, alterações neurológicas à data da alta e circulação espontânea à chegada ao hospital em doentes com paragem cardíaca extra-hospitlar e num subgrupo de paragem de etiologia cardíaca.

Resultados: Seleccionados 8 estudos com um total de 92033 doentes. O procedimento padrão esteve associado a uma maior sobrevida no momento da alta hospitalar [risk ratio (RR) 0.95, IC 95%, 0.91-0.99) e circulação espontânea à chegada ao hospital (RR 0.95, IC 95%, 0.92-0.99). Não foram encontradas diferenças relativamente a alterações neurológicas (RR 0.97, IC 95%, 0.91-1.04). No subgrupo de PCR de etiologia cardíaca, a sobrevida hospitalar foi semelhante entre os dois procedimentos (RR 0.99, IC 95%, 0.94-1.05). Com o procedimento limitado às compressões cardíacas, 12% dos doentes tiveram circulação espontânea, 8,4% sobreviveu e 4,3% teve outcomes neurológicos favoráveis, comparados com os resultados obtidos com o procedimento padrão (14,4%, 8,5% e 4,5%, respectivamente).

Conclusão: Segundo esta metanálise no subgrupo de PCR de etiologia cardíaca a técnica de reanimação com compressões torácicas teve uma taxa de sobrevivência semelhante à técnica com compressão e ventilação.

Comentário: Os resultados obtidos não permitem concluir que, quem tiver formação em SBV, deva optar apenas pelas compressões torácicas. O Manual de Suporte Básico de Vida do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) refere que se ocorrer uma PCR é recomendável iniciar compressões torácicas e ventilações de imediato. O INEM salienta a importância de seguir os diferentes passos da “cadeia de sobrevivência”: reconhecimento e pedido de ajuda, suporte básico de vida precoce, desfibrilhação atempada e cuidados avançados (estabilizar).  

Artigo original: Am J Emerg Med

Por Mariana Rio, USF São João do Porto

Há algum médico a bordo?

MGFamiliar ® - Wednesday, September 04, 2013

Por Raquel Diz, UCSP Santa Maria II

Enquadramento: Cerca de 2,75 biliões de passageiros viajam em voos comerciais, em todo o mundo, por ano. Quando ocorrem emergências médicas a bordo o acesso aos cuidados de saúde é limitado.

 

Métodos: Foram revistas as chamadas de emergência médica a bordo de cinco companhias aéreas, de 1 Janeiro de 2008 a 31 Outubro de 2010. Caracterizaram-se os problemas médicos mais comuns e o tipo de assistência prestada durante o voo. Determinou-se a incidência de desvios da rota dos aviões e fatores associados, o transporte e admissão hospitalar e a incidência de morte.

 

Resultados: Foram registadas 11920 emergências médicas (uma emergência médica por cada 604 voos). Os problemas mais comuns foram a síncope ou pré-síncope (37,4%), sintomas respiratórios (12,1%) e náuseas ou vómitos (9,5%). Passageiros médicos prestaram assistência em 48,1% das emergências médicas a bordo e 7,3% dos voos foram desviados. De 10914 pacientes, 25,8% foram transportados para um hospital, 8,6% foram internados e foi observado óbito em 0,3% dos casos. Os motivos mais comuns de admissão foram provável acidente vascular cerebral (odds ratio 3,36; 95% intervalo de confiança [IC] 1,88-6,03), sintomas respiratórios (odds ratio 2,13, IC 95% 1,48-3,06) e sintomas cardíacos (odds ratio 1,95, 95% CI 1,37-2,77).

 

Conclusão: A maioria das emergências médicas durante os voos está relacionada com síncope, sintomas respiratórios ou gastrointestinais e frequentemente um médico a bordo presta assistência voluntariamente.


Leia aqui as recomendações para a assistência médica a bordo

Artigo original

  

Recomendações para assistência médica a bordo

MGFamiliar ® - Wednesday, September 04, 2013

      Por Raquel Diz, UCSP Santa Maria II
 

      1) Abordagem geral

-Identificar-se e especificar o nível de treino médico à tripulação

-Avaliação do paciente:

-Identificar a principal queixa e a sua duração; sintomas associados e de alto risco (por ex. dor torácica, dispneia…)

-Avaliar os sinais vitais (pulso e PA) e estado mental do paciente (sinais neurológicos focais)

-Se o paciente está em PCR e tiver indicação, obter e aplicar o desfibrilhador externo automático (DEA).

-Obter o kit de emergência médica e administrar oxigénio, se necessário

-Iniciar contacto com a equipa médica em terra, se a tripulação ainda não o tiver feito

-Intervenções, como administração de fármacos ou fluidos IV, devem ser discutidas com a equipa médica consultora

-Desvio do voo, assistência médica em terra ou ambos devem ser coordenados com a equipa consultora

-Documentar a apresentação clínica e os cuidados prestados. Esta informação deve ser disponibilizada ao pessoal médico na chegada ao destino

 

2) Abordagem da Síncope ou Pré-sincope

-Confirmar respiração e pulso.

-Transferir o paciente para um corredor, colocá-lo em decúbito dorsal, com as pernas elevadas, e fornecer oxigénio

-Verificar os sinais vitais (a hipotensão é frequente)

-Se o paciente for diabético, deve ser avaliada a glicemia capilar

-A maioria dos doentes recupera espontaneamente em poucos minutos; dar líquidos por via oral, quando possível.

-Considerar fluidos IV apenas se o paciente estiver persistentemente hipotenso .

 

3) Abordagem da dor torácica e palpitações

-Verificar os sinais vitais

-Administrar oxigénio.

-Se dor torácica de provável origem cardíaca, considerar a administração de aspirina.

-Se PA sistólica superior a 100 mmHg, considerar a administração de nitroglicerina sublingual a cada 5 minutos. Verificar a PA após cada dose

-Se o Dispositivo Automático Externo permitir a monitorização, considerar o seu uso para avaliar o ritmo cardíaco e eventuais alterações do segmento ST. 

-Se os sintomas desaparecerem após instituição das medidas descritas, o desvio do voo não é normalmente necessário. Consultar equipa médica em terra pode ajudar nesta decisão.

 

Comentário: Os passageiros de companhias aéreas, médicos ou outros profissionais de saúde, devem estar conscientes do seu potencial papel para responderem a situações de emergência médica a bordo. Embora não haja obrigação legal de intervir, acredito que a ética moral e profissional nos faça agir voluntariamente nestas situações.


Artigo original

  


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