Prescrição Racional

Antidiabéticos orais no controlo da diabetes gestacional

MGFamiliar ® - Sunday, December 10, 2017



Pergunta clínica: Em grávidas com diabetes gestacional, é possível e seguro o controlo desta patologia com antidiabéticos orais de forma a evitar a administração de insulina?


População: Grávidas entre as 13 e as 33 semanas de gestação com diabetes gestacional não controlada com tratamento não farmacológico.

Intervenção: Terapêutica com glibenclamida, metformina ou ambos. 

Comparação: glibenclamida versus metformina.

Outcome: taxa de falha de tratamento e escasso controlo glicémico após terapêutica farmacológica de primeira linha.


Enquadramento: A diabetes gestacional, é uma patologia com uma incidência mundial cada vez maior e considerada uma questão prioritária de saúde pública. A prescrição de antidiabéticos orais na diabetes gestacional começa a ser comum em muitos países, como terapêutica de primeira linha.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e aleatorizado, realizado entre janeiro de 2012 e junho de 2014. Foram recrutadas grávidas com idades compreendidas entre os 18 e 45 anos, diagnosticadas entre as 13 e 33 semanas com diabetes gestacional, com indicação para iniciar terapêutica farmacológica devido a escasso controlo da glicemia, após iniciar dieta hipocalórica com 25 kcal/Kg (se obesidade ou excesso de peso) ou dieta com 35 kcal/Kg (se índice de massa corporal normal). Para definir um escasso controlo da glicemia, foram estabelecidos os seguintes valores: glicemia pré-prandial > 95 mg/dL e glicemia pós-prandial (1,5h) >130 mg/dL ou uma glicemia média diária  >100 mg/dL , sob tratamento dietético de pelo menos 1 semana. As grávidas com diabetes gestacional não controlada com o tratamento não farmacológico, foram distribuídas aleatoriamente por dois grupos. Um grupo foi medicado com metformina 850-2.550 mg/dia (após as refeições e/ou às 22h). O segundo grupo foi medicado com glibenclamida 2,5-20mg/dia (30 minutos antes das refeições e/ou às 22h). A terapêutica com insulina estava indicada apenas para os casos em que a diabetes gestacional não estava controlada mesmo após a toma metformina e glibenclamida ou se fossem registados efeitos secundários com a toma de metformina e glibenclamida. Critérios de exclusão: grávidas sem datação ecográfica da idade gestacional, antes das 24 semanas; grávidas com diagnóstico de diabetes prévio ou glicemia em jejum > 105 mg/dL no primeiro trimestre; suspeita de atraso de crescimento intra-uterino antes das 24 semanas e presença de malformações fetais grosseiras. A glibenclamida foi iniciada em 53 pacientes e a metformina em 51.

Resultados: No grupo da glibenclamida, houve 18 (34%) casos de insucesso, devido a efeitos secundários (hipoglicemia) em 6 (11%) e por falta de controlo glicémico 12 (23%). No grupo da metformina, houve 15 (29%) de casos de insucesso, devido a efeitos secundários (gastrointestinais) 1 (2%) e 14 (28%) por falta de controlo glicémico. O sucesso terapêutico com a segunda linha terapêutica foi superior no grupo da metformina em comparação com o grupo da glibenclamida, 13 de 15 [87%] vs. 9 de 18 [50%], respectivamente (P = 0.03). No grupo da glibenclamida, 9 (17%) das pacientes foram posteriormente tratadas com insulina, comparando com apenas 2 (4%) no grupo da metformina (P=0,03). A combinação de ambos os fármacos reduziu a necessidade de iniciar insulina, desde 33 (32%) a 11(11%) das pacientes (P=0,0002). A glicemia média diária e os outcomes obstétricos ou neonatais foram comparáveis entre os dois grupos, incluindo a macrossomia, hipoglicemia neonatal e desequilíbrios hidroeletrolíticos.

Conclusão: a glibenclamida e a metformina são terapêuticas farmacológicas comparáveis para tratar a diabetes gestacional. A sua combinação demonstrou elevada eficácia ao reduzir a necessidade de insulinoterapia, com maior destaque para a metformina como primeira linha terapêutica, em relação à glibenclamida.

Comentário:  Este estudo apresenta conclusões que podem implicar alterações na prática clínica corrente. A principal limitação deste estudo reside no facto de ter envolvido um número reduzido de grávidas, pelo que será pertinente a realização de estudos adicionais.  Não obstante, a metformina e a glibenclamida parecem ser uma opção eficaz e segura no tratamento farmacológico da diabetes gestacional. Futuros ensaios clínicos devem reportar outcomes a curto e longo prazo que incluam dados clínicos relativos a grávidas, puérperas e recém-nascidos.

Artigo original: Diabetes Care

Por Marta Ribeiro, USF D. Diniz 



USPSTF: ácido fólico na gravidez

MGFamiliar ® - Sunday, October 01, 2017




Pergunta clínica: Em mulheres no período pré-concecional, a suplementação com ácido fólico previne os defeitos do tubo neural? E é segura?

Enquadramento: Os defeitos do tubo neural estão entre as anomalias congénitas major mais comuns e podem ser causa de morbilidade e mortalidade. A suplementação diária com ácido fólico no período pré-concecional pode prevenir estes defeitos, dado que a dose de ácido fólico da dieta é, em muitos casos, insuficiente. A última recomendação da United States Preventive Services Task Force era de 2009.

Desenho do estudo: Revisão publicada pela United States Preventive Services Task Force sobre os benefícios e riscos da suplementação com ácido fólico em mulheres em idade fértil, que incluiu: 1 ensaio clínico randomizado, 2 estudos-coorte, 8 casos-controlo e 2 publicações da revisão anterior da United States Preventive Services Task Force (n=41802 participantes)

Resultados: A United States Preventive Services Task Force conclui que há benefícios substanciais para a mãe e criança resultantes da suplementação com ácido fólico nas doses habituais (0.4-0.8mg diários) para prevenção dos defeitos do tubo neural (recomendação A) nas mulheres que podem engravidar. O período ótimo inicia-se um mês antes da conceção e continua nos primeiros 2/3 meses da gravidez. Não há evidência de riscos associados à suplementação nestas doses. Esta recomendação não se aplica a mulheres que tiveram uma gravidez prévia com defeitos do tubo neural ou que se encontrem em alto risco por outros fatores (história familiar ou utilização de anti convulsivantes, diabetes materna, obesidade, mutações da cadeia do folato), cujas doses da suplementação devem ser superiores. Esta recomendação mantém-se semelhante à de 2009.

Comentário: Parece existir evidência da suplementação diária de ácido fólico (0.4-0.8 mg) na prevenção de defeitos do tubo neural. As associações American Academy of Family Physicians, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics, and Centers for Disease Control recomendam pelo menos 0.4mg de ácido fólico diário a todas as mulheres capazes de engravidar. Em Portugal a dose mais comum de ácido fólico isolado é de 5 mg. Os estudos realizados até à data são escassos e inconclusivos no que diz respeito aos riscos associados a esta dose na gravidez. Três revisões sistemáticas (citadas no artigo) descrevem um risco aumentado mas inconsistente de asma, sibilância ou alergias na criança que variavam com a dose. Sugere-se a realização de mais estudos com a utilização de 5 mg de ácido fólico e/ou a disponibilidade de suplementação com ácido fólico isolado com as doses recomendadas de 0.4-0.8 mg. 

Artigo original:JAMA

 Por Joana Penetra, USF Topázio 



Suplementação de ferro na gravidez

MGFamiliar ® - Wednesday, July 01, 2015


Pergunta clínica: a suplementação de ferro durante a gravidez permite melhorar a saúde materna e infantil?

Enquadramento: O défice de ferro é o défice nutricional mais prevalente em todo o mundo e é a causa mais frequente de anemia na grávida.

Desenho do estudo: Atualização de uma revisão sistemática de 2006 da US Preventive Services Task Force, sobre o rastreio e suplementação para anemia por défice de ferro na gravidez. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados MEDLINE e Cochrane (de 1996 a Agosto de 2014), assim como em listas de referências de revisões sistemáticas relevantes, para identificar estudos publicados desde 1996. Foram seleccionados apenas ensaios clínicos em língua inglesa e estudos observacionais controlados sobre a eficácia do rastreio e suplementação de rotina para anemia por défice de ferro na gravidez nos países desenvolvidos.

Resultados: 12 estudos com suplementação de ferro foram incluídos, não se encontrando estudos observacionais controlados que preenchessem os critérios de inclusão. Com base em 11 dos estudos, a suplementação rotineira de ferro na grávida apresentou efeitos inconsistentes sobre as taxas de cesarianas, tamanho pequeno para a idade gestacional e baixo peso ao nascer, bem como nenhum efeito sobre a qualidade de vida materna, idade gestacional, Apgar, parto prematuro ou de mortalidade infantil. Os 12 estudos selecionados demonstraram melhorias nos índices hematológicos maternos, embora nem todos fossem estatisticamente significativas.

Conclusão: Não há evidência de que a suplementação pré-natal de rotina, para prevenção de anemia por défice de ferro, melhore os resultados clínicos de saúde materna ou infantil. No entanto, a mesma suplementação pode melhorar os índices hematológicos maternos.

Comentário: Nesta recente revisão sistemática, e embora considerando o viés de selecção de artigos apenas em língua inglesa, constata-se uma mudança na abordagem desta questão. A gravidez deixa assim de ser considerada uma condição sine qua non para a realização de suplementação com ferro, reservando-se esta apenas para casos selecionados. Ao analisar as orientações existentes em Portugal, a norma da DGS 063 divulgada em 2011, referente à “prescrição e determinação do hemograma”, menciona que, apesar da redução da hemoglobina ser fisiológica (principalmente a partir do segundo semestre) a OMS recomenda, de modo geral, suplementação com ferro para todas as grávidas. Já de acordo com a mais recente norma 030 de 2013 dedicada à “abordagem, diagnóstico e tratamento da ferropénia no adulto”, a suplementação com ferro oral na grávida apenas deve ser iniciada se a ferritina for inferior a 70 ng/ml (Nível de Evidência A, Grau de Recomendação II). Assim, cada vez mais as recomendações atuais evoluem no sentido da identificação em todas as grávidas da eventual existência de anemia ferropénica, reservando a terapêutica de suplementação com ferro apenas para os casos necessários, pois está comprovado que esta em nada contribui para uma melhoria da saúde materna ou neonatal.

Artigo original: Ann Intern Med

Por André Lourenço, USF Modivas





USPSTF: AAS na prevenção da pré-eclâmpsia

MGFamiliar ® - Wednesday, March 18, 2015

 

 

 

Pergunta clínica: as grávidas com alto risco para pré-eclâmpsia (PE) devem ser medicadas com ácido acetilsalicílico (AAS)?

Enquadramento: A PE é uma síndrome multissistémica habitualmente reconhecida pelo aparecimento “de novo” de hipertensão arterial (HTA) e proteinúria na 2ª metade da gravidez. Cerca de 2 a 3% das gravidezes complicam (5 a 7% nas multíparas) e cerca de 2% destas desenvolvem eclâmpsia. São consideradas de alto risco para PE as grávidas com história de pré-eclâmpsia, gestação múltipla, HTA, diabetes, doença renal e doença auto-imune.

Desenho do estudo: Revisão realizada pela United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre a eficácia e segurança da toma de  AAS de baixa dose (por grávidas assintomáticas consideradas como sendo de alto risco) na prevenção da pré-eclâmpsia e na diminuição das complicações maternas e fetais.

Resultados: Baixas doses de AAS (60-150mg) diminuíram o risco de pré-eclâmpsia em 24%, de parto pré-termo em 14%, e de atraso de crescimento intra-uterino em 20%. Não existiu aumento de risco de descolamento da placenta, hemorragia pós-parto, hemorragia intracraniana fetal ou anomalias congénitas, nem de malefícios a médio prazo (até 18 meses de idade). Não foi determinada uma dose específica de AAS mas a maioria dos estudos utilizou doses de 100 mg. O momento para início da toma que demonstrou ser mais eficaz foi entre as 12 e 16 semanas de gestação.

Conclusão: As grávidas com alto risco para PE devem ser medicadas, após as 12 semanas de gestação, com AAS de baixa dose (81 mg/dia) (Recomendação B).

Comentário: Nesta revisão, a USPSTF defende a utilização de AAS em baixa dose, não tendo sido demonstrados os malefícios que mais poderão preocupar o clínico e a grávida. Porém, ainda não é possível prever a influência a longo prazo que a toma de AAS terá no nascituro. A grávida com características de alto risco para PE será provavelmente também seguida na consulta de gravidez de risco, nos cuidados de saúde secundários. Não obstante, e tendo em conta esta recomendação, o médico de família pode ponderar iniciar a prescrição de AAS.

Artigo original:Ann Intern Med

Por Mariana Rio, USF São João do Porto  

 

 

 

Hiperemese gravídica: ondansetron ou metoclopramida?

MGFamiliar ® - Thursday, November 13, 2014


Pergunta clínica: Em situações de hiperemese gravídica, qual o fármaco mais eficaz para controlo das náuseas e dos vómitos: ondansetron ou metoclopramida?

Enquadramento: A hiperemese gravídica é definida como vómitos graves e persistentes com emagrecimento superior a 5% do peso prévio à gravidez e cetonúria moderada a persistente. Ocorre em 0,3 a 2% das gestações.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado controlado duplamente cego que comparou o ondansetron (4 mg/dose) à metoclopramida (10mg/dose), intravenosos. A amostra era constituída por mulheres grávidas, com gestações até às 16 semanas (inclusive), que foram hospitalizadas por náuseas e vómitos intratáveis, com desidratação e cetonúria (classe ≥2) objectivadas, sem outra causa identificada. Foram definidos como critérios de exclusão a presença de gestação múltipla ou de gestação não-evolutiva, a presença de qualquer outra patologia cujo quadro clínico justificasse as náuseas ou vómitos, e a alergia conhecida a qualquer um dos dois fármacos. A primeira dose foi administrada logo que possível após a aleatorização e as 3 doses subsequentes foram administradas com intervalos de 8 horas nas 24 horas seguintes.

Resultados: Foram incluídas 160 mulheres no estudo, aleatoriamente divididas pelos dois grupos terapêuticos (ondansetron n=80 e metoclopramida n=80). Os dois principais outcomes foram semelhantes em ambos os grupos: [1] bem-estar mediano no final do estudo, descrito em função de uma escala visual analógica (0-10): 9 em ambos os grupos (p=0,33); e [2] número mediano de episódios de vómitos nas primeiras 24 horas: 1 para o ondansetron e 2 para a metoclopramida (p=0,38). O outcome secundário – prevalência de náuseas -  avaliado através de uma escala visual analógica a cada 8 horas, não mostrou diferenças entre os dois grupos em qualquer altura (p=0,22). O aparecimento de tonturas foi mais comum no grupo da metoclopramida (30% vs. 13%; p=0,01; número necessário a tratar para causar dano (NNTD) = 6), assim como a xerostomia (24% vs. 10%; p<0,01; NNTD=8) e a cetonúria persistente às 24 horas (30% vs. 12,5%; p=0,01; NNTD=6). A prevalência de insónia, vertigem, diarreia, cefaleias, palpitações e erupções cutâneas não foi significativamente diferente entre os grupos, assim como a duração do internamento.

Conclusão: O ondansetron e a metoclopramida são igualmente eficazes no controlo das náuseas e dos vómitos nas mulheres internadas por hiperemese gravídica. O ondansetron mostrou ser melhor tolerado, mas também mais dispendioso.

Comentário: O ondansetron e a metoclopramida demonstraram efeitos anti-emético e de controlo das náuseas semelhantes na hiperemese gravídica. No entanto, o perfil global, particularmente em relação a efeitos adversos, foi mais favorável para o ondansetron. No contexto deste estudo a metoclopramida foi significativamente mais barata do que o ondansetron, pelo que permanece como uma opção razoável para tratamento anti-emético.

Artigo original: Obstet Gynecol

Por Ana Mafalda Macedo, USF Prelada

AAS previne morbimortalidade da pré-eclâmpsia?

MGFamiliar ® - Wednesday, September 03, 2014

 

Enquadramento: A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de morte materna, afectando 2-8% das grávidas em todo o mundo, com tendência crescente na sua incidência. Nesta entidade, a mortalidade peri-natal é 2 vezes maior.

Pergunta  clínica: a administração de ácido acetilsalicílico (AAS) previne a morbimortalidade associada à pré-eclâmpsia em grávidas de risco?

Desenho: Revisão sistemática (RS), realizada por investigadores da USPSTF e que incluiu estudos entre 2006 e 2013.

Resultados: Foram incluídos dois ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) multicêntricos de grandes dimensões e 13 ECACs menores relativos a mulheres de alto risco (8 de boa qualidade), bem como 6 ECACs e 2 estudos observacionais em mulheres de risco médio para avaliar os danos (7 de boa qualidade). As grávidas tinham idades entre 20-33 anos e eram maioritariamente caucasianas. Todos os ECAC tiveram início após as 12 semanas de gestação, tendo a dose de AAS administrada variado entre 60-150 mg/dia.

Dependendo do risco de base, o uso de AAS associou-se a uma redução do risco absoluto de pré-eclâmpsia de 2% a 5% (risco relativo [RR] 0,76, [IC de 95%, 0,62-0,95]), de restrição do crescimento intra-uterino (RCIU) em 1% a 5% (RR, 0.80 [IC, 0,65-0,99]) e de parto pré-termo (PPT) em 2% a 4% (RR, 0.86 [IC, 0,76-0,98]). Não foram identificados danos peri-natais ou maternos significativos. A evidência sobre resultados a longo prazo foi escassa, mas os 18 meses de seguimento do ECAC mais longo não revelaram danos na intervenção a nível do desenvolvimento infantil. Não se obtiverem diferenças significativas nos resultados quando comparadas doses de AAS ou a idade gestacional de início.

Comentário: Esta RS corrobora aquela publicada em 2007 pela Cochrane, identificando os benefícios do AAS na prevenção da pré-eclâmsia e doença peri-natal, em mulheres de alto risco (antecedente de pré-eclâmpsia, diabetes, HTA prévia, doença renal, doenças autoimunes e gravidez múltipla). Porém, estes benefícios apesar de significativos são marginais, questionando-se a sua persistência com resultados de investigações vindouras. 

Artigo original

Por Vítor Cardoso, USF Gualtar

 

 

Suplementação de ferro durante a gravidez: que evidência?

MGFamiliar ® - Thursday, September 12, 2013

Por Joana L. Gonçalves, USF São Julião

 

Pergunta Clínica: Haverá associação, em mulheres grávidas, entre a anemia, a suplementação de ferro durante a gravidez e o risco de baixo peso ao nascer ou de parto pré-termo?

 

Enquadramento: O défice de ferro é o défice nutricional mais prevalente em todo o mundo e é a causa mais frequente de anemia na grávida.

 

Desenho do estudo: Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise, publicada no BMJ, de vários estudos aleatorizados (48 estudos, 17 793 mulheres) e de coorte (44 estudos, 1 851 682 mulheres). Foram excluídos estudos de caso-controlo e estudos transversais.

 

Resultados: A suplementação com ferro durante a gravidez reduz significativamente a incidência de anemia materna e o risco de baixo peso ao nascimento. Ficou demonstrada uma relação dose-resposta para cada aumento da dose de ferro em 10 mg/dia até 66 mg/dia (OMS recomenda suplementação com 60 mg/dia). Não ficou demonstrada qualquer relação entre a suplementação pré-natal com ferro e a redução do risco de parto pré-termo.

 

Comentário: A suplementação de ferro durante a gravidez poderá ser uma estratégia para melhorar o estado hematológico materno e prevenir o baixo peso ao nascimento. A anemia pré-natal e a deficiência de ferro são fatores de risco controláveis, responsáveis por uma elevada carga de doença em termos de morbilidade e mortalidade maternas e do feto, principalmente nos países em desenvolvimento. O médico de família está numa posição privilegiada para garantir a implementação desta medida e fazer o seguimento adequado da gravidez. Nos países em desenvolvimento, onde a maioria das gravidezes decorrem sem qualquer seguimento médico, poderão explorar-se outras alternativas para fornecimento de ferro à população, nomeadamente através da dieta.

Além do ferro, também a ingestão de iodo é essencial durante a gravidez - tem um papel fundamental na síntese de hormonas tiroideias da mãe que são necessárias à maturação do SNC do feto. Os dados actuais apontam para o facto de existir uma deficiência de iodo em populações de risco em Portugal, nomeadamente grávidas e lactantes. Assim, a Direcção Geral de Saúde (DGS) emitiu a Norma de Orientação Clínica nº 011/2013 (de 26/08/2013) que recomenda que as mulheres em preconceção, grávidas ou a amamentar devem fazer suplementação diária com iodeto de potássio, na dose de 150 a 200 µg/dia (a dose diária recomendada de iodo é de 250 µg/dia para grávidas e mulheres a amamentar e de 150 µg/dia para as mulheres em preconceção). Estes valores são atingidos através, além da suplementação, da ingestão de alimentos ricos em iodo (peixe, leguminosas, produtos hortícolas, algas, leite e seus derivados) já que o défice grave de iodo é resultante de insuficiente ingestão na dieta. Uma outra estratégia será a iodização universal do sal, que poderá eliminar a necessidade de suplementação específica com iodo durante a gravidez e lactação.


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