Prescrição Racional

Terapêuticas complementares na lombalgia e cervicalgia crónica

MGFamiliar ® - Monday, November 12, 2018




Pergunta clínica: Em paciente com lombalgia ou cervicalgia crónicas, a associação do mindfulness, da terapia cognitivo-comportamental, do ioga, do tai chi ou da acupunctura melhora o controlo da dor?

Enquadramento: A lombalgia e cervicalgia crónicas são condições muito frequentes e incapacitantes, com elevados custos associados (diretos e indiretos). É importante investigar alternativas ao tratamento farmacológico clássico que sejam seguras e com boa relação custo-efetividade. Há evidência inequívoca de que a dor crónica é modulada por aspetos físicos e psíquicos, pelo que o seu tratamento pode em teoria abranger modalidades como a terapia cognitivo-comportamental. Recentemente foi publicado um relatório acerca da eficácia e do papel de algumas modalidades terapêuticas alternativas no tratamento de lombalgia e cervicalgia crónicas, avaliando a evidência clínica e custo-efetividade.

Desenho do estudo: Revisão que incluiu 28 estudos randomizados e controlados para a lombalgia crónica e 17 randomizados e controlados para a cervicalgia crónica. Foi feita a comparação com placebo, terapia usual ou outras modalidades. Foram usados regimes de tratamento típicos para cada modalidade: 2horas/semana durante 8 semanas nas modalidades de mindfulness e terapia cognitivo-comportamental 75 minutos/semana durante 12 semanas para o ioga, 18 sessões de 40 minutos durante 10 semanas para o tai chi, e 10 sessões de 20 minutos durante 10 semanas para a acupuntura.

Resultados: Para a lombalgia crónica todas as modalidades exceto o tai chi condicionaram algum benefício quando adicionados à terapêutica usual (com redução da dor e melhoria da função), em comparação com a terapêutica usual isoladamente, tendo sido classificada a melhoria dos resultados em saúde desde “comparável” a “substancial”, face à terapêutica usual. Dada a segurança aparente destas modalidades, a conclusão teve por base apenas a melhoria clinicamente significativa da incapacidade. O número de ensaios para a cervicalgia crónica foi insuficiente para ser conclusivo. Foram ainda estimados os gastos adicionais com estas modalidades no tratamento da lombalgia crónica. Os custos adicionais com a acupuntura ou a terapia cognitivo-comportamental foram classificados desde “intermédios” a “elevados”. Já o ioga e o mindfulness tiveram ótima relação custo-efetividade, e foi estimado que os custos adicionais com estas intervenções correspondem a cerca de 5% dos custos associados ao uso de medicação.

Conclusão: No tratamento da lombalgia existe um discreto benefício na associação do tratamento dito “convencional” com a terapia cognitivo-comportamental, mindfulness, ioga, tai chi ou acupunctura. No tratamento da cervicalgia os estudos são inconclusivos.

Comentário: Os custos associados às várias intervenções poderão diferir de forma significativa entre países, sendo necessária alguma prudência na interpretação da custo-efetividade. São ainda necessários mais estudos para clarificar o papel do tai chi na lombalgia crónica, e de modalidades terapêuticas não farmacológicas na cervicalgia crónica. Por último, embora os estudos sejam randomizados, é de considerar a existência do chamado “Hawthorne effect”, em que sujeitos e/ou investigadores podem reconhecer que integram o grupo de estudo pelo facto de estarem sob tratamento com modalidades designadas de “alternativas”, face à terapêutica dita convencional, constituindo um possível viés.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Sara Coelho, USF Mondego


As vacinas não diminuem a imunidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 07, 2018




Pergunta clínica: Nas crianças que fazem múltiplas vacinas, ficará o sistema imunitário enfraquecido e aumentará o risco de outras infeções?

Desenho do estudo: Estudo de caso controlo em seis organizações de saúde dos Estados Unidos da América. Os casos foram identificados pela Classificação Internacional de Código de Doenças para as doenças infeciosas no departamento de emergência e internamento. Os casos de infeções não alvo das vacinas foram catalogados como controlos pela idade, sexo, local da sua instituição de saúde e estado de doença crónica. Os participantes eram crianças de 24 a 47 meses de idade, nascidas entre 1 janeiro de 2003 e 31 de setembro de 2013 e seguidas até 31 de dezembro de 2015. A exposição cumulativa a antigénios vacinais foi estimada pelo somatório do número de antigénios em cada dose de vacina recebida desde o nascimento até aos 23 meses de vida.

Resultados: Foi efetuada regressão logística para relacionar a probabilidade de infeções não alvo das vacinas por cada aumento de 30 unidades no número cumulativo de antigénios recebidos. Dos 944 pacientes (193 casos e 751 controlos), a média de idades foi de 32.5 meses, 422 (45%) eram femininos e 61 (7%) tinham uma doença crónica. Durante os primeiros 23 meses a média estimada da exposição cumulativa a antigénios vacinais foi de 240.6 para os casos e 242.9 para os controlos. A diferença entre grupos para a exposição cumulativa estimada foi de -2.3 (95% CI, -10.1 para 5.4; P=0.55). Entre as crianças com ou sem infeções não alvo das vacinas dos 24 aos 47 meses de idade, o odds ratio correspondente para a exposição cumulativa estimada aos antigénios vacinais ao longo dos 23 meses não foi significativa (odds ratio correspondente, 0.94; 95% CI, 0.84 para 1.07).

Comentário: Não existe associação significativa entre a exposição cumulativa aos antigénios vacinais (ocorrida durante os primeiros 23 meses de vida) em crianças dos 24 aos 47 meses de idade e infeções não alvo das vacinas. Perante o medo de alguns pais em vacinar os seus filhos, deve o Médico de Família desmistificar determinados conceitos e informar sobre os riscos da não vacinação.

Artigo original: JAMA

Por Cátia Pires, USF Santa Joana 



O impacto das novas guidelines da hipertensão arterial

MGFamiliar ® - Sunday, October 21, 2018




Pergunta clínica: Qual o efeito na prevalência da hipertensão arterial (HTA) e na indicação para iniciar ou intensificar tratamento tendo das orientações clínicas propostas pelo American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA)?

Contexto: No início de 2018, as novas recomendações para diagnóstico e tratamento da HTA publicadas pela ACC e a AHA geraram grande controvérsia (ver aqui). Estas defendem o diagnóstico de HTA quando na presença de uma pressão arterial sistólica (PAs) igual ou superior a 130 mmHg ou uma pressão arterial diastólica (PAd) igual ou superior 80mmHg. Também recomendam o tratamento se a PAs for 130-139mmHg ou PAd 80-89mmHg e o doente for idoso, tiver doença aterosclerótica cardiovascular, um Framingham de 10% ou superior, doença renal crónica ou diabetes. Os alvos terapêuticos seriam PAs inferior a 130mmHg e de PAd de 80mmHg para todos os doentes.

Desenho do Estudo: Estudo observacional tendo como fonte bases de dados nacionais representativas da população norte-americana (National Health and Nutrition Examination Survey) e chinesa (Chine Health and Retirement Longitudinal Study). De ambas as bases de dados, foram selecionados todos os indivíduos com idades entre os 45 e os 75 anos com registo de pelo menos duas medições dos valores de pressão arterial e registo da medicação que tomavam. Também foi colhida informação clínica como história de enfarte agudo do miocárdio ou angina, acidente vascular cerebral, tabagismo, diabetes, valores séricos de creatinina, colesterol total e HDL. A prevalência da HTA, da indicação para iniciar ou intensificar tratamento com base nos critérios das guidelines da ACC/AHA foram comparados com os mesmos dados mas tendo como base os critérios das guidelines da Joint National Committee (JNC-8) (HTA definida como PAs igual ou superior a 140mmHg ou PAd igual ou superior a 90mmHg).

ResultadosAs novas recomendações rotulariam 70,1 milhões (95% CI 64,9 - 75,3 milhões) de pessoas nos Estados Unidos e 266,9 milhões (252,9 - 280,8 milhões) de pessoas na China, entre os 45 e os 75 anos, como tendo hipertensão arterial. Estes valores correspondem a 63% (60,6% - 65,4%) da população dos EUA e 55% (53,4% - 56,7%) da população da China nessa faixa etária. De 3,9 a 11,2 milhões de pessoas nos Estados Unidos e 33,9 a 76,8 milhões em pessoas na China necessitariam de iniciar tratamento e de 12,2 a 15,6 milhões de americanos e 24,3 a 35,7 milhões de chineses necessitariam de ver o seu tratamento intensificado.
Os doentes com novo diagnóstico seriam mais novos (idade média passaria de 60 para 56 anos), homens, de raça negra, com diabetes, doença renal crónica, doença aterosclerótica e Framingham mais baixo.

ComentáriosEmbora a adopção das novas orientações para diagnóstico e tratamento da HTA possa levar à redução da taxa de eventos cardiovasculares major em doentes de risco, resultaria num aumento assustador de doentes com HTA e no seu tratamento. Dezenas de milhões de indivíduos (apenas nos 2 países estudados) estariam em risco de efeitos negativos psicológicos do diagnóstico e de sofrer efeitos adversos do tratamento. A mesma atenção seria dada a doentes de baixo e alto risco, embora tenham numbers needed to prevent bastante díspares (333 em comparação com 26, no caso de doença arterial coronária, e 250 em comparação com 18 no caso dos acidentes vasculares cerebrais). É de realçar que a escolha do risco de Framingham igual ou superior a 10% não tem fundamento científico.

Artigo original: BMJ

Por Mariana Rio, UCSP Tâmega e Douro






Meta-análise: corticóides inalados e LAMA na asma persistente

MGFamiliar ® - Tuesday, October 09, 2018




Pergunta clínica: Serão os anticolinérgicos de longa duração de ação (LAMA) uma terapia adjuvante aos corticosteroides inalados útil em doentes com 12 ou mais anos de idade com asma persistente não controlada?

Enquadramento: Os corticosteroides inalados são a base do tratamento de manutenção da asma. À medida que a gravidade da doença aumenta ou o seu controlo se revela insuficiente, está preconizada uma subida do degrau terapêutico, com o aumento da dose de corticosteroides inalados ou o uso de terapêuticas adjuvantes, nomeadamente os agonistas beta-2 de longa duração de ação (LABA). No entanto, tem sido demonstrado que o controlo da asma com esta combinação é atingido em apenas 70% dos indivíduos. Assim, o interesse pelo uso de LAMA nesta população tem aumentado, podendo constituir uma potencial terapia adjuvante aos corticosteroides inalados na abordagem de indivíduos com asma persistente.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objetivo: comparar os efeitos da associação de LAMA vs. placebo ou outra medicação, a corticosteroides inalados e comparar o uso de LAMA como terapia adjuvante à associação de corticosteroides inalados  e LABA, designada por terapia tripla, vs. a associação de corticosteroides inalados  e LABA, em pacientes com asma persistente não controlada. Consideraram-se os seguintes outcomes: agudizações por asma, espirometria, mortalidade, controlo da doença, qualidade de vida e utilização de recursos de saúde. Foi realizada pesquisa na MEDLINE, EMBASE, nas bases de dados da Cochrane, incluindo estudos publicados até 28 de Novembro de 2017. Foram encontrados 1326 artigos, 15 dos quais cumpriam os critérios de inclusão (n = 7122 doentes).

Resultados: A maioria dos estudos avaliou a associação aos corticosteroides inalados de LAMA vs. placebo ou LAMA vs. LABA. A adição de LAMA ao corticosteroides inalados em comparação com a adição de placebo foi associada a um risco significativamente menor de agudização de asma (RR=0,67; IC 95% [0,48; 0,92] e DR= -0,02; IC 95% [-0,04; 0,00]). No entanto, não se verificou diminuição do recurso a terapêutica de alívio sintomático ou melhoria da qualidade de vida entre a terapia com LAMA e o placebo. Quando se comparou o LAMA ao LABA como terapia adjuvante ao corticosteroides inalados, não houve diferença estatisticamente significativa no risco de agudização de asma (RR=0,87; IC 95% [0,53; 1,42] e DR=0,00; IC 95% [−0,02; 0,02]), uso de medicação de alívio sintomático ou nas escalas de qualidade de vida. A terapia tripla com LAMA, LABA e corticosteroides inalados não foi superior a LABA com corticosteroides inalados (RR=0,84; IC 95% [0,57; 1,22] e DR=−0,01; IC 95% [−0,08; 0,07]).

Conclusão: Nesta revisão sistemática com meta-análise, o uso de LAMA em comparação com placebo, como terapia adjuvante aos corticosteroides inalados foi associada a um menor risco de agudizações da asma. No entanto, o benefício da associação de LAMA aos corticosteroides inalados não parece ser superior à de LABA. A terapia tripla não se associou a um menor risco de agudizações.

Comentário: Os ensaios clínicos incluídos nesta meta-análise avaliaram quase exclusivamente um LAMA, o brometo de tiotrópio. Portanto, as conclusões não devem ser generalizadas a outras terapêuticas. Acresce, ainda, que o brometo de tiotrópio foi recentemente aprovado para a terapêutica de manutenção da asma em crianças a partir dos 6 anos, contudo o alvo deste trabalho apenas incluiu população com idade superior ou igual a 12 anos. De salientar que este trabalho não avaliou a segurança e custos associados aos LAMA. Os resultados desta meta-análises reforçam as recomendações do Global Initiative for Asthma (GINA) para o uso de brometo de tiotrópio nos degraus 4 e 5 do tratamento da asma não controlada.

Artigo original: JAMA

Por Teresa Silva, USF Gualtar 



Prevenção recorrência de AVC isquémico embólico de etiologia indeterminada

MGFamiliar ® - Sunday, August 26, 2018




Pergunta clínica: Nos doentes com acidente vascular cerebral isquémico embólico de origem indeterminada, o rivaroxabano será mais eficaz e seguro do que o ácido acetilsalicílico na prevenção do AVC recorrente?

População: doentes com AVC isquémico embólico recente e de etiologia indeterminada
Intervenção: terapêutica com rivaroxabano (15 mg)
Comparação: rivaroxabano (15 mg) vs ácido acetilsalicílico (100 mg)
Outcome:. recorrência de acidente vascular cerebral ou embolia sistémica

Enquadramento: O acidente vascular cerebral embólico de etiologia indeterminada representa cerca de 20% do total de AVC´s isquémicos e está associado a uma elevada taxa de recorrência. O rivaroxabano é um anticoagulante inibidor direto do fator Xa.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado. Critérios de inclusão: doentes com AVC isquémico recente (entre 7 dias e 6 meses antes do estudo) de causa embólica (sem estenose arterial, lacunar ou fonte cardioembólica identificada). Os pacientes foram aleatorizados e estratificados de acordo com o país e idade (<60anos vs >=60 anos) e distribuídos por dois grupos, com duas estratégias terapêuticas diferentes: um grupo foi medicado com rivaroxabano 15 mg + placebo por via oral, uma vez por dia; outro grupo foi medicado com AAS 100 mg + placebo por via oral, uma vez por dia. Avaliação aos 1, 6 e 12 meses relativamente à ocorrência de eventos adversos, adesão terapêutica, segurança e eficácia da medicação. O marcador primário foi a recorrência de acidente vascular cerebral (isquémico, hemorrágico ou indefinido) ou embolia sistémica no período em análise. E o marcador primário de segurança foi a taxa de hemorragia. Os marcadores secundários foram a morte por causas cardiovasculares, AVC's recorrentes, embolismo sistémico, enfarte do miocárdio, morte por qualquer causa, AVC incapacitante (4 ou 5 na escala de Rankin). O estudo decorreu durante cerca de 11 meses e terminou quando o risco de AVC foi superior ao benefício associado à toma de rivaroxabano. Dos 7213 participantes, 3609 receberam rivaroxabano e 3604 receberam ácido acetilsalicílico.

Resultados:. O desfecho primário de eficácia (recorrência de AVC de qualquer causa ou embolismo sistémico) ocorreu em 172 pacientes do grupo rivaroxabano e em 160 no grupo ácido acetilsalicílico (hazard ratio, 1.07; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 1.33; P=0.52). AVC isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes do grupo rivaroxabano e em 156 no grupo ácido acetilsalicílico. A gravidade do AVC isquémico recorrente avaliada pela escala de Rankin foi semelhante em ambos os grupos. A hemorragia major ocorreu em 62 pacientes que tomaram rivaroxabano e em 23 nos do grupo ácido acetilsalicílico. A taxa de hemorragia fatal foi superior no grupo rivaroxabano em relação ao grupo ácido acetilsalicílico (hazard ratio, 2.72; 95% CI, 1.68 to 4.39; P<0.001).
Não houve diferença do rivaroxabano em relação ao ácido acetilsalicílico, no que diz respeito aos outros marcadores secundários de eficácia, nomeadamente AVC incapacitante, enfarte do miocárdio, morte por qualquer causa ou morte por doença cardiovascular.

Comentário: Este estudo não conseguiu demonstrar a superioridade do rivaroxabano em relação ao ácido acetilsalicílico no que diz respeito à prevenção de AVC's recorrentes após um acidente vascular cerebral embólico inicial de origem indeterminada. Esta é uma situação clínica que não inclui os doentes com fibrilhação auricular. 

Artigo original: NEJM

Por Marisa Gomes, USF Antonina 


 

Cálcio e vitamina D ineficaz na redução de fraturas

MGFamiliar ® - Monday, August 20, 2018




Pergunta clínica: Deve ser recomendada a suplementação de cálcio e vitamina D para redução de fraturas na população idosa?

População: doentes não institucionalizados com idade > 50 anos
Intervenção: suplementação de cálcio e/ou vitamina D
Comparação: suplementação de cálcio e/ou vitamina D vs placebo ou a ausência de tratamento
Outcome:
 fraturas da anca como outcome primário; fraturas não vertebrais, fraturas vertebrais e fraturas totais como outcomes secundários.

Enquadramento: As fraturas, em particular, as fraturas da anca são muito comuns na população mais idosa, devido ao enfraquecimento ósseo, o que pode levar ao aumento da fragilidade da população mais idosa. Por outro lado, a vitamina D e o cálcio são necessários para o fortalecimento e reconstrução óssea.  Sabe-se, também, que a população idosa apresenta baixos níveis de vitamina D e cálcio devido à falta de exposição solar e ao baixo consumo dietético. Por essa razão, tem vindo a ser sugerido que a suplementação com cálcio e vitamina D pode reduzir o risco de fratura óssea, particularmente em doentes institucionalizados.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Pesquisa de estudos randomizados, meta-analises e revisões sistemáticas na PubMed, Cochrane e EMBASE com as palavras-chave "calcium", "vitamin D" e "fracture", sem limites linguísticos e com limite temporal de 10 anos. Foram incluídos 33 estudos. Dois revisores avaliaram independentemente os estudos publicados quanto aos critérios de inclusão e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta de pontuação padrão de risco de viés. Os desacordos foram resolvidos por consenso. Dos 33 estudos incluídos: 1 ensaio foi de baixa qualidade, 6 foram de alta qualidade e o restante foi de qualidade moderada.

Resultados: As análises realizadas aos diferentes subgrupos não demonstraram diferenças com base na dosagem de cálcio ou vitamina D, sexo dos doentes, história de fratura, ingestão dietética de cálcio ou concentração sérica basal de 25-hidroxivitamina D. Em comparação com o placebo ou com a ausência de tratamento, não se verificou que a suplementação com cálcio tenha reduzido o risco de fratura de forma estatisticamente significativa: fratura da anca (RR 1,53; IC 95% 0,97 a 2,42), fraturas não vertebrais (RR 0,95; IC 95% 0,82 a 1,11), vertebrais (RR 0,83; IC 95% 0,66 a 1,05); nem o número total de fraturas (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03). Não se verificou que a suplementação com vitamina D em comparação com o placebo ou a ausência de tratamento tenha reduzido o risco de fratura da anca (RR 1,21; IC 95% 0,99 a 1,447) ou fraturas não vertebrais (RR 1,10; IC 95% 1,00 a 1,21). O mesmo foi verificado com a suplementação conjunta de cálcio e vitamina D: fratura da anca (RR 1,09; IC 95%, 0,85 a 1,39), fratura não vertebral (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03), fratura vertebral (RR 0,63; IC 95% 0,29 a 1,40) ou o número total de fraturas (RR 0,90; IC 95% 0,78 a 1,04).

Conclusão: A utilização de cálcio e vitamina D, isoladamente ou em combinação, não reduz o risco de fratura da anca, de fraturas vertebrais, não vertebrais ou de fraturas totais em doentes idosos não institucionalizados.

Comentário: Estes resultados, de alguma forma, colocam em dúvida a suplementação com cálcio e vitamina D na população idosos em geral. Até à data, todos os estudos realizados nesta faixa etária e que motivavam as recomendações para a suplementação, eram baseados em populações de idosos institucionalizados, o que constitui um enviesamento. Em suma, parece não existir, de momento, evidência para a suplementação com cálcio e vitamina D da população idosa em geral.

Artigo original: JAMA

Por Cláudia Pereira, USF UarcoS  



Ansiedade: risco de recaída após descontinuação do tratamento

MGFamiliar ® - Tuesday, July 17, 2018




Pergunta clínica: Qual o risco de recaída nas perturbações de ansiedade após descontinuação do tratamento com antidepressivos?

Enquadramento: Em Portugal a proporção de utentes inscritos nos cuidados de saúde primários com registo de perturbação da ansiedade em 2016 foi de 6,06% e foram prescritas 11.795.898 embalagens de antidepressivos (Programa Nacional para a Saúde Mental 2017). Idealmente, pretende-se que o utente com perturbação de ansiedade faça o seu tratamento com as terapêuticas estipuladas e que não necessite de terapêutica farmacológica a longo prazo. Porém, o receio de recorrência de sintomas após descontinuação da medicação assombra tanto o doente como o clínico.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Foram incluídos doentes com distúrbios de ansiedade, perturbação obsessivo-compulsiva ou perturbação de stress pós-traumático com boa resposta de sintomas ao tratamento com antidepressivos. Foram incluídos estudos em que os doentes foram aleatorizados de forma duplamente cega: um grupo que continuava sob antidepressivo e outro sob placebo. Foi avaliada a prevalência de recaída em cada um dos grupos, risco de recaída e tempo decorrido até à recaída, tipo de perturbação de ansiedade, tipo de antidepressivo, forma de descontinuação da medicação, tratamentos anteriores, duração do follow-up, inclusão ou não de psicoterapia, avaliação de co-morbilidades e tolerância à medicação.

Resultados: Foram incluídos 28 estudos. O odds ratio (OR) para recaída foi 3.11 (IC 95%, 2.48-3.89) nos doentes sob placebo em comparação com os doentes sob antidepressivo. Contudo, o risk ratio foi de 2.21 (1.85-2.64). Na análise da influência da duração do tratamento (P=0.95) ou da duração do follow-up (P=0.24), não foi encontrada relação estatística. A descontinuação da medicação resultou num espaço temporal mais curto para a recaída nos indivíduos sob placebo (hazard ratio 3.63, 2.58-5.1; n=11 estudos). A prevalência da recaída foi de 16.4% no grupo sob antidepressivo (IC 95%, 12.6-20.1%). No grupo sob placebo, foi de 36.4% (30.8-42.1%). A informação sobre tolerância e síndrome de abstinência foi escassa. A maioria dos estudos defendia que os antidepressivos eram bem tolerados, emboras os efeitos laterais mais frequentes tenham sido cefaleias, infecções das vias aéreas superiores, sintomas gripais, náusea e insónia. Os casos de abandono da medicação foram mais frequentes no grupo sob placebo (21.9% vs 17.2%).

Conclusão: Cerca de um terço dos doentes com perturbação de ansiedade irá recair após a suspensão da terapêutica com antidepressivos. Essa recaída é mais prevalente nos pacientes que efectuaram tratamento por um período inferior a uma ano. Mesmo nos pacientes que mantêm a terapêutica, também existe o risco de recaída: tal verificou-se em 1 de cada 6 pacientes medicados.

Comentário:  Este estudo parece favorecer a recomendação a duração do tratamento com antidepressivo durante pelo menos 1 ano. Tendo em conta a cronicidade e complexidade da doença, a definição exacta da duração do tratamento farmacológico carece sempre de uma avaliação individual e decisão partilhada entre o médico e doente.

Artigo original: BMJ

Por Mariana Rio, UCSP Rio de Moinhos



Revisão sistemática e meta-análise: eficácia da estratégia SMART no controlo da asma

MGFamiliar ® - Tuesday, July 10, 2018






Pergunta clínica:
No tratamento da asma, o esquema terapêutico de manutenção e alívio com o mesmo inalador, designado por esquema “SMART”, é mais eficaz do que o esquema com corticosteroide inalado com ou sem agonistas adrenérgicos beta de longa duração (LABA) como terapêutica de manutenção e agonistas beta de curta duração (SABA) como terapêutica de alívio?

População: doentes com idade ≥ 5 anos com asma persistente

Intervenção: terapêutica inalatória com associação de LABA com corticosteroide

Comparação: esquema SMART versus corticosteroide inalado com ou sem LABA como terapêutica de manutenção e SABA como terapêutica de alívio

Outcome: Agudizações por asma

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise.

Resultados: 16 ensaios clínicos aleatorizados (N=22.748 asmáticos), dos quais 15 avaliaram o regime terapêutico SMART, como terapêutica combinada de budesonida e formoterol em inalador de pó seco. Nos doentes asmáticos com 12 ou mais anos de idade (n=22.524; média de idades 42 anos; 65% género feminino [14.634]), o regime terapêutico SMART associou-se a um menor risco de agudizações da asma quando comparado com a  mesma dose de corticosteroides inalados e LABA como terapêutica de controlo (Risco Relativo, RR=0,68; IC95% [0,58; 0,80] e Diferença de Riscos, DR=-6,4%, IC95% [-10,2%; -2,6%]) e também quando comparado com uma dose mais elevada de corticosteroides inalados e LABA como terapêutica de controlo (RR=0,77; IC95% [0,60; 0.98] e DR=-2,8%, IC95% [-5,2%; -0,3%]). Resultados similares foram encontrados quando o regime terapêutico SMART foi comparado com corticosteroides inalados isolado como terapêutica de controlo. Nos doentes asmáticos com idades compreendidas entre os 4 e os 11 anos de idade (n=341; mediana de idades 8 anos; 31% género feminino [69]), o regime terapêutico SMART associou-se a um menor risco de agudizações da asma quando comparado com uma dose mais elevada de corticosteroides inalados como terapêutica de controlo (RR=0,55; IC95% [0,32; 0,94] e DR=-12,0%, IC95% [-22,5%; -1,5%]) ou quando comparado com a mesma dose de corticosteroides inalados associado a LABA como terapêutica de controlo (RR=0,38; IC95% [0,23; 0,63] e DR=−23.2%; IC95% [−33,6%; −12,1%]).

Conclusão:Nesta meta-análise de doentes com asma persistente, o uso do regime terapêutico SMART (vs. corticosteroides inalados como terapêutica de controlo da doença, com ou sem LABA associado, e SABA como terapêutica de alívio) associou-se a um menor risco de agudizações da asma. A evidência para doentes entre os 4 e os 11 anos de idade é limitada.

Comentário: Trata-se de um estudo com uma metodologia adequada. Apesar de incluir poucos artigos e, como tal não ter sido possível uma análise formal de viés de publicação, eram todos do tipo ensaio clínico aleatorizado e reuniu evidência de cerca de 22.500 asmáticos.  Numa altura em que o número de inaladores tem aumentado, é interessante para o doente asmático poder combinar no mesmo inalador o seu tratamento para a doença, tanto para o controlo como para agudização, precisando apenas de aumentar o número de inalações por dia. Este poderá ser o elemento-chave do regime terapêutico SMART – ser mais simples e, assim, melhorar a adesão terapêutica do doente. Nunca é demais recordar a necessidade de capacitar os doentes asmáticos com revisão a cada consulta da técnica inalatória e de fornecer um plano escrito para as agudizações.

Artigo original: JAMA

Por Ana Sequeira, USF Lethes 



Diminuição da duração da antibioterapia nas infeções comuns

MGFamiliar ® - Wednesday, July 04, 2018




Pergunta clínica: Nas infeções bacterianas comuns em ambulatório, serão os ciclos curtos de antibioterapia tão eficazes como os longos?

Enquadramento: Apesar de existirem vários fatores que contribuem para a resistência aos antibióticos, o prolongamento da antibioterapia para além da cura está implicado neste problema, para além de estar associado a mais efeitos laterais. Porém, excetuando algumas infeções mais estudadas, como a tuberculose ou as infeções sexualmente transmissíveis, a duração da antibioterapia na maioria das infeções bacterianas comuns não é ainda baseada em evidência científica rigorosa. Importa então definir qual a duração mínima de tratamento que permita manter a eficácia.

Desenho do estudo: Revisão de revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados. Identificaram-se revisões sistemáticas que comparavam os efeitos de ciclos curtos versus ciclos longos do mesmo antibiótico em infeções bacterianas em crianças e adultos tratados em ambulatório. Usaram-se cinco bases de dados bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews e The Database of Review of Effects), sem restrições quanto a idioma ou data de publicação.

Resultados: Incluíram-se 9 revisões sistemáticas. Não foi encontrada diferença entre o ciclo curto e o ciclo longo de antibiótico na cura clínica das seguintes situações: faringoamigdalite estreptocócica em crianças (OR 1.03, 95% CI:0.97, 1.11); pneumonia adquirida na comunidade em crianças (RR 0.99, 95% CI:0.97, 1.01) e em adultos (RR: 0.96, 95% CI:0.74, 1.26); otite média aguda  nas crianças [<2 anos OR: 1.09 (95% CI:0.76, 1.57); ≥2 anos OR: 0.85 (95% CI:0.60, 1.21)]; infeção do trato urinário em crianças (RR 1.06, 95% CI:0.64, 1.76); cistite aguda não-complicada na mulher não-grávida (RR 1.10, 95% CI:0.96, 1.25) ou nas idosas (RR: 0.98, 95% CI:0.62, 1.54); pielonefrite nos adultos (RR 1.03, 95% CI:0.80, 1.32); sinusite aguda nos adultos (RR 0.95, 95% CI:0.81, 1.21). Na maioria destas situações, o ciclo curto foi associado a menos efeitos adversos. Não foi encontrada evidência adequada acerca do efeito na resistência antibiótica.

Comentário: O artigo evidencia que o tradicional ciclo longo de antibiótico não é bem fundamentado e que devemos repensar a nossa atuação. Porém, a sua análise deve ser feita cautelosamente pois nenhuma das revisões sistemáticas usadas nesta revisão é de elevada qualidade e algumas apresentam resultados que são omitidos na revisão, apesar de serem de extrema importância. Por exemplo, na revisão sistemática relativa à faringoamigdalite estreptocócica, é demonstrado que as taxas de erradicação bacteriana só se mantêm iguais nas cefalosporinas (que não são a primeira linha), não se verificando o mesmo resultado na penicilina oral. Também na otite média aguda, a equivalência dos ciclos longo e curto só se verifica para azitromicina e ceftriaxona, com estudos mais recentes a demonstrar que o ciclo longo de amoxicilina + ácido clavulânico não aumenta a resistência antibiótica nem os efeitos adversos e que o ciclo curto apresenta piores resultados. Como conclusão, devemos afastar-nos da noção de que as infeções requerem sempre um ciclo longo, mas precisamos de mais estudos para estabelecer a duração ideal da antibioterapia, incluindo o estudo do efeito na resistência bacteriana.

Artigo original: Fam Pract

Por Joana Teixeira, USF Aníbal Cunha  




Tratamento do refluxo: dieta vs IBP

MGFamiliar ® - Sunday, June 24, 2018



Pergunta clínica: Nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, poderá o tratamento não farmacológico (com dieta mediterrânica e água alcalina) ser eficaz no controlo dos sintomas?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo que envolveu a consulta dos registos clínicos de duas coortes de tratamento. Entre 2010 a 2012, 85 doentes com refluxo laringofaríngeo foram tratados com inibidor da bomba de protões e medidas de aconselhamento geral (evicção de café, chá, chocolate, refrigerantes, alimentos hiperlipídicos, fritos, picantes e bebidas alcoólicas). De 2013 a 2015, 99 doentes foram tratados unicamente com medidas não farmacológicas que incluíram: consumo de água alcalina (pH >8.0), dieta mediterrânica e medidas de aconselhamento geral. O marcador (outcome) primário considerado foi a melhoria dos sintomas após 6 semanas de tratamento segundo a pontuação do “Reflux Symptom Index”.

Resultados: Em ambos as coortes, foi verificada uma melhoria clinicamente significativa (redução ≥ 6 pontos no “Reflux Symptom Index”), estando a mesma presente em 62.6% dos indivíduos do grupo tratado com medidas não farmacológicas e em 54.1% dos do grupo medicado com inibidor da bomba de protões. A diferença entre os grupos foi de 8.05%; IC 95%: -5.74 – 22.76. A redução média no Reflux Symptom Index foi de 27.2% na coorte tratada com inibidor da bomba de protões e de 39.8% na coorte tratada com água alcalina e dieta mediterrânica (diferença de 12.10; IC 95% 1.53 – 22.68).

Conclusão: Considerando a percentagem de pessoas que atingiu uma melhoria clinicamente significativa, não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre a coorte tratada com o inibidor da bomba de protões e a coorte tratada com a água alcalina e dieta mediterrânica. Considerando a redução média no índex de sintomas, os resultados favorecem a terapêutica não farmacológica. A abordagem não farmacológica pode controlar os sintomas nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, além de ter as vantagens de comportar um custo menor, de se evitar os efeitos adversos da medicação e de poder trazer outros benefícios para a saúde devido à exposição a uma dieta saudável.

Comentário: Existem algumas limitações relevantes neste estudo tais como: ausência de instrumentos de identificação e avaliação dos doentes e reavaliação apenas após 6 semanas de tratamento. Seria relevante o desenho de estudos prospetivos que correlacionem os achados subjetivos do utente com dados objetivos, assim como a diferenciação entre os inibidores da bomba de protões, dieta mediterrânica, aconselhamento geral e água alcalina isoladamente, de forma a poder estabelecer concretamente o benefício de cada um deles.

Artigo original: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg

Por Andreína Fernandes, USF Atlântico Norte 






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