Prescrição Racional

NOAC's e interações medicamentosas que aumentam o risco hemorrágico

MGFamiliar ® - Sunday, April 29, 2018




Enquadramento: Verifica-se uma prescrição comum e crescente de anticoagulantes diretos não antagonistas da vitamina K, nomeadamente em contexto de fibrilação auricular e em utentes com comorbilidades e polimedicados, partilhando estes fármacos vias metabólicas comuns, o que pode levar a um aumento do risco hemorrágico.

Pergunta clínica: Qual o risco de eventos hemorrágicos major em doentes com fibrilação auricular não valvular tratados com anticoagulantes diretos quando combinados com fármacos que partilham vias de metabolização?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo de coorte realizado em utentes de Taiwan com fibrilação auricular, com pelo menos uma prescrição de dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano entre 2012 e 2016. Avaliou-se a exposição concomitante a 15 fármacos inibidores de CYP3A4 e/ou competidores pela glicoproteína-P: atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, dronedarona, rifampicina e fenitoína. Definiu-se como outcome primário a existência de hemorragias major (internamentos ou emergências por hemorragias intracranianas, gastro-intestinais ou génito-urinárias), excluindo-se hemorragias pós-traumáticas. Calcularam-se taxas de incidência de eventos hemorrágicos e fez-se comparação das diferenças entre os utentes com toma única de anticoagulantes diretos e aqueles com toma concomitante dos fármacos supracitados, tendo como unidade de estudo "pessoa-trimestre" (tempo de exposição aos fármacos para cada pessoa durante cada trimestre de um ano civil - unidade escolhida pelo fato das prescrições crónicas naquele país terem validade máxima de 3 meses).

Resultados: Entre os 91330 pacientes (média etária 74,7 +/- 10,8 anos), 49,7% estiveram expostos a dabigatrano, 59,1% a rivaroxabano e 14,1% a apixabano. Verificaram-se 4770 eventos hemorrágicos em 447037 "pessoas-trimestre" com prescrição de anticoagulantes diretos. Os fármacos mais co-prescritos foram atorvastatina, diltiazem, digoxina e amiodarona (cada um com 21 a 28% de prevalência de prescrição). Registaram-se com a toma dos anticoagulantes, versus ausência da sua toma: aumentos significativos na taxa de incidência de eventos hemorrágicos por cada 1000 pessoas-ano em doentes com toma concomitante de amiodarona (razão de taxas [RR] de 1,37), fluconazol (RR 2,35), rifampicina (RR 1,57) ou fenitoína (1,94); reduções significativas com atorvastatina (RR 0,71), digoxina (RR 0,91), eritromicina ou claritromicina (RR destes antibióticos de 0,60). Verificaram-se resultados sobreponíveis quando se procurou estudar especificamente cada um dos anticoagulantes diretos.

Conclusão: A toma concomitante com anticoagulantes diretos de amiodarona, fluconazol, rifampicina ou fenitoína associou-se a um maior risco de eventos hemorrágicos em doentes com fibrilação auricular não valvular.

Comentário: Este é o primeiro estudo populacional de dimensão nacional a medir no mundo real o risco hemorrágico associado a interações medicamentosas aquando da toma de anticoagulantes orais diretos. Tem em linha de conta vários cofatores (nomeadamente comorbilidades) e inclui uma população maioritariamente idosa. As principais limitações do estudo são: a não inclusão do edoxabano, mais recente anticoagulante direto; a ausência de dados relativos à função hepática e renal e a não inclusão das diferentes dosagens dos anticoagulantes na metodologia de estudo; o facto da população ser asiática, poderá condicionar a reprodutibilidade destes resultados para a nossa população. Os autores realçam o potencial das bases de dados eletrónicas e de verificações automáticas de interações medicamentosas na realização de estudos de monitorização de efeitos secundários. Dada a crescente informatização dos registos clínicos no nosso país, esta poderia e porventura deveria ser uma área a carecer de investimento no âmbito dos sistemas de informação, com real impacto na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por André Correia, UCSP Litoral


Hipotiroidismo subclínico em idosos: tratar vs não tratar

MGFamiliar ® - Monday, April 16, 2018




Pergunta clínica: Em idosos com hipotiroidismo subclínico, o tratamento com levotiroxina melhora os sintomas e qualidade de vida?

Enquadramento: O hipotiroidismo subclínico é definido pela elevação da hormona estimulante da tiróide (TSH) com tiroxina livre (T4 livre) dentro dos valores de referência e estima-se que afete 8-18% adultos idosos, sendo mais frequente nas mulheres. O cansaço é o sintoma mais frequentemente associado ao hipotiroidismo, contudo a maioria dos doentes é assintomático ou apresenta sintomas inespecíficos. A disfunção tiroideia subclínica é um problema prevalente nos idosos. No entanto, existe, ainda, controvérsia quanto à sua abordagem clínica. 

População: Adultos idosos com > 65 anos com hipotiroidismo subclínico (TSH 4,6-19,99 mIU/L e T4 livre dentro dos valores de referência)

Intervenção: Terapêutica com levotiroxina

Comparação: levotiroxina vs placebo

Outcome: sintomatologia de hipotiroidismo e cansaço

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, duplamente cego, randomizado com grupo controlo-placebo que incluiu 737 idosos com hipotiroidismo subclínico persistente.  Cerca de 368 doentes fizeram tratamento com levotiroxina (dose inicial de 50 μg/dia ou 25 μg/dia se peso < 50 kg ou se história de doença coronária) com ajuste de dose face níveis TSH subsequentes e 369 doentes fizeram tratamento com placebo, também com ajuste de dose. Os dois outcomes primários avaliados foram o score de sintomatologia de hipotiroidismo e o score de cansaço num questionário de qualidade de vida relacionado com tiróide (ThyPRO) ao fim de 12 meses.

Resultados: A média de idades da amostra foi de 74,4 anos e mais de metade dos doentes (53,7%) eram mulheres. Inicialmente, a média dos níveis TSH foi 6,40 ±2,01 IU/L e, no final de 1 ano, aumentou 5,48 mIU/L no grupo placebo e 3,63 mIU/L no grupo com levotiroxina 50μg/dia (P<0.001). Após 12 meses, não se verificaram alterações significativas no score de sintomatologia de hipotiroidismo (16.9±17.9 → 16.7±17.5 no grupo placebo e 17.5±18.8 → 16.6±16.9 no grupo do tratamento com levotiroxina) nem no score de cansaço (25.5±20.3→ 28.6±19.5 no grupo placebo e 25.9±20.6→ 28.7±20.2 no grupo do tratamento com levotiroxina). Os níveis de T4 livre não foram avaliados por rotina. Não foram descritos efeitos secundários relevantes.

Conclusão: A terapêutica com levotiroxina não apresenta benefícios em doentes idosos com hipotiroidismo subclínico.

Comentário:. Este estudo é pertinente pois apresenta evidência  da ausência de benefício de terapêutica com levotiroxina nestes doentes, ao contrário do que se pensava anteriormente. Porém, o estudo apresenta algumas limitações relevantes. A primeira é a ausência de doseamento de anticorpos anti-tiroideus, uma vez que, a evidência recente sugere que doentes com anticorpos positivos têm maior risco de progressão para hipotiroidismo. A segunda é que não foi avaliado o efeito da levotiroxina na incidência de eventos cardiovasculares ou na mortalidade, como tal, não se conseguiu inferir se este tratamento é protetor ou se causa dano.

Artigo original: NEJM

Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas




Ácido alendrónico reduz o risco de fratura em idosos com corticoterapia

MGFamiliar ® - Sunday, April 01, 2018




Pergunta clínica: Em pacientes idosos a fazer corticoterapia, o ácido alendrónico reduz o risco de fratura?

População: Idosos medicados com prednisolona.

Intervenção: Terapêutica com ácido alendrónico.

Comparação: Ácido alendrónico + prednisolona vs prednisolona 

Outcome: Fratura da anca.

Enquadramento: O tratamento com corticoides é a principal causa de osteoporose secundária e está associado a risco aumentado de fratura, especialmente em idosos. Existe pouca evidência quanto à eficácia do ácido alendrónico na proteção da fratura da anca em idosos medicados com corticoides.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo. Incluídos doentes com idade igual ou superior a 65 anos que faziam parte de uma base de dados nacional sueca. Os doentes medicados com ácido alendrónico e prednisolona foram comparados (1:1) com indivíduos medicados apenas com prednisolona. O grupo ácido alendrónico não apresentava história de tratamento prévio com aquele medicamento, tendo iniciado tratamento com ácido alendrónico após a toma de prednisolona (≥ 5mg/dia) durante, pelo menos, 3 meses. Critérios de exclusão: história de cancro metastizado, doença renal crónica terminal, valores extremos de peso, altura ou índice de massa corporal. Outcome principal: fratura da anca. Incluídos 3604 indivíduos, com idade média de 79,9 anos (DP: 7,5 anos); 70% eram mulheres.

Resultados: Após um acompanhamento médio de 1,32 anos (IC: 0,57-2,34 anos) registaram-se 27 fraturas da anca no grupo ácido alendrónico e 73 no grupo não-ácido alendrónico, correspondendo a uma diferença de risco absoluto de fratura de -17,6 (IC 95%: -24,8 – -10,4). O tratamento com ácido alendrónico não esteve associado a aumento do risco de sintomas do trato gastrointestinal superior e não se verificaram diferenças entre os grupos no risco de lesões por queda. O tratamento com ácido alendrónico esteve associado a menor risco de morte (35,6%), do que no grupo controlo (38,7%) (RR 0.88 (IC 95%: 0,79-0,88)). O benefício do tratamento com ácido alendrónico foi maior nas mulheres do que nos homens (p<0.001 e <0.03, respetivamente). 

Conclusão: O tratamento com ácido alendrónico esteve associado com menor risco de fratura da anca em indivíduos idosos medicados com doses médias a elevadas de prednisolona (≥5mg/dia). O benefício foi maior no sexo feminino

Comentário: Este estudo parece indicar que o ácido alendrónico pode ser uma opção na prevenção de fraturas da anca em idosos medicados com prednisolona. Estes resultados estão limitados pelo pequeno número de fraturas ocorridas e pelo facto de ser um estudo observacional. É possível que nem todos os efeitos adversos do ácido alendrónico tenham sido reportados uma vez que os registos dos cuidados de saúde primários não foram incluídos neste estudo. A referir também que a maioria dos participantes eram de raça caucasiana o que limita eventuais generalizações. 

Artigo original: JAMA

Por Sandra Sá, USF Baltar





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