Prescrição Racional

Ansiedade: risco de recaída após descontinuação do tratamento

MGFamiliar ® - Tuesday, July 17, 2018




Pergunta clínica: Qual o risco de recaída nas perturbações de ansiedade após descontinuação do tratamento com antidepressivos?

Enquadramento: Em Portugal a proporção de utentes inscritos nos cuidados de saúde primários com registo de perturbação da ansiedade em 2016 foi de 6,06% e foram prescritas 11.795.898 embalagens de antidepressivos (Programa Nacional para a Saúde Mental 2017). Idealmente, pretende-se que o utente com perturbação de ansiedade faça o seu tratamento com as terapêuticas estipuladas e que não necessite de terapêutica farmacológica a longo prazo. Porém, o receio de recorrência de sintomas após descontinuação da medicação assombra tanto o doente como o clínico.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Foram incluídos doentes com distúrbios de ansiedade, perturbação obsessivo-compulsiva ou perturbação de stress pós-traumático com boa resposta de sintomas ao tratamento com antidepressivos. Foram incluídos estudos em que os doentes foram aleatorizados de forma duplamente cega: um grupo que continuava sob antidepressivo e outro sob placebo. Foi avaliada a prevalência de recaída em cada um dos grupos, risco de recaída e tempo decorrido até à recaída, tipo de perturbação de ansiedade, tipo de antidepressivo, forma de descontinuação da medicação, tratamentos anteriores, duração do follow-up, inclusão ou não de psicoterapia, avaliação de co-morbilidades e tolerância à medicação.

Resultados: Foram incluídos 28 estudos. O odds ratio (OR) para recaída foi 3.11 (IC 95%, 2.48-3.89) nos doentes sob placebo em comparação com os doentes sob antidepressivo. Contudo, o risk ratio foi de 2.21 (1.85-2.64). Na análise da influência da duração do tratamento (P=0.95) ou da duração do follow-up (P=0.24), não foi encontrada relação estatística. A descontinuação da medicação resultou num espaço temporal mais curto para a recaída nos indivíduos sob placebo (hazard ratio 3.63, 2.58-5.1; n=11 estudos). A prevalência da recaída foi de 16.4% no grupo sob antidepressivo (IC 95%, 12.6-20.1%). No grupo sob placebo, foi de 36.4% (30.8-42.1%). A informação sobre tolerância e síndrome de abstinência foi escassa. A maioria dos estudos defendia que os antidepressivos eram bem tolerados, emboras os efeitos laterais mais frequentes tenham sido cefaleias, infecções das vias aéreas superiores, sintomas gripais, náusea e insónia. Os casos de abandono da medicação foram mais frequentes no grupo sob placebo (21.9% vs 17.2%).

Conclusão: Cerca de um terço dos doentes com perturbação de ansiedade irá recair após a suspensão da terapêutica com antidepressivos. Essa recaída é mais prevalente nos pacientes que efectuaram tratamento por um período inferior a uma ano. Mesmo nos pacientes que mantêm a terapêutica, também existe o risco de recaída: tal verificou-se em 1 de cada 6 pacientes medicados.

Comentário:  Este estudo parece favorecer a recomendação a duração do tratamento com antidepressivo durante pelo menos 1 ano. Tendo em conta a cronicidade e complexidade da doença, a definição exacta da duração do tratamento farmacológico carece sempre de uma avaliação individual e decisão partilhada entre o médico e doente.

Artigo original: BMJ

Por Mariana Rio, UCSP Rio de Moinhos



Revisão sistemática e meta-análise: eficácia da estratégia SMART no controlo da asma

MGFamiliar ® - Tuesday, July 10, 2018






Pergunta clínica:
No tratamento da asma, o esquema terapêutico de manutenção e alívio com o mesmo inalador, designado por esquema “SMART”, é mais eficaz do que o esquema com corticosteroide inalado com ou sem agonistas adrenérgicos beta de longa duração (LABA) como terapêutica de manutenção e agonistas beta de curta duração (SABA) como terapêutica de alívio?

População: doentes com idade ≥ 5 anos com asma persistente

Intervenção: terapêutica inalatória com associação de LABA com corticosteroide

Comparação: esquema SMART versus corticosteroide inalado com ou sem LABA como terapêutica de manutenção e SABA como terapêutica de alívio

Outcome: Agudizações por asma

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise.

Resultados: 16 ensaios clínicos aleatorizados (N=22.748 asmáticos), dos quais 15 avaliaram o regime terapêutico SMART, como terapêutica combinada de budesonida e formoterol em inalador de pó seco. Nos doentes asmáticos com 12 ou mais anos de idade (n=22.524; média de idades 42 anos; 65% género feminino [14.634]), o regime terapêutico SMART associou-se a um menor risco de agudizações da asma quando comparado com a  mesma dose de corticosteroides inalados e LABA como terapêutica de controlo (Risco Relativo, RR=0,68; IC95% [0,58; 0,80] e Diferença de Riscos, DR=-6,4%, IC95% [-10,2%; -2,6%]) e também quando comparado com uma dose mais elevada de corticosteroides inalados e LABA como terapêutica de controlo (RR=0,77; IC95% [0,60; 0.98] e DR=-2,8%, IC95% [-5,2%; -0,3%]). Resultados similares foram encontrados quando o regime terapêutico SMART foi comparado com corticosteroides inalados isolado como terapêutica de controlo. Nos doentes asmáticos com idades compreendidas entre os 4 e os 11 anos de idade (n=341; mediana de idades 8 anos; 31% género feminino [69]), o regime terapêutico SMART associou-se a um menor risco de agudizações da asma quando comparado com uma dose mais elevada de corticosteroides inalados como terapêutica de controlo (RR=0,55; IC95% [0,32; 0,94] e DR=-12,0%, IC95% [-22,5%; -1,5%]) ou quando comparado com a mesma dose de corticosteroides inalados associado a LABA como terapêutica de controlo (RR=0,38; IC95% [0,23; 0,63] e DR=−23.2%; IC95% [−33,6%; −12,1%]).

Conclusão:Nesta meta-análise de doentes com asma persistente, o uso do regime terapêutico SMART (vs. corticosteroides inalados como terapêutica de controlo da doença, com ou sem LABA associado, e SABA como terapêutica de alívio) associou-se a um menor risco de agudizações da asma. A evidência para doentes entre os 4 e os 11 anos de idade é limitada.

Comentário: Trata-se de um estudo com uma metodologia adequada. Apesar de incluir poucos artigos e, como tal não ter sido possível uma análise formal de viés de publicação, eram todos do tipo ensaio clínico aleatorizado e reuniu evidência de cerca de 22.500 asmáticos.  Numa altura em que o número de inaladores tem aumentado, é interessante para o doente asmático poder combinar no mesmo inalador o seu tratamento para a doença, tanto para o controlo como para agudização, precisando apenas de aumentar o número de inalações por dia. Este poderá ser o elemento-chave do regime terapêutico SMART – ser mais simples e, assim, melhorar a adesão terapêutica do doente. Nunca é demais recordar a necessidade de capacitar os doentes asmáticos com revisão a cada consulta da técnica inalatória e de fornecer um plano escrito para as agudizações.

Artigo original: JAMA

Por Ana Sequeira, USF Lethes 



Diminuição da duração da antibioterapia nas infeções comuns

MGFamiliar ® - Wednesday, July 04, 2018




Pergunta clínica: Nas infeções bacterianas comuns em ambulatório, serão os ciclos curtos de antibioterapia tão eficazes como os longos?

Enquadramento: Apesar de existirem vários fatores que contribuem para a resistência aos antibióticos, o prolongamento da antibioterapia para além da cura está implicado neste problema, para além de estar associado a mais efeitos laterais. Porém, excetuando algumas infeções mais estudadas, como a tuberculose ou as infeções sexualmente transmissíveis, a duração da antibioterapia na maioria das infeções bacterianas comuns não é ainda baseada em evidência científica rigorosa. Importa então definir qual a duração mínima de tratamento que permita manter a eficácia.

Desenho do estudo: Revisão de revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados. Identificaram-se revisões sistemáticas que comparavam os efeitos de ciclos curtos versus ciclos longos do mesmo antibiótico em infeções bacterianas em crianças e adultos tratados em ambulatório. Usaram-se cinco bases de dados bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews e The Database of Review of Effects), sem restrições quanto a idioma ou data de publicação.

Resultados: Incluíram-se 9 revisões sistemáticas. Não foi encontrada diferença entre o ciclo curto e o ciclo longo de antibiótico na cura clínica das seguintes situações: faringoamigdalite estreptocócica em crianças (OR 1.03, 95% CI:0.97, 1.11); pneumonia adquirida na comunidade em crianças (RR 0.99, 95% CI:0.97, 1.01) e em adultos (RR: 0.96, 95% CI:0.74, 1.26); otite média aguda  nas crianças [<2 anos OR: 1.09 (95% CI:0.76, 1.57); ≥2 anos OR: 0.85 (95% CI:0.60, 1.21)]; infeção do trato urinário em crianças (RR 1.06, 95% CI:0.64, 1.76); cistite aguda não-complicada na mulher não-grávida (RR 1.10, 95% CI:0.96, 1.25) ou nas idosas (RR: 0.98, 95% CI:0.62, 1.54); pielonefrite nos adultos (RR 1.03, 95% CI:0.80, 1.32); sinusite aguda nos adultos (RR 0.95, 95% CI:0.81, 1.21). Na maioria destas situações, o ciclo curto foi associado a menos efeitos adversos. Não foi encontrada evidência adequada acerca do efeito na resistência antibiótica.

Comentário: O artigo evidencia que o tradicional ciclo longo de antibiótico não é bem fundamentado e que devemos repensar a nossa atuação. Porém, a sua análise deve ser feita cautelosamente pois nenhuma das revisões sistemáticas usadas nesta revisão é de elevada qualidade e algumas apresentam resultados que são omitidos na revisão, apesar de serem de extrema importância. Por exemplo, na revisão sistemática relativa à faringoamigdalite estreptocócica, é demonstrado que as taxas de erradicação bacteriana só se mantêm iguais nas cefalosporinas (que não são a primeira linha), não se verificando o mesmo resultado na penicilina oral. Também na otite média aguda, a equivalência dos ciclos longo e curto só se verifica para azitromicina e ceftriaxona, com estudos mais recentes a demonstrar que o ciclo longo de amoxicilina + ácido clavulânico não aumenta a resistência antibiótica nem os efeitos adversos e que o ciclo curto apresenta piores resultados. Como conclusão, devemos afastar-nos da noção de que as infeções requerem sempre um ciclo longo, mas precisamos de mais estudos para estabelecer a duração ideal da antibioterapia, incluindo o estudo do efeito na resistência bacteriana.

Artigo original: Fam Pract

Por Joana Teixeira, USF Aníbal Cunha  





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