Prescrição Racional

Anti-hipertensor não reduz mortalidade em pacientes de risco cardiovascular intermédio

MGFamiliar ® - Tuesday, January 17, 2017




Pergunta clínica: os utentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular conhecida beneficiam de medicação com fármacos anti-hipertensores?

Enquadramento: Existem dúvidas sobre o papel dos fármacos anti-hipertensores no que diz respeito à redução de mortalidade relacionada com eventos cardiovasculares em utentes com risco cardiovascular intermédio e valores de pressão arterial (PA) sistólica inferior a 160 mmHg.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, controlado, duplamente cego. Objectivo;  avaliar o efeito da diminuição dos valores de pressão arterial em indivíduos com risco cardiovascular intermédio sem doença cardiovascular conhecida. Critérios de inclusão:  homens com idade 55 anos e mulheres com idade 65 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular;  mulheres com pelo menos 60 anos e dois fatores de risco. Forma identificados 12 705 participantes que foram aleatoriamente distribuídos pelos dois grupos do estudo: grupo controlo (placebo) e grupo medicado com a associação candesartan/hidroclorotiazida (dosagem 16mg/12.5 mg). A idade média dos participantes foi de 66 anos e 46% eram do sexo feminino. Cerca de metade eram asiáticos. 38% tinham antecedentes de HTA e 22% encontravam-se medicados com anti-hipertensores. A PA  média inicial era 138/82 mmHg. Os participantes foram acompanhados durante 5,6 anos (mediana). Foram definidos dois outcomes primários compostos: (1) morte por evento cardiovascular, EAM não fatal e AVC não-fatal; (2) outcome (1) mais paragem cardíaca revertida, insuficiência cardíaca e necessidade de revascularização

Resultados: O grupo medicado com candesartan 16 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg teve uma redução de PA reduzida em 6/3mmHg mais do que o grupo placebo (10/5.7 vs 4/2.7 mm Hg). Quanto aos outcomes não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (4.1% vs 4.4% e 4.9% vs 5.2%, respetivamente). Da mesma forma, não houve diferenças nas taxas de mortalidade global (5.4% vs 5.5%) e, em particular, nas taxas de mortalidade por causas cardiovasculares (2.4% vs 2.7%). Na análise estratificada pelos valores de pressão a inicial, os participantes com PA > 143.5mmHg , foi demonstrada uma redução estatisticamente significativa em ambos os outcomes primários. No caso do outcome (1) foi de 4.8% vs 6.5% (NNT = 59 em 5.6 anos de tratamento para prevenir 1 morte por evento cardiovascular, EAM não-fatal ou AVC não-fatal) mas sem benefícios em termos de mortalidade.

Conclusão: A terapêutica com candesartan 16 mg/ hidroclorotiazida 12.5 mg não esteve associada a uma diminuição da taxa de eventos cardiovasculares major, quando comparada com o placebo, nos doentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular prévia.

Comentário: Este estudo corrobora a recomendação atual de medicar com anti-hipertensores os doentes de risco baixo e intermédio apenas se apresentarem uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg. Estes dados contrariam a hipótese “the lower the better” no que diz respeito aos valores de pressão arterial.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Amaral, USF S. Julião 





Estudo RCT: hipertensão resistente

MGFamiliar ® - Thursday, September 15, 2016



Pergunta Clínica: Em pacientes com hipertensão arterial resistente, também designada por refratária, qual será a opção terapêutica mais eficaz para se associar?

Enquadramento: A hipertensão arterial resistente define-se como uma hipertensão que não é controlada apesar do tratamento com três fármacos anti-hipertensores na sua dose máxima recomendada. Estudos recentes sugerem que a espironolactona pode ser um fármaco associado eficaz nesses casos. No entanto, a qualidade da evidência é baixa, e ainda não houve estudos comparando a eficácia da espironolactona em relação a outros anti-hipertensores. O objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que a hipertensão resistente poderá ser causada pela retenção excessiva de sódio, e que a associação de espironolactona será mais eficaz que qualquer outro fármaco não-diurético.

Desenho do estudo: Estudo duplamente cego, controlado com placebo, com doentes dos 18 aos 79 anos, com pressão arterial sistólica ≥140 mmHg no consultório (≥135 mmHg para diabéticos) e ≥130 mmHg em ambulatório, apesar de ≥3 meses com doses máximas recomendadas de três anti-hipertensores. Os doentes passaram numa ordem pré-estabelecida através de 12 semanas de tratamento com uma dose diária (duplicada após 6 semanas de cada ciclo) de espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina (4-8 mg) e placebo, em associação à terapêutica anti-hipertensora prévia. Os endpoints primários foram: a diferença na pressão arterial media em ambulatório entre espironolactona e placebo; a diferença (se significativa) entre espironolactona e a média dos outros dois fármacos; e a diferença entre espironolactona e cada um dos outros dois fármacos individualmente.
De 15/05/2009 a 08/07/2014, foram analisados 436 doentes, 335 foram selecionados aleatoriamente, e 21 foram excluídos. 285 doentes receberam espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol e 274 placebo. 230 doentes completaram todos os ciclos de tratamento.
Resultados:. A redução média da pressão arterial sistólica em ambulatório com espironolactona foi superior ao placebo (-8,70 mmHg [IC 95% -9,72 a -7,69]; p <0,0001), superior à média dos outros dois fármacos (-4,26 mmHg [IC 95% -5,13 a -3,38]; p <0,0001), e superior quando comparado com os fármacos individualmente: doxazosina (-4,03 mmHg [IC 95% -5,04 a -3,02]; p <0,0001) e bisoprolol (-4,48 mmHg [IC 95% -5,50 a -3,46]; p <0,0001).

Conclusão: A espironolactona foi o fármaco associado mais eficaz no tratamento da hipertensão resistente. A superioridade da espironolactona reforça a hipótese de um papel primário da retenção de sódio nesta condição.

Comentário: A hipertensão tem sido muito estudada nos últimos anos, com revisão dos esquemas terapêuticos nas normas que vão saindo, não sendo hoje fixa a sequência de associação ótima, mas sendo cada vez mais óbvia a necessidade da individualização da terapêutica conforme o tipo de doente. No caso da hipertensão resistente, segundo este estudo, a espironolactona parece ser o fármaco associado mais eficaz. É um estudo relevante, apesar de alguns erros metodológicos, mas que não nos permite entender se a redução da pressão arterial objetivada se repercute em redução de eventos clínicos importantes (enfarte, insuficiênica cardíaca, insuficiência renal crónica, morte cárdio ou cérebrovascular) e se existe diferença entre a espironolactona e outros diuréticos, nas mesmas condições.

Artigo original: Lancet

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães  




Clorotalidona ou hidroclorotiazida na hipertensão do idoso?

MGFamiliar ® - Thursday, October 03, 2013

Por Ana Mafalda Macedo, UCSP Carvalhido

 

Pergunta clínica: Será a clorotalidona mais segura ou eficaz que a hidroclorotiazida em idosos com hipertensão arterial?

Desenho do estudo: Estudo coorte retrospectivo. Utilizando uma base de dados administrativa investigadores canadianos incluíram todos os doentes com idade superior ou igual a 66 anos que haviam iniciado tratamento com clorotalidona ou hidroclorotiazida e que não tivessem tido hospitalizações por insuficiência cardíaca, enfarte agudo do miocárdio ou acidente cerebro-vascular no último ano. Tratando-se de uma análise retrospectiva, foi-lhes possível emparelhar cada indivíduo medicado com clorotalidona com dois indivíduos medicados com hidroclorotiazida, tendo por base a idade, o sexo, o ano de início do tratamento e um “score de propensão” utilizado para ajustar para outros factores que pudessem sinalizar risco adicional. O outcome primário tratou-se de um indicador composto de taxa de mortalidade e de taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou enfarte agudo do miocárdio. Os outcomes de segurança incluíram a taxa de hospitalização por hipocaliémia ou hiponatrémia.

Resultados: Foram estudados 29873 doentes, num período de tempo até 5 anos. Durante o seguimento, os utilizadores de clorotalidona (n=10384) alcançaram o outcome primário numa taxa de 3.2 eventos por 100 pessoas/ano, de forma semelhante à taxa de 3.4 eventos por 100 pessoas/ano nos doentes medicados com hidroclorotiazida (hazard ratio [HR]: 0.93 [0,81 a 1.06, IC a 95%]). No entanto, os doentes tratados com clorotalidona apresentaram maior probabilidade de serem hospitalizados por hipocaliémia (HR ajustado: 3,06 [2.04 a 4.58, IC a 95%]) ou hiponatrémia (HR ajustado: 1.68 [1.24 a 2.28, IC a 95%]). Quando comparados em doses equivalentes (ex. clorotalidona 12.5mg vs. hidroclorotiazida 25mg), estes efeitos adversos ocorreram com frequência semelhante, apesar de apresentarem diferenças quando as mesmas doses de cada fármaco foram comparados. Os resultados de outros outcomes de eficácia e de segurança avaliados foram consistentes com os dos outcomes principais.

Conclusão: Nesta análise retrospectiva, a clorotalidona e a hidroclorotiazida revelaram os mesmos resultados clínicos em indivíduos idosos. De uma maneira geral, a clorotalidona pareceu associar-se a uma maior taxa de hospitalizações por hipocaliémia e hiponatrémia. No entanto, quando comparadas em doses equivalentes, as taxas destes efeitos adversos foram semelhantes.

Comentário: Estes resultados poderão apresentar algum enviesamento, atendendo à natureza deste tipo de estudo. Apesar do emparelhamento cuidado, com recurso à aplicação de um “score de propensão”, as duas coortes apresentavam diferenças relativamente a outros tratamentos efectuados para a hipertensão, situação que ocorrerá menos frequentemente em estudos aleatorizados de maiores dimensões. Em todo caso, e havendo indicação para ser prescrita, nunca é de mais relembrar que a clorotalidona é 1,5 a 2 vezes mais potente que a hidroclorotiazida, com uma duração de acção mais prolongada. A dose inicial deverá ser de 12,5 mg/dia.

Artigo original

 


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