Prescrição Racional

Hipotiroidismo subclínico em idosos: tratar vs não tratar

MGFamiliar ® - Monday, April 16, 2018




Pergunta clínica: Em idosos com hipotiroidismo subclínico, o tratamento com levotiroxina melhora os sintomas e qualidade de vida?

Enquadramento: O hipotiroidismo subclínico é definido pela elevação da hormona estimulante da tiróide (TSH) com tiroxina livre (T4 livre) dentro dos valores de referência e estima-se que afete 8-18% adultos idosos, sendo mais frequente nas mulheres. O cansaço é o sintoma mais frequentemente associado ao hipotiroidismo, contudo a maioria dos doentes é assintomático ou apresenta sintomas inespecíficos. A disfunção tiroideia subclínica é um problema prevalente nos idosos. No entanto, existe, ainda, controvérsia quanto à sua abordagem clínica. 

População: Adultos idosos com > 65 anos com hipotiroidismo subclínico (TSH 4,6-19,99 mIU/L e T4 livre dentro dos valores de referência)

Intervenção: Terapêutica com levotiroxina

Comparação: levotiroxina vs placebo

Outcome: sintomatologia de hipotiroidismo e cansaço

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, duplamente cego, randomizado com grupo controlo-placebo que incluiu 737 idosos com hipotiroidismo subclínico persistente.  Cerca de 368 doentes fizeram tratamento com levotiroxina (dose inicial de 50 μg/dia ou 25 μg/dia se peso < 50 kg ou se história de doença coronária) com ajuste de dose face níveis TSH subsequentes e 369 doentes fizeram tratamento com placebo, também com ajuste de dose. Os dois outcomes primários avaliados foram o score de sintomatologia de hipotiroidismo e o score de cansaço num questionário de qualidade de vida relacionado com tiróide (ThyPRO) ao fim de 12 meses.

Resultados: A média de idades da amostra foi de 74,4 anos e mais de metade dos doentes (53,7%) eram mulheres. Inicialmente, a média dos níveis TSH foi 6,40 ±2,01 IU/L e, no final de 1 ano, aumentou 5,48 mIU/L no grupo placebo e 3,63 mIU/L no grupo com levotiroxina 50μg/dia (P<0.001). Após 12 meses, não se verificaram alterações significativas no score de sintomatologia de hipotiroidismo (16.9±17.9 → 16.7±17.5 no grupo placebo e 17.5±18.8 → 16.6±16.9 no grupo do tratamento com levotiroxina) nem no score de cansaço (25.5±20.3→ 28.6±19.5 no grupo placebo e 25.9±20.6→ 28.7±20.2 no grupo do tratamento com levotiroxina). Os níveis de T4 livre não foram avaliados por rotina. Não foram descritos efeitos secundários relevantes.

Conclusão: A terapêutica com levotiroxina não apresenta benefícios em doentes idosos com hipotiroidismo subclínico.

Comentário:. Este estudo é pertinente pois apresenta evidência  da ausência de benefício de terapêutica com levotiroxina nestes doentes, ao contrário do que se pensava anteriormente. Porém, o estudo apresenta algumas limitações relevantes. A primeira é a ausência de doseamento de anticorpos anti-tiroideus, uma vez que, a evidência recente sugere que doentes com anticorpos positivos têm maior risco de progressão para hipotiroidismo. A segunda é que não foi avaliado o efeito da levotiroxina na incidência de eventos cardiovasculares ou na mortalidade, como tal, não se conseguiu inferir se este tratamento é protetor ou se causa dano.

Artigo original: NEJM

Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas




Antidiabéticos orais no controlo da diabetes gestacional

MGFamiliar ® - Sunday, December 10, 2017



Pergunta clínica: Em grávidas com diabetes gestacional, é possível e seguro o controlo desta patologia com antidiabéticos orais de forma a evitar a administração de insulina?


População: Grávidas entre as 13 e as 33 semanas de gestação com diabetes gestacional não controlada com tratamento não farmacológico.

Intervenção: Terapêutica com glibenclamida, metformina ou ambos. 

Comparação: glibenclamida versus metformina.

Outcome: taxa de falha de tratamento e escasso controlo glicémico após terapêutica farmacológica de primeira linha.


Enquadramento: A diabetes gestacional, é uma patologia com uma incidência mundial cada vez maior e considerada uma questão prioritária de saúde pública. A prescrição de antidiabéticos orais na diabetes gestacional começa a ser comum em muitos países, como terapêutica de primeira linha.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e aleatorizado, realizado entre janeiro de 2012 e junho de 2014. Foram recrutadas grávidas com idades compreendidas entre os 18 e 45 anos, diagnosticadas entre as 13 e 33 semanas com diabetes gestacional, com indicação para iniciar terapêutica farmacológica devido a escasso controlo da glicemia, após iniciar dieta hipocalórica com 25 kcal/Kg (se obesidade ou excesso de peso) ou dieta com 35 kcal/Kg (se índice de massa corporal normal). Para definir um escasso controlo da glicemia, foram estabelecidos os seguintes valores: glicemia pré-prandial > 95 mg/dL e glicemia pós-prandial (1,5h) >130 mg/dL ou uma glicemia média diária  >100 mg/dL , sob tratamento dietético de pelo menos 1 semana. As grávidas com diabetes gestacional não controlada com o tratamento não farmacológico, foram distribuídas aleatoriamente por dois grupos. Um grupo foi medicado com metformina 850-2.550 mg/dia (após as refeições e/ou às 22h). O segundo grupo foi medicado com glibenclamida 2,5-20mg/dia (30 minutos antes das refeições e/ou às 22h). A terapêutica com insulina estava indicada apenas para os casos em que a diabetes gestacional não estava controlada mesmo após a toma metformina e glibenclamida ou se fossem registados efeitos secundários com a toma de metformina e glibenclamida. Critérios de exclusão: grávidas sem datação ecográfica da idade gestacional, antes das 24 semanas; grávidas com diagnóstico de diabetes prévio ou glicemia em jejum > 105 mg/dL no primeiro trimestre; suspeita de atraso de crescimento intra-uterino antes das 24 semanas e presença de malformações fetais grosseiras. A glibenclamida foi iniciada em 53 pacientes e a metformina em 51.

Resultados: No grupo da glibenclamida, houve 18 (34%) casos de insucesso, devido a efeitos secundários (hipoglicemia) em 6 (11%) e por falta de controlo glicémico 12 (23%). No grupo da metformina, houve 15 (29%) de casos de insucesso, devido a efeitos secundários (gastrointestinais) 1 (2%) e 14 (28%) por falta de controlo glicémico. O sucesso terapêutico com a segunda linha terapêutica foi superior no grupo da metformina em comparação com o grupo da glibenclamida, 13 de 15 [87%] vs. 9 de 18 [50%], respectivamente (P = 0.03). No grupo da glibenclamida, 9 (17%) das pacientes foram posteriormente tratadas com insulina, comparando com apenas 2 (4%) no grupo da metformina (P=0,03). A combinação de ambos os fármacos reduziu a necessidade de iniciar insulina, desde 33 (32%) a 11(11%) das pacientes (P=0,0002). A glicemia média diária e os outcomes obstétricos ou neonatais foram comparáveis entre os dois grupos, incluindo a macrossomia, hipoglicemia neonatal e desequilíbrios hidroeletrolíticos.

Conclusão: a glibenclamida e a metformina são terapêuticas farmacológicas comparáveis para tratar a diabetes gestacional. A sua combinação demonstrou elevada eficácia ao reduzir a necessidade de insulinoterapia, com maior destaque para a metformina como primeira linha terapêutica, em relação à glibenclamida.

Comentário:  Este estudo apresenta conclusões que podem implicar alterações na prática clínica corrente. A principal limitação deste estudo reside no facto de ter envolvido um número reduzido de grávidas, pelo que será pertinente a realização de estudos adicionais.  Não obstante, a metformina e a glibenclamida parecem ser uma opção eficaz e segura no tratamento farmacológico da diabetes gestacional. Futuros ensaios clínicos devem reportar outcomes a curto e longo prazo que incluam dados clínicos relativos a grávidas, puérperas e recém-nascidos.

Artigo original: Diabetes Care

Por Marta Ribeiro, USF D. Diniz 



Liraglutido na pré-diabetes: que evidência?

MGFamiliar ® - Thursday, July 06, 2017



Pergunta clínica: Nos pacientes com pré-diabetes, o liraglutido é eficaz na redução do risco de diabetes mellitus tipo 2?

Enquadramento: O liraglutido é um análogo do péptido-1 semelhante ao glucagom (GLP-1) Segundo o Infarmed é um medicamento que pode estar indicado no tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2 para alcançar o controlo glicémico em monoterapia (quando a toma de metformina não é recomendada) ou em terapia combinada.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado (duplamente cego), 2254 indivíduos com pré-diabetes com base nos critérios da ADA (2010) e índice de massa corporal de pelo menos 30 Kg/m2 ou de pelo menos 27 Kg/m2 com co-morbilidades, foram aleatorizados e distribuídos por dois grupos, com duas estratégias terapêuticas diferentes. Primeiro grupo: intervenção no estilo de vida (dieta com redução calórica e aumento da  atividade física) + liraglutido 3mg subcutânea uma vez por dia; Segundo grupo: intervenção no estilo de vida (igual ao grupo anterior) + placebo. O endpoint primário era avaliar a proporção de indivíduos com diabetes tipo 2 às 160 semanas.

Resultados: O estudo decorreu durante 3 anos. Dos 2254 pacientes, 1505 receberam liraglutido e 749 placebo. Destes apenas 1128 (50%) completaram o estudo até às 160 semanas. Na semana 160, 26 (2%) dos 1472 indivíduos do grupo do liraglutido e 46 (6%) dos 738 indivíduos do grupo placebo tiveram o diagnóstico de diabetes.  O tempo médio para o diagnóstico de diabetes foi de 99 semanas (SD 47) para o grupo liraglutido e de 87 semanas para o grupo placebo. Assim, às 160 semanas o início do diagnóstico de diabetes foi 2 a 7 vezes mais tarde com liraglutido do que com o placebo. O liraglutido induziu maior perda de peso (-6,1%) em comparação com o placebo (-1,9%). Os efeitos adversos graves foram relatados em 15% do grupo liraglutido e em 13% do grupo placebo.

Comentário: Os autores concluem que o liraglutido parece ter benefícios na redução do risco de diabetes nos indivíduos obesos ou pré-diabéticos. Contudo, na interpretação destes resultados há que ter em conta vários aspetos. Metade dos participantes abandonaram o estudo, o que fez com que houvesse perda de informação e consequentemente viés na análise dos resultados. Existem fatores individuais envolvidos que podem condicionar a resposta ao tratamento. Os autores do estudo têm conflitos de interesse. O patrocinador do estudo participou na análise e interpretação dos dados. Ficam ainda algumas questões por resolver: os eventuais benefícios do liraglutido são superiores à dos outros análogos do péptido-1 semelhante ao glucagom? Os efeitos adversos são o principal motivo para a não adesão? Para respondermos a estas e outras questões são necessários mais estudos controlados e randomizados e com um período mais longo de seguimento. 

Artigo original: Lancet

Por Marisa Gomes, USF S. Miguel-o-Anjo 




Estudo RCT: metformina na diabetes tipo 1

MGFamiliar ® - Thursday, June 02, 2016


Pergunta Clínica: Em adolescentes diabéticos tipo 1 com excesso de peso ou obesidade, a terapêutica com insulina e metformina será mais efetiva no controlo glicémico comparada com a monoterapia com insulina?

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado controlado, multicêntrico e duplamente cego. Incluiu 140 adolescentes com idades entre os 12,1 e os 19,6 anos, com média de duração da diabetes tipo 1 de cerca de 7 anos, média de IMC no percentil 94, média de insulina diária de 1,1U/Kg e HbA1c média de 8,8%. Ambos os grupos tinham como HbA1c basal média 8,8%. Marcador primário: diferenças na HbA1c basal após 26 semanas. Marcadores secundários: diferenças nos índices de monitorização glicémica, insulina diária total necessária, IMC, circunferência abdominal, composição corporal, pressão arterial e lípidos.

Resultados: Após 13 semanas de seguimento houve maior redução da HbA1c no grupo em terapêutica com metformina (-0,2%) comparado com o grupo placebo (-0,1%). Contudo, esta diferença não foi sustentada às 26 semanas, tendo ambos os grupos apresentado diferenças de HbA1c de 0,2%. Às 26 semanas de seguimento, a insulina diária total por kg de peso corporal foi reduzida pelo menos em 25% da basal em 16 (23%) dos participantes do grupo da metformina vs 1 (1%) participante do grupo placebo. No grupo da metformina, 17 (24%) dos participantes tiveram uma redução do IMC z score igual ou superior a 10% em comparação com 5 (7%) dos participantes do grupo placebo. Os participantes incluídos no grupo da metformina reportaram mais efeitos gastrointestinais (diferença média de 36%).

Conclusão: Este estudo mostrou que adicionar metformina à insulina em adolescentes com diabetes tipo 1 e excesso de peso, não melhora o seu controlo glicémico após 6 meses de terapêutica. Dos múltiplos marcadores secundários estudados, os resultados apenas favorecem o uso de metformina para a dose de insulina e medidas da adiposidade. Por outro lado, o uso da metformina aumenta o risco de efeitos adversos gastrointestinais. Assim sendo, o uso de metformina em adolescentes com diabetes tipo 1 e excesso de peso/obesidade não melhora o controlo glicémico.

Comentário: Atendendo aos efeitos reconhecidos da metformina na diminuição ponderal e à crescente prevalência do excesso de peso/obesidade nos adolescentes o estudo realizado é muito pertinente, pois poderia trazer uma nova arma para o combate à obesidade aliado ao controlo glicémico dos adolescentes com diabetes tipo 1, o que não se confirmou. Por outro lado, os efeitos gastrointestinais amplamente associados ao uso da metformina poderiam trazer um problema ao seu uso generalizado. A educação para a saúde relativamente a alimentação e exercício físico do agregado familiar, continua assim, a ser a melhor arma para a perda ponderal e concomitantemente melhoria do controlo glicémico.

Artigo original:JAMA

Por Marta Guedes, UCSP Sul,  Pinheiro da Bemposta




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