Prescrição Racional

Intensificação da medicação anti-hipertensiva na alta hospitalar do idoso tem elevado risco de iatrogenia

MGFamiliar ® - Monday, May 25, 2020




Pergunta clínica: Em pacientes hipertensos idosos, a intensificação da medicação anti-hipertensiva na alta hospitalar reduz os eventos cadiovasculares e é segura?

Desenho do estudo: Estudo coorte, retrospectivo, de uma amostra de 14915 hipertensos de idade ≥ 65 anos, internados por motivos não cardíacos (pneumonia, infeção urinária e tromboembolismo venoso) e cujo regime medicamentoso anti-hipertensivo foi intensificado (medicação nova ou aumento da dose >20%) no momento da alta. Critérios de exclusão: doentes com diagnósticos de fibrilhação auricular, síndrome coronário agudo ou evento cerebrovascular agudo.

Resultados: Na amostra estudada, verificou-se intensificação da medicação anti-hipertensiva em 14% dos doentes, maioritariamente afro-descendentes e com pressão arterial superior tanto prévia ao internamento como durante, e insuficiência cardíaca. Os investigadores efectuaram ainda a comparação de 2028 pacientes em que se verificou a intensificação do tratamento com 2028 pacientes sem intensificação do tratamento. No grupo em que houve intensificação do tratamento, verificou-se uma maior percentagem de reinternamento hospitalar aos 30 dias (21% vs 18%; 95% CI 1.07 - 1.42, NNH=27), e também uma maior frequência de recurso ao serviço de urgência ou internamento por eventos adversos relacionados com a medicação aos 30 dias (4.5% vs. 3.1%; 1.06 - 1.88, NNH=63). Por outro lado, não se verificou uma redução de eventos cardiovasculares agudos ao fim de 1 ano no grupo em que o tratamento foi intensificado quando comparado com o grupo sem intensificação da terapêutica.

Conclusão:  A intensificação do tratamento anti-hipertensor não produziu efeitos benéficos, como por exemplo, a redução de eventos cardiovasculares e, por outro lado, aumentou o risco de reinternamento hospitalar e o risco de efeitos adversos relacionados com essa terapêutica. 

Comentário: Este estudo vem alertar para a pertinência da reconciliação da medicação tal como é descrito na literatura e nas normas de orientação. A norma da Direção Geral da Saúde n.º 018/2016 salienta a “abordagem sistemática para a reconciliação da medicação, envolvendo uma equipa multidisciplinar (…) nos pontos vulneráveis/críticos de transição de cuidados, nomeadamente na admissão e alta hospitalar e na transferência intra/inter instituições prestadoras de cuidados de saúde”. Por outro lado, saliente-se o número necessário para dano relativamente baixo. Em doentes idosos, a intensificação da terapêutica ant-hipertensora na alta hospitalar tem um risco elevado de iatrogenia.

Artigo original:JAMA Intern Med

Por Cláudia Silva, USF + Carandá



A eficácia dos emolientes no tratamento de eczema infantil

MGFamiliar ® - Wednesday, May 20, 2020



Pergunta clínica: Quais os emolientes eficazes no eczema em idade pediátrica? 

Enquadramento: Os pacientes com pele atópica são aconselhados a usar emolientes. Embora a evidência da sua eficácia clínica seja limitada, seu uso está enraizado na prática e nas diretrizes clínicas. Há poucas evidências para recomendar um tipo de emoliente em detrimento de outro.

Desenho do estudo: Revisão de tema. Incluiu uma revisão da Cochrane publicada em 2017 que avaliou a eficácia dos emolientes no eczema. Para complementar esta revisão foi ainda pesquisado na Ovid, MEDLINE e na Embase estudos entre 2017 e 2019, comparando diferentes emolientes utilizados em crianças com eczema.

Resultados: Uma revisão da Cochrane (77 estudos, 6603 participantes) observou efeitos benéficos com o uso da maioria dos emolientes no eczema. A evidência de que alguns emolientes ou os seus ingredientes eram melhores que outros é inconclusiva, levando à incerteza sobre a comparação dos emolientes, tanto entre eles quanto dentro de cada tipo. O estudo COMET comparou quatro tipos diferentes de emolientes (loção Aveeno, creme Diprobase, gel Doublebase, pomada Hydromol) em crianças até 5 anos de idade. Não foi possível comparar a eficácia das intervenções, mas a gravidade do eczema melhorou em todos os grupos ao longo de um período de 12 semanas. Um terceiro estudo foi incluído tendo sido randomizadas 335 crianças de 2-6 anos com dermatite atópica leve a moderada entre creme Dexeryl (V0034CR), creme Atopiclair ou nenhum emoliente tendo-se chegado à conclusão de que o número de crises foi menor em ambos os grupos emolientes, tendo o creme Dexeryl melhor desempenho que o creme Atopiclair. Perante a incerteza da escolha adequada de um emoliente os autores delinearem algumas estratégias:
1) Discutir a escolha de um emoliente com o paciente, procurando entender quais os emolientes que já foram aplicados e qual a tolerância e efetividade.
2) Explicar como deve ser aplicado o emoliente (com as mãos limpas, usando movimentos para baixo) e qual a sua frequência da aplicação (geralmente pelo menos duas vezes ao dia) se possível de forma escrita e personalizada.
3) Deve ser realizada reavaliação do tratamento duas a quatro semanas após início do tratamento.

Conclusão: Devido à variabilidade clínica do eczema é improvável que qualquer emoliente seja adequado a todos os pacientes. A eficácia e aceitabilidade dos emolientes variam de acordo com a gravidade do eczema, local do corpo, clima, crenças e preferências tanto do paciente como do médico que prescreve. Estudos adicionais deverão ser realizados de forma a estabelecer novas recomendações sobre emolientes baseadas na eficácia clínica comparativa e segurança em crianças.

Comentário: Os estudos comparativos entre emolientes são limitados. Com base nas evidências atuais, o emoliente adequado é aquele com que o paciente prefere após um período de teste.

Artigo original: BMJ

 Por Catarina Rosa, USF Beira Ria


Risco de recorrência de tromboembolismo após a descontinuação do anticoagulante

MGFamiliar ® - Sunday, May 03, 2020





Pergunta clínica: Nos doentes que tiveram um evento tromboembólico, qual a probabilidade de um novo evento troboembólico após a suspensão da anticoagulação?

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise.

Resultados: foram incluídos 18 estudos (ensaios clínicos randomizados e estudos coorte) com seguimento prospectivo de pacientes após um primeiro episódio de tromboembolismo venoso idiopático. O tratamento teve a duração de pelo menos 3 meses e seguimento durante pelo menos 9 meses, num total de 7515 pacientes. Ao longo do primeiro ano após descontinuação da anticoagulação, 10.3% dos pacientes tiveram um novo tromboembolismo venoso, 6.2% tiveram uma trombose venosa profunda e 3.3% uma embolia pulmonar. Ao final de 10 anos a incidência cumulativa de tromboembolismo venoso foi de 36.1%, a de trombose venosa profunda foi de 25.1% e a de embolia pulmonar foi de 11.2%, com 4% dos eventos a culminar em morte. Atendendo a que em apenas 3 estudos se realizou follow-up de 10 anos, num total de 1975 pacientes com alguns abandonos, o intervalo de confiança para estes valores é grande, pelo que a estimativa pode conter alguma inexatidão. Verificou-se heterogeneidade significativa entre os estudos que não foi passível de ser explicada pelo local de tromboembolismo venoso, sexo ou uso de aspirina pós-anticoagulação.

Comentário: De acordo com esta meta-análise, 1 em cada 10 pacientes terá um segundo episódio de tromboembolismo nos 12 meses seguintes à interrupção do tratamento anticoagulante e 4 em cada 10 pacientes terá um segundo episódio de tromboembolismo nos 10 anos seguintes. A evidência obtida nesta meta-análise pode contribuir para a revisão dos protocolos de seguimento destes pacientes. 

Artigo original: BMJ

Por Cláudia Bessa, USF Lusitana



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