Prescrição Racional

Aumentar o HDL com niacina não reduz mortalidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 21, 2018




Pergunta clínica: A terapêutica com nicacina permite reduzir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica?

Enquadramento: A doença cardiovascular aterosclerótica é um grave problema de saúde pública mundial. Estudos demonstram que por cada diminuição de 10 mg/dL de lipoproteína de baixa densidade (LDL) existe uma redução de 5-6% de eventos vasculares. Com base nesta premissa, considera-se a terapêutica com estatinas a primeira linha no tratamento da doença cardiovascular aterosclerótica. No entanto, é crescente a evidência da relação inversa entre HDL e eventos cardiovasculares, mesmo em doentes com valores de LDL adequados. Deste modo, o aumento do  colesterol HDL tem sido proposto como alvo secundário para a diminuição do risco cardiovascular. Um dos fármacos mais efetivos no aumento dos valores de HDL é a niacina. Contudo, alguns estudos referem aumento dos efeitos adversos na associação niacina - estatina, sem benefício na redução de eventos cardiovasculares.

Desenho do estudo: Revisão sistemática de estudos controlados e aleatorizados publicados entre janeiro de 1969 e 30 de outubro de 2015, indexados nas bases de dados: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science e Cochrane utilizando os termos: “niacin,” “nicotinic acid,” “HDL-C,” “cardiovascular,” e “randomized trial". Seleção dos artigos de duração superior a seis meses, comparando o efeito da niacina com um agente controlo, sobre as fracções de colesterol. Elaboração de uma revisão sistemática com base nas normas PRISMA.

Resultados: Foram identificados 1296 artigos, sendo selecionados 13, totalizando 35 206 pacientes com risco ou em risco de doença cardiovascular aterosclerótica. A duração média dos estudos foi de 32,8 meses. De modo geral, a niacina aumentou o colesterol HDL em 21,4% (IC 95%: 5,11-13,51), sem diminuição significativa no valor de colesterol total e LDL. Quanto à mortalidade  global não se verificou diferenças entre niacina e grupo controlo (RR: 0,99; 95% IC: 0,88-1,12), nem na mortalidade cardiovascular (RR: 0,91; 95% IC, 0,81-1,02) . Quanto aos efeitos adversos constatou-se um risco acrescido de eventos gastrointestinais (RR: 1,53; 95% IC: 1,23-1,90), musculoesqueléticos (RR: 1,24; 95% IC: 1,09-1,42) e rubor facial (RR: 18,59; 95% IC: 2,52-137,29).

Conclusão: A terapêutica com niacina não reduziu a mortalidade e não reduziu o risco de eventos cardiovasculares em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica.

Comentário: A adição de niacina à terapêutica com estatina melhorou os valores de colesterol HDL, mas não se demonstrou a redução da mortalidade global ou de eventos cardiovasculares. Não se verificou uma heterogeneidade significativa entre os ensaios. Mesmo em estudos com pacientes com baixos níveis de HDL não encontraram benefícios. Em pacientes com diabetes, o tratamento com niacina piorou o controlo glicémico. Sintomas vasomotores, gastrointestinais e musculoesqueléticos foram alguns dos efeitos adversos mais comuns. 

Artigo original: Am J Med

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



Terapêuticas complementares na lombalgia e cervicalgia crónica

MGFamiliar ® - Monday, November 12, 2018




Pergunta clínica: Em paciente com lombalgia ou cervicalgia crónicas, a associação do mindfulness, da terapia cognitivo-comportamental, do ioga, do tai chi ou da acupunctura melhora o controlo da dor?

Enquadramento: A lombalgia e cervicalgia crónicas são condições muito frequentes e incapacitantes, com elevados custos associados (diretos e indiretos). É importante investigar alternativas ao tratamento farmacológico clássico que sejam seguras e com boa relação custo-efetividade. Há evidência inequívoca de que a dor crónica é modulada por aspetos físicos e psíquicos, pelo que o seu tratamento pode em teoria abranger modalidades como a terapia cognitivo-comportamental. Recentemente foi publicado um relatório acerca da eficácia e do papel de algumas modalidades terapêuticas alternativas no tratamento de lombalgia e cervicalgia crónicas, avaliando a evidência clínica e custo-efetividade.

Desenho do estudo: Revisão que incluiu 28 estudos randomizados e controlados para a lombalgia crónica e 17 randomizados e controlados para a cervicalgia crónica. Foi feita a comparação com placebo, terapia usual ou outras modalidades. Foram usados regimes de tratamento típicos para cada modalidade: 2horas/semana durante 8 semanas nas modalidades de mindfulness e terapia cognitivo-comportamental 75 minutos/semana durante 12 semanas para o ioga, 18 sessões de 40 minutos durante 10 semanas para o tai chi, e 10 sessões de 20 minutos durante 10 semanas para a acupuntura.

Resultados: Para a lombalgia crónica todas as modalidades exceto o tai chi condicionaram algum benefício quando adicionados à terapêutica usual (com redução da dor e melhoria da função), em comparação com a terapêutica usual isoladamente, tendo sido classificada a melhoria dos resultados em saúde desde “comparável” a “substancial”, face à terapêutica usual. Dada a segurança aparente destas modalidades, a conclusão teve por base apenas a melhoria clinicamente significativa da incapacidade. O número de ensaios para a cervicalgia crónica foi insuficiente para ser conclusivo. Foram ainda estimados os gastos adicionais com estas modalidades no tratamento da lombalgia crónica. Os custos adicionais com a acupuntura ou a terapia cognitivo-comportamental foram classificados desde “intermédios” a “elevados”. Já o ioga e o mindfulness tiveram ótima relação custo-efetividade, e foi estimado que os custos adicionais com estas intervenções correspondem a cerca de 5% dos custos associados ao uso de medicação.

Conclusão: No tratamento da lombalgia existe um discreto benefício na associação do tratamento dito “convencional” com a terapia cognitivo-comportamental, mindfulness, ioga, tai chi ou acupunctura. No tratamento da cervicalgia os estudos são inconclusivos.

Comentário: Os custos associados às várias intervenções poderão diferir de forma significativa entre países, sendo necessária alguma prudência na interpretação da custo-efetividade. São ainda necessários mais estudos para clarificar o papel do tai chi na lombalgia crónica, e de modalidades terapêuticas não farmacológicas na cervicalgia crónica. Por último, embora os estudos sejam randomizados, é de considerar a existência do chamado “Hawthorne effect”, em que sujeitos e/ou investigadores podem reconhecer que integram o grupo de estudo pelo facto de estarem sob tratamento com modalidades designadas de “alternativas”, face à terapêutica dita convencional, constituindo um possível viés.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Sara Coelho, USF Mondego


As vacinas não diminuem a imunidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 07, 2018




Pergunta clínica: Nas crianças que fazem múltiplas vacinas, ficará o sistema imunitário enfraquecido e aumentará o risco de outras infeções?

Desenho do estudo: Estudo de caso controlo em seis organizações de saúde dos Estados Unidos da América. Os casos foram identificados pela Classificação Internacional de Código de Doenças para as doenças infeciosas no departamento de emergência e internamento. Os casos de infeções não alvo das vacinas foram catalogados como controlos pela idade, sexo, local da sua instituição de saúde e estado de doença crónica. Os participantes eram crianças de 24 a 47 meses de idade, nascidas entre 1 janeiro de 2003 e 31 de setembro de 2013 e seguidas até 31 de dezembro de 2015. A exposição cumulativa a antigénios vacinais foi estimada pelo somatório do número de antigénios em cada dose de vacina recebida desde o nascimento até aos 23 meses de vida.

Resultados: Foi efetuada regressão logística para relacionar a probabilidade de infeções não alvo das vacinas por cada aumento de 30 unidades no número cumulativo de antigénios recebidos. Dos 944 pacientes (193 casos e 751 controlos), a média de idades foi de 32.5 meses, 422 (45%) eram femininos e 61 (7%) tinham uma doença crónica. Durante os primeiros 23 meses a média estimada da exposição cumulativa a antigénios vacinais foi de 240.6 para os casos e 242.9 para os controlos. A diferença entre grupos para a exposição cumulativa estimada foi de -2.3 (95% CI, -10.1 para 5.4; P=0.55). Entre as crianças com ou sem infeções não alvo das vacinas dos 24 aos 47 meses de idade, o odds ratio correspondente para a exposição cumulativa estimada aos antigénios vacinais ao longo dos 23 meses não foi significativa (odds ratio correspondente, 0.94; 95% CI, 0.84 para 1.07).

Comentário: Não existe associação significativa entre a exposição cumulativa aos antigénios vacinais (ocorrida durante os primeiros 23 meses de vida) em crianças dos 24 aos 47 meses de idade e infeções não alvo das vacinas. Perante o medo de alguns pais em vacinar os seus filhos, deve o Médico de Família desmistificar determinados conceitos e informar sobre os riscos da não vacinação.

Artigo original: JAMA

Por Cátia Pires, USF Santa Joana 




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