Prescrição Racional

Abcesso drenado, abcesso tratado?

MGFamiliar ® - Thursday, September 21, 2017


Pergunta clínica: Em pacientes com abcessos simples da pele, após o tratamento por incisão e drenagem, há necessidade de complementar com antibioterapia oral (clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol)?

Enquadramento: Os abcessos são a infecção cutânea mais comum, geralmente causados pela bactéria staphylococcus aureus, incluindo formas meticilino-resistentes. Dado o custo reduzido e actividade contra bactérias staphylococcus aureus, a clindamicina e o trimetoprim-sulfametoxazol podem ser recomendados no tratamento dos abcessos da pele. Mas existe a percepção (maioritariamente baseada na opinião de peritos ou em pequenos ensaios clínicos de menor dimensão e qualidade) de que a taxa de cura e de recorrência dos abcessos cutâneos não melhora com a adição de um antibiótico sistémico após incisão e drenagem.

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospectivo e randomizado, duplamente cego e controlado com placebo, envolvendo adultos e crianças com abcesso cutâneo com ≤5 cm de diâmetro (≤3cm se 6-11 meses ou ≤4cm se 1-8 anos) tratados em ambulatório. Após incisão e drenagem do abcesso, os pacientes foram aleatorizados (ratio 1:1:1) para receber tratamento com clindamicina (150 mg tid), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg bid) ou placebo, durante 10 dias. As doses pediátricas foram ajustadas ao peso. O resultado primário em estudo foi a cura clínica 7-10 dias após o fim do tratamento. Foram ainda avaliados a taxa de cura e de recidiva após 1 mês de seguimento assim como efeitos adversos do tratamento. Foram estudados 786 indivíduos, 505 adultos e 281 crianças.

Resultados: Aos 10 dias de tratamento, a taxa de cura nos indivíduos tratamentos com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  foi similar (83.1 e 81.7% respectivamente), sendo com ambos os fármacos significativamente superior ao placebo (68.9%, P<0.001). O benefício clinico da antibioterapia mostrou-se restrito aos casos de infeção por staphylococcus aureus (67% do total). Nos indivíduos com cura clínica inicial, e após 1 mês de seguimento, a recidiva foi menos comum no subgrupo tratado com clindamicina (6.8%), comparativamente com trimetoprim-sulfametoxazol  (13.5%) ou placebo (12.4%). Os efeitos adversos foram mais comuns com a toma de clindamicina (21.9%) comparativamente com o trimetoprim-sulfametoxazol  (11.1%) ou placebo (12.5%), tendo sido os mais comuns diarreia e náusea, todos com resolução sem sequelas.

Conclusão: A terapêutica com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  em adição ao tratamento com incisão e drenagem para abcessos simples da pele melhora o resultado clínico a curso prazo.

Comentário: Os autores consideram que o benefício clínico da antibioterapia deve ser ponderado considerando os efeitos adversos dos antibióticos estudados. Salientam ainda que a escolha do antibiótico coadjuvante ao tratamento cirúrgico do abscesso deverá ter em consideração o perfil regional de resistência microbiana para outros antibióticos de uso comum nas infeções cutâneas não complicadas. Ensaios subsequentes serão necessários para clarificar melhor estas questões. Fica a dúvida se será ainda adequado o uso da expressão “abcesso drenado, abcesso tratado”.

Artigo original: N Engl J Med

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 


Utilidade do trimetoprim e sulfametoxazol no tratamento de abcessos

MGFamiliar ® - Sunday, July 03, 2016



Pergunta clínica: No tratamento por incisão e drenagem de abcessos cutâneos, o tratamento complementar com trimetoprim e sulfametoxazol melhora o resultado em termos de cura?

Enquadramento: O Staphylococcus aureus é um dos principais agentes de foliculites, impetigos, celulites e erisipelas. O aumento da incidência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina como causa de infecção da pele e dos tecidos moles verificou-se um pouco por todo o mundo e em Portugal este valor é superior à grande maioria dos países europeus. O trimetoprim e sulfametoxazol foi um dos agentes que reteve a actividade in vitro, figurando entre os antibióticos mais prescritos no tratamento destas infecções. A primeira abordagem de um abcesso cutâneo consiste na sua incisão e drenagem. Este procedimento resolve a maioria dos casos, mas persiste a dúvida sobre a utilidade da antibioterapia complementar à drenagem.

Desenho do estudo: Estudo duplamente cego e randomizado. Foram analisados os dados de 5 serviços de urgência de áreas urbanas dos EUA, em que a probabilidade de Staphylococcus aureus resistente à meticilina era particularmente elevada. Os critérios de inclusão foram: idade superior a 11 anos e um abcesso cutâneo agudo com pelo menos 2 cm de diâmetro. Os 1247 doentes foram distribuídos aleatoriamente entre 2 grupos: um grupo foi medicado com  trimetoprim e sulfametoxazol (160/800 mg bid) durante 7 dias e o outro placebo. Todos os doentes foram submetidos previamente a incisão e drenagem do abcesso. A média de idades dos participantes foi de 35 anos (variando entre 14 e 73 anos), 58% era sexo masculino e as dimensões médias do abcesso foram de 2,5x2,0x1,5 cm. 84% tomaram pelo menos 75% dos comprimidos. O principal marcador definido previamente era a cura clínica do abcesso observada 7 a 14 dias após o final do tratamento.

Resultados:. A taxa de cura foi significativamente maior nos doentes medicados com trimetoprim e sulfametoxazol recorrendo à análise por intenção-de-tratar (80.5% vs 73.6%; redução de risco absoluto [RRA] = 6.9%; 95% IC 2.1-11.7%; número necessário tratar [NNT] = 14) e na análise per-protocolo (92.9% vs 85.7%; RRA = 7.2%; 3.2-11.2%; NNT = 14). Alguns dos marcadores secundários como infecção em coabitantes, necessidade de drenagem adicional e infecção cutânea em novas localizações também demonstraram melhorias no grupo medicado com trimetoprim e sulfametoxazol versus placebo (NNT= 42,20 e 14, respectivamente). Os efeitos secundários gastrointestinais foram mais comuns nos doentes medicados com trimetoprim e sulfametoxazol (42.7% vs 36.1%). No entanto, não houve diferenças entre os grupos quanto à taxa de descontinuação relacionada com os efeitos adversos.

Comentário: Este estudo permite concluir que o tratamento complementar com  trimetoprim e sulfametoxazol após a drenagem cirúrgica dos abcessos cutâneos melhora o resultado finalQuanto às limitações deste estudo, salienta-se a não adesão de alguns doentes e o facto de não existir um método validado e estandardizado para definir clinicamente o insucesso da cura do abcesso. 

Artigo original:NEJM

Por Sandra Amaral, USF S. Julião



 

Meta-análise: tratamento da dor na neuropatia diabética

MGFamiliar ® - Monday, July 20, 2015



Pergunta clínica: Qual o tratamento mais eficaz para tratar a dor na neuropatia periférica diabética?

Enquadramento: Os sintomas associados a neuropatia diabética incluem dor, ardor, parestesias, diminuição da sensação e perda da perceção da temperatura. A dor associada a neuropatia periférica diabética interfere com a funcionalidade, humor e padrão de sono em aproximadamente 10 a 20% dos doentes com diabetes. Existem inúmeros tratamentos disponíveis para a abordagem da neuropatia diabética. Este estudo procurou avaliar e comparar a eficácia destas diferentes abordagens.

Desenho do estudo: Meta-análise que incluiu estudos controlados aleatorizados entre janeiro de 2007 e abril de 2014, sem restrições de linguagem que avaliavam a melhoria na intensidade, dor, qualidade e duração da neuropatia periférica diabética em adultos.

Resultados: Foram incluídos 65 estudos aleatorizados com um total de 12 632 doentes com dor associada a neuropatia diabética. No entanto, aproximadamente metade dos estudos tinha risco de viés elevado ou pouco claro e a maioria tinha tempo de follow-up curto. Os estudos indicavam que inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina (em particular duloxetina e venlafaxina), capsaicina tópica, anticonvulsivantes (especificamente a carbamazepina) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) são mais eficazes do que placebo, no controlo da dor a curto prazo.  Nos estudos comparativos entre os diferentes tratamentos, 9 demonstraram maior eficácia dos inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina relativamente aos anticonvulsivantes e dos antidepressivos tricíclicos relativamente à capsaicina tópica 0.075%.  Verificaram ainda que a pregabalina é menos eficaz que a venlafaxina e a duloxetina. Todos os tratamentos têm variados efeitos adversos, nomeadamente sonolência e tonturas (antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina e anticonvulsivantes), xerostomia (antidepressivos tricíclicos), edema periférico e sensação de ardor (pregabalina e capsaicina).

Conclusão: Existem vários fármacos que podem ser úteis na abordagem a curto prazo da neuropatia diabética, em particular a venlafaxina, duloxetina, capsaicina tópica, carbamazepina e amitriptilina.

Comentário: Os estudos têm limitações importantes não sendo possível distinguir qual o grupo de fármacos mais eficazes na abordagem farmacológica da dor neuropática diabética. Assim, é importante ter em consideração outros fatores na decisão terapêutica partilhada, nomeadamente custos associados, efeitos adversos, interações medicamentosas (nomeadamente com estatinas, bloqueadores beta, sulfonilureias, varfarina e diuréticos de ansa) e co-morbilidades existentes. Realço alguns fatores a considerar: considera-se que os inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina são mais bem tolerados e têm menos efeitos adversos comparativamente aos antidepressivos tricíclicos; o uso de carbamazepina deve ser monitorizado laboratorialmente; existe contra-indicação ou é necessário precaução no uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores de recaptação de sertralina e da noradrenalina perante antecedentes de insuficiência cardíaca, arritmias ou enfarte agudo do miocárdio recente;  dado o número de efeitos adversos e interações medicamentosas é preferível a monoterapia ao invés de terapêutica combinada, à exceção do uso combinado de tratamento tópico. Não referido neste estudo e eventualmente útil no controlo da dor neuropática são os opiáceos como tramadol. Serão necessários mais estudos para se poder afirmar com mais segurança qual a melhor abordagem farmacológica da dor associada à neuropatia diabética.

Artigo original:Ann Intern Med

Por Sofia Pinto, USF S. João do Porto






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