Prescrição Racional

Meta-análise: o impacto das incretinas na mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, August 21, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com diabetes tipo 2, o tratamento com medicamentos baseados na incretina aumentam a mortalidade?

Enquadramento: Antes de mais, esta pergunta pode parecer algo estranha, pois o objectivo do tratamento da diabetes com estes fármacos deveria ser o de reduzir a mortalidade. Na verdade, os autores que realizaram esta revisão sistemática e meta-análise avaliaram o impacto do tratamento com estes fármacos na mortalidade, mas, segundo os próprios autores, a principal motivação e interesse para a realização desta revisão, prende-se com o facto de ter sido publicado recentemente um ensaio clínico randomizado em que se observou uma aumento de mortalidade por todas as causas no grupo tratado com saxagliptina. Contudo, existem outros ensaios clínicos randomizados que apresentam resultados divergentes. Neste contexto, dado que à luz das recomendações atuais, os tratamentos baseados na incretina (agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4) representam opções terapêuticas relevantes na abordagem desta patologia é muito importante esclarecer o impacto destes fármacos na mortalidade. 

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise, de ensaios clínicos randomizados. Foram comparados os efeitos na mortalidade dos agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4 versus placebo, alteração do estilo de vida ou antidiabéticos ativos. A seleção de artigos para análise, o risco de viés e a extração de dados foram garantidos por revisores independentes. Todos os ensaios analisados apresentavam tempo de seguimento igual ou superior a 12 semanas. Foi feita a comparação do número de mortes reportadas nos grupos de tratamento e controlo, tendo sido excluídos os estudos em que não ocorreram mortes em qualquer dos grupos.

Resultados: Foram incluídos no estudo 189 ensaios clínicos randomizados (n=155145), todos com risco baixo a moderado de viés. Destes, 77 (40.7%) reportaram ausência de mortes durante todo o período de seguimento; os restantes 112 (59.3%) reportaram um total de 3888 mortes (num total de 151 614 doentes), das quais 3592 provenientes dos 6 ensaios principais que incidiam sobre efeitos cardiovasculares. A meta-análise, que incidiu sobre os 112 ensaios que reportaram pelo menos uma morte, não demonstrou diferenças significativas na mortalidade (de etiologia multifatorial, incluindo eventos cardiovasculares) entre os fármacos baseados na incretina e o controlo. Uma regressão múltipla ajustada para o tempo de seguimento, risco basal de doença cardiovascular e forma de tratamento sugeriu que os agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom (mas não os inibidores da dipeptidil peptidase - 4) poderão estar associados a menor número de eventos mortais, mas os dados não apresentaram consistência suficiente.

Comentário. Os resultados obtidos com esta meta-análise não suportam a hipótese de que os fármacos baseados na incretina aumentem a mortalidade em doentes com diabetes tipo 2. Contudo também não foi observada uma redução da mesma. 

Artigo original: BMJ

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB 


Liraglutido na pré-diabetes: que evidência?

MGFamiliar ® - Thursday, July 06, 2017



Pergunta clínica: Nos pacientes com pré-diabetes, o liraglutido é eficaz na redução do risco de diabetes mellitus tipo 2?

Enquadramento: O liraglutido é um análogo do péptido-1 semelhante ao glucagom (GLP-1) Segundo o Infarmed é um medicamento que pode estar indicado no tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2 para alcançar o controlo glicémico em monoterapia (quando a toma de metformina não é recomendada) ou em terapia combinada.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado (duplamente cego), 2254 indivíduos com pré-diabetes com base nos critérios da ADA (2010) e índice de massa corporal de pelo menos 30 Kg/m2 ou de pelo menos 27 Kg/m2 com co-morbilidades, foram aleatorizados e distribuídos por dois grupos, com duas estratégias terapêuticas diferentes. Primeiro grupo: intervenção no estilo de vida (dieta com redução calórica e aumento da  atividade física) + liraglutido 3mg subcutânea uma vez por dia; Segundo grupo: intervenção no estilo de vida (igual ao grupo anterior) + placebo. O endpoint primário era avaliar a proporção de indivíduos com diabetes tipo 2 às 160 semanas.

Resultados: O estudo decorreu durante 3 anos. Dos 2254 pacientes, 1505 receberam liraglutido e 749 placebo. Destes apenas 1128 (50%) completaram o estudo até às 160 semanas. Na semana 160, 26 (2%) dos 1472 indivíduos do grupo do liraglutido e 46 (6%) dos 738 indivíduos do grupo placebo tiveram o diagnóstico de diabetes.  O tempo médio para o diagnóstico de diabetes foi de 99 semanas (SD 47) para o grupo liraglutido e de 87 semanas para o grupo placebo. Assim, às 160 semanas o início do diagnóstico de diabetes foi 2 a 7 vezes mais tarde com liraglutido do que com o placebo. O liraglutido induziu maior perda de peso (-6,1%) em comparação com o placebo (-1,9%). Os efeitos adversos graves foram relatados em 15% do grupo liraglutido e em 13% do grupo placebo.

Comentário: Os autores concluem que o liraglutido parece ter benefícios na redução do risco de diabetes nos indivíduos obesos ou pré-diabéticos. Contudo, na interpretação destes resultados há que ter em conta vários aspetos. Metade dos participantes abandonaram o estudo, o que fez com que houvesse perda de informação e consequentemente viés na análise dos resultados. Existem fatores individuais envolvidos que podem condicionar a resposta ao tratamento. Os autores do estudo têm conflitos de interesse. O patrocinador do estudo participou na análise e interpretação dos dados. Ficam ainda algumas questões por resolver: os eventuais benefícios do liraglutido são superiores à dos outros análogos do péptido-1 semelhante ao glucagom? Os efeitos adversos são o principal motivo para a não adesão? Para respondermos a estas e outras questões são necessários mais estudos controlados e randomizados e com um período mais longo de seguimento. 

Artigo original: Lancet

Por Marisa Gomes, USF S. Miguel-o-Anjo 




Guideline: tratamento e profilaxia da gota

MGFamiliar ® - Sunday, June 11, 2017




Pergunta clínica: Como tratar as crises agudas de gota e quando iniciar profilaxia?

População: Adultos diagnosticados com gota
Intervenção: Intervenções não-farmacológicas (alterações dietéticas e do estilo de vida, suplementos dietéticos e tratamentos alternativos) e intervenções farmacológicas (anti-inflamatórios não esteroides, corticosteroides, colchicina, fármacos hipouricemiantes e associação de fármacos).
Comparação: placebo ou cuidados habituais.
Outcome: dor, inchaço e sensibilidade das articulações, avaliação global do paciente, recorrência da crise de gota, níveis séricos de uratos e efeitos secundários dos fármacos.

Enquadramento: Atualmente existem dois paradigmas para o tratamento da gota. Se por um lado há estudos que defendem que o alvo terapêutico deve ser a redução da uricemia. Uma estratégia alternativa baseia-se no objetivo de minimizar os sintomas e evitar crises recorrentes de gota, através da intensidade do tratamento, sem necessidade de monitorização dos níveis de uratos.  Na verdade, o limiar adotado não é absoluto e pacientes com níveis elevados de ácido úrico podem ser assintomáticos, enquanto outros doentes com crises agudas podem apresentar valores abaixo daquele limiar.

Desenho do estudo: Guideline emitida pelo American College of Physicians baseada numa revisão sistemática e meta-análises de estudos, que avaliaram a profilaxia ou o tratamento das crises de gota.

Resultados: No tratamento da crise aguda de gota recomenda-se o uso de corticosteroides, anti-inflamatórios não esteroides ou baixas doses de colchicina. Não foram encontradas diferenças no grau ou velocidade de alívio da dor (corticosteróide versus anti-inflamatórios não esteroide). Os anti-inflamatórios não esteroides são eficazes como classe, não havendo necessidade de limitar a escolha da indometacina.  Doses baixas de colchicina (1,2 mg seguida de 0,6 mg após 1 hora) são tão eficazes na redução da dor quanto doses mais elevadas (1,2 mg seguida de 0,6 mg/h por 6 horas) e estão associadas a menos efeitos gastrointestinais. Na literatura não existe referência acerca de que pacientes beneficiarão de um fármaco em detrimento de outro, embora os autores se inclinem para os corticosteroides, dada a alta eficácia, baixo custo e baixo risco. A terapêutica profilática de rotina não deve ser realizada. Em vez disso, os pacientes devem ser informados dos benefícios, malefícios e custos da terapêutica e deixá-los decidir se, e quando começar a terapêutica. A evidência encontrada foi insuficiente para recomendar orientações dietéticas específicas na gota. Na prevenção de recidivas, deve-se optar pelas doses padrão de alopurinol ou febuxostat (mais caro), não havendo evidência da necessidade de monitorização da urina de 24 horas ou do ácido úrico. Se iniciada terapêutica hipouricemiante, deve realizar-se concomitantemente pelo menos durante dois meses, colchicina ou um anti-inflamatórios não esteroide.

Comentário: Permanece incerta a estratégia a adotar, “tratar para o alvo” vs "tratar para evitar sintomas". No futuro, serão necessários mais estudo que avaliem os benefícios e os malefícios das duas estratégias. Para além disso, a evidência existente é insuficiente para determinar se o tratamento de pacientes com gota deve variar de acordo com as características demográficas e comorbilidades do paciente, apresentação clínica e gravidade da doença e valores laboratoriais.  No seguimento do doente com gota, a intensidade da terapia e a monitorização clínica da uricemia podem ser utilizados, mas devem basear-se no diálogo individual com os doentes, tendo em conta as incertezas das diferentes estratégias de tratamento.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Eliana Fernandes, USF Santa Maria



Infecção por Helicobacter Pylori: actualização das recomendações de Maastricht

MGFamiliar ® - Sunday, May 28, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com dispepsia, qual o melhor método para diagnosticar e tratar a infeção por Helicobater pylori (Hp)?

Enquadramento: O Hp é o principal fator de risco para cancro gástrico. Dados nacionais de 2013 mostram que a prevalência desta infeção ronda os 84% e que em 2014 morreram cerca de 2300 pessoas por cancro gástrico. A norma nº 36/2011 da DGS sugere o teste respiratório da ureia ou o teste de antigénio nas fezes para diagnóstico da infeção, apontando a biópsia gástrica como método preferencial, se for realizada endoscopia digestiva alta (EDA). Aconselha tratar a infeção por Hp com terapia tripla, durante 7-14 dias. Devido ao crescente aumento da resistência aos antibióticos verifica-se uma diminuição da taxa de sucesso da erradicação do Hp e, por isso, novos tratamentos têm surgido.

Tipo de estudo: Maastricht Consensus Report. Consenso desenvolvido com o método Delphi. Um painel de peritos elaborou um conjunto de recomendações e, para serem incluídas no documento final, cada recomendação teve que reunir 80% das votações com “concordo” ou “concordo fortemente”.

Resultados: A estratégia testar-e-tratar a infeção por Hp é apropriada para situações de dispepsia ainda não investigada, em utentes mais jovens sem sintomas de alarme, sendo o teste respiratório da ureia considerado de 1ªlinha. O diagnóstico através de biópsia na EDA é uma opção para utentes com dispepsia quando a prevalência local de Hp é baixa. Os testes serológicos podem ser usados, tendo em conta a sua validação local. Fármacos como bismuto, antibióticos e inibidores da bomba de protões (IBP) devem ser suspensos 2-4 semanas antes da realização do teste de diagnóstico. A infeção deverá ser testada em utentes com história de úlcera péptica que tomem aspirina ou anti-inflamatórios não-esteróides. Para o tratamento, quando a taxa local de resistência à claritromicina é menor que 15%, deve usar-se a terapia tripla (IBP + amoxicilina + claritromicina). Quando for superior a 15%, optar por IBP + amoxicilina + metronidazol (se resistência ao metronidazol for baixa) ou por terapia quádrupla com bismuto (IBP + metronidazol + tetraciclina + bismuto) ou terapia quádrupla sem bismuto (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol) se a resistência ao metronidazol for elevada, durante 10-14 dias. A terapia quádrupla com bismuto é uma opção quando há resistências altas à claritromicina e ao metronidazol. Após falência da terapia quádrupla com bismuto, optar por terapia tripla ou quádrupla que inclua uma fluoroquinolona. Estudos demonstram que a erradicação do Hp reduz significativamente o risco de cancro gástrico e isso parece ser custo-efetivo em países com alta prevalência de cancro gástrico.

Comentários: O benefício do tratamento da infeção por Hp é indiscutível quer na melhoria da sintomatologia, quer na diminuição do risco de cancro gástrico. Portugal tem alta prevalência desta infeção e o teste ideal para diagnóstico, o teste respiratório da ureia, não é comparticipado. Isto deve fomentar a reflexão/discussão entre médicos e responsáveis governamentais no sentido de optimizar recursos e obter mais e melhores ganhos em Saúde. Portugal apresenta alta resistência à claritromicina e ao metronidazol e, não estando disponível o bismuto, a terapia quádrupla sem bismuto será a mais adequada. 

Artigo original: Gut

Por Célia Maia, USF  Ponte Velha



Tratamento não invasivo da lombalgia

MGFamiliar ® - Sunday, May 07, 2017




Pergunta Clínica: O tratamento não invasivo de doentes com lombalgia aguda, subaguda ou crónica é eficaz?

Enquadramento: A lombalgia é um problema muito prevalente. Nos EUA, aproximadamente 25% dos adultos tiveram lombalgia com duração de um dia nos últimos 3 meses. As opções terapêuticas são múltiplas e a escolha pode tornar-se um verdadeiro desafio na prática clínica do dia-a-dia.

Desenho do estudo: Recomendações elaboradas pelo American College of Physicians (ACP) após revisão sistemática da evidência.  A população incluída nos estudos encontrados incluiu adultos (≥  18 anos) com lombalgia aguda (< 4 semanas), subaguda (4-12 semanas) e crónica (>12 semanas). Os resultados foram avaliados atendendo à magnitude do efeito do tratamento na dor (pequeno, moderado e major) e na função. Foram avaliados os outcomes: dor, funcionalidade, qualidade de vida, retorno à actividade laboral, melhoria global, número de episódios, satisfação e efeitos adversos.

Resultados: Na lombalgia aguda/subaguda devem ser seleccionados tratamentos não farmacológicos como a aplicação de calor (moderada qualidade de evidência e moderada melhoria da dor e função) e massagem (baixa qualidade de evidência e pequena a moderada melhoria da dor e função). A acupunctura teve um pequeno efeito na melhoria da dor (baixa qualidade de evidência) e a manipulação vertebral um pequeno efeito na melhoria da função. Não houve efeitos adversos importantes com estes tratamentos. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINES) ou relaxantes musculares devem ser os fármacos de primeira linha (moderada qualidade de evidência, grau forte de recomendação) caso o tratamento famacológico seja desejado. Os AINES levaram a uma pequena melhoria da intensidade da dor (moderada qualidade de evidência) e da função (baixa qualidade de evidência). Os relaxantes musculares tiveram pequena melhoria do alívio da dor (moderada qualidade de evidência) mas sem evidência na função. Os esteróides não foram benéficos na lombalgia aguda/subaguda. O paracetamol não está recomendado, por ausência de benefícios. Para os utentes com lombalgia crónica recomenda-se actividade física, acupunctura, tai-chi, yoga, electromiografia de biofeedback, laser, manipulação vertebral (baixa qualidade de evidência, grau forte de recomendação) como primeira abordagem. Naqueles com má resposta deve optar-se por AINES (primeira linha), tramadol ou duloxetina (segunda linha). Devem ser evitados opióides por longos períodos e terapias pouco efectivas como os antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos de recaptação da serotonina .

Comentário: Estas recomendações têm algumas limitações e levantam outras questões. As melhorias na dor e função devido aos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos foram pequenas não mostrando clara evidência em comparação com o grupo controlo. O objectivo regresso ao trabalho não foi claramente avaliado. Seria interessante avaliar o uso de opióides crónicos comparando os benefícios e riscos desta terapêutica na lombalgia.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Cátia Pires, USF Santa Joana 


Quadro resumo do artigo original




Síndrome das pernas inquietas: guideline

MGFamiliar ® - Thursday, April 27, 2017



Pergunta clínica: Quais os tratamentos efetivos no controlo dos sintomas e consequências clínicas da síndrome das pernas inquietas, nos adultos?

Enquadramento:A síndrome das pernas inquietas é uma doença do movimento, caracterizada pela urgência em mover as pernas ou os braços em resposta a disestesias. A maioria dos doentes apresenta movimentos periódicos dos membros durante o sono, causando alterações do sono, perturbação do humor e ansiedade, diminuição da qualidade de vida e perda de produtividade.

Desenho do estudo: Guidelines resultantes de revisão da evidência científica tendo sido aplicada a escala de evidência de 2004 da Academia Americana de Neurologia. A avaliação da eficácia terapêutica baseou-se num aumento de três pontos na escala de classificação do grupo internacional do estudo das pernas inquietas. Nos estudos com polissonografia, a eficácia terapêutica baseou-se no índice de movimento periódico dos membros, na avaliação subjetiva da qualidade do sono, sintomas psiquiátricos e efeito sobre a qualidade de vida.

Resultados: Os fármacos recomendados com evidência forte (nível de evidência A) são: o pramipexol, rotigotina, cabergolina e gabapentina. Com evidência moderada (nível de evidência B) podem ser prescritos o ropinirol, pregabalina e carboximaltose férrica. A levodopa pode ser uma opção (ainda que com um nível de evidência C).

Visando a melhoria dos movimentos periódicos dos membros durante o sono, considerar o ropinirol (nível de evidência A) ou pramipexol, rotigotina, cabergolina e pregabalina (nível de evidência  B).

Para as alterações subjectivas do sono sugere-se a cabergolina e gabapentina (nível de evidência  A) ou ropinirol, pramipexol, rotigotina e pregabalina (nível de evidência  B).

Quantos às terapêuticas não farmacológicas para as alterações subjectivas do sono considerar a compressão pneumática (nível de evidência  B), espectroscopia de infravermelho ou estimulação magnética transcraniana (nível de evidência  C) e almofadas vibratórias (nível de evidência  C).

Na melhoria dos sintomas psiquiátricos, recomenda-se: na ansiedade o ropinirol (nível de evidência  B) ou  pramipexol (nível de evidência  C) ; na depressão o ropinirol, pramipexol (nível de evidência  C) e na perturbação generalizada do humor a  gabapentina (nível de evidência  B). Na melhoria da qualidade de vida sugere-se ropinirol, pramipexol, cabergolina gabapentina, carboximaltose férrica endovenosa (nível de evidência  B) e rotigotina e pregabalina (nível de evidência  C).

Em caso de falência terapêutica ponderar a prescrição de oxicodona/naloxona de libertação prolongada (nível de evidência  C). Doentes com com níveis de ferritina ≤ 75 μg/L é aconselhando sulfato ferroso com vitamina C (nível de evidência  B). Nos doentes hemodialisados há benefício dos suplementos de vitamina C e E (nível de evidência  B), do ropinirol, levodopa e exercício físico (nível de evidência  C).

Ressalva-se a necessidade de avaliação de comorbilidades e dos potenciais riscos destes fármacos, nomeadamente o risco de valvulopatias da cabergolina em altas doses.

Conclusão: A prescrição famacológica deve considerar-se na síndrome das pernas inquietas moderada a severa, visando a redução dos sintomas mais incapacitantes.

Comentário: A inexistência de instrumentos de eficácia terapêutica, relevantes para a prática clínica, limita-nos a translação destas recomendações para a prática clínica. Mais, a maioria dos ensaios são de curta duração, não estabelecendo dados sobre eficácia e riscos a longo prazo. Adicionalmente a maioria dos ensaios exclui pacientes com comorbilidades como transtornos de humor e ansiedade, neuropatia periférica e as grávidas, sendo a generalização dos resultados para esta população incerta. Assim, é importante o desenvolvimento de mais estudos com vista a optimizar as orientações terapêuticas.

Artigo original: Neurology

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



Estudo RCT: profilaxia da enxaqueca em crianças e jovens

MGFamiliar ® - Sunday, April 16, 2017



Pergunta clínica: Em idade pediátrica, o trartamento com amitriptilina ou topiramato é mais eficaz do que o placebo na redução de dias com enxaqueca?

População: crianças e jovens com enxaqueca

Intervenção: Medicação com amitriptilina ou topiramato

Comparação:  Terapêutica farmacológica versus placebo

Outcome: redução relativa ≥50% no número de dias de enxaqueca

Enquadramento: A enxaqueca em idade pediátrica tem elevada prevalência, com impacto importante na qualidade de vida. As recomendações para o seu tratamento são baseadas apenas em consensos de peritos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico de fase 3, randomizado controlado e duplamente cego. Realizado em vários centros nos E.U.A. Critérios de inclusão: jovens com idade entre os 8 a 17 anos com o diagnóstico de enxaqueca; limitação moderada ou severa (avaliada pela escala “Pediatric Migraine Disability Assessment Scale”) e cefaleias frequentes (4 ou mais dias por mês). Os 328 doentes elegíveis foram aleatorizados em 3 grupos (ratio 2:2:1). 132 foram medicados com amitriptilina (1mg/kg/dia), 130 com topiramato (2mg/kg/dia) e 66 com placebo durante 24 semanas. Objetivo principal : redução relativa ≥50% no número de dias de enxaqueca. Objetivos secundários: avaliação da incapacidade associada a enxaqueca, número de dias com enxaqueca, percentagem de doentes que completaram o ensaio e eventos adversos.

Resultados: O estudo terminou precocemente por se considerar supérfluo. Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto ao objetivo principal, que ocorreu em 52% do grupo medicado com amitriptilina, 55% dos jovens que tomaram topiramato e 61% dos doentes com placebo (amitriptilina vs. placebo, P=0.26; topiramato vs. placebo, P=0.48; amitriptilina vs. topiramato, P=0.49). Não se detetaram diferenças na incapacidade relacionada com a enxaqueca, dias de enxaqueca ou doentes que completaram o período de estudo entre os grupos. Os doentes medicados com amitriptilina ou topiramato tiveram mais efeitos adversos do que os medicados com placebo, incluindo fadiga (30% vs. 14%), boca seca (25% vs. 12%) no grupo com amitriptilina, parestesias (31% vs. 8%) e perda de peso (8% vs. 0%) no grupo com topiramato. Três jovens no grupo da amitripitilina tiveram alterações graves do humor e um doente no grupo do topiramato fez uma tentativa de suicídio.

Conclusão: Neste ensaio o tratamento profilático da enxaqueca com amitriptilina ou topiramato, comparado com o placebo, não reduziu a frequência dos sintomas e esteve associado a mais efeitos adversos.

Comentário:. Frequentemente, criticam-se as principais publicações médicas por não publicarem ensaios clínicos com resultados negativos, ou seja, ensaios em que a eficácia dos fármacos testados não tenha sido observada. Felizmente, esta realidade tem-se alterado e a publicação deste estudo é bom exemplo disso. Neste caso, verifica-se que o uso, em crianças e jovens, de uma estratégia terapêutica que é comum para a profilaxia da enxaqueca no adulto, não é eficaz e pode até acarretar riscos pela exposição aos efeitos adversos. Por tudo isto, um estudo muito pertinente, principalmente sob uma perspectiva de prevenção quaternária.

Artigo original: N Engl J Med

Por Joana Penetra, USF Topázio 






Anti-hipertensor não reduz mortalidade em pacientes de risco cardiovascular intermédio

MGFamiliar ® - Tuesday, January 17, 2017




Pergunta clínica: os utentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular conhecida beneficiam de medicação com fármacos anti-hipertensores?

Enquadramento: Existem dúvidas sobre o papel dos fármacos anti-hipertensores no que diz respeito à redução de mortalidade relacionada com eventos cardiovasculares em utentes com risco cardiovascular intermédio e valores de pressão arterial (PA) sistólica inferior a 160 mmHg.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado, controlado, duplamente cego. Objectivo;  avaliar o efeito da diminuição dos valores de pressão arterial em indivíduos com risco cardiovascular intermédio sem doença cardiovascular conhecida. Critérios de inclusão:  homens com idade 55 anos e mulheres com idade 65 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular;  mulheres com pelo menos 60 anos e dois fatores de risco. Forma identificados 12 705 participantes que foram aleatoriamente distribuídos pelos dois grupos do estudo: grupo controlo (placebo) e grupo medicado com a associação candesartan/hidroclorotiazida (dosagem 16mg/12.5 mg). A idade média dos participantes foi de 66 anos e 46% eram do sexo feminino. Cerca de metade eram asiáticos. 38% tinham antecedentes de HTA e 22% encontravam-se medicados com anti-hipertensores. A PA  média inicial era 138/82 mmHg. Os participantes foram acompanhados durante 5,6 anos (mediana). Foram definidos dois outcomes primários compostos: (1) morte por evento cardiovascular, EAM não fatal e AVC não-fatal; (2) outcome (1) mais paragem cardíaca revertida, insuficiência cardíaca e necessidade de revascularização

Resultados: O grupo medicado com candesartan 16 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg teve uma redução de PA reduzida em 6/3mmHg mais do que o grupo placebo (10/5.7 vs 4/2.7 mm Hg). Quanto aos outcomes não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (4.1% vs 4.4% e 4.9% vs 5.2%, respetivamente). Da mesma forma, não houve diferenças nas taxas de mortalidade global (5.4% vs 5.5%) e, em particular, nas taxas de mortalidade por causas cardiovasculares (2.4% vs 2.7%). Na análise estratificada pelos valores de pressão a inicial, os participantes com PA > 143.5mmHg , foi demonstrada uma redução estatisticamente significativa em ambos os outcomes primários. No caso do outcome (1) foi de 4.8% vs 6.5% (NNT = 59 em 5.6 anos de tratamento para prevenir 1 morte por evento cardiovascular, EAM não-fatal ou AVC não-fatal) mas sem benefícios em termos de mortalidade.

Conclusão: A terapêutica com candesartan 16 mg/ hidroclorotiazida 12.5 mg não esteve associada a uma diminuição da taxa de eventos cardiovasculares major, quando comparada com o placebo, nos doentes com risco cardiovascular intermédio e sem doença cardiovascular prévia.

Comentário: Este estudo corrobora a recomendação atual de medicar com anti-hipertensores os doentes de risco baixo e intermédio apenas se apresentarem uma pressão arterial sistólica superior a 140 mmHg. Estes dados contrariam a hipótese “the lower the better” no que diz respeito aos valores de pressão arterial.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Amaral, USF S. Julião 





Prescrição adiada de antibióticos

MGFamiliar ® - Tuesday, December 27, 2016



Pergunta clínica: Em pacientes com infeções respiratórias agudas não complicadas, será que a prescrição adiada de antibióticos é tão eficaz como a prescrição imediata?

Desenho do estudo: Estudo randomizado e multicêntrico, sem ocultação. Investigação realizado em 23 Centros de Saúde em quatro regiões de Espanha. Os participantes incluídos tinham mais de 18 anos e uma das seguintes infeções respiratórias agudas não-complicadas: faringite, sinusite, bronquite ou exacerbação ligeira ou moderada de DPOC. Os participantes foram aleatorizados para quatro intervenções diferentes:  sem prescrição de antibiótico (99 participantes);  prescrição imediata de antibiótico, com a indicação para começar a administração imediatamente (101 participantes);  levantamento do antibiótico na unidade de saúde três dias depois da consulta (100 participantes);  por decisão do doente: os participantes recebiam antibiótico na consulta com a indicação de apenas iniciarem a toma se tivessem agravamento muito significativo nos primeiros dias ou mantivessem sintomas após 5 dias (faringite) ou após 10 dias (outras infeções).

Resultados: Os participantes do grupo de prescrição imediata tiveram menor duração de sintomas graves, entre 0,4 e 1,5 dias. A duração de sintomas comuns (febre, desconforto, tosse, dificuldade em dormir, dificuldade nas atividades de vida diária) foram menores no grupo de prescrição imediata em comparação com a não-prescrição em três destes sintomas. Em comparação com os outros dois grupos, apenas o desconforto teve menor duração. O uso de antibióticos foi de 91,1% no grupo da prescrição imediata, 12,1% no grupo de não-prescrição, 23% nos que levantavam antibioterapia na unidade de saúde e 32,6% no grupo de decisão do doente.  A satisfação dos doentes foi semelhante nos quatro grupos. O absentismo laboral foi menor nos grupos de prescrição adiada. A crença que os antibióticos não seriam necessários (ou tiveram pouco efeito) foi maior nos grupos de prescrição adiada. Não foram observadas diferenças nas complicações, reações adversas, necessidade de recorrer novamente a cuidados de saúde ou no estado geral de saúde passado um mês.

Comentário: O dia 18 de Novembro, Dia Europeu dos Antibióticos, é assinalado com campanhas no sentido de educar o doente para o uso racional dos antibióticos. Estas iniciativas de literacia em saúde podem ser complementadas por estratégias de prescrição adiada para os casos selecionados na nossa prática clínica. 

Artigo original: JAMA Intern Med

Por José Mendes, USF Mondego




Guidelines: prescrição de opióides na dor crónica

MGFamiliar ® - Thursday, November 24, 2016




Pergunta clínica: Quais são as recomendações actuais, baseadas na melhor evidência, para a prescrição racional de opióides em doentes com dor crónica?

Enquadramento: A prescrição de opióides aumentou consideravelmente na última década. Em Portugal os médicos de família parecem ainda ter muitas dúvidas e inseguranças em relação à sua prescrição. É muito relevante ter recomendações actualizadas, baseadas na evidência e dirigidas ao médico de família, para permitir o tratamento mais eficaz da dor crónica (duração superior a 3 meses).

Desenho do estudo: Guidelines, revisão da evidência. Atualização pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  da revisão sistemática de 2014 sobre a eficácia e riscos dos opióides. O CDC recorreu ao sistema de classificação designado de “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE) para determinar o grau de recomendação.

Resultados: Os opióides são a primeira linha no tratamento de dor crónica na doença oncológica e nos cuidados paliativos e devem ser usados apenas quando os benefícios ultrapassam os seus efeitos secundários. Antes de iniciar o tratamento, deve ser esclarecido quais os objetivos de tratamento com o doente e delinear um plano de cessação caso os riscos dos opióides forem superiores aos benefícios. Os efeitos secundários mais comuns dos opióides são: obstipação, boca seca, náuseas e vómitos, tonturas e dependência. Os principais riscos são: dependência de opióides, dose superior ao recomendado e risco de acidentes de viação. Deve ser prescrita a menor dose eficaz para o controlo da dor e o aumento dose deve ser feito até o equivalente a 50 mg de morfina por dia, evitando uso de outros opióides ou de benzodiazepinas. O doente em tratamento com opióides deve ser monitorizado, pelo menos, a cada 3 meses e apenas deve ser continuada a terapêutica se houver melhoria clínica. Em caso de síndrome de dependência de opióides, deve ser iniciado tratamento com buprenorfina ou metadona. Algumas terapias não farmacológicas são eficazes no controlo da dor crónica, tais como a terapia cognitivo-comportamental e exercício físico regular.

Comentário: A salientar a importância que os autores atribuem à co-prescrição de opióides e benzodiazepinas, já que potencia a depressão do sistema nervoso central o que pode aumentar a mortalidade. Deve ser promovida a comunicação entre o médico de família, outros profissionais, doentes e cuidadores sobre os riscos e benefícios dos opióides. A acessibilidade dos nossos utentes à terapia cognitivo-comportamental deve ser melhorada. Considero que este artigo é um excelente guia de prescrição de opióides e pode ser uma ferramenta de fácil acesso na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas




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