Prescrição Racional

Guidelines: tratamento da pneumonia adquirida na comunidade

MGFamiliar ® - Monday, February 24, 2020



 


Pergunta clínica: Qual o tratamento mais eficaz e seguro para a pneumonia adquirida na comunidade?

Desenho do estudo: Estas guidelines resultam do trabalho de um painel de 15 peritos, desde pneumologistas, infeciologistas, internistas e profissionais com experiência em realizar síntese de evidência científica. Para a maioria dos tópicos abordados, foi desenvolvida uma revisão sistemática da evidência com vista a sintetizar a evidência. Foi ainda realizada meta-análise dos dados sempre que possível com vista a estimar o efeito para cada outcome. A guideline não aborda o diagnóstico inicial ou a prevenção de pneumonia. As forças de recomendação são definidas como forte ou condicionada. Os níveis de evidência são definidos como baixo, moderado ou elevado.



Resultados: Os médicos devem decidir a indicação para tratamento em ambulatório ou em internamento utilizando o Índice de Gravidade Pneumonia, identificado com o acrónimo PSI (recomendação forte, nível de evidência moderado).

No ambulatório, em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e PSI<91, sem comorbilidades e sem fatores de risco para microorganismos resistentes, as opções terapêuticas são a amoxicilina (recomendação forte, nível de evidência baixo) ou a doxicilina (recomendação condicionada, nível de evidência baixo). A monoterapia com macrólidos pode ser uma opção, mas apenas se a prevalência de Pneumococo resistente a macrólidos for inferior a 25% (recomendação condicionada, nível de evidência moderado) devido à preocupação com as estirpes de S. pneumoniae resistentes aos macrólidos.

Em pacientes com PSI<91 e com comorbilidades, as opções terapêuticas são beta-lactâmico associado a macrólido (recomendação forte, nível de evidência moderado), beta-lactâmico associado a doxicilina (recomendação condicionada, nível de evidência baixo) ou monoterapia com fluoroquinolona (recomendação forte, nível de evidência moderado), 5-7 dias.



Fonte da imagem


Em pacientes internados (PSI>91) com pneumonia adquirida na comunidade não severa e sem fatores de risco para microorganismos resistentes, é recomendado o esquema empírico com beta-lactâmico associado a macrólido (recomendação forte, nível de evidência elevado) ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (recomendação forte, nível de evidência elevado).

Em pacientes internados (PSI>91) com pneumonia adquirida na comunidade  severa sem fatores de risco para microorganismos resistentes  é recomendado tratamento com beta-lactâmico associado a um macrólido (recomendação forte, nível de evidência moderado) ou beta-lactâmico associado a uma fluoroquinolona (recomendação forte, nível de evidência baixo), sendo que, ao contrário da guideline de 2007 que atribuía a mesma força de recomendação, esta atualização parece reconhecer maior evidência à primeira estratégia terapêutica.

Comentário: Estas guidelines são pertinentes e refletem a necessidade de revermos a nossa prática indo mais ao encontro da severidade da doença e das comorbilidades do doente já que numa época em que nos confrontamos com bactérias multirresistentes (ou mesmo panresistentes), a terapêutica empírica deve ser otimizada ao máximo. Referir ainda o reforço para a monoterapia com amoxicilina para pacientes tratados em ambulatório com pneumonia adquirida na comunidade não severa e sem comorbilidades como a medida com maior força de recomendação. Quanto à monoterapia com quinolonas, estão documentados vários efeitos secundários e é também conhecida a sua associação com rápido desenvolvimento de resistências pelo que, pelo menos em ambulatório, beta-lactâmicos (associados ou não a macrólidos) se afiguram como uma intervenção eficaz e segura para tratamento.

Artigo original (sinopse): JAMA

Artigo original: Am J Respir Crit Care Med


Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa






Um novo fármaco para tratamento da gripe

MGFamiliar ® - Sunday, January 19, 2020




Pergunta clínica: Em adultos com gripe, o tratamento com baloxavir é eficaz e seguro? E será mais eficaz e seguro do que o oseltamivir?

Enquadramento: Nos últimos anos, a oferta terapêutica no combate ao vírus influenza tem-se baseado nos fármacos inibidores da neuraminidase e inibidores dos canais iónicos M2. No entanto, o aumento progressivo das resistências aos antivíricos disponíveis tem potenciado a procura de novas armas no tratamento das infeções provocadas por este agente. O baloxavir, um pró-fármaco inibidor seletivo da endonuclease do vírus influenza, demonstrou, em estudos de fase 1, redução da mortalidade e atividade eficaz contra os vírus influenza A e B, incluindo em estirpes resistentes aos agentes antivíricos atuais.

Desenho do estudo: Foram realizados dois ensaios clínicos randomizados e duplamente cegos. No estudo de fase 2 administraram-se doses únicas de baloxavir (10, 20 ou 40mg) ou placebo em adultos com idades entre os 20 e os 64 anos com infeção por influenza confirmada por testes antigénicos, entre dezembro de 2015 e março de 2016. No estudo de fase 3 foram administrados baloxavir (doses ajustadas ao peso dos doentes), oseltamivir (75mg 2 vezes por dia, 5 dias) ou placebo a doentes com síndrome gripal entre 12 e 64 anos de idade, de dezembro de 2016 a março de 2017. Foram avaliadas a gravidade e duração dos sintomas (tosse, odinofagia, cefaleia, congestão nasal, febre, mialgias e fadiga) e a evolução da temperatura corporal nos 15 dias após o início dos sintomas. Foram também avaliados parâmetros laboratoriais (hemograma, bioquímica, sedimento urinário) para confirmação da segurança farmacológica no mês após início da sintomatologia.

Resultados: No estudo de fase 2 (389 participantes), 60-71% estavam infetados pelo vírus influenza A. O tempo médio para alívio dos sintomas com baloxavir foi inferior para todas as doses (54, 51 e 49 horas vs. 77 horas com o placebo, p<0,05), e a redução da carga viral foi significativamente maior com a toma do fármaco, comparativamente com o placebo. Foram relatados efeitos adversos em 23-27% dos participantes com baloxavir e 29% com o placebo, que não implicaram a suspensão do estudo. No estudo de fase 3 (1064 participantes), 84,8-88,1% estavam infetados pelo vírus influenza A. O tempo médio para alívio dos sintomas foi semelhante entre baloxavir e oseltamivir, e inferior ao placebo (média 53 vs. 80 horas), sendo esta diferença mais marcada quando a toma era efetuada nas primeiras 24h de doença. O baloxavir foi associado a um declínio significativamente mais rápido na carga viral do que o oseltamivir ou o placebo. Os eventos adversos foram mais comuns com o oseltamivir (24,8%) do que com o baloxavir (20,7%, p<0,05) ou placebo (24,6%).

Conclusão: O estudo de fase 2 mostrou que doses únicas de baloxavir foram mais eficazes do que o placebo no alívio dos sintomas em doentes com infeção não complicada pelo vírus influenza, sem efeitos adversos clinicamente significativos. No estudo de fase 3, o baloxavir foi superior ao oseltamivir e ao placebo na atividade antivírica, apesar de o tempo de alívio de sintomas entre baloxavir e oseltamivir ter sido semelhante (principalmente se administrado nas primeiras 24 horas).

Comentário: Em Portugal, o principal fármaco disponível atualmente em ambulatório contra o vírus influenza é o oseltamivir (75mg, 2 vezes por dia, 5 dias). Este é mais eficaz se utilizado nas primeiras 48 horas de doença, reduzindo o período sintomático e a carga viral. O baloxavir oral, já aprovado pela Food and Drug Administration nos Estados Unidos, abre caminho a uma nova classe farmacológica com poucos efeitos adversos evidentes e que pode ser usada como alternativa nas estirpes do vírus influenza resistentes a oseltamivir. 

Artigo original: N Engl J Med

Por Mariana Mina, USF A Ribeirinha



Ácido acetilsalicílico em idosos saudáveis: mais dano do que benefício

MGFamiliar ® - Sunday, July 21, 2019


Pergunta clínica: Em idosos saudáveis, o ácido acetilsalicílico previne eventos e morte de etiologia cardiovascular? 

População: idosos com idade ≥ 70 anos 
Intervenção: terapêutica com ácido acetilsalicílico (100 mg/dia)
Comparação: placebo 
Outcome: enfarte do miocárdio fatal e não fatal, acidente vascular cerebral, internamentos por insuficiência cardíaca e hemorragias major

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado e controlado realizado nos Estados Unidos da América e Austrália. Incluiu 19.114 participantes com idade igual ou superior a 70 anos (ou 65 anos se de raça negra ou hispânicos), sem qualquer tipo de comorbilidade relacionada com doença cérebro ou cardiovascular, demência, alto risco de hemorragia ou contra-indicação para ácido acetilsalicílico. Indivíduos com esperança de vida inferior a 5 anos foram excluídos do estudo. O estudo teve início em 2010 e teve um seguimento de 4,8 anos. Os participantes foram distribuídos por dois grupos. O grupo intervenção foi medicado com 100mg de ácido acetilsalicílico diário (n=9525) e o grupo controlo recebeu um placebo (n=9589). O marcador primário incluiu um composto do número de casos de enfarte do miocárdio fatal e não fatal, acidente vascular cerebral, internamentos por insuficiência cardíaca e hemorragias major.

Resultados: A mediana da idade dos participantes foi de 74 anos, sendo 56% do género feminino e 8,7% não-caucasianos. 74% dos participantes eram hipertensos, 65% apresentava dislipidemia e 11% diabetes. Não houve diferenças significativas na taxa de eventos cérebro ou cardiovasculares entre os dois os grupos (10,7 vs 11,3 eventos/1000 pessoas-ano; RR 0,95; IC95% [0,83-1,08]). O número de eventos por hemorragia major foi superior no grupo de intervenção (8.6 vs 6.2 eventos/1000 pessoas-ano; RR 1,38; IC95% [ 1,18-1,62]; P< 0,001; número de pessoas necessários tratar para causar dano= 417 por ano).

Comentário: Este estudo, vem demonstrar que a prevenção primária em idosos com ácido acetilsalicílico de baixa dose não parece reduzir o risco de eventos cardiovasculares e surge associado a um risco aumentado de hemorragia major.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Aires, USF Alpha  




As vacinas não diminuem a imunidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 07, 2018




Pergunta clínica: Nas crianças que fazem múltiplas vacinas, ficará o sistema imunitário enfraquecido e aumentará o risco de outras infeções?

Desenho do estudo: Estudo de caso controlo em seis organizações de saúde dos Estados Unidos da América. Os casos foram identificados pela Classificação Internacional de Código de Doenças para as doenças infeciosas no departamento de emergência e internamento. Os casos de infeções não alvo das vacinas foram catalogados como controlos pela idade, sexo, local da sua instituição de saúde e estado de doença crónica. Os participantes eram crianças de 24 a 47 meses de idade, nascidas entre 1 janeiro de 2003 e 31 de setembro de 2013 e seguidas até 31 de dezembro de 2015. A exposição cumulativa a antigénios vacinais foi estimada pelo somatório do número de antigénios em cada dose de vacina recebida desde o nascimento até aos 23 meses de vida.

Resultados: Foi efetuada regressão logística para relacionar a probabilidade de infeções não alvo das vacinas por cada aumento de 30 unidades no número cumulativo de antigénios recebidos. Dos 944 pacientes (193 casos e 751 controlos), a média de idades foi de 32.5 meses, 422 (45%) eram femininos e 61 (7%) tinham uma doença crónica. Durante os primeiros 23 meses a média estimada da exposição cumulativa a antigénios vacinais foi de 240.6 para os casos e 242.9 para os controlos. A diferença entre grupos para a exposição cumulativa estimada foi de -2.3 (95% CI, -10.1 para 5.4; P=0.55). Entre as crianças com ou sem infeções não alvo das vacinas dos 24 aos 47 meses de idade, o odds ratio correspondente para a exposição cumulativa estimada aos antigénios vacinais ao longo dos 23 meses não foi significativa (odds ratio correspondente, 0.94; 95% CI, 0.84 para 1.07).

Comentário: Não existe associação significativa entre a exposição cumulativa aos antigénios vacinais (ocorrida durante os primeiros 23 meses de vida) em crianças dos 24 aos 47 meses de idade e infeções não alvo das vacinas. Perante o medo de alguns pais em vacinar os seus filhos, deve o Médico de Família desmistificar determinados conceitos e informar sobre os riscos da não vacinação.

Artigo original: JAMA

Por Cátia Pires, USF Santa Joana 



Cálcio e vitamina D ineficaz na redução de fraturas

MGFamiliar ® - Monday, August 20, 2018




Pergunta clínica: Deve ser recomendada a suplementação de cálcio e vitamina D para redução de fraturas na população idosa?

População: doentes não institucionalizados com idade > 50 anos
Intervenção: suplementação de cálcio e/ou vitamina D
Comparação: suplementação de cálcio e/ou vitamina D vs placebo ou a ausência de tratamento
Outcome:
 fraturas da anca como outcome primário; fraturas não vertebrais, fraturas vertebrais e fraturas totais como outcomes secundários.

Enquadramento: As fraturas, em particular, as fraturas da anca são muito comuns na população mais idosa, devido ao enfraquecimento ósseo, o que pode levar ao aumento da fragilidade da população mais idosa. Por outro lado, a vitamina D e o cálcio são necessários para o fortalecimento e reconstrução óssea.  Sabe-se, também, que a população idosa apresenta baixos níveis de vitamina D e cálcio devido à falta de exposição solar e ao baixo consumo dietético. Por essa razão, tem vindo a ser sugerido que a suplementação com cálcio e vitamina D pode reduzir o risco de fratura óssea, particularmente em doentes institucionalizados.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Pesquisa de estudos randomizados, meta-analises e revisões sistemáticas na PubMed, Cochrane e EMBASE com as palavras-chave "calcium", "vitamin D" e "fracture", sem limites linguísticos e com limite temporal de 10 anos. Foram incluídos 33 estudos. Dois revisores avaliaram independentemente os estudos publicados quanto aos critérios de inclusão e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta de pontuação padrão de risco de viés. Os desacordos foram resolvidos por consenso. Dos 33 estudos incluídos: 1 ensaio foi de baixa qualidade, 6 foram de alta qualidade e o restante foi de qualidade moderada.

Resultados: As análises realizadas aos diferentes subgrupos não demonstraram diferenças com base na dosagem de cálcio ou vitamina D, sexo dos doentes, história de fratura, ingestão dietética de cálcio ou concentração sérica basal de 25-hidroxivitamina D. Em comparação com o placebo ou com a ausência de tratamento, não se verificou que a suplementação com cálcio tenha reduzido o risco de fratura de forma estatisticamente significativa: fratura da anca (RR 1,53; IC 95% 0,97 a 2,42), fraturas não vertebrais (RR 0,95; IC 95% 0,82 a 1,11), vertebrais (RR 0,83; IC 95% 0,66 a 1,05); nem o número total de fraturas (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03). Não se verificou que a suplementação com vitamina D em comparação com o placebo ou a ausência de tratamento tenha reduzido o risco de fratura da anca (RR 1,21; IC 95% 0,99 a 1,447) ou fraturas não vertebrais (RR 1,10; IC 95% 1,00 a 1,21). O mesmo foi verificado com a suplementação conjunta de cálcio e vitamina D: fratura da anca (RR 1,09; IC 95%, 0,85 a 1,39), fratura não vertebral (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03), fratura vertebral (RR 0,63; IC 95% 0,29 a 1,40) ou o número total de fraturas (RR 0,90; IC 95% 0,78 a 1,04).

Conclusão: A utilização de cálcio e vitamina D, isoladamente ou em combinação, não reduz o risco de fratura da anca, de fraturas vertebrais, não vertebrais ou de fraturas totais em doentes idosos não institucionalizados.

Comentário: Estes resultados, de alguma forma, colocam em dúvida a suplementação com cálcio e vitamina D na população idosos em geral. Até à data, todos os estudos realizados nesta faixa etária e que motivavam as recomendações para a suplementação, eram baseados em populações de idosos institucionalizados, o que constitui um enviesamento. Em suma, parece não existir, de momento, evidência para a suplementação com cálcio e vitamina D da população idosa em geral.

Artigo original: JAMA

Por Cláudia Pereira, USF UarcoS  



Diminuição da duração da antibioterapia nas infeções comuns

MGFamiliar ® - Wednesday, July 04, 2018




Pergunta clínica: Nas infeções bacterianas comuns em ambulatório, serão os ciclos curtos de antibioterapia tão eficazes como os longos?

Enquadramento: Apesar de existirem vários fatores que contribuem para a resistência aos antibióticos, o prolongamento da antibioterapia para além da cura está implicado neste problema, para além de estar associado a mais efeitos laterais. Porém, excetuando algumas infeções mais estudadas, como a tuberculose ou as infeções sexualmente transmissíveis, a duração da antibioterapia na maioria das infeções bacterianas comuns não é ainda baseada em evidência científica rigorosa. Importa então definir qual a duração mínima de tratamento que permita manter a eficácia.

Desenho do estudo: Revisão de revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados. Identificaram-se revisões sistemáticas que comparavam os efeitos de ciclos curtos versus ciclos longos do mesmo antibiótico em infeções bacterianas em crianças e adultos tratados em ambulatório. Usaram-se cinco bases de dados bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews e The Database of Review of Effects), sem restrições quanto a idioma ou data de publicação.

Resultados: Incluíram-se 9 revisões sistemáticas. Não foi encontrada diferença entre o ciclo curto e o ciclo longo de antibiótico na cura clínica das seguintes situações: faringoamigdalite estreptocócica em crianças (OR 1.03, 95% CI:0.97, 1.11); pneumonia adquirida na comunidade em crianças (RR 0.99, 95% CI:0.97, 1.01) e em adultos (RR: 0.96, 95% CI:0.74, 1.26); otite média aguda  nas crianças [<2 anos OR: 1.09 (95% CI:0.76, 1.57); ≥2 anos OR: 0.85 (95% CI:0.60, 1.21)]; infeção do trato urinário em crianças (RR 1.06, 95% CI:0.64, 1.76); cistite aguda não-complicada na mulher não-grávida (RR 1.10, 95% CI:0.96, 1.25) ou nas idosas (RR: 0.98, 95% CI:0.62, 1.54); pielonefrite nos adultos (RR 1.03, 95% CI:0.80, 1.32); sinusite aguda nos adultos (RR 0.95, 95% CI:0.81, 1.21). Na maioria destas situações, o ciclo curto foi associado a menos efeitos adversos. Não foi encontrada evidência adequada acerca do efeito na resistência antibiótica.

Comentário: O artigo evidencia que o tradicional ciclo longo de antibiótico não é bem fundamentado e que devemos repensar a nossa atuação. Porém, a sua análise deve ser feita cautelosamente pois nenhuma das revisões sistemáticas usadas nesta revisão é de elevada qualidade e algumas apresentam resultados que são omitidos na revisão, apesar de serem de extrema importância. Por exemplo, na revisão sistemática relativa à faringoamigdalite estreptocócica, é demonstrado que as taxas de erradicação bacteriana só se mantêm iguais nas cefalosporinas (que não são a primeira linha), não se verificando o mesmo resultado na penicilina oral. Também na otite média aguda, a equivalência dos ciclos longo e curto só se verifica para azitromicina e ceftriaxona, com estudos mais recentes a demonstrar que o ciclo longo de amoxicilina + ácido clavulânico não aumenta a resistência antibiótica nem os efeitos adversos e que o ciclo curto apresenta piores resultados. Como conclusão, devemos afastar-nos da noção de que as infeções requerem sempre um ciclo longo, mas precisamos de mais estudos para estabelecer a duração ideal da antibioterapia, incluindo o estudo do efeito na resistência bacteriana.

Artigo original: Fam Pract

Por Joana Teixeira, USF Aníbal Cunha  




Antibióticos de largo espectro nas infeções respiratórias agudas colocados em causa

MGFamiliar ® - Sunday, June 10, 2018




Pergunta clínica: Em crianças com infeção respiratória aguda, os antibióticos de largo espectro são mais eficazes e seguros do que os antibióticos de espectro curto?

Enquadramento: As infeções respiratórias agudas são responsáveis pela maioria da exposição a antibióticos na infância e a prescrição dos de largo espectro tem vindo a aumentar. Desconhecem-se os benefícios destes antibióticos comparativamente com uma terapêutica de curto espectro.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetiva com outcomes clínicos e de coorte prospetiva com outcomes centrados no doente, de crianças entre os 6 meses e 12 anos de idade com infeção respiratória aguda (otite média, amigdalofaringite estreptocócica grupo A e sinusite) e prescrição antibiótica entre Janeiro de 2015 e Abril de 2016. O estudo foi financiado pelo governo e realizado numa rede de pediatras dos cuidados de saúde primários na Pensilvânia e Nova Jérsia (Estados Unidos da América). Os doentes foram considerados como expostos caso tenham recebido um antibiótico de largo espectro (amoxicilina+ácido clavulânico, cefalosporinas ou macrólidos) e como não expostos se tivessem sido medicados com um antibiótico de espectro curto (penicilina ou amoxicilina). Os autores tinham como objectivo comparar a utilização de antibióticos de largo e curto espectro nas infeções respiratórias agudas em crianças avaliando o insucesso da terapêutica, os efeitos adversos 14 dias após o diagnóstico e a qualidade de vida.

Resultados: Das 30159 crianças na coorte retrospetiva, 4307 (14%) receberam antibióticos de largo espectro. O uso destes fármacos não foi associado de forma significativa a menor falência terapêutica (3.4% vs 3.1%) ou a diferenças na qualidade de vida comparativamente com os antibióticos de espectro curto. Os antibióticos de largo espectro associaram-se a um risco superior de efeitos adversos registados pelos médicos (3.7% vs 2.7%) e reportados pelos pais/crianças (35.6% vs 25.1%). Os efeitos adversos incluíram diarreia, candidíase, rash, reações alérgicas inespecíficas e vómitos.

Comentário: A resistência aos antibióticos é um dos problemas de saúde pública mais relevantes e que tem vindo a agravar-se devido à utilização inadequada dos mesmos. São importantes estudos como este que demonstrem que a utilização de antibióticos de largo espectro não acrescenta benefício terapêutico, podendo mesmo estar associados a mais efeitos adversos.

Artigo original: JAMA

Por Joana Penetra, USF Topázio 


Tratamento da rosácea: minociclina vs doxiciclina

MGFamiliar ® - Tuesday, May 15, 2018



Pergunta clínica:
 Em pacientes com rosácea pápulo-pustulosa, qual o tratamento oral mais eficaz e seguro: minociclina ou doxiciclina?

População: doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave
Intervenção: farmacológica
Comparação: doxicilina 40 mg/dia vs minociclina 100 mg/dia (durante 16 semanas)
Outcome: contagem de lesões e qualidade de vida

Enquadramento: A rosácea é uma doença dermatológica comum e crónica com manifestações predominantemente ao nível da face com eritema, telangiectasias, pápulas e/ou pústulas.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado. Foram incluídos doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave avaliados a nível hospitalar, os quais foram alocados aleatoriamente a um de dois tratamentos orais por período de 16 semanas (sem qualquer outro tratamento concomitante). No final do período de tratamento, foram aplicadas escalas de avaliação do resultado por parte do doente (Patient Global Assessment (PGA)) e do dermatologista (Clinician’s Erythema Assessment (CEA) e Investigator Global Assessment (IGA)) e um questionário de qualidade de vida específico para esta doença (RosaQOL) e feita a contagem de lesões, desconhecendo os avaliadores qual o fármaco administrado. Após 12 semanas adicionais de seguimento, foram avaliados para identificação de sinais de recorrência. O objectivo foi comparar as opções doxiciclina 40 mg e minociclina 100 mg em toma única diária, quanto à eficácia e segurança (estudo de não-inferioridade).

Resultados: O estudo foi completado por 68 doentes, 74% dos quais do sexo feminino, com média de idades de 46 anos e formas de rosácea moderada a grave na maioria dos participantes. Os dois grupos eram idênticos, excepto na avaliação inicial pelo investigador que classificava uma maior percentagem de formas mais graves da doença no grupo tratado com doxiciclina (95% vs 76%; p<0,05). Apesar de verificada uma tendência a favor da minociclina, não foram identificadas diferenças com significância estatística no PGA, CEA, RosaQOL e contagem de lesões às 16 semanas de tratamento. A melhoria na avaliação pelo investigador (IGA) para “sem lesões” (“clear”) ou “quase sem lesões” (“near clear”) foi significativamente superior nos doentes tratados com minociclina (60% vs 18%; p< 0,001; number needed to treat [NNT] = 3). Às 28 semanas (16 semanas de tratamento + 12 semanas de seguimento), no grupo tratado com minociclina, a classificação pelo doente era superior, a melhoria na qualidade de vida era mais expressiva e a probabilidade de recorrência era inferior (7% vs 48%; p<0,01; NNT = 3). Os efeitos adversos foram sobreponíveis entre os dois grupos, sendo os mais frequentes a diarreia, dor epigástrica e cefaleias.

Conclusão: O tratamento com minociclina 100 mg, uma vez por dia, revelou-se  ligeiramente mais eficaz do que a doxiciclina 40 mg, uma vez por dia, para a rosácea papulopustular.

Comentário: Para os doentes com resposta insatisfatória à aplicação tópica ou formas mais graves, as tetraciclinas orais são uma opção. Este estudo demonstra a não inferioridade da minociclina 100 mg em comparação com a doxiciclina 40 mg, em toma única diária, no tratamento da rosácea pápulo-pustulosa. No entanto, não devem ser ignorados possíveis efeitos adversos, nomeadamente as frequentes reações de fotossensibilidade associada à toma destes medicamentos, sendo importante o uso de protector solar.   

Artigo original: Br J Dermatol

Por Inês Teles, USF Flor de Sal 

NOAC's e interações medicamentosas que aumentam o risco hemorrágico

MGFamiliar ® - Sunday, April 29, 2018




Enquadramento: Verifica-se uma prescrição comum e crescente de anticoagulantes diretos não antagonistas da vitamina K, nomeadamente em contexto de fibrilação auricular e em utentes com comorbilidades e polimedicados, partilhando estes fármacos vias metabólicas comuns, o que pode levar a um aumento do risco hemorrágico.

Pergunta clínica: Qual o risco de eventos hemorrágicos major em doentes com fibrilação auricular não valvular tratados com anticoagulantes diretos quando combinados com fármacos que partilham vias de metabolização?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo de coorte realizado em utentes de Taiwan com fibrilação auricular, com pelo menos uma prescrição de dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano entre 2012 e 2016. Avaliou-se a exposição concomitante a 15 fármacos inibidores de CYP3A4 e/ou competidores pela glicoproteína-P: atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, dronedarona, rifampicina e fenitoína. Definiu-se como outcome primário a existência de hemorragias major (internamentos ou emergências por hemorragias intracranianas, gastro-intestinais ou génito-urinárias), excluindo-se hemorragias pós-traumáticas. Calcularam-se taxas de incidência de eventos hemorrágicos e fez-se comparação das diferenças entre os utentes com toma única de anticoagulantes diretos e aqueles com toma concomitante dos fármacos supracitados, tendo como unidade de estudo "pessoa-trimestre" (tempo de exposição aos fármacos para cada pessoa durante cada trimestre de um ano civil - unidade escolhida pelo fato das prescrições crónicas naquele país terem validade máxima de 3 meses).

Resultados: Entre os 91330 pacientes (média etária 74,7 +/- 10,8 anos), 49,7% estiveram expostos a dabigatrano, 59,1% a rivaroxabano e 14,1% a apixabano. Verificaram-se 4770 eventos hemorrágicos em 447037 "pessoas-trimestre" com prescrição de anticoagulantes diretos. Os fármacos mais co-prescritos foram atorvastatina, diltiazem, digoxina e amiodarona (cada um com 21 a 28% de prevalência de prescrição). Registaram-se com a toma dos anticoagulantes, versus ausência da sua toma: aumentos significativos na taxa de incidência de eventos hemorrágicos por cada 1000 pessoas-ano em doentes com toma concomitante de amiodarona (razão de taxas [RR] de 1,37), fluconazol (RR 2,35), rifampicina (RR 1,57) ou fenitoína (1,94); reduções significativas com atorvastatina (RR 0,71), digoxina (RR 0,91), eritromicina ou claritromicina (RR destes antibióticos de 0,60). Verificaram-se resultados sobreponíveis quando se procurou estudar especificamente cada um dos anticoagulantes diretos.

Conclusão: A toma concomitante com anticoagulantes diretos de amiodarona, fluconazol, rifampicina ou fenitoína associou-se a um maior risco de eventos hemorrágicos em doentes com fibrilação auricular não valvular.

Comentário: Este é o primeiro estudo populacional de dimensão nacional a medir no mundo real o risco hemorrágico associado a interações medicamentosas aquando da toma de anticoagulantes orais diretos. Tem em linha de conta vários cofatores (nomeadamente comorbilidades) e inclui uma população maioritariamente idosa. As principais limitações do estudo são: a não inclusão do edoxabano, mais recente anticoagulante direto; a ausência de dados relativos à função hepática e renal e a não inclusão das diferentes dosagens dos anticoagulantes na metodologia de estudo; o facto da população ser asiática, poderá condicionar a reprodutibilidade destes resultados para a nossa população. Os autores realçam o potencial das bases de dados eletrónicas e de verificações automáticas de interações medicamentosas na realização de estudos de monitorização de efeitos secundários. Dada a crescente informatização dos registos clínicos no nosso país, esta poderia e porventura deveria ser uma área a carecer de investimento no âmbito dos sistemas de informação, com real impacto na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por André Correia, UCSP Litoral


Estudo RCT: aumento de colesterol HDL não se traduz em redução da mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, January 15, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes com antecedentes de patologia cardiovascular ou cerebrovascular (de alto risco), o tratamento com evacetrapib, fármaco que aumenta o colesterol HDL, contribui para reduzir os eventos e morte por causa cardiovascular? 


População: Pacientes com doença coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária

Intervenção: Medicação com 130 mg de evacetrapib

Comparação: Placebo

Outcome:  Morte de causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, revascularização coronária ou hospitalização por angina instável

 

Enquadramento: Em pacientes de alto risco, a diminuição do colesterol LDL alcançada pelas estatinas traduz-se numa redução acentuada do risco de morte e complicações cardiovasculares. Estudos epidemiológicos demonstraram uma relação inversa entre o colesterol HDL e os eventos cardiovasculares. No entanto, terapêuticas tendo em vista o aumento do colesterol HDL não demonstraram reduzir o risco cardiovascular. O evacetrapib é um inibidor da proteína de transferência do éster do colesterol que aumenta substancialmente o HDL e diminui o LDL. Este estudo pretendeu avaliar se a inibição causada por esta substância melhoraria os marcadores cardiovasculares a longo prazo em pacientes de elevado risco cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio clínico de fase 3, duplamente cego, randomizado e multicêntrico envolvendo 12092 indivíduos que tinham, pelo menos, uma das seguintes condições: síndrome coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária. Os pacientes foram distribuídos de forma randomizada em dois grupos. Os pacientes do grupo intervenção foram medicados com 130 mg de evacetrapib e os pacientes do grupo controlo receberam placebo, isto para além da medicação habitual. O marcador primário analisado foi a primeira ocorrência de qualquer componente do seguinte conjunto de eventos: morte por causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização coronária ou hospitalização por angina instável.

Resultados: Aos 3 meses, registou-se uma diminuição de 31.1% no colesterol LDL com o evacetrapib vs um aumento de 6% com placebo e um aumento de 133,2% no colesterol HDL com evacetrapib vs 1,6% com o placebo. No entanto, o estudo foi suspenso pela falta de eficácia demonstrada: após uma mediana de 26 meses de tratamento, o marcador primário ocorreu em 12,9% dos pacientes sob evacetrapib e em 12,8% dos pacientes sob placebo (HR: 1,01; IC 95%; P=0,91)

Comentário: Apesar do evacetrapib ter um efeito favorável nos marcadores bioquímicos estabelecidos para o colesterol, destacando-se o considerável aumento do colesterol HDL, o tratamento com este fármaco não resultou numa diminuição da ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular.

Artigo original: N Engl J Med

Por Raquel Carvalho Ferreira, USF Santa Maria-Tomar





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