Prescrição Racional

O impacto das novas guidelines da hipertensão arterial

MGFamiliar ® - Sunday, October 21, 2018




Pergunta clínica: Qual o efeito na prevalência da hipertensão arterial (HTA) e na indicação para iniciar ou intensificar tratamento tendo das orientações clínicas propostas pelo American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA)?

Contexto: No início de 2018, as novas recomendações para diagnóstico e tratamento da HTA publicadas pela ACC e a AHA geraram grande controvérsia (ver aqui). Estas defendem o diagnóstico de HTA quando na presença de uma pressão arterial sistólica (PAs) igual ou superior a 130 mmHg ou uma pressão arterial diastólica (PAd) igual ou superior 80mmHg. Também recomendam o tratamento se a PAs for 130-139mmHg ou PAd 80-89mmHg e o doente for idoso, tiver doença aterosclerótica cardiovascular, um Framingham de 10% ou superior, doença renal crónica ou diabetes. Os alvos terapêuticos seriam PAs inferior a 130mmHg e de PAd de 80mmHg para todos os doentes.

Desenho do Estudo: Estudo observacional tendo como fonte bases de dados nacionais representativas da população norte-americana (National Health and Nutrition Examination Survey) e chinesa (Chine Health and Retirement Longitudinal Study). De ambas as bases de dados, foram selecionados todos os indivíduos com idades entre os 45 e os 75 anos com registo de pelo menos duas medições dos valores de pressão arterial e registo da medicação que tomavam. Também foi colhida informação clínica como história de enfarte agudo do miocárdio ou angina, acidente vascular cerebral, tabagismo, diabetes, valores séricos de creatinina, colesterol total e HDL. A prevalência da HTA, da indicação para iniciar ou intensificar tratamento com base nos critérios das guidelines da ACC/AHA foram comparados com os mesmos dados mas tendo como base os critérios das guidelines da Joint National Committee (JNC-8) (HTA definida como PAs igual ou superior a 140mmHg ou PAd igual ou superior a 90mmHg).

ResultadosAs novas recomendações rotulariam 70,1 milhões (95% CI 64,9 - 75,3 milhões) de pessoas nos Estados Unidos e 266,9 milhões (252,9 - 280,8 milhões) de pessoas na China, entre os 45 e os 75 anos, como tendo hipertensão arterial. Estes valores correspondem a 63% (60,6% - 65,4%) da população dos EUA e 55% (53,4% - 56,7%) da população da China nessa faixa etária. De 3,9 a 11,2 milhões de pessoas nos Estados Unidos e 33,9 a 76,8 milhões em pessoas na China necessitariam de iniciar tratamento e de 12,2 a 15,6 milhões de americanos e 24,3 a 35,7 milhões de chineses necessitariam de ver o seu tratamento intensificado.
Os doentes com novo diagnóstico seriam mais novos (idade média passaria de 60 para 56 anos), homens, de raça negra, com diabetes, doença renal crónica, doença aterosclerótica e Framingham mais baixo.

ComentáriosEmbora a adopção das novas orientações para diagnóstico e tratamento da HTA possa levar à redução da taxa de eventos cardiovasculares major em doentes de risco, resultaria num aumento assustador de doentes com HTA e no seu tratamento. Dezenas de milhões de indivíduos (apenas nos 2 países estudados) estariam em risco de efeitos negativos psicológicos do diagnóstico e de sofrer efeitos adversos do tratamento. A mesma atenção seria dada a doentes de baixo e alto risco, embora tenham numbers needed to prevent bastante díspares (333 em comparação com 26, no caso de doença arterial coronária, e 250 em comparação com 18 no caso dos acidentes vasculares cerebrais). É de realçar que a escolha do risco de Framingham igual ou superior a 10% não tem fundamento científico.

Artigo original: BMJ

Por Mariana Rio, UCSP Tâmega e Douro






Meta-análise: corticóides inalados e LAMA na asma persistente

MGFamiliar ® - Tuesday, October 09, 2018




Pergunta clínica: Serão os anticolinérgicos de longa duração de ação (LAMA) uma terapia adjuvante aos corticosteroides inalados útil em doentes com 12 ou mais anos de idade com asma persistente não controlada?

Enquadramento: Os corticosteroides inalados são a base do tratamento de manutenção da asma. À medida que a gravidade da doença aumenta ou o seu controlo se revela insuficiente, está preconizada uma subida do degrau terapêutico, com o aumento da dose de corticosteroides inalados ou o uso de terapêuticas adjuvantes, nomeadamente os agonistas beta-2 de longa duração de ação (LABA). No entanto, tem sido demonstrado que o controlo da asma com esta combinação é atingido em apenas 70% dos indivíduos. Assim, o interesse pelo uso de LAMA nesta população tem aumentado, podendo constituir uma potencial terapia adjuvante aos corticosteroides inalados na abordagem de indivíduos com asma persistente.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objetivo: comparar os efeitos da associação de LAMA vs. placebo ou outra medicação, a corticosteroides inalados e comparar o uso de LAMA como terapia adjuvante à associação de corticosteroides inalados  e LABA, designada por terapia tripla, vs. a associação de corticosteroides inalados  e LABA, em pacientes com asma persistente não controlada. Consideraram-se os seguintes outcomes: agudizações por asma, espirometria, mortalidade, controlo da doença, qualidade de vida e utilização de recursos de saúde. Foi realizada pesquisa na MEDLINE, EMBASE, nas bases de dados da Cochrane, incluindo estudos publicados até 28 de Novembro de 2017. Foram encontrados 1326 artigos, 15 dos quais cumpriam os critérios de inclusão (n = 7122 doentes).

Resultados: A maioria dos estudos avaliou a associação aos corticosteroides inalados de LAMA vs. placebo ou LAMA vs. LABA. A adição de LAMA ao corticosteroides inalados em comparação com a adição de placebo foi associada a um risco significativamente menor de agudização de asma (RR=0,67; IC 95% [0,48; 0,92] e DR= -0,02; IC 95% [-0,04; 0,00]). No entanto, não se verificou diminuição do recurso a terapêutica de alívio sintomático ou melhoria da qualidade de vida entre a terapia com LAMA e o placebo. Quando se comparou o LAMA ao LABA como terapia adjuvante ao corticosteroides inalados, não houve diferença estatisticamente significativa no risco de agudização de asma (RR=0,87; IC 95% [0,53; 1,42] e DR=0,00; IC 95% [−0,02; 0,02]), uso de medicação de alívio sintomático ou nas escalas de qualidade de vida. A terapia tripla com LAMA, LABA e corticosteroides inalados não foi superior a LABA com corticosteroides inalados (RR=0,84; IC 95% [0,57; 1,22] e DR=−0,01; IC 95% [−0,08; 0,07]).

Conclusão: Nesta revisão sistemática com meta-análise, o uso de LAMA em comparação com placebo, como terapia adjuvante aos corticosteroides inalados foi associada a um menor risco de agudizações da asma. No entanto, o benefício da associação de LAMA aos corticosteroides inalados não parece ser superior à de LABA. A terapia tripla não se associou a um menor risco de agudizações.

Comentário: Os ensaios clínicos incluídos nesta meta-análise avaliaram quase exclusivamente um LAMA, o brometo de tiotrópio. Portanto, as conclusões não devem ser generalizadas a outras terapêuticas. Acresce, ainda, que o brometo de tiotrópio foi recentemente aprovado para a terapêutica de manutenção da asma em crianças a partir dos 6 anos, contudo o alvo deste trabalho apenas incluiu população com idade superior ou igual a 12 anos. De salientar que este trabalho não avaliou a segurança e custos associados aos LAMA. Os resultados desta meta-análises reforçam as recomendações do Global Initiative for Asthma (GINA) para o uso de brometo de tiotrópio nos degraus 4 e 5 do tratamento da asma não controlada.

Artigo original: JAMA

Por Teresa Silva, USF Gualtar 




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