Prescrição Racional

Tratamento do refluxo: dieta vs IBP

MGFamiliar ® - Sunday, June 24, 2018



Pergunta clínica: Nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, poderá o tratamento não farmacológico (com dieta mediterrânica e água alcalina) ser eficaz no controlo dos sintomas?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo que envolveu a consulta dos registos clínicos de duas coortes de tratamento. Entre 2010 a 2012, 85 doentes com refluxo laringofaríngeo foram tratados com inibidor da bomba de protões e medidas de aconselhamento geral (evicção de café, chá, chocolate, refrigerantes, alimentos hiperlipídicos, fritos, picantes e bebidas alcoólicas). De 2013 a 2015, 99 doentes foram tratados unicamente com medidas não farmacológicas que incluíram: consumo de água alcalina (pH >8.0), dieta mediterrânica e medidas de aconselhamento geral. O marcador (outcome) primário considerado foi a melhoria dos sintomas após 6 semanas de tratamento segundo a pontuação do “Reflux Symptom Index”.

Resultados: Em ambos as coortes, foi verificada uma melhoria clinicamente significativa (redução ≥ 6 pontos no “Reflux Symptom Index”), estando a mesma presente em 62.6% dos indivíduos do grupo tratado com medidas não farmacológicas e em 54.1% dos do grupo medicado com inibidor da bomba de protões. A diferença entre os grupos foi de 8.05%; IC 95%: -5.74 – 22.76. A redução média no Reflux Symptom Index foi de 27.2% na coorte tratada com inibidor da bomba de protões e de 39.8% na coorte tratada com água alcalina e dieta mediterrânica (diferença de 12.10; IC 95% 1.53 – 22.68).

Conclusão: Considerando a percentagem de pessoas que atingiu uma melhoria clinicamente significativa, não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre a coorte tratada com o inibidor da bomba de protões e a coorte tratada com a água alcalina e dieta mediterrânica. Considerando a redução média no índex de sintomas, os resultados favorecem a terapêutica não farmacológica. A abordagem não farmacológica pode controlar os sintomas nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, além de ter as vantagens de comportar um custo menor, de se evitar os efeitos adversos da medicação e de poder trazer outros benefícios para a saúde devido à exposição a uma dieta saudável.

Comentário: Existem algumas limitações relevantes neste estudo tais como: ausência de instrumentos de identificação e avaliação dos doentes e reavaliação apenas após 6 semanas de tratamento. Seria relevante o desenho de estudos prospetivos que correlacionem os achados subjetivos do utente com dados objetivos, assim como a diferenciação entre os inibidores da bomba de protões, dieta mediterrânica, aconselhamento geral e água alcalina isoladamente, de forma a poder estabelecer concretamente o benefício de cada um deles.

Artigo original: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg

Por Andreína Fernandes, USF Atlântico Norte 





RCT: reforço do corticoide inalado não evita agudizações da asma em crianças

MGFamiliar ® - Wednesday, June 20, 2018




Pergunta clínica: Em crianças com asma, quintuplicar a dose de glucocorticoides inalados reduz as agudizações da doença?

População: Crianças com 5-11 anos, com asma persistente, ligeira a moderada, com pelo menos uma agudização no último ano tratada com glucocorticoides sistémicos, e sob tratamento de manutenção com glucocorticoide inalado de baixa dose.

Intervenção: Quintuplicar a dose de glucocorticoide inalado.

Comparação: Terapêutica farmacológica com propionato de fluticasona em baixa dose (44µg, 2 inalações, 2 vezes/dia) versus alta dose (220µg propionato de fluticasona, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 7 dias)

Outcome: Taxa de agudizações graves, tratadas com glucocorticoides sistémicos.

Enquadramento: O aumento da dose dos corticoides inalados nos primeiros sinais de descompensação da asma é uma prática comum, sendo inclusivamente recomendado pelas orientações de 2017 da “Global Initiative for Asthma”, com um nível de evidência B, para duplicar ou quadruplicar a dose. Uma revisão da Cochrane de 2016, concluiu que não há evidência que suporte duplicar a dose para reduzir o risco de agudizações graves em crianças ou adultos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico duplamente cego, aleatorizado, multicêntrico, que incluiu 254 crianças tratadas com propionato de fluticasona 44 µg, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 48 semanas, distribuídas aleatoriamente, num rácio 1:1, num grupo que manteve a mesma dose (grupo de baixa dose) ou num grupo de alta dose (220 µg de propionato de fluticasona, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 7 dias), introduzida aos primeiros sinais de descompensação da doença (“zona amarela”). Consideraram-se episódios de “zona amarela” quando houve recurso frequente ao salbutamol (4 inalações em 6h ou 6 inalações em 24h), ou quando houve um despertar noturno por descompensação da doença, tratada com salbutamol. Outcome Primário: Taxa de agudizações graves, tratadas com glucocorticoides sistémicos. Outcomes secundários: tempo para a primeira agudização, falência terapêutica; sintomas e uso de salbutamol na “zona amarela”; idas à urgência; hospitalizações por asma; exposição total aos glucocorticoides (inalados e sistémicos) e taxa de crescimento.

Resultados: A taxa de agudizações graves não diferiu significativamente entre os grupos (0,48 agudizações por ano no grupo de alta dose e 0,37 no grupo de baixa dose; taxa relativa 1,3; IC 95%, 0,8-2,1; p= 0,30). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a todos os outcomes secundários nem nos efeitos adversos reportados. A exposição total aos glucocorticoides foi 16% mais elevada no grupo de alta dose comparativamente ao de baixa dose. A taxa de crescimento nas crianças do grupo de alta dose foi 0,23 cm/ano inferior (p= 0,06), à do grupo de baixa dose.

Conclusão: Nas crianças em idade escolar, com asma persistente ligeira a moderada, quintuplicar a dose de corticoides inalados não reduz a taxa de agudizações graves, podendo estar associada a uma menor taxa de crescimento.

Comentário: Salienta-se que as conclusões do presente estudo só poderão ser extensíveis a um subgrupo de crianças com 5-11 anos, sob tratamento de manutenção com glucocorticoides inalados (com boa adesão e bom controlo). 

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Oliveira, USF do Minho








Antibióticos de largo espectro nas infeções respiratórias agudas colocados em causa

MGFamiliar ® - Sunday, June 10, 2018




Pergunta clínica: Em crianças com infeção respiratória aguda, os antibióticos de largo espectro são mais eficazes e seguros do que os antibióticos de espectro curto?

Enquadramento: As infeções respiratórias agudas são responsáveis pela maioria da exposição a antibióticos na infância e a prescrição dos de largo espectro tem vindo a aumentar. Desconhecem-se os benefícios destes antibióticos comparativamente com uma terapêutica de curto espectro.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetiva com outcomes clínicos e de coorte prospetiva com outcomes centrados no doente, de crianças entre os 6 meses e 12 anos de idade com infeção respiratória aguda (otite média, amigdalofaringite estreptocócica grupo A e sinusite) e prescrição antibiótica entre Janeiro de 2015 e Abril de 2016. O estudo foi financiado pelo governo e realizado numa rede de pediatras dos cuidados de saúde primários na Pensilvânia e Nova Jérsia (Estados Unidos da América). Os doentes foram considerados como expostos caso tenham recebido um antibiótico de largo espectro (amoxicilina+ácido clavulânico, cefalosporinas ou macrólidos) e como não expostos se tivessem sido medicados com um antibiótico de espectro curto (penicilina ou amoxicilina). Os autores tinham como objectivo comparar a utilização de antibióticos de largo e curto espectro nas infeções respiratórias agudas em crianças avaliando o insucesso da terapêutica, os efeitos adversos 14 dias após o diagnóstico e a qualidade de vida.

Resultados: Das 30159 crianças na coorte retrospetiva, 4307 (14%) receberam antibióticos de largo espectro. O uso destes fármacos não foi associado de forma significativa a menor falência terapêutica (3.4% vs 3.1%) ou a diferenças na qualidade de vida comparativamente com os antibióticos de espectro curto. Os antibióticos de largo espectro associaram-se a um risco superior de efeitos adversos registados pelos médicos (3.7% vs 2.7%) e reportados pelos pais/crianças (35.6% vs 25.1%). Os efeitos adversos incluíram diarreia, candidíase, rash, reações alérgicas inespecíficas e vómitos.

Comentário: A resistência aos antibióticos é um dos problemas de saúde pública mais relevantes e que tem vindo a agravar-se devido à utilização inadequada dos mesmos. São importantes estudos como este que demonstrem que a utilização de antibióticos de largo espectro não acrescenta benefício terapêutico, podendo mesmo estar associados a mais efeitos adversos.

Artigo original: JAMA

Por Joana Penetra, USF Topázio 



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