Prescrição Racional

Estudo RCT: gabapentina no tratamento da vulvodinia

MGFamiliar ® - Sunday, June 02, 2019




Pergunta clínica: as mulheres com vulvodinia beneficiam do tratamento com gabapentina?

População: mulheres com idade > 18 anos com vulvodinia
Intervenção: terapêutica com gabapentina
Comparação: gabapentina 1200 – 1300 mg/dia vs placebo 
Outcome: melhoria da função sexual

Enquadramento: A vulvodinia caracteriza-se por sintomas da vulva que envolvem sensação de picadas, dor ou irritação e afeta cerca de 7 a 16% mulheres de forma crónica. Mulheres com vulvodinia têm, frequentemente associada, disfunção sexual em vários domínios (diminuição da libido, da excitação, orgasmo ou satisfação) medido pelo índice de função sexual feminina. A vulvodinia caracteriza-se pela presença de dor vulvovaginal com o contacto, como por exemplo com a inserção de um tampão ou com a relação sexual, e parece estar associada a uma disfunção dos mecanorreceptores da mucosa vaginal e a um aumento da sensibilização da nocicepção do tecido muscular mais profundo, mecanismo semelhante ao que acontece nas pessoas com fibromialgia.

Desenho do estudo:  Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego e controlado por placebo com a duração de 18 semanas. As doentes foram divididas em dois grupos: num grupo, as doentes foram medicadas com gabapentina 1200 a 1300 mg/dia e no outro grupo, o grupo controlo, foram medicadas com placebo. Os critérios de inclusão incluíram mulheres com mais de 18 anos, com dispareunia, dor ao toque vulvar ou dor com a inserção de um tampão, durante, pelo menos 3 meses, com uma intensidade mínima de 4/10 na escala numérica da dor. Foram selecionadas 89 mulheres de uma amostra de 230 segundo os critérios de inclusão. O índice de função sexual feminina foi completado pelos dois grupos no início do estudo e após 6 semanas de tratamento. Durante as visitas as participantes foram avaliadas com exame muscular pélvico, teste do cotonete e palpação à pressão aplicada padronizada. O meio vaginal foi também avaliado e mulheres com atrofia vaginal, vaginites ou outras alterações foram devidamente tratadas. Anticoncetivos orais, terapia hormonal ou SSRIs previamente prescritos e numa dose estável foram autorizados. Como medicação de resgate eram permitidos AINEs, sendo que o uso de analgésicos opióides e medicamentos tópicos foram considerados violação do protocolo. O outcome principal deste estudo foi avaliar se a gabapentina de libertação prolongada seria mais eficaz na melhoria da função sexual das mulheres com vulvodinia comparativamente com placebo. 

Resultados: A incidência de efeitos adversos foi ligeiramente superior no grupo tratado com gabapentina, mas não significativamente diferente, de entre os quais os mais comuns foram rinite (11,2% vs. 4,5%), tonturas (10,1% vs. 3,4%), náuseas (8,9% vs. 3,4%; P=0.10), cefaleia (7,9% vs. 5,6%), sonolência (7,9% vs. 4,5%) e vaginose bacteriana (7,9% vs. 4,5%). Não ocorreram efeitos adversos graves durante o estudo. A gabapentina foi mais eficaz do que o placebo na melhoria da função sexual global (com uma diferença media ajustada 1,3 (IC 95%, p= 0.008), incluindo desejo, excitação e satisfação sexual, mas não melhoraram os domínios de orgasmo, lubrificação ou dor. A gabapentina melhorou o índice de função sexual feminina total de mulheres com vulvodinia e dor muscular de elevada severidade, mas não melhorou significativamente a satisfação sexual daquelas com baixa severidade relativamente à dor muscular pélvica (diferença média, 1,6; IC 95% p= 0.02). De referir ainda que 26 mulheres foram excluídas do ensaio, a destacar 5 delas por efeitos adversos da medicação e 3 por vida sexual não ativa durante o estudo

Comentário: Segundo os dados deste estudo, a gabapentina esteve associada a uma maior satisfação e função sexual global, pelo que parece lícito iniciar o tratamento com este fármaco em mulheres com dor muscular ou disfunção do soalho pélvico associadas à vulvodinia. No entanto, é de salientar que a melhoria não se aproxima do nível de funcionamento sexual em mulheres sem o transtorno pelo que é importante gerir as expetativas da paciente nesse sentido. A salientar como limitação do ensaio o facto de não existir qualquer menção ao reforço muscular com fisioterapia no tratamento da vulvodinia.

Artigo original: Am J Obstet Gynecol

Por Christelle Costa, USF Arquis Nova 



Estudo RCT: estrogénio vs lubrificante vaginal na pós-menopausa

MGFamiliar ® - Tuesday, January 15, 2019





Pergunta clínica: Em mulheres com sintomas vulvovaginais na pós-menopausa, o tratamento com estrogénio local é melhor do que o lubrificante vaginal ou placebo?

População: mulheres na pós-menopausa, com sintomas vulvovaginais moderados a graves
Intervenção: terapêutica com estradiol local
Comparação:
comprimido vaginal de 10-μg estradiol e gel vaginal placebo vs comprimido vaginal placebo e gel vaginal lubrificante vs comprimido vaginal placebo e gel vaginal placebo 

Outcome: severidade dos sintomas


Enquadramento:
Cerca de metade das mulheres na pós-menopausa relatam sintomas vulvovaginais. A evidência mais recente mostra que estes interferem significativamente na qualidade de vida, sendo comparável a outras doenças crónicas. As recomendações atuais incidem no uso de produtos tópicos vaginais. No entanto, ainda permanecem algumas questões relativas a estes tratamentos, nomeadamente custos associados e preocupações com segurança. Apesar de muitos médicos recomendarem o uso de lubrificantes vaginais, não há evidência científica que suporte esta recomendação.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, que incluiu cerca de 300 mulheres na pós-menopausa, com sintomas vulvovaginais moderados a graves (prurido, dor, secura, irritação vulvovaginal e dor com penetração). As participantes foram divididas em 3 grupos, sendo que cada um dos grupos realizou, durante 12 semanas, combinações de tratamentos diferentes (comprimido vaginal de 10-μg estradiol + gel vaginal placebo; comprimido vaginal placebo + gel vaginal lubrificante ou comprimido vaginal placebo + gel vaginal placebo). Os comprimidos vaginais eram aplicados diariamente durante as primeiras 2 semanas e posteriormente 2 vezes por semana. O gel vaginal era aplicado 3 vezes por semana. O outcome primário foi a diferença de severidade dos sintomas, classificados de 0 a 3 (nulo, ligeiro, moderado e severo), no início e fim dos tratamentos.

Resultados:
As 302 mulheres randomizadas nos três braços de tratamento, tinham uma idade média de 61 anos e a maioria era de raça caucasiana, casadas ou em união de facto, com elevado nível de escolaridade e sexualmente ativas. O sintoma relatado como mais incomodativo foi dor com penetração vaginal (182 [60%]), seguido por secura vulvovaginal (63 [21%]). A média da intensidade dos sintomas, no início do estudo, foi semelhante entre os grupos de tratamento. A adesão aos tratamentos (ou seja, utilização de >80% do tratamento fornecido) foi semelhante em todos os grupos. Verificaram-se reduções médias semelhantes na gravidade dos sintomas durante as 12 semanas: estradiol, -1,4 (IC 95%); lubrificante vaginal, -1,2 (IC 95%); e placebo, -1,3 (IC 95%). Não foi observada nenhuma diferença significativa entre o tratamento com estradiol (p= 0,25) ou lubrificante vaginal (p= 0,31) em comparação com o placebo.

Conclusão: Os resultados obtidos mostram não haver superioridade do comprimido de estradiol vaginal, nem do lubrificante vaginal em relação ao placebo, na redução dos sintomas vulvovaginais da pós-menopausa. É necessária uma melhor compreensão do mecanismo subjacente a estes sintomas de forma a melhorar as opções terapêuticas. A escolha do tratamento deve basear-se nas preferências individuais da mulher em relação ao custo e à formulação terapêutica. 

Comentário
: Este estudo justifica uma reflexão sobre aquilo que é a prática corrente. Segundo este estudo, e estradiol vaginal não é mais eficaz do que um gel lubrificante ou do que um lubrificante placebo no tratamento das mulheres com penetração dolorosa, secura vaginal ou outros sintomas geralmente associados à menopausa. A Sociedade Portuguesa de Ginecologia, tal como outras sociedades científicas internacionais, recomenda os estrogénios locais como tratamento de primeira linha no tratamento da síndrome genito-urinária da menopausa, sempre que não existam sintomas vasomotores associados nem contraindicações para o seu uso.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Mafalda David, USF Nova Via 



Uso profilático de anti-histamínicos na dermatite atópica – que evidência?

MGFamiliar ® - Thursday, November 14, 2013
Por Dina Fernandes, USF +Carandá

 

Pergunta clínica: Qual a utilidade da administração profilática dos anti-histamínicos (AH) orais no controlo das agudizações da dermatite atópica (DA) em crianças?

Desenho do estudo: Revisão baseada na evidência, publicada na Acta Pediátrica Portuguesa.

Resultados: Duas guidelines recomendam o uso de AH apenas como terapêutica adjuvante na agudização da DA, sobretudo quando prurido intenso associado. No entanto, uma delas faz referência à possibilidade de se realizar uma prova terapêutica com AH durante um mês nos casos mais graves e com prurido intenso.

Uma revisão sistemática que incluiu vinte e um estudos, dos quais apenas cinco foram realizados exclusivamente com crianças, identificou vários vieses de confundimento em todos os artigos incluídos. Esta revisão também concluiu não haver evidência na utilização dos AH de forma profilática na DA.

Um dos dois estudos clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) selecionados avaliou a eficácia da cetirizina, no qual foram acompanhadas 817 crianças durante 18 meses. Estabeleceram-se os seguintes endpoints: aparecimento de asma, gravidade clínica de DA, necessidade de terapêuticas adjuvantes, efeitos secundários e desenvolvimento cognitivo. Este ECAC concluiu que a utilização de cetirizina é uma opção eficaz e segura na prevenção das agudizações.

Por sua vez, o outro ECAC avaliou o efeito da clorfeniramina administrada durante quatro semanas a 155 crianças e recorrendo a escalas visuais analógicas com cinco critérios de observação como endpoints. Este estudo mostrou ausência de benefício na utilização sistémica da clorfeniramina na prevenção das agudizações.

Comentário: A DA é uma entidade clínica muito frequente em idade pediátrica. Trata-se de uma doença crónica e recorrente de caráter inflamatório, que causa frequentemente um impacto psicológico muito negativo nas crianças e seus familiares, podendo levar a um elevado consumo de recursos de saúde. Assim sendo, qualquer terapêutica que possa prevenir as exacerbações surge como “arma” promissora. Este estudo mostra-nos que a evidência atual não recomenda o uso profilático de AH orais nos casos ligeiros a moderados de DA. Contudo, nos casos graves e com prurido intenso poderá ter utilidade, havendo, inclusive, evidência relativa à eficácia e segurança da cetirizina. Esta indicação deve, no entanto, ser interpretada com cautela uma vez que estudos mais robustos e com follow-up mais longo serão necessários para poder averiguar a verdadeira utilidade dos AH nesta entidade clínica.

 

Artigo original

 


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