Prescrição Racional

Meta-análise: o impacto das incretinas na mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, August 21, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com diabetes tipo 2, o tratamento com medicamentos baseados na incretina aumentam a mortalidade?

Enquadramento: Antes de mais, esta pergunta pode parecer algo estranha, pois o objectivo do tratamento da diabetes com estes fármacos deveria ser o de reduzir a mortalidade. Na verdade, os autores que realizaram esta revisão sistemática e meta-análise avaliaram o impacto do tratamento com estes fármacos na mortalidade, mas, segundo os próprios autores, a principal motivação e interesse para a realização desta revisão, prende-se com o facto de ter sido publicado recentemente um ensaio clínico randomizado em que se observou uma aumento de mortalidade por todas as causas no grupo tratado com saxagliptina. Contudo, existem outros ensaios clínicos randomizados que apresentam resultados divergentes. Neste contexto, dado que à luz das recomendações atuais, os tratamentos baseados na incretina (agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4) representam opções terapêuticas relevantes na abordagem desta patologia é muito importante esclarecer o impacto destes fármacos na mortalidade. 

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise, de ensaios clínicos randomizados. Foram comparados os efeitos na mortalidade dos agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4 versus placebo, alteração do estilo de vida ou antidiabéticos ativos. A seleção de artigos para análise, o risco de viés e a extração de dados foram garantidos por revisores independentes. Todos os ensaios analisados apresentavam tempo de seguimento igual ou superior a 12 semanas. Foi feita a comparação do número de mortes reportadas nos grupos de tratamento e controlo, tendo sido excluídos os estudos em que não ocorreram mortes em qualquer dos grupos.

Resultados: Foram incluídos no estudo 189 ensaios clínicos randomizados (n=155145), todos com risco baixo a moderado de viés. Destes, 77 (40.7%) reportaram ausência de mortes durante todo o período de seguimento; os restantes 112 (59.3%) reportaram um total de 3888 mortes (num total de 151 614 doentes), das quais 3592 provenientes dos 6 ensaios principais que incidiam sobre efeitos cardiovasculares. A meta-análise, que incidiu sobre os 112 ensaios que reportaram pelo menos uma morte, não demonstrou diferenças significativas na mortalidade (de etiologia multifatorial, incluindo eventos cardiovasculares) entre os fármacos baseados na incretina e o controlo. Uma regressão múltipla ajustada para o tempo de seguimento, risco basal de doença cardiovascular e forma de tratamento sugeriu que os agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom (mas não os inibidores da dipeptidil peptidase - 4) poderão estar associados a menor número de eventos mortais, mas os dados não apresentaram consistência suficiente.

Comentário. Os resultados obtidos com esta meta-análise não suportam a hipótese de que os fármacos baseados na incretina aumentem a mortalidade em doentes com diabetes tipo 2. Contudo também não foi observada uma redução da mesma. 

Artigo original: BMJ

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB 


Impacto da empagliflozina no trantamento de diabéticos com doença cardiovascular

MGFamiliar ® - Tuesday, April 26, 2016




Pergunta clinica: A utilização de empagliflozina melhora a morbi-mortalidade de doentes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e doença cardiovascular concomitante?

Enquadramento: A empagliflozina (tal como a canagliflozina e dapagliflozina) é um inibidor do co-transportador de sódio e glucose 2 (SGLT2) que atua no rim diminuindo a reabsorção de glicose e aumentando a sua excreção urinária. Os seus efeitos como terapêutica adicional na morbi-mortalidade cardiovascular em doentes com DM2 e elevado risco cardiovascular são pouco conhecidos.

Desenho do estudo: Ensaio controlado randomizado, financiado pela indústria farmacêutica. A amostra consistiu em 7028 adultos de 43 países com DM2 e doença cardiovascular conhecida. Os doentes foram selecionados aleatoriamente para tomar empagliflozina 10mg ou empagliflozina 25mg ou placebo uma vez/dia e foram seguidos durante uma média de 3.1 anos. A idade média dos doentes era de 63 anos, 71% do sexo masculino. 75% tinham história de doença coronária; 23% AVC prévio, 20% doença arterial periférica e 25% tinham realizado um bypass coronário. Como terapêutica hipoglicemiante adicional, 75% dos doentes tomavam metformina, 53% insulina e 43% uma sulfonilureia. O objetivo principal foi comparar a empagliflozina e o placebo quanto a enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) não fatais e quanto à mortalidade cardiovascular.

Resultados: Os dois grupos da empagliflozina foram agrupados e comparados com o placebo, tendo revelado menor mortalidade por todas as causas (5.7% vs 8.3%; P <0.001; número necessário para tratar [NNT] = 38 durante 3.3 anos), menor mortalidade cardiovascular (3.7% vs 5.9%; P <0.001; NNT = 45 durante 3.3 anos) e menos hospitalizações por insuficiência cardíaca (2.7% vs 4.1%; P =0.002, NNT = 71). Não houve diferenças no EAM, AVC, revascularização coronária ou acidentes isquémicos transitórios. A taxa de abandono por efeitos adversos foi de 11.5% no caso da empagliflozina e 13% no grupo com placebo. Houve mais episódios de urosepsis ou pielonefrite no grupo da empagliflozina (0.8% vs 0.5%), tal como de infeções genitais (5.0% vs 1.5% nos homens; 10.0% vs 2.6% nas mulheres).

Comentário: Segundo este estudo, a adição de empagliflozina à terapia padrão em doentes com DM2 e doença cardiovascular diminui a mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Ainda que não esteja comercializado em Portugal, este é o primeiro fármaco para além da metformina a revelar benefícios na mortalidade. No entanto, trata-se de uma população muito específica de elevado risco cardiovascular, pondo em causa a extrapolação dos dados. Adicionalmente, a junção dos dois grupos de empagliflozina não respeita o desenho do estudo e fica por esclarecer a influência da terapêutica concomitante. Apesar da taxa de abandono por efeitos adversos ser superior com o placebo do que com o fármaco, é importante recordar, nomeadamente, a recente Circular Informativa do Infarmed (N.º 020/CD/100.20.200 de 16/02/2016) com recomendações para minimizar o risco de cetoacidose diabética nos doentes medicados com inibidores SGLT2.

Artigo original:N Engl J Med

Por Joana Penetra, USF Topázio 



Meta-análise: tratamento da dor na neuropatia diabética

MGFamiliar ® - Monday, July 20, 2015



Pergunta clínica: Qual o tratamento mais eficaz para tratar a dor na neuropatia periférica diabética?

Enquadramento: Os sintomas associados a neuropatia diabética incluem dor, ardor, parestesias, diminuição da sensação e perda da perceção da temperatura. A dor associada a neuropatia periférica diabética interfere com a funcionalidade, humor e padrão de sono em aproximadamente 10 a 20% dos doentes com diabetes. Existem inúmeros tratamentos disponíveis para a abordagem da neuropatia diabética. Este estudo procurou avaliar e comparar a eficácia destas diferentes abordagens.

Desenho do estudo: Meta-análise que incluiu estudos controlados aleatorizados entre janeiro de 2007 e abril de 2014, sem restrições de linguagem que avaliavam a melhoria na intensidade, dor, qualidade e duração da neuropatia periférica diabética em adultos.

Resultados: Foram incluídos 65 estudos aleatorizados com um total de 12 632 doentes com dor associada a neuropatia diabética. No entanto, aproximadamente metade dos estudos tinha risco de viés elevado ou pouco claro e a maioria tinha tempo de follow-up curto. Os estudos indicavam que inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina (em particular duloxetina e venlafaxina), capsaicina tópica, anticonvulsivantes (especificamente a carbamazepina) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) são mais eficazes do que placebo, no controlo da dor a curto prazo.  Nos estudos comparativos entre os diferentes tratamentos, 9 demonstraram maior eficácia dos inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina relativamente aos anticonvulsivantes e dos antidepressivos tricíclicos relativamente à capsaicina tópica 0.075%.  Verificaram ainda que a pregabalina é menos eficaz que a venlafaxina e a duloxetina. Todos os tratamentos têm variados efeitos adversos, nomeadamente sonolência e tonturas (antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina e de noradrenalina e anticonvulsivantes), xerostomia (antidepressivos tricíclicos), edema periférico e sensação de ardor (pregabalina e capsaicina).

Conclusão: Existem vários fármacos que podem ser úteis na abordagem a curto prazo da neuropatia diabética, em particular a venlafaxina, duloxetina, capsaicina tópica, carbamazepina e amitriptilina.

Comentário: Os estudos têm limitações importantes não sendo possível distinguir qual o grupo de fármacos mais eficazes na abordagem farmacológica da dor neuropática diabética. Assim, é importante ter em consideração outros fatores na decisão terapêutica partilhada, nomeadamente custos associados, efeitos adversos, interações medicamentosas (nomeadamente com estatinas, bloqueadores beta, sulfonilureias, varfarina e diuréticos de ansa) e co-morbilidades existentes. Realço alguns fatores a considerar: considera-se que os inibidores da recaptação de serotonina e de noradrenalina são mais bem tolerados e têm menos efeitos adversos comparativamente aos antidepressivos tricíclicos; o uso de carbamazepina deve ser monitorizado laboratorialmente; existe contra-indicação ou é necessário precaução no uso de antidepressivos tricíclicos e inibidores de recaptação de sertralina e da noradrenalina perante antecedentes de insuficiência cardíaca, arritmias ou enfarte agudo do miocárdio recente;  dado o número de efeitos adversos e interações medicamentosas é preferível a monoterapia ao invés de terapêutica combinada, à exceção do uso combinado de tratamento tópico. Não referido neste estudo e eventualmente útil no controlo da dor neuropática são os opiáceos como tramadol. Serão necessários mais estudos para se poder afirmar com mais segurança qual a melhor abordagem farmacológica da dor associada à neuropatia diabética.

Artigo original:Ann Intern Med

Por Sofia Pinto, USF S. João do Porto





Estatinas: dose e risco de diabetes

MGFamiliar ® - Thursday, October 23, 2014



Pergunta clínica: O uso de estatinas de elevada potência está associado ao aumento de novos casos de diabetes, em comparação com as estatinas menos potentes, quando utilizadas em prevenção terciária?

Desenho do estudo: Estudo observacional, retrospectivo e multicêntrico (9 coortes: 7 no Canadá, 1 no Reino Unido e 1 nos Estados Unidos da América).A população do estudo incluiu 136 966 pacientes, com idade ≥40 anos, sem diabetes previamente diagnosticada ou tratada, com uma estatina recentemente prescrita após um evento cardiovascular (enfarte miocárdio, acidente vascular cerebral, cirurgia de revascularização cardíaca ou intervenção coronária percutânea), entre 1 de Janeiro de 1997 e 31 de Março de 2011. Definiu-se como “estatina de alta potência” rosuvastatina ≥10mg,atorvastatina ≥20mg ou sinvastatina≥40mg; todos os outros tratamentos com estatinas foram considerados como de baixa potência.

Resultados: Nos dois primeiros anos de uso regular de estatinas, observou-se um aumento significativo (15%) de novos casos de diabetes com estatinas de potência mais elevada em comparação com as de menor potência (rate racio 1,15; intervalo de confiança 95% 1,05-1,26). O aumento do risco parece ser ainda maior nos primeiros quatro meses de uso (rate racio 1,26, 1,07-1,47).

Comentário: Neste estudo com 136.936 pacientes após um evento ou procedimento cardiovascular (grupo em que o tratamento com estatina é fortemente indicado na prevenção secundária), observou-se um risco moderadamente aumentado de novos casos de diabetes em pacientes medicados com estatinas de potência mais elevada. Esta conclusão alerta para a necessidade dos médicos reflectirem sobre esta prática, pelo que estatinas mais potentes, pelo menos em doses mais elevadas, devem ser preferencialmente reservadas para pacientes que não respondem a tratamentos de baixa potência. Salienta-se ainda que os estudos que comparam estatinas de alta potência vs baixa potência não mostraram uma redução na mortalidade ou eventos adversos graves em pacientes com doença estável. Como em tudo na Medicina, a decisão baseia-se no risco e no benefício de usar o medicamento.

Artigo original: BMJ

Por Rute Maia, USF Prelada

Prevenção de eventos macrovasculares em diabéticos: qual o melhor ARA?

MGFamiliar ® - Monday, September 02, 2013

Por Hugo Paiva, UCSP Mira

Pergunta clínica: Existe benefício na prevenção de eventos macrovasculares com a prescrição de telmisartan comparativamente a outros ARAs, em doentes diabéticos?

 

Desenho do estudo: Estudo coorte retrospetivo, de base populacional. Foram analisados 54186 doentes diabéticos com idade igual ou superior a 66 anos, que iniciaram tratamento com um antagonista dos recetores da angiotensina (candesartan, losartan, irbesartan, valsartan e telmisartan) comparando-se o risco de enfarte agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral nos doentes que iniciaram terapêutica com telmisartan (que além das suas propriedades anti-hipertensoras, também é um agonista parcial do PPARy) ou com qualquer outro ARA referido anteriormente, durante um período de 10 anos. O objetivo principal do estudo foi a avaliação das admissões hospitalares por eventos macrovasculares (EAM, insuficiência cardíaca e AVC); secundariamente determinou-se o período de tempo desde o inicio da terapêutica até à ocorrência de cada um desses eventos separadamente, assim como do período até à morte por qualquer causa.

 

Resultados: Do total de doentes incluídos no estudo (54186), 10940 (20,2%) foram medicados com candesartan, 12691 (23,4%) com irbesartan, 8411 (15,5%) com losartan, 8182 (15,1%) com telmisartan e 13962 (25,8%) com valsartan. Verificou-se que os doentes medicados com telmisartan e valsartan apresentaram um risco significativamente menor de admissão hospitalar por eventos macrovasculares, quando comparados com os restantes ARAs; secundariamente observou-se que a prescrição com telmisartan estava associada a menor risco de insuficiência cardíaca, embora não se tenha encontrado diferenças estatisticamente significativas em relação aos outros eventos entre as diferentes classes de ARAs.

 

Conclusão: Em doentes diabéticos, a medicação com telmisartan ou valsartan parece estar associada a menor risco de ocorrência de eventos macrovasculares e a menores taxas de admissão hospitalar por insuficiência cardíaca, quando comparada com outras classes de antagonistas dos receptores da angiotensina.

 

Comentário: Apesar de se tratar de um estudo com apenas 54186 indivíduos, as conclusões parecem apontar que em doentes diabéticos poderá ser preferível o uso de telmisartan ou valsartan de modo a reduzir a ocorrência de eventos cardiovasculares. O uso destas moléculas deve ser sempre ponderado tendo em conta a experiência clínica do médico culminando numa decisão partilhada. Obviamente são necessários estudos complementares para auxiliar o clínico no âmbito da prescrição racional.


Artigo original



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