Prescrição Racional

Ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos: benefícios equiparáveis a danos

MGFamiliar ® - Sunday, March 31, 2019




Pergunta clínica: Nos doentes diabéticos quais são os benefícios e os riscos da toma de ácido acetilsalicílico em baixa dose na prevenção primária de eventos cardiovasculares?

População: diabéticos sem evidência de doença cardiovascular
Intervenção: terapêutica com ácido acetilsalicílico
Comparação: ácido acetilsalicílico (100 mg) vs placebo
Outcome: evento vascular grave; evento hemorrágico major

Enquadramento: O ácido acetilsalicílico é reconhecidamente eficaz na prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Vários ensaios de grande dimensão demonstraram que em prevenção primária existe um pequeno a modesto benefício no uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose que é limitado a indivíduos de alto risco, a que se contrapõe um risco acrescido de eventos hemorrágicos. A motivação para a realização deste estudo advém do facto de que os anteriores ensaios em prevenção primária decorreram num contexto em que o tabagismo era comum, o controlo tensional era subótimo e a abordagem agressiva da dislipidemia rara.  Por outro lado, dados recentes sugerem que a ácido acetilsalicílico pode diminuir a incidência de cancro do cólon e reto. Sabendo que os doentes diabéticos têm um risco de eventos cardiovasculares que é superior ao dos indivíduos não diabéticos, o estudo visa abordar o nível de risco, se é que existe algum, que justifique o uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose em prevenção primária no contexto da prática clínica atual. 

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego e controlado por placebo que recrutou da comunidade 15.480 participantes com mais de 40 anos de idade, com diabetes mellitus e sem evidência de doença cardiovascular. Os participantes foram alocados aleatoriamente em 2 grupos similares, sendo que o grupo de intervenção tomava diariamente 100 mg de ácido acetilsalicílico e ao grupo controlo era administrado diariamente um placebo.  O marcador principal de eficácia foi o primeiro evento vascular grave definido como enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (excluindo hemorragia intracraniana confirmada), acidente isquémico transitório ou morte por causa vascular. O marcador principal de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major, entendendo-se por tal, hemorragia intracraniana, hemorragia oftalmológica ameaçadora da visão, hemorragia gastrointestinal ou outro episódio hemorrágico grave.

Resultados: O tempo médio de seguimento foi de 7.4 anos. O número de eventos vasculares graves ocorreu numa percentagem significativamente menor no grupo de participantes que estava a tomar ácido acetilsalicílico em relação ao grupo placebo [8.5 % versus 9.6%, p= 0.01]. Pelo contrário, eventos hemorrágicos major ocorreram em 4.1 % dos participantes no grupo a fazer ácido acetilsalicílico, comparado com 3.2 % no grupo placebo [p=0.003]. Não houve diferença estatisticamente significativamente entre o grupo de ácido acetilsalicílico e o grupo placebo no que concerne à incidência de cancro do trato gastrointestinal ou de cancro em qualquer outra localização. Em comparação com o grupo a fazer placebo, no conjunto dos 7740 pacientes a fazer ácido acetilsalicílico, houve menos 51 casos de enfarte do miocárdio não fatal ou de AVC isquémico não fatal, 44 menos revascularizações. Em contrapartida, houve 69 casos adicionais de hemorragia major.  Por outro lado, não houve diminuição da mortalidade por todas as causas nem na incidência de cancro.

Conclusões: O ácido acetilsalicílico em baixa dose usado em prevenção primária em indivíduos diabéticos reduziu o risco e o número de eventos cardiovasculares graves, mas também aumentou o risco de eventos hemorrágicos graves. O grau de redução de risco foi da mesma ordem de grandeza que o aumento de risco hemorrágico.

Comentário: A discussão que fazemos acerca do risco versus benefício do ácido acetilsalicílico em prevenção primária tem várias limitações. Os calculadores de risco cardiovascular que nos ajudam a estimar o risco e a tomar decisões, tendem a sobre-estimar o risco em populações em que o risco cardiovascular está a diminuir, como o são as populações dos Estados Unidos e da Europa. Mais ainda, a análise que fazemos ao ponderar risco versus benefício é muito grosseira. Por exemplo, um enfarte do miocárdio fatal é incomparavelmente mais grave do que uma hemorragia gastrointestinal minimamente sintomática, mas uma hemorragia intracraniana é muito mais grave e potencialmente incapacitante do que um acidente isquémico transitório. Acresce que os nossos marcadores de risco ignoram por completo as características genéticas do indivíduo em particular, características essas que, cada vez mais aprendemos sobre esta temática, são determinantes para o risco real de cada indivíduo. Talvez novos marcadores genéticos e novos scores de estimativa de risco que os integrem possam ajudar, no futuro, a refinar a avaliação de risco, e assim ajudar a uma tomada de decisão mais baseada numa real apreciação do risco individual, o caminho da nova medicina de precisão. No presente, perante estes resultados, dado que o balanço entre benefícios e danos não é claro, a decisão de prescrever ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos carece do envolvimento do paciente e da incorporação dos seus valores e preferências.



Artigo original: N Engl J Med

 

Por Ana Matias, USF Garcia de Orta






Hemorragia: anticoagulante diferente, risco diferente

MGFamiliar ® - Sunday, March 24, 2019




Pergunta clínica: Em pacientes medicados com anticoagulantes, qual o fármaco anticoagulante com maior risco de hemorragia digestiva alta? A terapêutica combinada com inibidores da bomba de protões reduz o risco de hemorragia digestiva alta?

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo de 1 de janeiro de 2011 a 30 de setembro de 2015. Foram incluídos doentes com idade superior a 30 anos e que tivessem iniciado anticoagulação oral com apixabano, dabigatrano, rivaroxabano ou varfarina. Marcador primário: número hospitalizações por hemorragia digestiva alta (esofagite, úlcera péptica e gastrite).

Resultados: Foram analisados os registos de 1.643.123 doentes, num total de 1.713.183 novos episódios de início de anticoagulação oral. A média de idade dos pacientes foi de 76,4 anos e a indicação para anticoagulação foi fibrilhação auricular em 74,9%. Em pacientes que receberam tratamento com anticoagulante sem tratamento com inibidores da bomba de protões, a incidência ajustada de hospitalização por hemorragia digestiva alta foi significativamente maior nos tratados com rivaroxabano em comparação com tratados com dabigatrano, varfarina ou apixabano (144 por 10.000 pessoas-ano vs 120, 113 e 73, respectivamente). Em pacientes com anticoagulação associada a inibidores da bomba de protões, a incidência ajustada de hospitalização por hemorragia digestiva alta foi menor do que sem tratamento com inibidores da bomba de protões (76 / 10.000 por ano vs 115 / 10.000 por ano; NNT = 256). 

Conclusão: A incidência de hospitalização por hemorragia gastrointestinal foi superior nos doentes medicados com rivaroxabano e foi menor nos doentes medicados com apixabano. A associação com inibidores da bomba de protões diminuiu o risco de hospitalização por hemorragia gastrointestinal.


Comentário: A principal limitação prática deste estudo reside no facto de não terem sido incluídos todos os anticoagulantes, nomeadamente o edoxabano. Apesar disso, a evidência obtida neste estudo pode permitir alguma orientação da decisão terapêutica na seleção do anticoagulante, sobretudo em pacientes de elevado risco hemorrágico. Além disso, estes resultados sugerem que a associação com inibidores da bomba de protões poderá ser uma estratégia importante na prevenção dos eventos hemorrágicos. Fica o desafio de individualizar o tratamento, de estratificar o risco e de procurar sempre evidência para uma medicina que promova atitudes potencialmente menos deletérias.

Artigo original: JAMA

Por Carlos Cardoso, USF Condeixa





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