Prescrição Racional

Tratamento do refluxo: dieta vs IBP

MGFamiliar ® - Sunday, June 24, 2018



Pergunta clínica: Nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, poderá o tratamento não farmacológico (com dieta mediterrânica e água alcalina) ser eficaz no controlo dos sintomas?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo que envolveu a consulta dos registos clínicos de duas coortes de tratamento. Entre 2010 a 2012, 85 doentes com refluxo laringofaríngeo foram tratados com inibidor da bomba de protões e medidas de aconselhamento geral (evicção de café, chá, chocolate, refrigerantes, alimentos hiperlipídicos, fritos, picantes e bebidas alcoólicas). De 2013 a 2015, 99 doentes foram tratados unicamente com medidas não farmacológicas que incluíram: consumo de água alcalina (pH >8.0), dieta mediterrânica e medidas de aconselhamento geral. O marcador (outcome) primário considerado foi a melhoria dos sintomas após 6 semanas de tratamento segundo a pontuação do “Reflux Symptom Index”.

Resultados: Em ambos as coortes, foi verificada uma melhoria clinicamente significativa (redução ≥ 6 pontos no “Reflux Symptom Index”), estando a mesma presente em 62.6% dos indivíduos do grupo tratado com medidas não farmacológicas e em 54.1% dos do grupo medicado com inibidor da bomba de protões. A diferença entre os grupos foi de 8.05%; IC 95%: -5.74 – 22.76. A redução média no Reflux Symptom Index foi de 27.2% na coorte tratada com inibidor da bomba de protões e de 39.8% na coorte tratada com água alcalina e dieta mediterrânica (diferença de 12.10; IC 95% 1.53 – 22.68).

Conclusão: Considerando a percentagem de pessoas que atingiu uma melhoria clinicamente significativa, não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre a coorte tratada com o inibidor da bomba de protões e a coorte tratada com a água alcalina e dieta mediterrânica. Considerando a redução média no índex de sintomas, os resultados favorecem a terapêutica não farmacológica. A abordagem não farmacológica pode controlar os sintomas nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, além de ter as vantagens de comportar um custo menor, de se evitar os efeitos adversos da medicação e de poder trazer outros benefícios para a saúde devido à exposição a uma dieta saudável.

Comentário: Existem algumas limitações relevantes neste estudo tais como: ausência de instrumentos de identificação e avaliação dos doentes e reavaliação apenas após 6 semanas de tratamento. Seria relevante o desenho de estudos prospetivos que correlacionem os achados subjetivos do utente com dados objetivos, assim como a diferenciação entre os inibidores da bomba de protões, dieta mediterrânica, aconselhamento geral e água alcalina isoladamente, de forma a poder estabelecer concretamente o benefício de cada um deles.

Artigo original: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg

Por Andreína Fernandes, USF Atlântico Norte 





Infecção por Helicobacter Pylori: actualização das recomendações de Maastricht

MGFamiliar ® - Sunday, May 28, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com dispepsia, qual o melhor método para diagnosticar e tratar a infeção por Helicobater pylori (Hp)?

Enquadramento: O Hp é o principal fator de risco para cancro gástrico. Dados nacionais de 2013 mostram que a prevalência desta infeção ronda os 84% e que em 2014 morreram cerca de 2300 pessoas por cancro gástrico. A norma nº 36/2011 da DGS sugere o teste respiratório da ureia ou o teste de antigénio nas fezes para diagnóstico da infeção, apontando a biópsia gástrica como método preferencial, se for realizada endoscopia digestiva alta (EDA). Aconselha tratar a infeção por Hp com terapia tripla, durante 7-14 dias. Devido ao crescente aumento da resistência aos antibióticos verifica-se uma diminuição da taxa de sucesso da erradicação do Hp e, por isso, novos tratamentos têm surgido.

Tipo de estudo: Maastricht Consensus Report. Consenso desenvolvido com o método Delphi. Um painel de peritos elaborou um conjunto de recomendações e, para serem incluídas no documento final, cada recomendação teve que reunir 80% das votações com “concordo” ou “concordo fortemente”.

Resultados: A estratégia testar-e-tratar a infeção por Hp é apropriada para situações de dispepsia ainda não investigada, em utentes mais jovens sem sintomas de alarme, sendo o teste respiratório da ureia considerado de 1ªlinha. O diagnóstico através de biópsia na EDA é uma opção para utentes com dispepsia quando a prevalência local de Hp é baixa. Os testes serológicos podem ser usados, tendo em conta a sua validação local. Fármacos como bismuto, antibióticos e inibidores da bomba de protões (IBP) devem ser suspensos 2-4 semanas antes da realização do teste de diagnóstico. A infeção deverá ser testada em utentes com história de úlcera péptica que tomem aspirina ou anti-inflamatórios não-esteróides. Para o tratamento, quando a taxa local de resistência à claritromicina é menor que 15%, deve usar-se a terapia tripla (IBP + amoxicilina + claritromicina). Quando for superior a 15%, optar por IBP + amoxicilina + metronidazol (se resistência ao metronidazol for baixa) ou por terapia quádrupla com bismuto (IBP + metronidazol + tetraciclina + bismuto) ou terapia quádrupla sem bismuto (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol) se a resistência ao metronidazol for elevada, durante 10-14 dias. A terapia quádrupla com bismuto é uma opção quando há resistências altas à claritromicina e ao metronidazol. Após falência da terapia quádrupla com bismuto, optar por terapia tripla ou quádrupla que inclua uma fluoroquinolona. Estudos demonstram que a erradicação do Hp reduz significativamente o risco de cancro gástrico e isso parece ser custo-efetivo em países com alta prevalência de cancro gástrico.

Comentários: O benefício do tratamento da infeção por Hp é indiscutível quer na melhoria da sintomatologia, quer na diminuição do risco de cancro gástrico. Portugal tem alta prevalência desta infeção e o teste ideal para diagnóstico, o teste respiratório da ureia, não é comparticipado. Isto deve fomentar a reflexão/discussão entre médicos e responsáveis governamentais no sentido de optimizar recursos e obter mais e melhores ganhos em Saúde. Portugal apresenta alta resistência à claritromicina e ao metronidazol e, não estando disponível o bismuto, a terapia quádrupla sem bismuto será a mais adequada. 

Artigo original: Gut

Por Célia Maia, USF  Ponte Velha



Meta-análise: tratamento de erradicação do Helicobacter pylori

MGFamiliar ® - Tuesday, January 19, 2016




Pergunta clínica: Qual é o tratamento de erradicação do Helicobacter pylori (Hp) mais efetivo e com menos efeitos adversos?

Enquadramento: Calcula-se que cerca de metade da população mundial se encontre infectada por Hp. Em Portugal a taxa de infecção pode atingir os 80%. No nosso país o cancro do estômago é o terceiro mais mortal, com cerca de 2300 mortes por ano. Com excepção dos casos hereditários, por mutação do gene CDH1, a maioria dos casos de cancro do estômago esporádicos parecem estar associados à infecção persistente por Hp. A eficácia do esquema de erradicação standard (tratamento triplo durante 7 dias) tem vindo a diminuir na última década. A Direcção Geral de Saúde sugere na Norma nº 36/2011 a seguinte terapia tripla, durante 1014 dias: IBP(dose normal indicada para cada IBP, duas vezes por dia); amoxicilina (1 g, duas vezes por dia) e claritromicina (500 mg, duas vezes por dia). Novas abordagens terapêuticas de erradicação do Hp têm sido desenvolvidas, mas desconhece-se qual é o esquema mais efetivo e melhor tolerado.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e metanálise em rede (MAR) de ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAS) que compararam diferentes esquemas de tratamento de primeira linha para erradiação do Hp em adultos. A MAR possibilitou a comparação direta e indireta entre os regimes terapêuticos, desde que existisse um comparador comum. O resultado primário em estudo foi a efetividade de cada esquema na erradicação da bactéria (análise de intenção para tratar) e o resultado secundário a tolerância e efeitos adversos de cada um.

Resultados: Dos 15565 estudos identificados foram incluídos 143 ECAS com um total de 32056 doentes e identificados 14 regimes terapêuticos distintos. Os esquemas de demonstraram melhor desempenho foram : A) tratamento concomitante (Inibidor da bomba de protões - IBP e 3 antibióticos) durante 10 ou 14 dias, B) tratamento triplo standard suplementado com probiótico durante 10 ou 14 dias, C) tratamento triplo com levofloxacina + IBP + outro antibiótico durante 10 ou 14 dias, D) tratamento híbrido (IBP + amoxicilina 7 dias seguido de IBP + amoxicilina + claritromicina + nitroimidazol durante 7 dias) e E) tratamento sequencial (IBP + amoxicilina 5-7 dias seguido de IBP + claritromicina + nitroimidazol ou amoxicilina durante 5-7 dias). Todos foram bem tolerados, mas os esquemas B) e C) apresentaram menor proporção de efeitos adversos.

Comentário: Esta metanálise demonstrou que o esquema triplo com tratamento durante 7 dias, amplamente utilizado na prática clínica, teve um desempenho inferior à maioria das alternativas propostas. Os autores salientam que a escolha do regime terapêutico para erradicação do Hp deve ser orientada pelo padrão de resistência antimicrobiana de cada região, custos do tratamento, segurança e disponibilidade dos diferentes fármacos. É pouco provável que se identifique um único esquema como o mais efetivo para todas as regiões a nível mundial. É importante que estudos futuros quantifiquem a resistência da bactéria aos diferentes fármacos em uso, por forma a adaptar a terapêutica de escolha na erradicação de acordo com o padrão de sensibilidade em cada local. 

Artigo original:BMJ

Por Albino Martins, USF S. Lourenço



Guidelines para abordagem da DRGE

MGFamiliar ® - Tuesday, August 20, 2013

Por Mariana Rio, USF São João Porto

O American Journal of Gastroenterology publicou em fevereiro de 2013 as novas guidelines para o diagnóstico e abordagem da Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE).

Foi feita uma pesquisa bibliográfica na OVID Medline, Pubmed e ISI Web Science por revisões sistemáticas, meta-análises e ensaios clínicos com data entre 1960 e 2011.

A DRGE é um conjunto de sintomas/complicações com etiologia no refluxo do conteúdo gástrico para o esófago, cavidade oral, laringe e pulmões. Os sintomas típicos são a dor torácica em queimor e regurgitação. Os sintomas atípicos são a dispepsia, dor epigástrica, náusea, aerofagia e distensão abdominal. A resposta ao tratamento com inibidores da bomba de protões (IBPs) permite considerar a DRGE como diagnóstico, porém com algumas limitações (sensibilidade-78%, especificidade-54%).

A escolha dos exames auxiliares de diagnóstico depende da história clínica: radiografia com bário nos casos em que há disfagia (não é para diagnóstico de DRGE), endoscopia digestiva alta (EDA) nos doentes com DRGE com sintomas graves, risco de esófago de Barrett (>50 anos, sintomas há mais de 5-10 anos, obesidade, homem), dor torácica não-cardíaca e que não respondem à prova terapêutica, a pH-metria se na presença de sintomas atípicos sem sintomas típicos ou DRGE refratária com EDA negativa (sem medicação), e a manometria esofágica apenas antes de cirurgia esofágica (excluir acalásia ou hipomotilidade grave). Não é recomendada a biópsia esofágica para diagnóstico de DRGE.

Na gravidez, o tratamento deverá ser baseado nos sintomas (com resolução após o parto). A endoscopia reserva-se para os casos com resposta refratária à terapêutica. Os IBPs são seguros na gravidez (nível moderado de evidência).

Recomendações gerais:

- perder peso;

- evitar tabaco, chocolate, bebidas gaseificadas e decúbito lateral direito;

- elevar cabeceira da cama, evitar refeições 2-3 horas antes de ir para a cama;

- IBP , qd, antes da 1ª refeição do dia, durante 8 semanas; se resposta parcial: ajustar a hora da toma ou tomar bid, duplicar a dose ou escolher outro IBP

A cirurgia pode ser uma alternativa terapêutica, não estando recomendada a sua utilização em doentes que não respondem à terapêutica com IBPs.

Comentário: A história clínica é a principal forma de diagnóstico, podendo ser complementada, pela endoscopia digestiva alta ou pH-metria. Destaca-se a importância do diagnóstico diferencial com dor torácica de origem cardíaca. Além disso, é necessário ter em atenção que uma prova terapêutica com IBPs negativa não exclui o diagnóstico de DRGE. Estas guidelines são um bom ponto de partida para a orientação de doentes com DRGE. Porém, a influência da dieta na sintomatologia é uma questão abordada de forma confusa e não foi explorado o papel do Helicobacter pylori e sua erradicação.

Artigo original


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