Prescrição Racional

Prevenção primária com estatinas em idosos: que evidência?

MGFamiliar ® - Sunday, December 02, 2018





Pergunta clínica: Em pessoas idosas ≥ 75 anos sem história de doença cardiovascular, o tratamento com estatina está associado a menos eventos cardiovasculares e a uma menor mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo de coorte, retrospetivo. Base de dados dos Cuidados de Saúde Primários da Catalunha (2006-2015). Foram selecionados 46864 pacientes com 75 ou mais anos de idade sem evidência clínica de doença aterosclerótica cardiovascular. Os participantes foram de seguida estratificados de acordo com a presença ou ausência de diagnóstico de diabetes tipo II e tratamento ou não com estatinas. Endpoint primário: avaliar a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas nos diferentes grupos faixas etárias.

Resultados: Nos pacientes sem diabetes, quando considerada a faixa etária dos 75-84 anos, verificou-se que o hazard ratio associado ao uso de estatinas foi de 0.94 (IC 95% 0.86-1.04) para os eventos cardiovasculares e 0.98 (IC 95% 0.91-1.05) para a mortalidade por todas as causas, enquanto nos idosos ≥ 85 anos foi de 0.93 (IC 95% 0.82-1.06) e 0.97 (IC 95% 0.90-1.05), respetivamente. Nos indivíduos com diabetes o hazard ratio associado ao uso de estatina foi de 0.76 (IC 95% 0.65-0.89) para os eventos cardiovasculares e 0.84 (IC 95% 0.75-0.94) para a mortalidade por todas as causas nos indivíduos entre os 75 e os 84 anos de idade, e 0.82 (IC 95% 0.53-1.26) e 1.05 (IC 95% 0.86-1.28) nos indivíduos ≥ 85 anos.

Conclusão: Em idosos com idade superior ou igual a 75 anos sem diabetes tipo II, o uso de estatinas, como prevenção primária, não esteve associado a uma redução de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. Nos indivíduos diabéticos com idade entre os 75 e os 84 anos de idade, a medicação com estatinas reduziu a incidência de eventos cardiovasculares (~24%) e mortalidade por todas as causas (~16%).  Nestes pacientes, a mortalidade por todas as causas diminuiu em média 5,6 anos, com uma pessoa adicional viva por cada 16 pessoas tratadas com uma estatina (número necessário para tratar [NNT] = 15,63; 9,5 - 49,6). Este efeito diminui após os 85 anos de idade e desaparece nos nonagenários.

Comentário: Este estudo é muito pertinente, sobretudo tendo em conta que a maioria dos ensaios clínicos exclui os doentes frágeis e em particular os doentes idosos. Estes resultados reforçam a importância da prescrição racional no âmbito da prevenção quaternária. Portanto, em idosos com idade ≥ 75 anos sem diabetes e sem doença cardiovascular recomenda-se prudência antes da decisão de prescrever estatinas.

Artigo original: BMJ

Por Filipe Cabral, USF Marco





Aumentar o HDL com niacina não reduz mortalidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 21, 2018




Pergunta clínica: A terapêutica com nicacina permite reduzir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica?

Enquadramento: A doença cardiovascular aterosclerótica é um grave problema de saúde pública mundial. Estudos demonstram que por cada diminuição de 10 mg/dL de lipoproteína de baixa densidade (LDL) existe uma redução de 5-6% de eventos vasculares. Com base nesta premissa, considera-se a terapêutica com estatinas a primeira linha no tratamento da doença cardiovascular aterosclerótica. No entanto, é crescente a evidência da relação inversa entre HDL e eventos cardiovasculares, mesmo em doentes com valores de LDL adequados. Deste modo, o aumento do  colesterol HDL tem sido proposto como alvo secundário para a diminuição do risco cardiovascular. Um dos fármacos mais efetivos no aumento dos valores de HDL é a niacina. Contudo, alguns estudos referem aumento dos efeitos adversos na associação niacina - estatina, sem benefício na redução de eventos cardiovasculares.

Desenho do estudo: Revisão sistemática de estudos controlados e aleatorizados publicados entre janeiro de 1969 e 30 de outubro de 2015, indexados nas bases de dados: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science e Cochrane utilizando os termos: “niacin,” “nicotinic acid,” “HDL-C,” “cardiovascular,” e “randomized trial". Seleção dos artigos de duração superior a seis meses, comparando o efeito da niacina com um agente controlo, sobre as fracções de colesterol. Elaboração de uma revisão sistemática com base nas normas PRISMA.

Resultados: Foram identificados 1296 artigos, sendo selecionados 13, totalizando 35 206 pacientes com risco ou em risco de doença cardiovascular aterosclerótica. A duração média dos estudos foi de 32,8 meses. De modo geral, a niacina aumentou o colesterol HDL em 21,4% (IC 95%: 5,11-13,51), sem diminuição significativa no valor de colesterol total e LDL. Quanto à mortalidade  global não se verificou diferenças entre niacina e grupo controlo (RR: 0,99; 95% IC: 0,88-1,12), nem na mortalidade cardiovascular (RR: 0,91; 95% IC, 0,81-1,02) . Quanto aos efeitos adversos constatou-se um risco acrescido de eventos gastrointestinais (RR: 1,53; 95% IC: 1,23-1,90), musculoesqueléticos (RR: 1,24; 95% IC: 1,09-1,42) e rubor facial (RR: 18,59; 95% IC: 2,52-137,29).

Conclusão: A terapêutica com niacina não reduziu a mortalidade e não reduziu o risco de eventos cardiovasculares em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica.

Comentário: A adição de niacina à terapêutica com estatina melhorou os valores de colesterol HDL, mas não se demonstrou a redução da mortalidade global ou de eventos cardiovasculares. Não se verificou uma heterogeneidade significativa entre os ensaios. Mesmo em estudos com pacientes com baixos níveis de HDL não encontraram benefícios. Em pacientes com diabetes, o tratamento com niacina piorou o controlo glicémico. Sintomas vasomotores, gastrointestinais e musculoesqueléticos foram alguns dos efeitos adversos mais comuns. 

Artigo original: Am J Med

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



NOAC's e interações medicamentosas que aumentam o risco hemorrágico

MGFamiliar ® - Sunday, April 29, 2018




Enquadramento: Verifica-se uma prescrição comum e crescente de anticoagulantes diretos não antagonistas da vitamina K, nomeadamente em contexto de fibrilação auricular e em utentes com comorbilidades e polimedicados, partilhando estes fármacos vias metabólicas comuns, o que pode levar a um aumento do risco hemorrágico.

Pergunta clínica: Qual o risco de eventos hemorrágicos major em doentes com fibrilação auricular não valvular tratados com anticoagulantes diretos quando combinados com fármacos que partilham vias de metabolização?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo de coorte realizado em utentes de Taiwan com fibrilação auricular, com pelo menos uma prescrição de dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano entre 2012 e 2016. Avaliou-se a exposição concomitante a 15 fármacos inibidores de CYP3A4 e/ou competidores pela glicoproteína-P: atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, dronedarona, rifampicina e fenitoína. Definiu-se como outcome primário a existência de hemorragias major (internamentos ou emergências por hemorragias intracranianas, gastro-intestinais ou génito-urinárias), excluindo-se hemorragias pós-traumáticas. Calcularam-se taxas de incidência de eventos hemorrágicos e fez-se comparação das diferenças entre os utentes com toma única de anticoagulantes diretos e aqueles com toma concomitante dos fármacos supracitados, tendo como unidade de estudo "pessoa-trimestre" (tempo de exposição aos fármacos para cada pessoa durante cada trimestre de um ano civil - unidade escolhida pelo fato das prescrições crónicas naquele país terem validade máxima de 3 meses).

Resultados: Entre os 91330 pacientes (média etária 74,7 +/- 10,8 anos), 49,7% estiveram expostos a dabigatrano, 59,1% a rivaroxabano e 14,1% a apixabano. Verificaram-se 4770 eventos hemorrágicos em 447037 "pessoas-trimestre" com prescrição de anticoagulantes diretos. Os fármacos mais co-prescritos foram atorvastatina, diltiazem, digoxina e amiodarona (cada um com 21 a 28% de prevalência de prescrição). Registaram-se com a toma dos anticoagulantes, versus ausência da sua toma: aumentos significativos na taxa de incidência de eventos hemorrágicos por cada 1000 pessoas-ano em doentes com toma concomitante de amiodarona (razão de taxas [RR] de 1,37), fluconazol (RR 2,35), rifampicina (RR 1,57) ou fenitoína (1,94); reduções significativas com atorvastatina (RR 0,71), digoxina (RR 0,91), eritromicina ou claritromicina (RR destes antibióticos de 0,60). Verificaram-se resultados sobreponíveis quando se procurou estudar especificamente cada um dos anticoagulantes diretos.

Conclusão: A toma concomitante com anticoagulantes diretos de amiodarona, fluconazol, rifampicina ou fenitoína associou-se a um maior risco de eventos hemorrágicos em doentes com fibrilação auricular não valvular.

Comentário: Este é o primeiro estudo populacional de dimensão nacional a medir no mundo real o risco hemorrágico associado a interações medicamentosas aquando da toma de anticoagulantes orais diretos. Tem em linha de conta vários cofatores (nomeadamente comorbilidades) e inclui uma população maioritariamente idosa. As principais limitações do estudo são: a não inclusão do edoxabano, mais recente anticoagulante direto; a ausência de dados relativos à função hepática e renal e a não inclusão das diferentes dosagens dos anticoagulantes na metodologia de estudo; o facto da população ser asiática, poderá condicionar a reprodutibilidade destes resultados para a nossa população. Os autores realçam o potencial das bases de dados eletrónicas e de verificações automáticas de interações medicamentosas na realização de estudos de monitorização de efeitos secundários. Dada a crescente informatização dos registos clínicos no nosso país, esta poderia e porventura deveria ser uma área a carecer de investimento no âmbito dos sistemas de informação, com real impacto na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por André Correia, UCSP Litoral


Estudo RCT: aumento de colesterol HDL não se traduz em redução da mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, January 15, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes com antecedentes de patologia cardiovascular ou cerebrovascular (de alto risco), o tratamento com evacetrapib, fármaco que aumenta o colesterol HDL, contribui para reduzir os eventos e morte por causa cardiovascular? 


População: Pacientes com doença coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária

Intervenção: Medicação com 130 mg de evacetrapib

Comparação: Placebo

Outcome:  Morte de causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, revascularização coronária ou hospitalização por angina instável

 

Enquadramento: Em pacientes de alto risco, a diminuição do colesterol LDL alcançada pelas estatinas traduz-se numa redução acentuada do risco de morte e complicações cardiovasculares. Estudos epidemiológicos demonstraram uma relação inversa entre o colesterol HDL e os eventos cardiovasculares. No entanto, terapêuticas tendo em vista o aumento do colesterol HDL não demonstraram reduzir o risco cardiovascular. O evacetrapib é um inibidor da proteína de transferência do éster do colesterol que aumenta substancialmente o HDL e diminui o LDL. Este estudo pretendeu avaliar se a inibição causada por esta substância melhoraria os marcadores cardiovasculares a longo prazo em pacientes de elevado risco cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio clínico de fase 3, duplamente cego, randomizado e multicêntrico envolvendo 12092 indivíduos que tinham, pelo menos, uma das seguintes condições: síndrome coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária. Os pacientes foram distribuídos de forma randomizada em dois grupos. Os pacientes do grupo intervenção foram medicados com 130 mg de evacetrapib e os pacientes do grupo controlo receberam placebo, isto para além da medicação habitual. O marcador primário analisado foi a primeira ocorrência de qualquer componente do seguinte conjunto de eventos: morte por causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização coronária ou hospitalização por angina instável.

Resultados: Aos 3 meses, registou-se uma diminuição de 31.1% no colesterol LDL com o evacetrapib vs um aumento de 6% com placebo e um aumento de 133,2% no colesterol HDL com evacetrapib vs 1,6% com o placebo. No entanto, o estudo foi suspenso pela falta de eficácia demonstrada: após uma mediana de 26 meses de tratamento, o marcador primário ocorreu em 12,9% dos pacientes sob evacetrapib e em 12,8% dos pacientes sob placebo (HR: 1,01; IC 95%; P=0,91)

Comentário: Apesar do evacetrapib ter um efeito favorável nos marcadores bioquímicos estabelecidos para o colesterol, destacando-se o considerável aumento do colesterol HDL, o tratamento com este fármaco não resultou numa diminuição da ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular.

Artigo original: N Engl J Med

Por Raquel Carvalho Ferreira, USF Santa Maria-Tomar




HTA: tratamento intensivo versus padrão

MGFamiliar ® - Monday, October 16, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes de elevado risco cardiovascular, o controlo intensivo da pressão arterial é mais eficaz na redução da morbi-mortalidade do que o controlo moderado?  

População: Doentes com idade ≥ 50 anos, com risco aumentado para eventos cardiovasculares (mas sem diabetes) e com pressão arterial sistólica  ≥ 130 mm Hg

Intervenção: Tratamento farmacológico anti-hipertensivo

Comparador: Tratamento intensivo com valor alvo de pressão arterial sistólica <120 mm Hg versus tratamento padrão com valor alvo de pressão arterial sistólica <140mmHg

Outcome: Enfarte agudo do miocárdio, síndrome coronário agudo, acidente vascular cerebral, morte por causa cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio randomizado e controlado realizado nos Estados Unidos da América que incluiu 9361 doentes não diabéticos com idade ≥ 50 anos, com pressão arterial sistólica ≥ 130 e com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Os participantes foram distribuídos por dois grupos: o grupo do tratamento intensivo (com valor alvo de pressão arterial sistólica  <120 mm Hg) ou o grupo do tratamento padrão (com valor alvo de pressão arterial sistólica  < 140mmHg). Os regimes anti-hipertensivos basais foram ajustados para o valor alvo de pressão arterial sistólica de cada grupo.

Resultados:  Após um ano, a média da pressão arterial sistólica no grupo do tratamento intensivo foi de 121,4 mm Hg e de 136,2 mm Hg no grupo do tratamento padrão. A média de medicamentos anti-hipertensivos usados foi de 1,8 comprimidos no tratamento padrão e 2,8 comprimidos no tratamento intensivo. O estudo (desenhado para 5 anos) foi interrompido precocemente (aos 3,26 anos) pela diferença significativa na morbilidade e mortalidade entre os dois grupos. Obteve-se uma taxa significativamente menor de eventos cardiovasculares no tratamento intensivo versus tratamento padrão (1,65% ao ano versus 2,19% ao ano). A mortalidade foi menor no grupo de tratamento intensivo (hazard ratio, 0,73; IC 95%, 0,60 a 0,90; P = 0,003). As taxas de eventos adversos (hipotensão, síncope, desequilíbrios eletrolíticos, lesão renal aguda ou falência renal) foram maiores no grupo de tratamento intensivo.

Comentário: Este ensaio indica que existem ganhos em saúde, ainda que com acréscimo de efeitos adversos, com uma pressão arterial sistólica <120 mm Hg em doentes com risco cardiovascular elevado. Isto não significa necessariamente que o mesmo se possa generalizar para os restantes hipertensos. Para além dos efeitos adversos citados acima deve ser salientado que nesta investigação clínica foram excluídos doentes idosos institucionalizados, doentes diabéticos e doentes com antecedente de acidente vascular cerebral. Sendo assim parece ser adequado delinear uma pressão arterial sistólica alvo à luz do estado da arte e individualizada ao doente. Neste ensaio 13% dos participantes mantiveram hábitos tabágicos e a maioria tinha excesso de peso ou obesidade o que reforça a importância da implementação das medidas não farmacológicas para reduzir a pressão arterial.

Artigo original:N Engl J Med

Por Joana Macedo, USF Entre Margens  





NNT: estatinas em prevenção primária

MGFamiliar ® - Wednesday, June 08, 2016




Pergunta clínica: A terapêutica profilática com estatinas reduz a mortalidade cardiovascular, em pessoas sem evento cardiovascular prévio?

Enquadramento: A terapêutica com estatinas tem como objetivo primário a redução do colesterol, logo desempenha um papel importante no desenvolvimento de doença cardiovascular, ao diminuir as complicações, como a morte por enfartes agudos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais

Desenho do estudo: Sinopse da evidência realizada pelos colaboradores do grupo NNT que incluiu 11 estudos cuja população em estudo eram pessoas sem doença cardíaca, mas com diabetes, pressão arterial elevada, e / ou outros factores de risco cardíaco, como o tabagismo.

Resultados: Na maioria dos estudos não existe benefício na diminuição da mortalidade; sendo necessários 5 anos de terapêutica diária para diminuir a probabilidade de enfarte em 1,6% e de AVC em 0,37%. O estudo dos colaboradores do Cholesterol Treatment Trialists, que defende este benefício em pacientes de baixo risco é considerado, pelos autores desta sinopse, pouco válido cientificamente dado a metodologia dúbia. Relativamente aos efeitos secundários das estatinas, uma revisão afirma que ocorre miopatia secundária a estatinas em 10% dos casos; por sua vez os estudos JUPITER e AFCAPS revelam um risco relativo de 1,22 para o desenvolvimento de diabetes a 5 anos. Este traduz-se num risco absoluto de 1,12%, ou 1 em 89 de desenvolver diabetes com o uso continuado de estatinas.

- Não se verificou benefício na diminuição da mortalidade.
- NNT para prevenir 1 enfarte: 104
- NNT para prevenir 1 AVC: 105
- NND (diabetes): 89
- NND (lesão muscular): 10

NNT=Número necessário de pacientes que é necessário tratar para que 1 beneficie do tratamento
NND=Número necessário de pacientes que é necessário tratar para que 1 sofra dano devido ao tratamento

Comentário: Esta revisão vem questionar os benefícios cardiovasculares do uso profilático de estatinas versus os malefícios, defendendo que o seu uso como escolha adequada para a prevenção primária deve ser deixado à consideração individual. Apesar de a maioria considerar os benefícios superiores, há quem coloque a questão controversa se os efeitos danosos potenciais não é mais danosa para a maioria dos pacientes. A salientar, no entanto, que esta revisão não deve ser generalizada e não deve levar a abandono da terapêutica quando esta está indicada. De facto, existem vários quadros clínicos em que as estatinas mantêm a sua pertinência.

Artigo original: NNT

Por Ana Luís Alves, CS de Bragança  



Meta-análise: NOACS em pacientes acima dos 75 anos

MGFamiliar ® - Sunday, April 03, 2016



Pergunta clínica: Nos idosos os novos anticoagulantes orais (NOAC) são mais eficazes e seguros para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) na fibrilhação auricular (FA) não valvular e para a prevenção secundária de tromboembolismo venoso (TEV) do que os antagonistas da vitamina K (AVK)?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise que incluiu ensaios clínicos randomizados em fase II ou III, de novembro de 1993 a junho de 2014, com pelo menos 3 meses de seguimento, sobre a eficácia e risco hemorrágico dos NOAC (dabigatrano, apixabano, rivaroxabano e edoxabano) comparativamente aos AVK em participantes idosos com idade ≥75 anos tratados por TEV agudo ou para prevenção de AVC na FA. Foram colhidos os dados relativos à população ≥75 anos e à população total de cada estudo. Os principais outcomes avaliados foram a recorrência de TEV e o AVC/ embolismo sistémico (eficácia) e a hemorragia major (segurança). Os outcomes secundários avaliados foram a hemorragia gastrointestinal, intracraniana, hemorragia clinicamente relevante e fatal.

Resultados: Dos 19 artigos elegíveis, apenas 11 reportavam dados específicos em idosos. A eficácia em termos de prevenção de evento trombótico para cada NOAC foi similar ou superior à dos AVK neste grupo etário. Foi observado um aumento não significativo do risco de hemorragia major com o dabigatrano 150mg relativamente aos AVK (OR 1.18; 0.97-1.44), o que não se verificou com a dose de 110mg. Demonstrou-se um aumento significativo do risco de hemorragia gastrointestinal com o dabigatrano 150mg (OR 1.78; 1.35-2.35) e 110mg (OR 1.40; 1.04-1.90) em relação aos AVK, mas também uma diminuição significativa do risco de hemorragia intracraniana com o dabigatrano 150mg (OR 0.43, 0.26-0.72) e 110mg (OR 0.36, 0.22-0.61). Detetou-se uma diminuição significativa do risco de hemorragia major com o apixabano (OR 0.63, 0.51-0.77), edoxabano 60mg (OR 0.81, 0.67-0.98) e 30mg (OR 0.46, 0.38-0.57), enquanto o rivaroxabano apresentou riscos semelhantes aos dos AVK.

Comentário:  Esta meta-análise procurou sistematizar os riscos e os benefícios do uso dos NOAC em idosos; de facto, esta faixa etária é particular pela frequência de comorbilidades, polimedicação e alterações farmacocinéticas. Porém, dado não terem sido encontrados ensaios clínicos conduzidos especificamente nesta população, os autores analisaram o subgrupo ≥75 anos de cada estudo, o que pode constituir uma limitação, apesar de, no total, ter englobado um número alargado de participantes (31 418). Nos idosos, os NOAC demonstraram uma eficácia pelo menos similar à dos AVK na prevenção de eventos trombóticos, mas o padrão hemorrágico foi distinto entre os diversos NOAC. A escassez de dados relativos ao risco hemorrágico do apixabano, edoxabano e rivaroxabano em idosos indicam a necessidade de desenvolver mais estudos que clarifiquem a sua segurança nesta faixa etária. De salientar, ainda, a necessidade de estudos comparativos entre diferentes NOAC.

Artigo original:Circulation

Por Catarina Pinho, USF Pevidém 



Um ano após EAM: ticagrelor + AAS vs AAS

MGFamiliar ® - Monday, November 09, 2015



Pergunta clínica: manter a dupla antiagregação com ticagrelor e ácido acetilsalicílico 12 meses após enfarte agudo do miocárdio é seguro e diminui a morbi-mortalidade cárdio e cerebrovascular em comparação com a antiagregação simples com ácido acetilsalicílico?

Enquadramento: as recomendações actuais defendem a utilização do ácido acetilsalicílico dos doentes com doença coronária arterial estável (inclui doentes estabilizados após EAM). Os benefícios da dupla antiagregação com ticagrelor (mais de um ano após EAM) ainda não foram demonstrados.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, duplamente cego. Foram selecionados 21162 indivíduos, com mais de 50 anos e história de EAM há mais de 1 ano e menos de 3.Criaram-se 3 grupos: um grupo medicado com ticagrelor 90 mg, duas vezes por dia; outro com ticagrelor 60mg, duas vezes por dia e outro com placebo. Todos os indivíduos foram também submetidos a tratamento com ácido acetilsalicílico em baixa dose durante uma mediana de 33 meses. Objectivos principais: morte de etiologia cardiovascular (CV), EAM ou acidente vascular cerebral e hemorragia com trombólise no tratamento do EAM.

Resultados: ambas as doses de ticagrelor reduziram a morte por patologia CV, sendo a taxa de Kaplan-Meier aos 3 anos de 7,85%, 7,77% e 9,04% para as doses de 90 mg, 60 mg e placebo, respectivamento (HR para a dose de 90mg comparada com o placebo de 0,85; IC 95%, 0,75 - 0,96; P=0,008; HR para 60mg era de 0,84; IC 95%, 0,74 - 0,95; P=0,004). As taxas de hemorragia com com trombólise no tratamento do EAM com trombólise no tratamento do EAM foram mais elevadas com a dupla agregação (2,60% e 2,30% com 90 e 60 mg, respectivamente), comparada com o uso de ácido acetilsalicílico e placebo (1,06%).

Conclusão: nos doentes com antecedente de enfarte agudo do miocárdio (EAM) há mais de um ano a terapêutica com ticagrelor e AAS reduziu o risco de morte por patologia CV, EAM ou AVC e aumentou o risco de hemorragia major.

Comentário: A dupla antiagregação com ticagrelor e AAS mostrou-se eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares. Porém, o risco acrescido de hemorragia major e o custo acrescido parecem ser dados importantes para evitar este esquema terapêutico em doentes com antecedente de EAM há mais de um ano. Este estudo foi financiado pela empresa que comercializa o medicamento ticagrelor.

Artigo original:N Engl J Med

 Por Mariana Rio, USF São João do Porto




Após enfarte, evitar AINEs

MGFamiliar ® - Monday, June 08, 2015



Pergunta clínica: os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) aumentam o risco de hemorragia e eventos cardiovasculares em adultos que fazem terapia antitrombótica após enfarte agudo do miocárdio (EAM)?

Enquadramento: O tratamento antitrombótico está indicado em doentes após EAM. No entanto o uso concomitante de AINEs poderá representar problemas de segurança, mesmo após tratamento a curto prazo.

Desenho do estudo: Estudo coorte que decorreu na Dinamarca (2002-2011), e estudou doentes com idade superior ou igual a 30 anos, internados com o primeiro episódio de EAM, e com sobrevivência 30 dias após a alta. Foi determinado o tratamento subsequente com aspirina, clopidogrel, ou anticoagulantes orais e suas combinações, com o uso concomitante de AINEs. Foram avaliados os episódios hemorrágicos com necessidade de internamento hospitalar ou evento cardiovascular, nomeadamente paragem cardíaca, EAM recorrente não fatal, e acidente vascular cerebral.

Resultados: Incluídos 61.971 doentes (idade média de 67.7 [DP, 13.6]; 63% homens); destes, 34% aviaram, pelo menos, uma prescrição de AINEs. O número de óbitos durante um período de acompanhamento médio de 3,5 anos foi 18.105 (29.2%). Ocorreram 5.288 eventos hemorrágicos (8.5%) e 18.568 eventos cardiovasculares (30.0%). As taxas de incidência de hemorragia (eventos por 100 pessoas-ano) foram de 4.2 (95% IC, 3.8-4.6) com uso concomitante de AINEs e 2.2 (95% IC, 2.1-2.3) sem uso de AINEs, ao passo que as taxas de eventos cardiovasculares foram de 11.2 (95% IC, 10.5-11.9) e 8.3 (95% IC, 8.2-8.4), respectivamente. Um aumento do risco de eventos hemorrágicos e cardiovasculares foi evidente com o uso de AINEs, independentemente do tratamento antitrombótico, e em tão pouco tempo como 0 a 3 dias após o seu início, com persistência pelo menos durante 90 dias. Uma análise de sensibilidade com exclusão de doentes com artrite reumatóide (que aumenta de forma independente o risco de doença cardiovascular) não alterou os resultados. Todo o tipo de AINEs foi associado a um risco aumentado de hemorragia e de eventos cardiovasculares, embora o celecoxib e diclofenac apresentassem riscos superiores ao ibuprofeno e naproxeno.

Conclusão: Os AINEs aumentam o risco de hemorragia e eventos cardiovasculares em adultos que fazem terapia antitrombótica após EAM.

Comentário: Será importante alertar os pacientes, nestas circunstâncias, para estes riscos dos AINEs e conferir sempre a medicação habitual, incluindo a medicação em SOS, pois por vezes é adquirida sem receita médica ou aconselhada por terceiros.

Artigo original:JAMA

Por Sheila Maugi, USF Almonda




 

 

AAS na prevenção da recorrência do tromboembolismo venoso

MGFamiliar ® - Tuesday, May 12, 2015

 

 

 

Pergunta clínica: Será que o ácido acetilsalicílico (AAS) reduz a probabilidade de reincidência de tromboembolismo venoso quando administrado após interrupção da anticoagulação?

Enquadramento: Os doentes, após um primeiro episódio de tromboembolismo venoso, apresentam um elevado risco de reincidência após a interrupção da anticoagulação. Aumentar o tempo de anticoagulação reduz esse risco, mas está associado a um risco aumentado de hemorragias.

Desenho do estudo: Meta-análise (denominada INSPIRE) que combina dados de 2 estudos prévios: WARFASA (com 403 doentes) e ASPIRE (com 822 doentes). Ambos os estudos tinham desenhos e populações semelhantes: adultos (não grávidas) com um primeiro episódio de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar na ausência de qualquer factor de risco temporário ou permanente, que completaram o tratamento inicial com heparina e varfarina, ou outro esquema anticoagulante equivalente. O estudo WARFASA seguiu os doentes durante 2 anos, enquanto o estudo ASPIRE seguiu durante 4 anos. Em ambos os estudos a intervenção foi com 100 mg de AAS, uma vez por dia, ou placebo (616 doentes - AAS e 608 doentes - placebo, tendo sido 1 doente excluído).Os parâmetros analisados foram: reincidência de tromboembolismo venoso, eventos cardiovasculares major (enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), hemorragia e morte.

Resultados: Tromboembolismo venoso ocorreu em 112 dos 608 doentes medicados com placebo (18,4%) e em 81 dos 616 doentes medicados com AAS (13,1%), o que representa uma redução relativa de 32%. Registaram-se 4 mortes, 2 em cada grupo. O AAS reduziu o risco de eventos cardiovasculares major em 34% (8,7% por ano versus 5,7% por ano). Hemorragia clinicamente relevante ocorreu em 12 doentes medicados com placebo (0,7% por ano) e em 18 doentes medicados com AAS (1,1% por ano), não tendo sido considerado estatisticamente significativo. Houve ainda uma redução absoluta de tromboembolismo venoso em subgrupos com maior risco: redução de 3,3% por ano em homens versus 1,7% por ano em mulheres e redução de 5,5% por ano em idades superiores a 65 anos versus 1,3% em idades inferiores a 65 anos. A redução relativa de tromboembolismo venoso não diferiu significativamente em cada ano de follow-up, contudo a redução absoluta foi maior no primeiro ano.

Conclusão: O AAS, após tratamento anticoagulante, reduz o risco global de reincidência de tromboembolismo venoso em mais de 30%, sem aumentar significativamente o risco de hemorragia.

Comentário: Além da demonstração da eficácia do AAS na prevenção do tromboembolismo venoso após um primeiro episódio, este estudo demonstra ainda a segurança do tratamento, o que, associado ao baixo preço do mesmo, faz com que seja uma óptima opção na prática clínica. Um dos aspectos que não foi alvo de análise foi a duração do tratamento, uma vez que um estudo teve a duração de 2 anos e outro de 4, não se retiram conclusões sobre durante quanto tempo beneficiam os doentes do tratamento com AAS, após um primeiro episódio de tromboembolismo venoso.

Artigo original: Circulation

Por Carlos Alves Ferreira, USF Esposende Norte

 

 


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