Prescrição Racional

Staphylococcus aureus resistente à meticilina: nova estratégia, menos infecções

MGFamiliar ® - Sunday, September 29, 2019




Pergunta clínica: Para pacientes hospitalizados colonizados por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, a estratégia de descolonização após a alta, juntamente com a educação, reduz o risco de infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina em comparação com a educação sozinha?

População: doentes adultos que foram hospitalizados e tiveram rastreio positivo para Staphylococcus aureus resistente à meticilina nos 30 dias anteriores.
Intervenção: educação associada a uma estratégia de descolonização (com clorexidina e mupirocina).
Comparação: educação.
Outcome: infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

Enquadramento: O Staphylococcus aureus resistente à meticilina é um dos microrganismos multirresistentes mais frequentemente implicados em infeções associadas a cuidados de saúde e com taxa de infecção após alta hospitalar muito frequente.

Desenho do Estudo: Ensaio controlado randomizado (não cego).  Critérios de inclusão: doentes adultos que foram hospitalizados e tiveram rastreio positivo para Staphylococcus aureus resistente à meticilina nos 30 dias anteriores. Os investigadores aleatorizaram os pacientes para receberem educação associada a uma estratégia de descolonização de Staphylococcus aureus resistente à meticilina após a alta ou apenas educação. A educação consistia em um ficheiro informativo sobre como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina é disseminado, juntamente com recomendações para higiene pessoal, lavagem e limpeza. A estratégia de descolonização do Staphylococcus aureus resistente à meticilina consistiu em banhos no domicílio com clorexidina a 4%, bochecho com clorexidina a 0,12% e mupirocina nasal a 2% durante 5 dias, duas vezes por mês, durante 6 meses. Os pacientes foram acompanhados ao final de 1 mês, depois ao 3º, 6º, 9º e 12º meses após a alta hospitalar. O outcome primário foi infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

Resultados: A investigação incluiu 2121 doentes adultos. A adesão total à estratégia de descolonização foi alcançada por 66% dos pacientes. Doentes no grupo de educação associada descolonização tiveram menos infeções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina do que o grupo de educação sozinha (6,3% vs 9,2%; hazard ratio [HR] 0,70; IC 95% 0,52 - 0,96; P = 0,03). Infeções da pele ou dos tecidos moles e pneumonia foram os tipos mais comuns de infeção. No geral, 85% dos pacientes que tiveram infeções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina necessitaram de hospitalização. Seria necessário tratar 30 pacientes com a estratégia de descolonização para prevenir uma infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e tratar 34 pacientes para evitar uma hospitalização associada a uma infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina no período de um ano após a alta. Entre os pacientes que aderiram totalmente à intervenção, os números foram ainda menores: O número necessário para tratar foi de 26 para prevenir uma infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e o número necessário para tratar foi de 27 para prevenir uma hospitalização associada a Staphylococcus aureus resistente à meticilina em um ano. As infeções por qualquer causa também foram significativamente reduzidas no grupo de descolonização (19,6% vs 23,7%; HR 0,83; 0,70-0,99). Os eventos adversos associados à estratégia de descolonização ocorreram em apenas 4,2% dos participantes e foram categorizados como leves.

Conclusão: A estratégia combinada de educação e descolonização de Staphylococcus aureus resistente à meticilina levou a uma redução de 30% do risco de infecção (comparando com apenas educação).

Comentário: Este estudo levanta algumas questões importantes no que toca a estratégias para complementar a educação dos pacientes e que ajudem a obter ganhos em saúde que realmente importam. No caso, a associação a estratégia de descolonização protocolada ajudou de forma importante a reduzir infeções e hospitalizações com um número necessário para tratar importante. Do ponto de vista de quem lê fica apenas uma questão no sentido de tentar otimizar a intervenção. Faria sentido avaliar de que forma está a ser eficaz a educação para a saúde, ou seja, estão os doentes a aprender e a colocar em prática as mensagens que pretendemos passar? Se não, porquê? Otimizando também esta intervenção, quem sabe não se conseguiria, aqui e noutras áreas, melhorar ainda mais os outcomes em estudo.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa

Proteína C reativa reduz antibioterapia desnecessária nas exacerbações da DPOC

MGFamiliar ® - Sunday, September 15, 2019




Pergunta clínica: Poderá o valor da proteína C reativa ajudar a reduzir a prescrição desnecessária de antibióticos em exacerbações agudas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica?

Enquadramento: A exacerbação aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é, por definição da “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD), um evento caracterizado pelo agravamento agudo dos sintomas respiratórios (dispneia, tosse com aumento do volume e/ ou purulência da expectoração - critérios de Anthonisen) da qual resulta uma mudança da terapêutica habitual. É frequente a utilização de antibiótico, nem sempre necessário, como parte dessa mudança terapêutica. A medição da proteína C reativa (identificada com o acrónimo PCR) nestes casos poderá ser útil no apoio da decisão de introdução de antibioterapia, de forma a restringir o seu uso aos casos necessários. O objetivo deste estudo foi testar a viabilidade e segurança para o doente dessa prática clínica.

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, aberto, randomizado e controlado, envolvendo 653 doentes a nível dos cuidados de saúde primários (de 86 centros em Inglaterra e no País de Gales), com idade superior a 40 anos, diagnóstico de DPOC, e que recorreram durante o estudo a consulta por exacerbação aguda da DPOC. Os doentes foram divididos em dois grupos, um em que os cuidados foram os habituais e outro em que foi também medida a proteína C reativa para orientação da antibioterapia. Os dois principais parâmetros avaliados foram: o uso de antibioterapia, para testar a superioridade; e o estado de saúde relacionado com a DPOC, para testar a não inferioridade, utilizando “Clinical COPD Questionnaire” que consiste num questionário clínico com avaliação de 10 itens, com pontuação mínima de 0 (muito bom estado de saúde) e máxima de 6 (muito mau estado de saúde). Os doentes foram contactados telefonicamente passado 1 e 2 semanas, e observados às 4 semanas do início do estudo. Foi considerada a utilização de antibiótico como de: improvável benefício para valores de proteína C reativa < 20 mg/L; possível benefício para valores entre 20 e 40 mg/L (especialmente no caso de expetoração purulenta); e provável benefício para valores > 40 mg/L.

Resultados: A idade média dos doentes foi de 68 anos e 52% eram homens. A maioria dos doentes enquadrava-se no estádio 2 ou 3 da GOLD. Todos os doentes tinham pelo menos um dos critérios de Anthonisen. Em relação ao marcador primário, verificou-se uma menor percentagem de uso de antibioterapia no grupo guiado por proteína C reativa [57,0% vs. 77,4%; OR 0,31 (IC 95%: 0,20 a 0,47), Número Necessário para Tratar = 5], sendo que a prescrição também foi menor no grupo guiado por proteína C reativa, logo na consulta inicial [47,7% vs. 69,7%, OR 0,31 (IC 95%: 0,21 a 0,45)], e às 4 semanas de seguimento [59,1% vs. 79,7%, OR 0,30 (IC 95%: 0,20 a 0,46)]. Às 2 semanas de seguimento, a diferença média ajustada entre grupos na pontuação do CCQ foi de -0,19 pontos (IC bilateral 90%: -0,33 a -0,05), também a favor do grupo guiado por proteína C reativa . A distribuição geral dos valores de proteína C reativa  foi a seguinte: 76% < 20 mg/L, 12% de 20 a 40 mg/L, e 12% > 40 mg/L. A orientação por proteína C reativa  foi mais eficaz em doentes com mais critérios de Anthonisen, e foi estatisticamente significativa apenas para doentes com pelo menos 2 dos critérios. Registaram-se 2 óbitos no grupo de cuidados habituais durante o estudo, por causas consideradas pelos investigadores como não relacionadas à participação no estudo.

Conclusão: A orientação por proteína C reativa da prescrição de antibioterapia nas exacerbações da DPOC permitiu uma menor percentagem de uso de antibióticos, sem evidência de danos para os doentes.

Comentário: Trata-se de um estudo realizado com uma amostra de magnitude considerável, com conclusões importantes para quem trabalha a nível dos cuidados de saúde primários, sem os recursos disponíveis a nível hospitalar, e com uma responsabilidade relevante na redução da prescrição desnecessária de antibióticos. Percebe-se, através do estudo, a utilidade da orientação por proteína C reativa mas também a importância da avaliação clínica, nomeadamente através dos critérios de Anthonisen, que se revelaram, de novo, igualmente importantes como preditores da necessidade de antibioterapia. Assim, a utilização da proteína C reativa, a ser feita, deve ser sempre como adjuvante à avaliação clínica e não em sua substituição. Seria interessante perceber como seria possível introduzir este tipo de orientação na nossa realidade. Qual seria a forma mais exequível: análise laboratorial em laboratório convencionado? Teste rápido no centro de saúde, à semelhança da avaliação do INR nos hipocoagulados? Seria também importante avaliar os custos associados.

Artigo original:N Engl J Med

Por Luís Paixão, USF Coimbra Centro 




Risco de psicose no tratamento da perturbação de défice de atenção e hiperatividade

MGFamiliar ® - Sunday, September 08, 2019




Pergunta clínica: Qual o risco de psicose em adolescentes e jovens adultos medicados com psicoestimulantes para o tratamento da perturbação de défice de atenção e hiperatividade?

Enquadramento: As anfetaminas e o metilfenidato são psicoestimulantes utilizados no tratamento da perturbação de défice de atenção e hiperatividade, com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas distintas, e consequentemente com efeitos adversos distintos, nomeadamente no que concerne à psicose.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo, tendo sido utilizadas bases de dados de duas companhias de seguros para aceder aos doentes entre os 13 e 25 anos com diagnóstico de perturbação de défice de atenção e hiperatividade e que iniciaram terapêutica com metilfenidato ou anfetaminas entre 1 de janeiro de 2004 e 30 de setembro de 2015. Foram excluídos doentes com co-morbilidades ou sob terapia com outros fármacos que pudessem influenciar o risco de psicose. Critérios de inclusão: pacientes com um novo diagnóstico de psicose e prescrição de um dos psicoestimulantes nos 60 dias prévios ao episódio psicótico. Foram determinados riscos relativos para a psicose em ambos os grupos de fármacos.

Resultados: Foram avaliados 337919 adolescentes e adultos jovens medicados com psicoestimulante por perturbação de défice de atenção e hiperatividade. 110923 doentes sob metilfenidato foram emparelhados com 110923 doentes sob anfetaminas, de modo a uniformizar as características de ambos os grupos, excetuando a terapêutica em curso. Registaram-se 343 novos diagnósticos de psicose – 106 episódios no grupo de metilfenidato e 237 no grupo de anfetaminas. O risco relativo de psicose com a toma de anfetaminas foi de 1,65, com um intervalo de confiança de 95% (1,31-2,09). O risco absoluto foi de 0,1% no grupo de doentes sob metilfenidato e de 0,21% no grupo de doentes sob anfetaminas .

Conclusão: Em adolescentes e jovens adultos com perturbação de défice de atenção e hiperatividade as anfetaminas estiveram associadas a um risco de novos episódios psicóticos superior ao do metilfenidato. 

Comentário: Sendo um estudo observacional não é possível (tal como acontece em ensaios clínicos aleatorizados) eliminar factores de confundimento. O risco absoluto em ambos os grupos é muito baixo, sendo o number need to treat muito elevado – para se evitar 1 caso de psicose seria necessário trocar as anfetaminas por metilfenidato em 909 doentes. Esta investigação não provou causalidade pelo que a conclusão acima descrita não deve ser interpretada com um dado definitivo.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Sara Silva, USF Terras Santa Maria





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