Prescrição Racional

Ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos: benefícios equiparáveis a danos

MGFamiliar ® - Sunday, March 31, 2019




Pergunta clínica: Nos doentes diabéticos quais são os benefícios e os riscos da toma de ácido acetilsalicílico em baixa dose na prevenção primária de eventos cardiovasculares?

População: diabéticos sem evidência de doença cardiovascular
Intervenção: terapêutica com ácido acetilsalicílico
Comparação: ácido acetilsalicílico (100 mg) vs placebo
Outcome: evento vascular grave; evento hemorrágico major

Enquadramento: O ácido acetilsalicílico é reconhecidamente eficaz na prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Vários ensaios de grande dimensão demonstraram que em prevenção primária existe um pequeno a modesto benefício no uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose que é limitado a indivíduos de alto risco, a que se contrapõe um risco acrescido de eventos hemorrágicos. A motivação para a realização deste estudo advém do facto de que os anteriores ensaios em prevenção primária decorreram num contexto em que o tabagismo era comum, o controlo tensional era subótimo e a abordagem agressiva da dislipidemia rara.  Por outro lado, dados recentes sugerem que a ácido acetilsalicílico pode diminuir a incidência de cancro do cólon e reto. Sabendo que os doentes diabéticos têm um risco de eventos cardiovasculares que é superior ao dos indivíduos não diabéticos, o estudo visa abordar o nível de risco, se é que existe algum, que justifique o uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose em prevenção primária no contexto da prática clínica atual. 

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego e controlado por placebo que recrutou da comunidade 15.480 participantes com mais de 40 anos de idade, com diabetes mellitus e sem evidência de doença cardiovascular. Os participantes foram alocados aleatoriamente em 2 grupos similares, sendo que o grupo de intervenção tomava diariamente 100 mg de ácido acetilsalicílico e ao grupo controlo era administrado diariamente um placebo.  O marcador principal de eficácia foi o primeiro evento vascular grave definido como enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (excluindo hemorragia intracraniana confirmada), acidente isquémico transitório ou morte por causa vascular. O marcador principal de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major, entendendo-se por tal, hemorragia intracraniana, hemorragia oftalmológica ameaçadora da visão, hemorragia gastrointestinal ou outro episódio hemorrágico grave.

Resultados: O tempo médio de seguimento foi de 7.4 anos. O número de eventos vasculares graves ocorreu numa percentagem significativamente menor no grupo de participantes que estava a tomar ácido acetilsalicílico em relação ao grupo placebo [8.5 % versus 9.6%, p= 0.01]. Pelo contrário, eventos hemorrágicos major ocorreram em 4.1 % dos participantes no grupo a fazer ácido acetilsalicílico, comparado com 3.2 % no grupo placebo [p=0.003]. Não houve diferença estatisticamente significativamente entre o grupo de ácido acetilsalicílico e o grupo placebo no que concerne à incidência de cancro do trato gastrointestinal ou de cancro em qualquer outra localização. Em comparação com o grupo a fazer placebo, no conjunto dos 7740 pacientes a fazer ácido acetilsalicílico, houve menos 51 casos de enfarte do miocárdio não fatal ou de AVC isquémico não fatal, 44 menos revascularizações. Em contrapartida, houve 69 casos adicionais de hemorragia major.  Por outro lado, não houve diminuição da mortalidade por todas as causas nem na incidência de cancro.

Conclusões: O ácido acetilsalicílico em baixa dose usado em prevenção primária em indivíduos diabéticos reduziu o risco e o número de eventos cardiovasculares graves, mas também aumentou o risco de eventos hemorrágicos graves. O grau de redução de risco foi da mesma ordem de grandeza que o aumento de risco hemorrágico.

Comentário: A discussão que fazemos acerca do risco versus benefício do ácido acetilsalicílico em prevenção primária tem várias limitações. Os calculadores de risco cardiovascular que nos ajudam a estimar o risco e a tomar decisões, tendem a sobre-estimar o risco em populações em que o risco cardiovascular está a diminuir, como o são as populações dos Estados Unidos e da Europa. Mais ainda, a análise que fazemos ao ponderar risco versus benefício é muito grosseira. Por exemplo, um enfarte do miocárdio fatal é incomparavelmente mais grave do que uma hemorragia gastrointestinal minimamente sintomática, mas uma hemorragia intracraniana é muito mais grave e potencialmente incapacitante do que um acidente isquémico transitório. Acresce que os nossos marcadores de risco ignoram por completo as características genéticas do indivíduo em particular, características essas que, cada vez mais aprendemos sobre esta temática, são determinantes para o risco real de cada indivíduo. Talvez novos marcadores genéticos e novos scores de estimativa de risco que os integrem possam ajudar, no futuro, a refinar a avaliação de risco, e assim ajudar a uma tomada de decisão mais baseada numa real apreciação do risco individual, o caminho da nova medicina de precisão. No presente, perante estes resultados, dado que o balanço entre benefícios e danos não é claro, a decisão de prescrever ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos carece do envolvimento do paciente e da incorporação dos seus valores e preferências.



Artigo original: N Engl J Med

 

Por Ana Matias, USF Garcia de Orta






Hemorragia: anticoagulante diferente, risco diferente

MGFamiliar ® - Sunday, March 24, 2019




Pergunta clínica: Em pacientes medicados com anticoagulantes, qual o fármaco anticoagulante com maior risco de hemorragia digestiva alta? A terapêutica combinada com inibidores da bomba de protões reduz o risco de hemorragia digestiva alta?

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo de 1 de janeiro de 2011 a 30 de setembro de 2015. Foram incluídos doentes com idade superior a 30 anos e que tivessem iniciado anticoagulação oral com apixabano, dabigatrano, rivaroxabano ou varfarina. Marcador primário: número hospitalizações por hemorragia digestiva alta (esofagite, úlcera péptica e gastrite).

Resultados: Foram analisados os registos de 1.643.123 doentes, num total de 1.713.183 novos episódios de início de anticoagulação oral. A média de idade dos pacientes foi de 76,4 anos e a indicação para anticoagulação foi fibrilhação auricular em 74,9%. Em pacientes que receberam tratamento com anticoagulante sem tratamento com inibidores da bomba de protões, a incidência ajustada de hospitalização por hemorragia digestiva alta foi significativamente maior nos tratados com rivaroxabano em comparação com tratados com dabigatrano, varfarina ou apixabano (144 por 10.000 pessoas-ano vs 120, 113 e 73, respectivamente). Em pacientes com anticoagulação associada a inibidores da bomba de protões, a incidência ajustada de hospitalização por hemorragia digestiva alta foi menor do que sem tratamento com inibidores da bomba de protões (76 / 10.000 por ano vs 115 / 10.000 por ano; NNT = 256). 

Conclusão: A incidência de hospitalização por hemorragia gastrointestinal foi superior nos doentes medicados com rivaroxabano e foi menor nos doentes medicados com apixabano. A associação com inibidores da bomba de protões diminuiu o risco de hospitalização por hemorragia gastrointestinal.


Comentário: A principal limitação prática deste estudo reside no facto de não terem sido incluídos todos os anticoagulantes, nomeadamente o edoxabano. Apesar disso, a evidência obtida neste estudo pode permitir alguma orientação da decisão terapêutica na seleção do anticoagulante, sobretudo em pacientes de elevado risco hemorrágico. Além disso, estes resultados sugerem que a associação com inibidores da bomba de protões poderá ser uma estratégia importante na prevenção dos eventos hemorrágicos. Fica o desafio de individualizar o tratamento, de estratificar o risco e de procurar sempre evidência para uma medicina que promova atitudes potencialmente menos deletérias.

Artigo original: JAMA

Por Carlos Cardoso, USF Condeixa




Prevenção primária com estatinas em idosos: que evidência?

MGFamiliar ® - Sunday, December 02, 2018





Pergunta clínica: Em pessoas idosas ≥ 75 anos sem história de doença cardiovascular, o tratamento com estatina está associado a menos eventos cardiovasculares e a uma menor mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo de coorte, retrospetivo. Base de dados dos Cuidados de Saúde Primários da Catalunha (2006-2015). Foram selecionados 46864 pacientes com 75 ou mais anos de idade sem evidência clínica de doença aterosclerótica cardiovascular. Os participantes foram de seguida estratificados de acordo com a presença ou ausência de diagnóstico de diabetes tipo II e tratamento ou não com estatinas. Endpoint primário: avaliar a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas nos diferentes grupos faixas etárias.

Resultados: Nos pacientes sem diabetes, quando considerada a faixa etária dos 75-84 anos, verificou-se que o hazard ratio associado ao uso de estatinas foi de 0.94 (IC 95% 0.86-1.04) para os eventos cardiovasculares e 0.98 (IC 95% 0.91-1.05) para a mortalidade por todas as causas, enquanto nos idosos ≥ 85 anos foi de 0.93 (IC 95% 0.82-1.06) e 0.97 (IC 95% 0.90-1.05), respetivamente. Nos indivíduos com diabetes o hazard ratio associado ao uso de estatina foi de 0.76 (IC 95% 0.65-0.89) para os eventos cardiovasculares e 0.84 (IC 95% 0.75-0.94) para a mortalidade por todas as causas nos indivíduos entre os 75 e os 84 anos de idade, e 0.82 (IC 95% 0.53-1.26) e 1.05 (IC 95% 0.86-1.28) nos indivíduos ≥ 85 anos.

Conclusão: Em idosos com idade superior ou igual a 75 anos sem diabetes tipo II, o uso de estatinas, como prevenção primária, não esteve associado a uma redução de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. Nos indivíduos diabéticos com idade entre os 75 e os 84 anos de idade, a medicação com estatinas reduziu a incidência de eventos cardiovasculares (~24%) e mortalidade por todas as causas (~16%).  Nestes pacientes, a mortalidade por todas as causas diminuiu em média 5,6 anos, com uma pessoa adicional viva por cada 16 pessoas tratadas com uma estatina (número necessário para tratar [NNT] = 15,63; 9,5 - 49,6). Este efeito diminui após os 85 anos de idade e desaparece nos nonagenários.

Comentário: Este estudo é muito pertinente, sobretudo tendo em conta que a maioria dos ensaios clínicos exclui os doentes frágeis e em particular os doentes idosos. Estes resultados reforçam a importância da prescrição racional no âmbito da prevenção quaternária. Portanto, em idosos com idade ≥ 75 anos sem diabetes e sem doença cardiovascular recomenda-se prudência antes da decisão de prescrever estatinas.

Artigo original: BMJ

Por Filipe Cabral, USF Marco





Aumentar o HDL com niacina não reduz mortalidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 21, 2018




Pergunta clínica: A terapêutica com nicacina permite reduzir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica?

Enquadramento: A doença cardiovascular aterosclerótica é um grave problema de saúde pública mundial. Estudos demonstram que por cada diminuição de 10 mg/dL de lipoproteína de baixa densidade (LDL) existe uma redução de 5-6% de eventos vasculares. Com base nesta premissa, considera-se a terapêutica com estatinas a primeira linha no tratamento da doença cardiovascular aterosclerótica. No entanto, é crescente a evidência da relação inversa entre HDL e eventos cardiovasculares, mesmo em doentes com valores de LDL adequados. Deste modo, o aumento do  colesterol HDL tem sido proposto como alvo secundário para a diminuição do risco cardiovascular. Um dos fármacos mais efetivos no aumento dos valores de HDL é a niacina. Contudo, alguns estudos referem aumento dos efeitos adversos na associação niacina - estatina, sem benefício na redução de eventos cardiovasculares.

Desenho do estudo: Revisão sistemática de estudos controlados e aleatorizados publicados entre janeiro de 1969 e 30 de outubro de 2015, indexados nas bases de dados: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science e Cochrane utilizando os termos: “niacin,” “nicotinic acid,” “HDL-C,” “cardiovascular,” e “randomized trial". Seleção dos artigos de duração superior a seis meses, comparando o efeito da niacina com um agente controlo, sobre as fracções de colesterol. Elaboração de uma revisão sistemática com base nas normas PRISMA.

Resultados: Foram identificados 1296 artigos, sendo selecionados 13, totalizando 35 206 pacientes com risco ou em risco de doença cardiovascular aterosclerótica. A duração média dos estudos foi de 32,8 meses. De modo geral, a niacina aumentou o colesterol HDL em 21,4% (IC 95%: 5,11-13,51), sem diminuição significativa no valor de colesterol total e LDL. Quanto à mortalidade  global não se verificou diferenças entre niacina e grupo controlo (RR: 0,99; 95% IC: 0,88-1,12), nem na mortalidade cardiovascular (RR: 0,91; 95% IC, 0,81-1,02) . Quanto aos efeitos adversos constatou-se um risco acrescido de eventos gastrointestinais (RR: 1,53; 95% IC: 1,23-1,90), musculoesqueléticos (RR: 1,24; 95% IC: 1,09-1,42) e rubor facial (RR: 18,59; 95% IC: 2,52-137,29).

Conclusão: A terapêutica com niacina não reduziu a mortalidade e não reduziu o risco de eventos cardiovasculares em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica.

Comentário: A adição de niacina à terapêutica com estatina melhorou os valores de colesterol HDL, mas não se demonstrou a redução da mortalidade global ou de eventos cardiovasculares. Não se verificou uma heterogeneidade significativa entre os ensaios. Mesmo em estudos com pacientes com baixos níveis de HDL não encontraram benefícios. Em pacientes com diabetes, o tratamento com niacina piorou o controlo glicémico. Sintomas vasomotores, gastrointestinais e musculoesqueléticos foram alguns dos efeitos adversos mais comuns. 

Artigo original: Am J Med

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



NOAC's e interações medicamentosas que aumentam o risco hemorrágico

MGFamiliar ® - Sunday, April 29, 2018




Enquadramento: Verifica-se uma prescrição comum e crescente de anticoagulantes diretos não antagonistas da vitamina K, nomeadamente em contexto de fibrilação auricular e em utentes com comorbilidades e polimedicados, partilhando estes fármacos vias metabólicas comuns, o que pode levar a um aumento do risco hemorrágico.

Pergunta clínica: Qual o risco de eventos hemorrágicos major em doentes com fibrilação auricular não valvular tratados com anticoagulantes diretos quando combinados com fármacos que partilham vias de metabolização?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo de coorte realizado em utentes de Taiwan com fibrilação auricular, com pelo menos uma prescrição de dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano entre 2012 e 2016. Avaliou-se a exposição concomitante a 15 fármacos inibidores de CYP3A4 e/ou competidores pela glicoproteína-P: atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, dronedarona, rifampicina e fenitoína. Definiu-se como outcome primário a existência de hemorragias major (internamentos ou emergências por hemorragias intracranianas, gastro-intestinais ou génito-urinárias), excluindo-se hemorragias pós-traumáticas. Calcularam-se taxas de incidência de eventos hemorrágicos e fez-se comparação das diferenças entre os utentes com toma única de anticoagulantes diretos e aqueles com toma concomitante dos fármacos supracitados, tendo como unidade de estudo "pessoa-trimestre" (tempo de exposição aos fármacos para cada pessoa durante cada trimestre de um ano civil - unidade escolhida pelo fato das prescrições crónicas naquele país terem validade máxima de 3 meses).

Resultados: Entre os 91330 pacientes (média etária 74,7 +/- 10,8 anos), 49,7% estiveram expostos a dabigatrano, 59,1% a rivaroxabano e 14,1% a apixabano. Verificaram-se 4770 eventos hemorrágicos em 447037 "pessoas-trimestre" com prescrição de anticoagulantes diretos. Os fármacos mais co-prescritos foram atorvastatina, diltiazem, digoxina e amiodarona (cada um com 21 a 28% de prevalência de prescrição). Registaram-se com a toma dos anticoagulantes, versus ausência da sua toma: aumentos significativos na taxa de incidência de eventos hemorrágicos por cada 1000 pessoas-ano em doentes com toma concomitante de amiodarona (razão de taxas [RR] de 1,37), fluconazol (RR 2,35), rifampicina (RR 1,57) ou fenitoína (1,94); reduções significativas com atorvastatina (RR 0,71), digoxina (RR 0,91), eritromicina ou claritromicina (RR destes antibióticos de 0,60). Verificaram-se resultados sobreponíveis quando se procurou estudar especificamente cada um dos anticoagulantes diretos.

Conclusão: A toma concomitante com anticoagulantes diretos de amiodarona, fluconazol, rifampicina ou fenitoína associou-se a um maior risco de eventos hemorrágicos em doentes com fibrilação auricular não valvular.

Comentário: Este é o primeiro estudo populacional de dimensão nacional a medir no mundo real o risco hemorrágico associado a interações medicamentosas aquando da toma de anticoagulantes orais diretos. Tem em linha de conta vários cofatores (nomeadamente comorbilidades) e inclui uma população maioritariamente idosa. As principais limitações do estudo são: a não inclusão do edoxabano, mais recente anticoagulante direto; a ausência de dados relativos à função hepática e renal e a não inclusão das diferentes dosagens dos anticoagulantes na metodologia de estudo; o facto da população ser asiática, poderá condicionar a reprodutibilidade destes resultados para a nossa população. Os autores realçam o potencial das bases de dados eletrónicas e de verificações automáticas de interações medicamentosas na realização de estudos de monitorização de efeitos secundários. Dada a crescente informatização dos registos clínicos no nosso país, esta poderia e porventura deveria ser uma área a carecer de investimento no âmbito dos sistemas de informação, com real impacto na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por André Correia, UCSP Litoral


Estudo RCT: aumento de colesterol HDL não se traduz em redução da mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, January 15, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes com antecedentes de patologia cardiovascular ou cerebrovascular (de alto risco), o tratamento com evacetrapib, fármaco que aumenta o colesterol HDL, contribui para reduzir os eventos e morte por causa cardiovascular? 


População: Pacientes com doença coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária

Intervenção: Medicação com 130 mg de evacetrapib

Comparação: Placebo

Outcome:  Morte de causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, revascularização coronária ou hospitalização por angina instável

 

Enquadramento: Em pacientes de alto risco, a diminuição do colesterol LDL alcançada pelas estatinas traduz-se numa redução acentuada do risco de morte e complicações cardiovasculares. Estudos epidemiológicos demonstraram uma relação inversa entre o colesterol HDL e os eventos cardiovasculares. No entanto, terapêuticas tendo em vista o aumento do colesterol HDL não demonstraram reduzir o risco cardiovascular. O evacetrapib é um inibidor da proteína de transferência do éster do colesterol que aumenta substancialmente o HDL e diminui o LDL. Este estudo pretendeu avaliar se a inibição causada por esta substância melhoraria os marcadores cardiovasculares a longo prazo em pacientes de elevado risco cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio clínico de fase 3, duplamente cego, randomizado e multicêntrico envolvendo 12092 indivíduos que tinham, pelo menos, uma das seguintes condições: síndrome coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária. Os pacientes foram distribuídos de forma randomizada em dois grupos. Os pacientes do grupo intervenção foram medicados com 130 mg de evacetrapib e os pacientes do grupo controlo receberam placebo, isto para além da medicação habitual. O marcador primário analisado foi a primeira ocorrência de qualquer componente do seguinte conjunto de eventos: morte por causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização coronária ou hospitalização por angina instável.

Resultados: Aos 3 meses, registou-se uma diminuição de 31.1% no colesterol LDL com o evacetrapib vs um aumento de 6% com placebo e um aumento de 133,2% no colesterol HDL com evacetrapib vs 1,6% com o placebo. No entanto, o estudo foi suspenso pela falta de eficácia demonstrada: após uma mediana de 26 meses de tratamento, o marcador primário ocorreu em 12,9% dos pacientes sob evacetrapib e em 12,8% dos pacientes sob placebo (HR: 1,01; IC 95%; P=0,91)

Comentário: Apesar do evacetrapib ter um efeito favorável nos marcadores bioquímicos estabelecidos para o colesterol, destacando-se o considerável aumento do colesterol HDL, o tratamento com este fármaco não resultou numa diminuição da ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular.

Artigo original: N Engl J Med

Por Raquel Carvalho Ferreira, USF Santa Maria-Tomar




HTA: tratamento intensivo versus padrão

MGFamiliar ® - Monday, October 16, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes de elevado risco cardiovascular, o controlo intensivo da pressão arterial é mais eficaz na redução da morbi-mortalidade do que o controlo moderado?  

População: Doentes com idade ≥ 50 anos, com risco aumentado para eventos cardiovasculares (mas sem diabetes) e com pressão arterial sistólica  ≥ 130 mm Hg

Intervenção: Tratamento farmacológico anti-hipertensivo

Comparador: Tratamento intensivo com valor alvo de pressão arterial sistólica <120 mm Hg versus tratamento padrão com valor alvo de pressão arterial sistólica <140mmHg

Outcome: Enfarte agudo do miocárdio, síndrome coronário agudo, acidente vascular cerebral, morte por causa cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio randomizado e controlado realizado nos Estados Unidos da América que incluiu 9361 doentes não diabéticos com idade ≥ 50 anos, com pressão arterial sistólica ≥ 130 e com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Os participantes foram distribuídos por dois grupos: o grupo do tratamento intensivo (com valor alvo de pressão arterial sistólica  <120 mm Hg) ou o grupo do tratamento padrão (com valor alvo de pressão arterial sistólica  < 140mmHg). Os regimes anti-hipertensivos basais foram ajustados para o valor alvo de pressão arterial sistólica de cada grupo.

Resultados:  Após um ano, a média da pressão arterial sistólica no grupo do tratamento intensivo foi de 121,4 mm Hg e de 136,2 mm Hg no grupo do tratamento padrão. A média de medicamentos anti-hipertensivos usados foi de 1,8 comprimidos no tratamento padrão e 2,8 comprimidos no tratamento intensivo. O estudo (desenhado para 5 anos) foi interrompido precocemente (aos 3,26 anos) pela diferença significativa na morbilidade e mortalidade entre os dois grupos. Obteve-se uma taxa significativamente menor de eventos cardiovasculares no tratamento intensivo versus tratamento padrão (1,65% ao ano versus 2,19% ao ano). A mortalidade foi menor no grupo de tratamento intensivo (hazard ratio, 0,73; IC 95%, 0,60 a 0,90; P = 0,003). As taxas de eventos adversos (hipotensão, síncope, desequilíbrios eletrolíticos, lesão renal aguda ou falência renal) foram maiores no grupo de tratamento intensivo.

Comentário: Este ensaio indica que existem ganhos em saúde, ainda que com acréscimo de efeitos adversos, com uma pressão arterial sistólica <120 mm Hg em doentes com risco cardiovascular elevado. Isto não significa necessariamente que o mesmo se possa generalizar para os restantes hipertensos. Para além dos efeitos adversos citados acima deve ser salientado que nesta investigação clínica foram excluídos doentes idosos institucionalizados, doentes diabéticos e doentes com antecedente de acidente vascular cerebral. Sendo assim parece ser adequado delinear uma pressão arterial sistólica alvo à luz do estado da arte e individualizada ao doente. Neste ensaio 13% dos participantes mantiveram hábitos tabágicos e a maioria tinha excesso de peso ou obesidade o que reforça a importância da implementação das medidas não farmacológicas para reduzir a pressão arterial.

Artigo original:N Engl J Med

Por Joana Macedo, USF Entre Margens  





NNT: estatinas em prevenção primária

MGFamiliar ® - Wednesday, June 08, 2016




Pergunta clínica: A terapêutica profilática com estatinas reduz a mortalidade cardiovascular, em pessoas sem evento cardiovascular prévio?

Enquadramento: A terapêutica com estatinas tem como objetivo primário a redução do colesterol, logo desempenha um papel importante no desenvolvimento de doença cardiovascular, ao diminuir as complicações, como a morte por enfartes agudos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais

Desenho do estudo: Sinopse da evidência realizada pelos colaboradores do grupo NNT que incluiu 11 estudos cuja população em estudo eram pessoas sem doença cardíaca, mas com diabetes, pressão arterial elevada, e / ou outros factores de risco cardíaco, como o tabagismo.

Resultados: Na maioria dos estudos não existe benefício na diminuição da mortalidade; sendo necessários 5 anos de terapêutica diária para diminuir a probabilidade de enfarte em 1,6% e de AVC em 0,37%. O estudo dos colaboradores do Cholesterol Treatment Trialists, que defende este benefício em pacientes de baixo risco é considerado, pelos autores desta sinopse, pouco válido cientificamente dado a metodologia dúbia. Relativamente aos efeitos secundários das estatinas, uma revisão afirma que ocorre miopatia secundária a estatinas em 10% dos casos; por sua vez os estudos JUPITER e AFCAPS revelam um risco relativo de 1,22 para o desenvolvimento de diabetes a 5 anos. Este traduz-se num risco absoluto de 1,12%, ou 1 em 89 de desenvolver diabetes com o uso continuado de estatinas.

- Não se verificou benefício na diminuição da mortalidade.
- NNT para prevenir 1 enfarte: 104
- NNT para prevenir 1 AVC: 105
- NND (diabetes): 89
- NND (lesão muscular): 10

NNT=Número necessário de pacientes que é necessário tratar para que 1 beneficie do tratamento
NND=Número necessário de pacientes que é necessário tratar para que 1 sofra dano devido ao tratamento

Comentário: Esta revisão vem questionar os benefícios cardiovasculares do uso profilático de estatinas versus os malefícios, defendendo que o seu uso como escolha adequada para a prevenção primária deve ser deixado à consideração individual. Apesar de a maioria considerar os benefícios superiores, há quem coloque a questão controversa se os efeitos danosos potenciais não é mais danosa para a maioria dos pacientes. A salientar, no entanto, que esta revisão não deve ser generalizada e não deve levar a abandono da terapêutica quando esta está indicada. De facto, existem vários quadros clínicos em que as estatinas mantêm a sua pertinência.

Artigo original: NNT

Por Ana Luís Alves, CS de Bragança  



Meta-análise: NOACS em pacientes acima dos 75 anos

MGFamiliar ® - Sunday, April 03, 2016



Pergunta clínica: Nos idosos os novos anticoagulantes orais (NOAC) são mais eficazes e seguros para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) na fibrilhação auricular (FA) não valvular e para a prevenção secundária de tromboembolismo venoso (TEV) do que os antagonistas da vitamina K (AVK)?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise que incluiu ensaios clínicos randomizados em fase II ou III, de novembro de 1993 a junho de 2014, com pelo menos 3 meses de seguimento, sobre a eficácia e risco hemorrágico dos NOAC (dabigatrano, apixabano, rivaroxabano e edoxabano) comparativamente aos AVK em participantes idosos com idade ≥75 anos tratados por TEV agudo ou para prevenção de AVC na FA. Foram colhidos os dados relativos à população ≥75 anos e à população total de cada estudo. Os principais outcomes avaliados foram a recorrência de TEV e o AVC/ embolismo sistémico (eficácia) e a hemorragia major (segurança). Os outcomes secundários avaliados foram a hemorragia gastrointestinal, intracraniana, hemorragia clinicamente relevante e fatal.

Resultados: Dos 19 artigos elegíveis, apenas 11 reportavam dados específicos em idosos. A eficácia em termos de prevenção de evento trombótico para cada NOAC foi similar ou superior à dos AVK neste grupo etário. Foi observado um aumento não significativo do risco de hemorragia major com o dabigatrano 150mg relativamente aos AVK (OR 1.18; 0.97-1.44), o que não se verificou com a dose de 110mg. Demonstrou-se um aumento significativo do risco de hemorragia gastrointestinal com o dabigatrano 150mg (OR 1.78; 1.35-2.35) e 110mg (OR 1.40; 1.04-1.90) em relação aos AVK, mas também uma diminuição significativa do risco de hemorragia intracraniana com o dabigatrano 150mg (OR 0.43, 0.26-0.72) e 110mg (OR 0.36, 0.22-0.61). Detetou-se uma diminuição significativa do risco de hemorragia major com o apixabano (OR 0.63, 0.51-0.77), edoxabano 60mg (OR 0.81, 0.67-0.98) e 30mg (OR 0.46, 0.38-0.57), enquanto o rivaroxabano apresentou riscos semelhantes aos dos AVK.

Comentário:  Esta meta-análise procurou sistematizar os riscos e os benefícios do uso dos NOAC em idosos; de facto, esta faixa etária é particular pela frequência de comorbilidades, polimedicação e alterações farmacocinéticas. Porém, dado não terem sido encontrados ensaios clínicos conduzidos especificamente nesta população, os autores analisaram o subgrupo ≥75 anos de cada estudo, o que pode constituir uma limitação, apesar de, no total, ter englobado um número alargado de participantes (31 418). Nos idosos, os NOAC demonstraram uma eficácia pelo menos similar à dos AVK na prevenção de eventos trombóticos, mas o padrão hemorrágico foi distinto entre os diversos NOAC. A escassez de dados relativos ao risco hemorrágico do apixabano, edoxabano e rivaroxabano em idosos indicam a necessidade de desenvolver mais estudos que clarifiquem a sua segurança nesta faixa etária. De salientar, ainda, a necessidade de estudos comparativos entre diferentes NOAC.

Artigo original:Circulation

Por Catarina Pinho, USF Pevidém 



Um ano após EAM: ticagrelor + AAS vs AAS

MGFamiliar ® - Monday, November 09, 2015



Pergunta clínica: manter a dupla antiagregação com ticagrelor e ácido acetilsalicílico 12 meses após enfarte agudo do miocárdio é seguro e diminui a morbi-mortalidade cárdio e cerebrovascular em comparação com a antiagregação simples com ácido acetilsalicílico?

Enquadramento: as recomendações actuais defendem a utilização do ácido acetilsalicílico dos doentes com doença coronária arterial estável (inclui doentes estabilizados após EAM). Os benefícios da dupla antiagregação com ticagrelor (mais de um ano após EAM) ainda não foram demonstrados.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, duplamente cego. Foram selecionados 21162 indivíduos, com mais de 50 anos e história de EAM há mais de 1 ano e menos de 3.Criaram-se 3 grupos: um grupo medicado com ticagrelor 90 mg, duas vezes por dia; outro com ticagrelor 60mg, duas vezes por dia e outro com placebo. Todos os indivíduos foram também submetidos a tratamento com ácido acetilsalicílico em baixa dose durante uma mediana de 33 meses. Objectivos principais: morte de etiologia cardiovascular (CV), EAM ou acidente vascular cerebral e hemorragia com trombólise no tratamento do EAM.

Resultados: ambas as doses de ticagrelor reduziram a morte por patologia CV, sendo a taxa de Kaplan-Meier aos 3 anos de 7,85%, 7,77% e 9,04% para as doses de 90 mg, 60 mg e placebo, respectivamento (HR para a dose de 90mg comparada com o placebo de 0,85; IC 95%, 0,75 - 0,96; P=0,008; HR para 60mg era de 0,84; IC 95%, 0,74 - 0,95; P=0,004). As taxas de hemorragia com com trombólise no tratamento do EAM com trombólise no tratamento do EAM foram mais elevadas com a dupla agregação (2,60% e 2,30% com 90 e 60 mg, respectivamente), comparada com o uso de ácido acetilsalicílico e placebo (1,06%).

Conclusão: nos doentes com antecedente de enfarte agudo do miocárdio (EAM) há mais de um ano a terapêutica com ticagrelor e AAS reduziu o risco de morte por patologia CV, EAM ou AVC e aumentou o risco de hemorragia major.

Comentário: A dupla antiagregação com ticagrelor e AAS mostrou-se eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares. Porém, o risco acrescido de hemorragia major e o custo acrescido parecem ser dados importantes para evitar este esquema terapêutico em doentes com antecedente de EAM há mais de um ano. Este estudo foi financiado pela empresa que comercializa o medicamento ticagrelor.

Artigo original:N Engl J Med

 Por Mariana Rio, USF São João do Porto





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