Prescrição Racional

Prevenção primária com estatinas em idosos: que evidência?

MGFamiliar ® - Sunday, December 02, 2018





Pergunta clínica: Em pessoas idosas ≥ 75 anos sem história de doença cardiovascular, o tratamento com estatina está associado a menos eventos cardiovasculares e a uma menor mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo de coorte, retrospetivo. Base de dados dos Cuidados de Saúde Primários da Catalunha (2006-2015). Foram selecionados 46864 pacientes com 75 ou mais anos de idade sem evidência clínica de doença aterosclerótica cardiovascular. Os participantes foram de seguida estratificados de acordo com a presença ou ausência de diagnóstico de diabetes tipo II e tratamento ou não com estatinas. Endpoint primário: avaliar a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas nos diferentes grupos faixas etárias.

Resultados: Nos pacientes sem diabetes, quando considerada a faixa etária dos 75-84 anos, verificou-se que o hazard ratio associado ao uso de estatinas foi de 0.94 (IC 95% 0.86-1.04) para os eventos cardiovasculares e 0.98 (IC 95% 0.91-1.05) para a mortalidade por todas as causas, enquanto nos idosos ≥ 85 anos foi de 0.93 (IC 95% 0.82-1.06) e 0.97 (IC 95% 0.90-1.05), respetivamente. Nos indivíduos com diabetes o hazard ratio associado ao uso de estatina foi de 0.76 (IC 95% 0.65-0.89) para os eventos cardiovasculares e 0.84 (IC 95% 0.75-0.94) para a mortalidade por todas as causas nos indivíduos entre os 75 e os 84 anos de idade, e 0.82 (IC 95% 0.53-1.26) e 1.05 (IC 95% 0.86-1.28) nos indivíduos ≥ 85 anos.

Conclusão: Em idosos com idade superior ou igual a 75 anos sem diabetes tipo II, o uso de estatinas, como prevenção primária, não esteve associado a uma redução de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. Nos indivíduos diabéticos com idade entre os 75 e os 84 anos de idade, a medicação com estatinas reduziu a incidência de eventos cardiovasculares (~24%) e mortalidade por todas as causas (~16%).  Nestes pacientes, a mortalidade por todas as causas diminuiu em média 5,6 anos, com uma pessoa adicional viva por cada 16 pessoas tratadas com uma estatina (número necessário para tratar [NNT] = 15,63; 9,5 - 49,6). Este efeito diminui após os 85 anos de idade e desaparece nos nonagenários.

Comentário: Este estudo é muito pertinente, sobretudo tendo em conta que a maioria dos ensaios clínicos exclui os doentes frágeis e em particular os doentes idosos. Estes resultados reforçam a importância da prescrição racional no âmbito da prevenção quaternária. Portanto, em idosos com idade ≥ 75 anos sem diabetes e sem doença cardiovascular recomenda-se prudência antes da decisão de prescrever estatinas.

Artigo original: BMJ

Por Filipe Cabral, USF Marco





Diminuição da duração da antibioterapia nas infeções comuns

MGFamiliar ® - Wednesday, July 04, 2018




Pergunta clínica: Nas infeções bacterianas comuns em ambulatório, serão os ciclos curtos de antibioterapia tão eficazes como os longos?

Enquadramento: Apesar de existirem vários fatores que contribuem para a resistência aos antibióticos, o prolongamento da antibioterapia para além da cura está implicado neste problema, para além de estar associado a mais efeitos laterais. Porém, excetuando algumas infeções mais estudadas, como a tuberculose ou as infeções sexualmente transmissíveis, a duração da antibioterapia na maioria das infeções bacterianas comuns não é ainda baseada em evidência científica rigorosa. Importa então definir qual a duração mínima de tratamento que permita manter a eficácia.

Desenho do estudo: Revisão de revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados. Identificaram-se revisões sistemáticas que comparavam os efeitos de ciclos curtos versus ciclos longos do mesmo antibiótico em infeções bacterianas em crianças e adultos tratados em ambulatório. Usaram-se cinco bases de dados bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews e The Database of Review of Effects), sem restrições quanto a idioma ou data de publicação.

Resultados: Incluíram-se 9 revisões sistemáticas. Não foi encontrada diferença entre o ciclo curto e o ciclo longo de antibiótico na cura clínica das seguintes situações: faringoamigdalite estreptocócica em crianças (OR 1.03, 95% CI:0.97, 1.11); pneumonia adquirida na comunidade em crianças (RR 0.99, 95% CI:0.97, 1.01) e em adultos (RR: 0.96, 95% CI:0.74, 1.26); otite média aguda  nas crianças [<2 anos OR: 1.09 (95% CI:0.76, 1.57); ≥2 anos OR: 0.85 (95% CI:0.60, 1.21)]; infeção do trato urinário em crianças (RR 1.06, 95% CI:0.64, 1.76); cistite aguda não-complicada na mulher não-grávida (RR 1.10, 95% CI:0.96, 1.25) ou nas idosas (RR: 0.98, 95% CI:0.62, 1.54); pielonefrite nos adultos (RR 1.03, 95% CI:0.80, 1.32); sinusite aguda nos adultos (RR 0.95, 95% CI:0.81, 1.21). Na maioria destas situações, o ciclo curto foi associado a menos efeitos adversos. Não foi encontrada evidência adequada acerca do efeito na resistência antibiótica.

Comentário: O artigo evidencia que o tradicional ciclo longo de antibiótico não é bem fundamentado e que devemos repensar a nossa atuação. Porém, a sua análise deve ser feita cautelosamente pois nenhuma das revisões sistemáticas usadas nesta revisão é de elevada qualidade e algumas apresentam resultados que são omitidos na revisão, apesar de serem de extrema importância. Por exemplo, na revisão sistemática relativa à faringoamigdalite estreptocócica, é demonstrado que as taxas de erradicação bacteriana só se mantêm iguais nas cefalosporinas (que não são a primeira linha), não se verificando o mesmo resultado na penicilina oral. Também na otite média aguda, a equivalência dos ciclos longo e curto só se verifica para azitromicina e ceftriaxona, com estudos mais recentes a demonstrar que o ciclo longo de amoxicilina + ácido clavulânico não aumenta a resistência antibiótica nem os efeitos adversos e que o ciclo curto apresenta piores resultados. Como conclusão, devemos afastar-nos da noção de que as infeções requerem sempre um ciclo longo, mas precisamos de mais estudos para estabelecer a duração ideal da antibioterapia, incluindo o estudo do efeito na resistência bacteriana.

Artigo original: Fam Pract

Por Joana Teixeira, USF Aníbal Cunha  




Pioglitazona e cancro da bexiga

MGFamiliar ® - Monday, May 30, 2016




Pergunta clínica: Em doentes com diabetes tipo 2 o uso de pioglitazona está associado a maior risco de cancro da bexiga comparativamente a outros antidiabéticos?

Enquadramento: A associação entre a pioglitazona e o cancro da bexiga é um tema controverso com destaque para o estudo PROactive, de 2005, mas desde então os resultados dos estudos observacionais têm sido controversos.

Desenho do estudo: Estudo de coorte de base populacional que incluiu 145806 doentes registados na base de dados United Kingdom Clinical Practice Research Datalink (CPRD) que iniciaram algum antidiabético (exceto insulina) de 1 de janeiro de 2000 a 31 de julho de 2013, com seguimento até 31 de julho de 2014. Foram incluídos pacientes com idade ≥40 anos e com pelo menos um ano de registos na CPRD previamente à prescrição. Foram excluídos doentes com prescrição prévia de insulina, diagnóstico de diabetes gestacional ou síndrome dos ovários poliquísticos, antecedentes de neoplasia da bexiga e aqueles com menos de um ano de seguimento na CPRD após entrada na coorte. O uso de pioglitazona foi tratado como uma variável dependente de tempo, englobando o período de um ano após a sua utilização tendo em conta os possíveis efeitos de latência. A análise estatística utilizou o modelo de riscos proporcionais de Cox para estimar, com intervalos de confiança de 95%, razões de risco ajustadas de incidência de cancro da bexiga associadas ao uso de pioglitazona no geral, por tempo cumulativo de uso e dose cumulativa. Foram realizadas análises semelhantes para a rosiglitazona.

Resultados: A coorte incluiu 689616 pessoas por ano de seguimento, durante os quais 622 doentes foram diagnosticados com cancro da bexiga. Comparativamente aos outros antidiabéticos, a pioglitazona foi associada a um aumento do risco de cancro da bexiga (121 vs. 88.9 por 100000 pessoas-ano, HR 1.63, IC 95%, 1.22-2.19). Por outro lado, a rosiglitazona não foi associada a um risco aumentado de cancro da bexiga (86.2 vs. 88.9 por 100 000 pessoas-ano, HR 1.10, 0.83-1.47). Relações de duração-resposta e dose-resposta foram observadas para a pioglitazona, mas não para a rosiglitazona.

Comentário: Este estudo de população alargada revela que a pioglitazona está associada a um risco aumentado em 63% de incidência de cancro da bexiga (121 por 100000 pessoas-ano), risco que aumenta com a duração de utilização e a dose. Por outro lado, a ausência de associação com a rosiglitazona sugere que este risco é específico do fármaco e não um efeito de classe.  De realçar que o mecanismo responsável pelo efeito da pioglitazona na bexiga não se encontra totalmente definido, pelo que são necessários mais estudos no sentido do seu esclarecimento.

Artigo original:BMJ

Por Catarina Pinho, USF Pevidém  



Meta-análise: NOACS em pacientes acima dos 75 anos

MGFamiliar ® - Sunday, April 03, 2016



Pergunta clínica: Nos idosos os novos anticoagulantes orais (NOAC) são mais eficazes e seguros para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) na fibrilhação auricular (FA) não valvular e para a prevenção secundária de tromboembolismo venoso (TEV) do que os antagonistas da vitamina K (AVK)?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise que incluiu ensaios clínicos randomizados em fase II ou III, de novembro de 1993 a junho de 2014, com pelo menos 3 meses de seguimento, sobre a eficácia e risco hemorrágico dos NOAC (dabigatrano, apixabano, rivaroxabano e edoxabano) comparativamente aos AVK em participantes idosos com idade ≥75 anos tratados por TEV agudo ou para prevenção de AVC na FA. Foram colhidos os dados relativos à população ≥75 anos e à população total de cada estudo. Os principais outcomes avaliados foram a recorrência de TEV e o AVC/ embolismo sistémico (eficácia) e a hemorragia major (segurança). Os outcomes secundários avaliados foram a hemorragia gastrointestinal, intracraniana, hemorragia clinicamente relevante e fatal.

Resultados: Dos 19 artigos elegíveis, apenas 11 reportavam dados específicos em idosos. A eficácia em termos de prevenção de evento trombótico para cada NOAC foi similar ou superior à dos AVK neste grupo etário. Foi observado um aumento não significativo do risco de hemorragia major com o dabigatrano 150mg relativamente aos AVK (OR 1.18; 0.97-1.44), o que não se verificou com a dose de 110mg. Demonstrou-se um aumento significativo do risco de hemorragia gastrointestinal com o dabigatrano 150mg (OR 1.78; 1.35-2.35) e 110mg (OR 1.40; 1.04-1.90) em relação aos AVK, mas também uma diminuição significativa do risco de hemorragia intracraniana com o dabigatrano 150mg (OR 0.43, 0.26-0.72) e 110mg (OR 0.36, 0.22-0.61). Detetou-se uma diminuição significativa do risco de hemorragia major com o apixabano (OR 0.63, 0.51-0.77), edoxabano 60mg (OR 0.81, 0.67-0.98) e 30mg (OR 0.46, 0.38-0.57), enquanto o rivaroxabano apresentou riscos semelhantes aos dos AVK.

Comentário:  Esta meta-análise procurou sistematizar os riscos e os benefícios do uso dos NOAC em idosos; de facto, esta faixa etária é particular pela frequência de comorbilidades, polimedicação e alterações farmacocinéticas. Porém, dado não terem sido encontrados ensaios clínicos conduzidos especificamente nesta população, os autores analisaram o subgrupo ≥75 anos de cada estudo, o que pode constituir uma limitação, apesar de, no total, ter englobado um número alargado de participantes (31 418). Nos idosos, os NOAC demonstraram uma eficácia pelo menos similar à dos AVK na prevenção de eventos trombóticos, mas o padrão hemorrágico foi distinto entre os diversos NOAC. A escassez de dados relativos ao risco hemorrágico do apixabano, edoxabano e rivaroxabano em idosos indicam a necessidade de desenvolver mais estudos que clarifiquem a sua segurança nesta faixa etária. De salientar, ainda, a necessidade de estudos comparativos entre diferentes NOAC.

Artigo original:Circulation

Por Catarina Pinho, USF Pevidém 



Estudo RCT: vitamina D em mulheres na pós-menopausa

MGFamiliar ® - Thursday, March 10, 2016



Pergunta clínica: Nas mulheres em pós-menopausa, justifica-se o tratamento da insuficiência de vitamina D?

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado e controlado, com dupla ocultação. Inclui 230 mulheres com idade ≤75 anos, sem diagnóstico de osteoporose e com níveis de vitamina D (25OHD) entre 14-27ng/ml. Foram criados aleatoriamente três grupos com terapêuticas distintas: grupo 1 medicado com placebo diário e placebo bimensal; grupo 2 com tabela que incluiu 800 UI de vitamina D3 diário e placebo bimensal e o grupo 3 com placebo diário em associação com 50.000 UI vitamina D3 bimensal. Pretendeu-se avaliar após um ano de suplementação o efeito: na fração total de cálcio (Ca2+) absorvido; na densidade mineral óssea (DMO); no fitness muscular (avaliado pelas ferramentas “Timed Up and Go” e “five sit-to-stand”); na massa muscular, na capacidade funcional e de atividade física (através do “Health Assessment Questionnaire/Physical Activity Scale for the Elderly”).

Resultados: Relativamente ao estadio basal, a absorção de Ca2+ aumentou 1% no grupo suplementado com a maior dose de vitamina D, mas diminuiu 2% naqueles com suplementação diária e 1,3% no grupo placebo.  Não se verificaram diferenças significativas entre grupos relativamente à DMO, na massa muscular ou na pontuação dos testes de fitness muscular. Do mesmo modo, não se verificaram diferenças relativamente ao número de quedas (ou indivíduos com quedas), na capacidade funcional.

Comentário: Embora a suplementação com vitamina D3 em alta dose aumente ligeiramente a absorção de Ca2+, tal não se traduz em benefícios clínicos para o doente de acordo com os resultados em estudo. Deste modo, este ensaio não suporta algumas recomendações que sugerem a suplementação por rotina com vitamina D em mulheres na pós-menopausa como forma de manter os níveis de 25(OH)D acima de 30 ug/ml.

Artigo original:JAMA Intern Med

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 



Estudo RCT: lombalgia aguda

MGFamiliar ® - Tuesday, March 08, 2016




Pergunta clínica: Nas pessoas com lombalgia aguda, qual o tratamento mais eficaz e seguro: AINE isolado, AINE + relaxante muscular ou AINE + opioide?

Enquadramento: A lombalgia aguda é uma entidade frequente e está associada a elevados custos em saúde, incapacidade e absentismo laboral. Os esquemas terapêuticos mais usados incluem anti-inflamatórios não esteroides, relaxantes musculares e opióides, muitas vezes em regime combinado. O “Roland Morris Disability Questionnaire” é um questionário para avaliar a incapacidade funcional dos doentes com lombalgia nas suas atividades. É constituído por 24 perguntas de auto-resposta, dicotómica e com tempo de preenchimento inferior a 5 minutos. O resultado pode variar entre 0 (sem queixas) a 24 (limitação grave). O questionário encontra-se adaptado e validado para a língua portuguesa.

Desenho do estudo: Estudo randomizado, controlado e duplamente cego, realizado entre Abril de 2012 e Dezembro de 2014 com uma amostra de 323 adultos entre 21 e 64 anos que se dirigiram a um serviço de urgência (SU) de Nova Iorque por lombalgia aguda. Esta foi definida clinicamente como dor aguda de origem músculo-esquelética localizada entre o bordo inferior da escápula e as pregas glúteas superiores. Critérios de exclusão: dor radicular localizada inferiormente às pregas glúteas, trauma direto no dorso no mês anterior, duração da dor superior a 2 semanas e história recente de mais de um episódio de dor lombar por mês. Todos os doentes elegíveis foram alocados a 1 de 3 grupos de tratamento: 1) naproxeno(500 mg 2id, 10 dias) + placebo; 2) naproxeno (500 mg 2id, 10 dias)
+ ciclobenzaprina(5 mg); 3) naproxeno(500 mg 2id, 10 dias) + oxicodona/ paracetamol(5mg/ 325 mg,1 ou 2 comprimidos; 8/8 horas). Os doentes foram reavaliados através do “Roland Morris Disability Questionnaire”: 96% dos participantes ao fim de 7 dias e 87% após 3 meses.

Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa nos 3 grupos quanto à dor ou incapacidade funcional aos 7 dias e aos 3 meses após a alta do SU. Não houve diferença estatisticamente significativa na necessidade de recorrer novamente a cuidados de saúde. Houve diferença estatisticamente significativa quanto aos efeitos adversos sentidos (tonturas, vertigens, dispepsia, náuseas ou vómitos) tendo sido mais frequentes no grupo medicado com a associação oxicodona/paracetamol (número necessário tratar para causar dano [NNH] 5.3; 95% CI 3-14) e no grupo medicado com ciclobenzaprina ([NNH] = 7.8; 4-219) comparados com o grupo que tomou naproxeno e placebo.

Comentário: O naproxeno isolado no tratamento da lombalgia aguda demonstrou eficácia semelhante no alívio da dor e incapacidade funcional em comparação com o mesmo usado em combinação com um relaxante muscular ou em combinação com opióides. Os efeitos adversos foram mais frequentes nos grupos com fármacos associados. A iatrogenia médica é um tema de importância crescente na atualidade. Cada vez mais o médico deve procurar não só que as suas ações sejam benéficas mas também que não causem prejuízo à pessoa que o procura. Assim e visando o máximo de benefício e segurança para o doente, estes achados não suportam o uso de medicamentos em associação ao naproxeno nesta entidade clínica.

Artigo original:JAMA

Por Joana Penetra, USF Topázio 





USPSTF: prevenção primária com AAS?

MGFamiliar ® - Monday, February 08, 2016





Pergunta clínica: nos indivíduos com 40 ou mais anos de idade, sem doença cardiovascular (DCV) estabelecida nem risco aumentado de hemorragia, a utilização de ácido acetilsalicílico (AAS) para a prevenção de DCV e cancro traz mais benefício do que dano?

Enquadramento: as DCV's e as neoplasias malignas são as principais causas de morte em morte em Portugal, correspondendo a cerca de 55% destas (PORDATA 2015). Embora tenha sido anteriormente muito utilizada na prevenção primária das DCV, o AAS tem sido factor de preocupação no que toca aos seus malefícios, nomeadamente o risco aumentado de hemorragia gastrointestinal ou cerebral.

Desenho do estudo: revisão sistemática da evidência científica da USPSTF sobre a utilização do AAS na prevenção primária das DCV e de cancro nos indivíduos com 40 ou mais anos de idade, sem DCV estabelecida nem risco aumentado de hemorragia.

Resultados: a obtenção de benefícios com a toma de AAS depende do risco cardiovascular base do indivíduo (idade, género, etnia, valores do colesterol total, HDL, pressão arterial sistólica, diabetes mellitus e tabagismo) e da sua adesão à terapêutica. O aparecimento de malefícios depende da presença de factores de risco para hemorragia (idade, epigastralgia, úlcera gastrointestinal, sob hipocoagulação, utilização de anti-inflamatórios não esteroides e hipertensão arterial não controlada). O AAS tomado diariamente durante 5 a 10 anos previne o cancro colo-rectal.

Conclusão: A USPSTF recomenda a utilização do AAS em baixa dose (81mg) na prevenção primária da DCV e cancro colo-rectal nos indivíduos com idade entre os 50-59 anos, com SCORE ≥ 10%, baixo risco hemorrágico, esperança média de vida de pelo menos 10 anos e que estejam dispostos a aderir à terapêutica durante pelo menos 10 anos. Entre os 60 e os 69 anos, as recomendações são semelhantes, mas a sua introdução deverá ser pensada caso a caso. Não é recomendada a utilização do AAS como prevenção primária nos indivíduos com menos de 50 anos ou 70 ou mais anos de idade.

Comentário: como muitos outros temas da Medicina, as recomendações da utilização do AAS na prevenção primária da DCV e cancro equilibram-se na “corda bamba”. Uns estudos podem tender a favor num momento e noutro saem novos estudos contra. Estas recomendações da USPSTF são um novo impulsionador da utilização do AAS na prevenção primária. Porém, contradizem as orientações da Direcção Geral de Saúde (NOC nº 14/2011) que rejeitam a utilização do AAS devido ao risco de hemorragia grave.

Artigo original:USPSTF

Por Mariana Rio, USF São João do Porto




Meta-análise: tratamento de erradicação do Helicobacter pylori

MGFamiliar ® - Tuesday, January 19, 2016




Pergunta clínica: Qual é o tratamento de erradicação do Helicobacter pylori (Hp) mais efetivo e com menos efeitos adversos?

Enquadramento: Calcula-se que cerca de metade da população mundial se encontre infectada por Hp. Em Portugal a taxa de infecção pode atingir os 80%. No nosso país o cancro do estômago é o terceiro mais mortal, com cerca de 2300 mortes por ano. Com excepção dos casos hereditários, por mutação do gene CDH1, a maioria dos casos de cancro do estômago esporádicos parecem estar associados à infecção persistente por Hp. A eficácia do esquema de erradicação standard (tratamento triplo durante 7 dias) tem vindo a diminuir na última década. A Direcção Geral de Saúde sugere na Norma nº 36/2011 a seguinte terapia tripla, durante 1014 dias: IBP(dose normal indicada para cada IBP, duas vezes por dia); amoxicilina (1 g, duas vezes por dia) e claritromicina (500 mg, duas vezes por dia). Novas abordagens terapêuticas de erradicação do Hp têm sido desenvolvidas, mas desconhece-se qual é o esquema mais efetivo e melhor tolerado.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e metanálise em rede (MAR) de ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAS) que compararam diferentes esquemas de tratamento de primeira linha para erradiação do Hp em adultos. A MAR possibilitou a comparação direta e indireta entre os regimes terapêuticos, desde que existisse um comparador comum. O resultado primário em estudo foi a efetividade de cada esquema na erradicação da bactéria (análise de intenção para tratar) e o resultado secundário a tolerância e efeitos adversos de cada um.

Resultados: Dos 15565 estudos identificados foram incluídos 143 ECAS com um total de 32056 doentes e identificados 14 regimes terapêuticos distintos. Os esquemas de demonstraram melhor desempenho foram : A) tratamento concomitante (Inibidor da bomba de protões - IBP e 3 antibióticos) durante 10 ou 14 dias, B) tratamento triplo standard suplementado com probiótico durante 10 ou 14 dias, C) tratamento triplo com levofloxacina + IBP + outro antibiótico durante 10 ou 14 dias, D) tratamento híbrido (IBP + amoxicilina 7 dias seguido de IBP + amoxicilina + claritromicina + nitroimidazol durante 7 dias) e E) tratamento sequencial (IBP + amoxicilina 5-7 dias seguido de IBP + claritromicina + nitroimidazol ou amoxicilina durante 5-7 dias). Todos foram bem tolerados, mas os esquemas B) e C) apresentaram menor proporção de efeitos adversos.

Comentário: Esta metanálise demonstrou que o esquema triplo com tratamento durante 7 dias, amplamente utilizado na prática clínica, teve um desempenho inferior à maioria das alternativas propostas. Os autores salientam que a escolha do regime terapêutico para erradicação do Hp deve ser orientada pelo padrão de resistência antimicrobiana de cada região, custos do tratamento, segurança e disponibilidade dos diferentes fármacos. É pouco provável que se identifique um único esquema como o mais efetivo para todas as regiões a nível mundial. É importante que estudos futuros quantifiquem a resistência da bactéria aos diferentes fármacos em uso, por forma a adaptar a terapêutica de escolha na erradicação de acordo com o padrão de sensibilidade em cada local. 

Artigo original:BMJ

Por Albino Martins, USF S. Lourenço



Um ano após EAM: ticagrelor + AAS vs AAS

MGFamiliar ® - Monday, November 09, 2015



Pergunta clínica: manter a dupla antiagregação com ticagrelor e ácido acetilsalicílico 12 meses após enfarte agudo do miocárdio é seguro e diminui a morbi-mortalidade cárdio e cerebrovascular em comparação com a antiagregação simples com ácido acetilsalicílico?

Enquadramento: as recomendações actuais defendem a utilização do ácido acetilsalicílico dos doentes com doença coronária arterial estável (inclui doentes estabilizados após EAM). Os benefícios da dupla antiagregação com ticagrelor (mais de um ano após EAM) ainda não foram demonstrados.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, duplamente cego. Foram selecionados 21162 indivíduos, com mais de 50 anos e história de EAM há mais de 1 ano e menos de 3.Criaram-se 3 grupos: um grupo medicado com ticagrelor 90 mg, duas vezes por dia; outro com ticagrelor 60mg, duas vezes por dia e outro com placebo. Todos os indivíduos foram também submetidos a tratamento com ácido acetilsalicílico em baixa dose durante uma mediana de 33 meses. Objectivos principais: morte de etiologia cardiovascular (CV), EAM ou acidente vascular cerebral e hemorragia com trombólise no tratamento do EAM.

Resultados: ambas as doses de ticagrelor reduziram a morte por patologia CV, sendo a taxa de Kaplan-Meier aos 3 anos de 7,85%, 7,77% e 9,04% para as doses de 90 mg, 60 mg e placebo, respectivamento (HR para a dose de 90mg comparada com o placebo de 0,85; IC 95%, 0,75 - 0,96; P=0,008; HR para 60mg era de 0,84; IC 95%, 0,74 - 0,95; P=0,004). As taxas de hemorragia com com trombólise no tratamento do EAM com trombólise no tratamento do EAM foram mais elevadas com a dupla agregação (2,60% e 2,30% com 90 e 60 mg, respectivamente), comparada com o uso de ácido acetilsalicílico e placebo (1,06%).

Conclusão: nos doentes com antecedente de enfarte agudo do miocárdio (EAM) há mais de um ano a terapêutica com ticagrelor e AAS reduziu o risco de morte por patologia CV, EAM ou AVC e aumentou o risco de hemorragia major.

Comentário: A dupla antiagregação com ticagrelor e AAS mostrou-se eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares. Porém, o risco acrescido de hemorragia major e o custo acrescido parecem ser dados importantes para evitar este esquema terapêutico em doentes com antecedente de EAM há mais de um ano. Este estudo foi financiado pela empresa que comercializa o medicamento ticagrelor.

Artigo original:N Engl J Med

 Por Mariana Rio, USF São João do Porto





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