Prescrição Racional

A eficácia dos emolientes no tratamento de eczema infantil

MGFamiliar ® - Wednesday, May 20, 2020



Pergunta clínica: Quais os emolientes eficazes no eczema em idade pediátrica? 

Enquadramento: Os pacientes com pele atópica são aconselhados a usar emolientes. Embora a evidência da sua eficácia clínica seja limitada, seu uso está enraizado na prática e nas diretrizes clínicas. Há poucas evidências para recomendar um tipo de emoliente em detrimento de outro.

Desenho do estudo: Revisão de tema. Incluiu uma revisão da Cochrane publicada em 2017 que avaliou a eficácia dos emolientes no eczema. Para complementar esta revisão foi ainda pesquisado na Ovid, MEDLINE e na Embase estudos entre 2017 e 2019, comparando diferentes emolientes utilizados em crianças com eczema.

Resultados: Uma revisão da Cochrane (77 estudos, 6603 participantes) observou efeitos benéficos com o uso da maioria dos emolientes no eczema. A evidência de que alguns emolientes ou os seus ingredientes eram melhores que outros é inconclusiva, levando à incerteza sobre a comparação dos emolientes, tanto entre eles quanto dentro de cada tipo. O estudo COMET comparou quatro tipos diferentes de emolientes (loção Aveeno, creme Diprobase, gel Doublebase, pomada Hydromol) em crianças até 5 anos de idade. Não foi possível comparar a eficácia das intervenções, mas a gravidade do eczema melhorou em todos os grupos ao longo de um período de 12 semanas. Um terceiro estudo foi incluído tendo sido randomizadas 335 crianças de 2-6 anos com dermatite atópica leve a moderada entre creme Dexeryl (V0034CR), creme Atopiclair ou nenhum emoliente tendo-se chegado à conclusão de que o número de crises foi menor em ambos os grupos emolientes, tendo o creme Dexeryl melhor desempenho que o creme Atopiclair. Perante a incerteza da escolha adequada de um emoliente os autores delinearem algumas estratégias:
1) Discutir a escolha de um emoliente com o paciente, procurando entender quais os emolientes que já foram aplicados e qual a tolerância e efetividade.
2) Explicar como deve ser aplicado o emoliente (com as mãos limpas, usando movimentos para baixo) e qual a sua frequência da aplicação (geralmente pelo menos duas vezes ao dia) se possível de forma escrita e personalizada.
3) Deve ser realizada reavaliação do tratamento duas a quatro semanas após início do tratamento.

Conclusão: Devido à variabilidade clínica do eczema é improvável que qualquer emoliente seja adequado a todos os pacientes. A eficácia e aceitabilidade dos emolientes variam de acordo com a gravidade do eczema, local do corpo, clima, crenças e preferências tanto do paciente como do médico que prescreve. Estudos adicionais deverão ser realizados de forma a estabelecer novas recomendações sobre emolientes baseadas na eficácia clínica comparativa e segurança em crianças.

Comentário: Os estudos comparativos entre emolientes são limitados. Com base nas evidências atuais, o emoliente adequado é aquele com que o paciente prefere após um período de teste.

Artigo original: BMJ

 Por Catarina Rosa, USF Beira Ria


Tratamento da rosácea: minociclina vs doxiciclina

MGFamiliar ® - Tuesday, May 15, 2018



Pergunta clínica:
 Em pacientes com rosácea pápulo-pustulosa, qual o tratamento oral mais eficaz e seguro: minociclina ou doxiciclina?

População: doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave
Intervenção: farmacológica
Comparação: doxicilina 40 mg/dia vs minociclina 100 mg/dia (durante 16 semanas)
Outcome: contagem de lesões e qualidade de vida

Enquadramento: A rosácea é uma doença dermatológica comum e crónica com manifestações predominantemente ao nível da face com eritema, telangiectasias, pápulas e/ou pústulas.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado. Foram incluídos doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave avaliados a nível hospitalar, os quais foram alocados aleatoriamente a um de dois tratamentos orais por período de 16 semanas (sem qualquer outro tratamento concomitante). No final do período de tratamento, foram aplicadas escalas de avaliação do resultado por parte do doente (Patient Global Assessment (PGA)) e do dermatologista (Clinician’s Erythema Assessment (CEA) e Investigator Global Assessment (IGA)) e um questionário de qualidade de vida específico para esta doença (RosaQOL) e feita a contagem de lesões, desconhecendo os avaliadores qual o fármaco administrado. Após 12 semanas adicionais de seguimento, foram avaliados para identificação de sinais de recorrência. O objectivo foi comparar as opções doxiciclina 40 mg e minociclina 100 mg em toma única diária, quanto à eficácia e segurança (estudo de não-inferioridade).

Resultados: O estudo foi completado por 68 doentes, 74% dos quais do sexo feminino, com média de idades de 46 anos e formas de rosácea moderada a grave na maioria dos participantes. Os dois grupos eram idênticos, excepto na avaliação inicial pelo investigador que classificava uma maior percentagem de formas mais graves da doença no grupo tratado com doxiciclina (95% vs 76%; p<0,05). Apesar de verificada uma tendência a favor da minociclina, não foram identificadas diferenças com significância estatística no PGA, CEA, RosaQOL e contagem de lesões às 16 semanas de tratamento. A melhoria na avaliação pelo investigador (IGA) para “sem lesões” (“clear”) ou “quase sem lesões” (“near clear”) foi significativamente superior nos doentes tratados com minociclina (60% vs 18%; p< 0,001; number needed to treat [NNT] = 3). Às 28 semanas (16 semanas de tratamento + 12 semanas de seguimento), no grupo tratado com minociclina, a classificação pelo doente era superior, a melhoria na qualidade de vida era mais expressiva e a probabilidade de recorrência era inferior (7% vs 48%; p<0,01; NNT = 3). Os efeitos adversos foram sobreponíveis entre os dois grupos, sendo os mais frequentes a diarreia, dor epigástrica e cefaleias.

Conclusão: O tratamento com minociclina 100 mg, uma vez por dia, revelou-se  ligeiramente mais eficaz do que a doxiciclina 40 mg, uma vez por dia, para a rosácea papulopustular.

Comentário: Para os doentes com resposta insatisfatória à aplicação tópica ou formas mais graves, as tetraciclinas orais são uma opção. Este estudo demonstra a não inferioridade da minociclina 100 mg em comparação com a doxiciclina 40 mg, em toma única diária, no tratamento da rosácea pápulo-pustulosa. No entanto, não devem ser ignorados possíveis efeitos adversos, nomeadamente as frequentes reações de fotossensibilidade associada à toma destes medicamentos, sendo importante o uso de protector solar.   

Artigo original: Br J Dermatol

Por Inês Teles, USF Flor de Sal 

Abcesso drenado, abcesso tratado?

MGFamiliar ® - Thursday, September 21, 2017


Pergunta clínica: Em pacientes com abcessos simples da pele, após o tratamento por incisão e drenagem, há necessidade de complementar com antibioterapia oral (clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol)?

Enquadramento: Os abcessos são a infecção cutânea mais comum, geralmente causados pela bactéria staphylococcus aureus, incluindo formas meticilino-resistentes. Dado o custo reduzido e actividade contra bactérias staphylococcus aureus, a clindamicina e o trimetoprim-sulfametoxazol podem ser recomendados no tratamento dos abcessos da pele. Mas existe a percepção (maioritariamente baseada na opinião de peritos ou em pequenos ensaios clínicos de menor dimensão e qualidade) de que a taxa de cura e de recorrência dos abcessos cutâneos não melhora com a adição de um antibiótico sistémico após incisão e drenagem.

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospectivo e randomizado, duplamente cego e controlado com placebo, envolvendo adultos e crianças com abcesso cutâneo com ≤5 cm de diâmetro (≤3cm se 6-11 meses ou ≤4cm se 1-8 anos) tratados em ambulatório. Após incisão e drenagem do abcesso, os pacientes foram aleatorizados (ratio 1:1:1) para receber tratamento com clindamicina (150 mg tid), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg bid) ou placebo, durante 10 dias. As doses pediátricas foram ajustadas ao peso. O resultado primário em estudo foi a cura clínica 7-10 dias após o fim do tratamento. Foram ainda avaliados a taxa de cura e de recidiva após 1 mês de seguimento assim como efeitos adversos do tratamento. Foram estudados 786 indivíduos, 505 adultos e 281 crianças.

Resultados: Aos 10 dias de tratamento, a taxa de cura nos indivíduos tratamentos com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  foi similar (83.1 e 81.7% respectivamente), sendo com ambos os fármacos significativamente superior ao placebo (68.9%, P<0.001). O benefício clinico da antibioterapia mostrou-se restrito aos casos de infeção por staphylococcus aureus (67% do total). Nos indivíduos com cura clínica inicial, e após 1 mês de seguimento, a recidiva foi menos comum no subgrupo tratado com clindamicina (6.8%), comparativamente com trimetoprim-sulfametoxazol  (13.5%) ou placebo (12.4%). Os efeitos adversos foram mais comuns com a toma de clindamicina (21.9%) comparativamente com o trimetoprim-sulfametoxazol  (11.1%) ou placebo (12.5%), tendo sido os mais comuns diarreia e náusea, todos com resolução sem sequelas.

Conclusão: A terapêutica com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  em adição ao tratamento com incisão e drenagem para abcessos simples da pele melhora o resultado clínico a curso prazo.

Comentário: Os autores consideram que o benefício clínico da antibioterapia deve ser ponderado considerando os efeitos adversos dos antibióticos estudados. Salientam ainda que a escolha do antibiótico coadjuvante ao tratamento cirúrgico do abscesso deverá ter em consideração o perfil regional de resistência microbiana para outros antibióticos de uso comum nas infeções cutâneas não complicadas. Ensaios subsequentes serão necessários para clarificar melhor estas questões. Fica a dúvida se será ainda adequado o uso da expressão “abcesso drenado, abcesso tratado”.

Artigo original: N Engl J Med

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 



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