Prescrição Racional

Proteína C reativa reduz antibioterapia desnecessária nas exacerbações da DPOC

MGFamiliar ® - Sunday, September 15, 2019




Pergunta clínica: Poderá o valor da proteína C reativa ajudar a reduzir a prescrição desnecessária de antibióticos em exacerbações agudas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica?

Enquadramento: A exacerbação aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é, por definição da “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD), um evento caracterizado pelo agravamento agudo dos sintomas respiratórios (dispneia, tosse com aumento do volume e/ ou purulência da expectoração - critérios de Anthonisen) da qual resulta uma mudança da terapêutica habitual. É frequente a utilização de antibiótico, nem sempre necessário, como parte dessa mudança terapêutica. A medição da proteína C reativa (identificada com o acrónimo PCR) nestes casos poderá ser útil no apoio da decisão de introdução de antibioterapia, de forma a restringir o seu uso aos casos necessários. O objetivo deste estudo foi testar a viabilidade e segurança para o doente dessa prática clínica.

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, aberto, randomizado e controlado, envolvendo 653 doentes a nível dos cuidados de saúde primários (de 86 centros em Inglaterra e no País de Gales), com idade superior a 40 anos, diagnóstico de DPOC, e que recorreram durante o estudo a consulta por exacerbação aguda da DPOC. Os doentes foram divididos em dois grupos, um em que os cuidados foram os habituais e outro em que foi também medida a proteína C reativa para orientação da antibioterapia. Os dois principais parâmetros avaliados foram: o uso de antibioterapia, para testar a superioridade; e o estado de saúde relacionado com a DPOC, para testar a não inferioridade, utilizando “Clinical COPD Questionnaire” que consiste num questionário clínico com avaliação de 10 itens, com pontuação mínima de 0 (muito bom estado de saúde) e máxima de 6 (muito mau estado de saúde). Os doentes foram contactados telefonicamente passado 1 e 2 semanas, e observados às 4 semanas do início do estudo. Foi considerada a utilização de antibiótico como de: improvável benefício para valores de proteína C reativa < 20 mg/L; possível benefício para valores entre 20 e 40 mg/L (especialmente no caso de expetoração purulenta); e provável benefício para valores > 40 mg/L.

Resultados: A idade média dos doentes foi de 68 anos e 52% eram homens. A maioria dos doentes enquadrava-se no estádio 2 ou 3 da GOLD. Todos os doentes tinham pelo menos um dos critérios de Anthonisen. Em relação ao marcador primário, verificou-se uma menor percentagem de uso de antibioterapia no grupo guiado por proteína C reativa [57,0% vs. 77,4%; OR 0,31 (IC 95%: 0,20 a 0,47), Número Necessário para Tratar = 5], sendo que a prescrição também foi menor no grupo guiado por proteína C reativa, logo na consulta inicial [47,7% vs. 69,7%, OR 0,31 (IC 95%: 0,21 a 0,45)], e às 4 semanas de seguimento [59,1% vs. 79,7%, OR 0,30 (IC 95%: 0,20 a 0,46)]. Às 2 semanas de seguimento, a diferença média ajustada entre grupos na pontuação do CCQ foi de -0,19 pontos (IC bilateral 90%: -0,33 a -0,05), também a favor do grupo guiado por proteína C reativa . A distribuição geral dos valores de proteína C reativa  foi a seguinte: 76% < 20 mg/L, 12% de 20 a 40 mg/L, e 12% > 40 mg/L. A orientação por proteína C reativa  foi mais eficaz em doentes com mais critérios de Anthonisen, e foi estatisticamente significativa apenas para doentes com pelo menos 2 dos critérios. Registaram-se 2 óbitos no grupo de cuidados habituais durante o estudo, por causas consideradas pelos investigadores como não relacionadas à participação no estudo.

Conclusão: A orientação por proteína C reativa da prescrição de antibioterapia nas exacerbações da DPOC permitiu uma menor percentagem de uso de antibióticos, sem evidência de danos para os doentes.

Comentário: Trata-se de um estudo realizado com uma amostra de magnitude considerável, com conclusões importantes para quem trabalha a nível dos cuidados de saúde primários, sem os recursos disponíveis a nível hospitalar, e com uma responsabilidade relevante na redução da prescrição desnecessária de antibióticos. Percebe-se, através do estudo, a utilidade da orientação por proteína C reativa mas também a importância da avaliação clínica, nomeadamente através dos critérios de Anthonisen, que se revelaram, de novo, igualmente importantes como preditores da necessidade de antibioterapia. Assim, a utilização da proteína C reativa, a ser feita, deve ser sempre como adjuvante à avaliação clínica e não em sua substituição. Seria interessante perceber como seria possível introduzir este tipo de orientação na nossa realidade. Qual seria a forma mais exequível: análise laboratorial em laboratório convencionado? Teste rápido no centro de saúde, à semelhança da avaliação do INR nos hipocoagulados? Seria também importante avaliar os custos associados.

Artigo original:N Engl J Med

Por Luís Paixão, USF Coimbra Centro 




Risco de psicose no tratamento da perturbação de défice de atenção e hiperatividade

MGFamiliar ® - Sunday, September 08, 2019




Pergunta clínica: Qual o risco de psicose em adolescentes e jovens adultos medicados com psicoestimulantes para o tratamento da perturbação de défice de atenção e hiperatividade?

Enquadramento: As anfetaminas e o metilfenidato são psicoestimulantes utilizados no tratamento da perturbação de défice de atenção e hiperatividade, com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas distintas, e consequentemente com efeitos adversos distintos, nomeadamente no que concerne à psicose.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo, tendo sido utilizadas bases de dados de duas companhias de seguros para aceder aos doentes entre os 13 e 25 anos com diagnóstico de perturbação de défice de atenção e hiperatividade e que iniciaram terapêutica com metilfenidato ou anfetaminas entre 1 de janeiro de 2004 e 30 de setembro de 2015. Foram excluídos doentes com co-morbilidades ou sob terapia com outros fármacos que pudessem influenciar o risco de psicose. Critérios de inclusão: pacientes com um novo diagnóstico de psicose e prescrição de um dos psicoestimulantes nos 60 dias prévios ao episódio psicótico. Foram determinados riscos relativos para a psicose em ambos os grupos de fármacos.

Resultados: Foram avaliados 337919 adolescentes e adultos jovens medicados com psicoestimulante por perturbação de défice de atenção e hiperatividade. 110923 doentes sob metilfenidato foram emparelhados com 110923 doentes sob anfetaminas, de modo a uniformizar as características de ambos os grupos, excetuando a terapêutica em curso. Registaram-se 343 novos diagnósticos de psicose – 106 episódios no grupo de metilfenidato e 237 no grupo de anfetaminas. O risco relativo de psicose com a toma de anfetaminas foi de 1,65, com um intervalo de confiança de 95% (1,31-2,09). O risco absoluto foi de 0,1% no grupo de doentes sob metilfenidato e de 0,21% no grupo de doentes sob anfetaminas .

Conclusão: Em adolescentes e jovens adultos com perturbação de défice de atenção e hiperatividade as anfetaminas estiveram associadas a um risco de novos episódios psicóticos superior ao do metilfenidato. 

Comentário: Sendo um estudo observacional não é possível (tal como acontece em ensaios clínicos aleatorizados) eliminar factores de confundimento. O risco absoluto em ambos os grupos é muito baixo, sendo o number need to treat muito elevado – para se evitar 1 caso de psicose seria necessário trocar as anfetaminas por metilfenidato em 909 doentes. Esta investigação não provou causalidade pelo que a conclusão acima descrita não deve ser interpretada com um dado definitivo.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Sara Silva, USF Terras Santa Maria




Omadaciclina, um novo antibiótico

MGFamiliar ® - Sunday, July 28, 2019




Pergunta clínica: Em adultos com pneumonia adquirida na comunidade, a omadaciclina é tão eficaz como a moxifloxacina?

População: adultos com pneumonia adquirida na comunidade
Intervenção: omadaciclina
Comparação:
moxifloxacina
Outcome:
resposta clínica precoce com melhoria sintomas, e ausência de agravamento em 72 a 120 horas

Enquadramento: A pneumonia adquirida na comunidade é uma patologia infeciosa comum que causa hospitalização e mortalidade elevada, particularmente nos idosos frágeis. A resistência de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae aos antibióticos actuais tem vindo a aumentar. A omadaciclina é um novo antibiótico (tetraciclina) que pode ser administrado por via oral ou intravenosa.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado, duplamente cego. Critérios de inclusão: adultos com pneumonia adquirida na comunidade com um “Pneumonia Severity Index” igual ou superior a 2 e inferior a 5. Os doentes foram aleatorizados em dois grupos com estratégias terapêuticas diferentes: esquema de omadaciclina (100mg IV bid duas doses seguido de 100mg IV id com opção de transição em 3 dias para omadaciclina 300mg PO) id ou esquema de moxifloxacina (400mg IV id com opção de transição em 3 dias para moxifloxacina 400mg PO id). A duração total do tratamento foi de 7 a 14 dias. O marcador primário foi a resposta clínica precoce com melhoria em, pelo menos dois de quatro sintomas (tosse, expectoração, dor pleurítica e dispneia) e ausência de agravamento em 72 a 120 horas sem antibioterapia de resgate. O marcador secundário era a resolução ou melhoria clínica sem necessidade de antibioterapia avaliada 5 a 10 dias após a última dose de tratamento.

Resultados: 386 pessoas receberam tratamento com omadaciclina e 388 com moxifloxacina. A média da duração total de tratamento foi de 9.6 dias, sendo a média do tratamento intravenoso 5.7 dias nos dois grupos. A omadaciclina não foi inferior à moxifloxacina no que respeita à resposta clínica precoce (81.1% vs. 82.7%) e à resposta clínica após tratamento (87.6% vs. 85.1%). No grupo tratado com omadaciclina, 41.1% dos pacientes experienciaram efeitos adversos vs. 48.5% no grupo tratado com moxifloxacina. Os efeitos adversos mais frequentes foram gastrointestinais, sendo a diferença mais significativa no que concerne à diarreia (10.2% e 18%, respetivamente). Registaram-se um total de 8 mortes no grupo da omadaciclina e 4 no grupo da moxifloxacina.

Comentário: Este estudo demonstra que este novo antibiótico, a omadaciclina, não é inferior (nem superior) à moxifloxacina no tratamento da pneumonia da comunidade. A omadaciclina é um antibiótico novo, dispendioso, que pertence a um novo grupo de antibióticos, as aminometilciclinas. Este novo grupo relaciona-se com as tetraciclinas e tem um perfil de ação semelhante. Face ao crescendo do problema da resistência bacteriana aos antibióticos, é muito positivo que vão surgindo novos antibióticos. No fundo, são novas alternativas terapêuticas que se poderão tornar muito úteis no futuro.

Artigo original: NEJM

Por Cláudia Bessa, USF Lusitana  



Ácido acetilsalicílico em idosos saudáveis: mais dano do que benefício

MGFamiliar ® - Sunday, July 21, 2019


Pergunta clínica: Em idosos saudáveis, o ácido acetilsalicílico previne eventos e morte de etiologia cardiovascular? 

População: idosos com idade ≥ 70 anos 
Intervenção: terapêutica com ácido acetilsalicílico (100 mg/dia)
Comparação: placebo 
Outcome: enfarte do miocárdio fatal e não fatal, acidente vascular cerebral, internamentos por insuficiência cardíaca e hemorragias major

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado e controlado realizado nos Estados Unidos da América e Austrália. Incluiu 19.114 participantes com idade igual ou superior a 70 anos (ou 65 anos se de raça negra ou hispânicos), sem qualquer tipo de comorbilidade relacionada com doença cérebro ou cardiovascular, demência, alto risco de hemorragia ou contra-indicação para ácido acetilsalicílico. Indivíduos com esperança de vida inferior a 5 anos foram excluídos do estudo. O estudo teve início em 2010 e teve um seguimento de 4,8 anos. Os participantes foram distribuídos por dois grupos. O grupo intervenção foi medicado com 100mg de ácido acetilsalicílico diário (n=9525) e o grupo controlo recebeu um placebo (n=9589). O marcador primário incluiu um composto do número de casos de enfarte do miocárdio fatal e não fatal, acidente vascular cerebral, internamentos por insuficiência cardíaca e hemorragias major.

Resultados: A mediana da idade dos participantes foi de 74 anos, sendo 56% do género feminino e 8,7% não-caucasianos. 74% dos participantes eram hipertensos, 65% apresentava dislipidemia e 11% diabetes. Não houve diferenças significativas na taxa de eventos cérebro ou cardiovasculares entre os dois os grupos (10,7 vs 11,3 eventos/1000 pessoas-ano; RR 0,95; IC95% [0,83-1,08]). O número de eventos por hemorragia major foi superior no grupo de intervenção (8.6 vs 6.2 eventos/1000 pessoas-ano; RR 1,38; IC95% [ 1,18-1,62]; P< 0,001; número de pessoas necessários tratar para causar dano= 417 por ano).

Comentário: Este estudo, vem demonstrar que a prevenção primária em idosos com ácido acetilsalicílico de baixa dose não parece reduzir o risco de eventos cardiovasculares e surge associado a um risco aumentado de hemorragia major.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Aires, USF Alpha  




Suplementos de ómega-3 são ineficazes em prevenção primária

MGFamiliar ® - Sunday, June 16, 2019




Pergunta clínica: Em adultos de idade superior a 55 anos, sem doença cardiovascular prévia ou cancro, a suplementação com ácidos gordos ómega-3 reduz o risco de eventos cardiovasculares e de cancro?

Enquadramento: Existem alguns estudos observacionais que referem a associação entre o aumento da ingestão de ácidos gordos ómega-3 e uma eventual redução risco cardiovascular e cancro. Este eventual efeito protector carece de evidência de melhor qualidade, nomeadamente evidência obtida através de ensaios clínicos.

População: homens com idade superior a 50 anos e mulheres com idade superior a 55 anos
Intervenção: terapêutica com ácidos gordos ómega-3
Comparação: placebo
Outcomes: incidência de eventos cardiovasculares major e cancro invasivo de qualquer tipo

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado e duplamente cego, em que 25.871 participantes foram aleatorizados em dois grupos: grupo controlo (placebo) e grupo de estudo com suplementação de Vitamina D e Ómega-3. Os participantes tinham uma média de idades de 67 anos, 51% de mulheres e 14 % com diabetes. Os endpoints primários foram eventos cardiovasculares major (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte por causas cardiovasculares) e cancro invasivo de qualquer tipo.

Resultados: Não houve diferenças significativas entre os grupos randomizados em ambos os endpoints primários (cardiovasculares e cancro). Houve uma redução no total de enfartes do miocárdio (RR 0.72; 95% CI 0.59 - 0.90), apesar de não existir diferença entre os grupos em relação à mortalidade cardiovascular ou por todas as causas. Não houve diferença em ambos os grupos relativamente a efeitos secundários. No entanto, uma análise de subgrupo demonstrou uma modesta, mas estatisticamente significativa diminuição na incidência do endpoint primário cardiovascular em participantes que ingeriam menos de 1,5 porções de peixe por semana.

Comentário: Com uma metodologia bem desenhada e com uma amostra significativa e diversificada as conclusões parecem ser claras. Não há evidência que suporte o aconselhamento de suplementação de ácidos gordos ómega-3 para prevenção primária.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Luís Amaral, USF Serra da Lousã

Estudo RCT: gabapentina no tratamento da vulvodinia

MGFamiliar ® - Sunday, June 02, 2019




Pergunta clínica: as mulheres com vulvodinia beneficiam do tratamento com gabapentina?

População: mulheres com idade > 18 anos com vulvodinia
Intervenção: terapêutica com gabapentina
Comparação: gabapentina 1200 – 1300 mg/dia vs placebo 
Outcome: melhoria da função sexual

Enquadramento: A vulvodinia caracteriza-se por sintomas da vulva que envolvem sensação de picadas, dor ou irritação e afeta cerca de 7 a 16% mulheres de forma crónica. Mulheres com vulvodinia têm, frequentemente associada, disfunção sexual em vários domínios (diminuição da libido, da excitação, orgasmo ou satisfação) medido pelo índice de função sexual feminina. A vulvodinia caracteriza-se pela presença de dor vulvovaginal com o contacto, como por exemplo com a inserção de um tampão ou com a relação sexual, e parece estar associada a uma disfunção dos mecanorreceptores da mucosa vaginal e a um aumento da sensibilização da nocicepção do tecido muscular mais profundo, mecanismo semelhante ao que acontece nas pessoas com fibromialgia.

Desenho do estudo:  Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego e controlado por placebo com a duração de 18 semanas. As doentes foram divididas em dois grupos: num grupo, as doentes foram medicadas com gabapentina 1200 a 1300 mg/dia e no outro grupo, o grupo controlo, foram medicadas com placebo. Os critérios de inclusão incluíram mulheres com mais de 18 anos, com dispareunia, dor ao toque vulvar ou dor com a inserção de um tampão, durante, pelo menos 3 meses, com uma intensidade mínima de 4/10 na escala numérica da dor. Foram selecionadas 89 mulheres de uma amostra de 230 segundo os critérios de inclusão. O índice de função sexual feminina foi completado pelos dois grupos no início do estudo e após 6 semanas de tratamento. Durante as visitas as participantes foram avaliadas com exame muscular pélvico, teste do cotonete e palpação à pressão aplicada padronizada. O meio vaginal foi também avaliado e mulheres com atrofia vaginal, vaginites ou outras alterações foram devidamente tratadas. Anticoncetivos orais, terapia hormonal ou SSRIs previamente prescritos e numa dose estável foram autorizados. Como medicação de resgate eram permitidos AINEs, sendo que o uso de analgésicos opióides e medicamentos tópicos foram considerados violação do protocolo. O outcome principal deste estudo foi avaliar se a gabapentina de libertação prolongada seria mais eficaz na melhoria da função sexual das mulheres com vulvodinia comparativamente com placebo. 

Resultados: A incidência de efeitos adversos foi ligeiramente superior no grupo tratado com gabapentina, mas não significativamente diferente, de entre os quais os mais comuns foram rinite (11,2% vs. 4,5%), tonturas (10,1% vs. 3,4%), náuseas (8,9% vs. 3,4%; P=0.10), cefaleia (7,9% vs. 5,6%), sonolência (7,9% vs. 4,5%) e vaginose bacteriana (7,9% vs. 4,5%). Não ocorreram efeitos adversos graves durante o estudo. A gabapentina foi mais eficaz do que o placebo na melhoria da função sexual global (com uma diferença media ajustada 1,3 (IC 95%, p= 0.008), incluindo desejo, excitação e satisfação sexual, mas não melhoraram os domínios de orgasmo, lubrificação ou dor. A gabapentina melhorou o índice de função sexual feminina total de mulheres com vulvodinia e dor muscular de elevada severidade, mas não melhorou significativamente a satisfação sexual daquelas com baixa severidade relativamente à dor muscular pélvica (diferença média, 1,6; IC 95% p= 0.02). De referir ainda que 26 mulheres foram excluídas do ensaio, a destacar 5 delas por efeitos adversos da medicação e 3 por vida sexual não ativa durante o estudo

Comentário: Segundo os dados deste estudo, a gabapentina esteve associada a uma maior satisfação e função sexual global, pelo que parece lícito iniciar o tratamento com este fármaco em mulheres com dor muscular ou disfunção do soalho pélvico associadas à vulvodinia. No entanto, é de salientar que a melhoria não se aproxima do nível de funcionamento sexual em mulheres sem o transtorno pelo que é importante gerir as expetativas da paciente nesse sentido. A salientar como limitação do ensaio o facto de não existir qualquer menção ao reforço muscular com fisioterapia no tratamento da vulvodinia.

Artigo original: Am J Obstet Gynecol

Por Christelle Costa, USF Arquis Nova 



Ácido acetilsalicílico em idosos saudáveis causa mais dano do que benefício

MGFamiliar ® - Sunday, May 12, 2019




Pergunta clínica: Em idosos saudáveis, a toma de ácido acetilsalicílico diminui a mortalidade, a incapacidade/dependência e declínio cognitivo?

Enquadramento: O ácido acetilsalicílico está indicado em prevenção terciária nos doentes com história de doença coronária ou doença cerebrovascular. A indicação para prevenção primária é cada vez mais questionável.

População: idosos saudáveis
Intervenção: terapêutica com 100 mg de ácido acetilsalicílico
Comparação: placebo
Outcomesincidência de demência, incapacidade/dependência persistente e mortalidade

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado e duplamente cego, em que 19114 participantes foram aleatorizados em 2 grupos: o grupo de intervenção foi submetido a tratamento com 100 mg de ácido acetilsalicílico por dia (9525 doentes) e o grupo controlo efetuou placebo (9589 doentes). Critérios de inclusão: ≥ 70a (≥ 65a se afrodescendentes ou hispânicos, pela menor esperança média de vida destes). Critérios de exclusão: presença de comorbilidades ou doenças crónicas que determinassem uma esperança média de vida ≤ 5a, doença cardio ou cerebrovascular, demência, incapacidade/dependência (avaliada pela escala de Katz); elevado risco hemorrágico e contraindicação para tratamento com ácido acetilsalicílico. O marcador primário foi um composto de incidência de demência, incapacidade/dependência persistente e mortalidade. Os marcadores secundários incluíram a ocorrência separada de cada um dos componentes do composto do marcador primário e também a ocorrência de eventos hemorrágicos.    

Resultados: A idade média dos participantes foi de 74 anos, 56,4% do sexo feminino e 8,7% de raça não caucasiana. A hipertensão arterial e dislipidemia estavam presentes na maioria dos participantes (74% e 65%, respetivamente). 11% tinham diagnóstico de Diabetes Mellitus e uso de ácido acetilsalicílico previamente. O ensaio clínico foi suspenso após 4,7 anos de follow-up por ausência de benefício no tratamento dos doentes com ácido acetilsalicílico. 
O marcador primário ocorreu em 921 participantes no grupo tratado com ácido acetilsalicílico (21.5 eventos/1000 pessoas-ano) e em 914 no grupo placebo (21.2 eventos/1000 pessoas-ano); hazard ratio(HR) 1.01; IC 95%, 0.92-1.11; p=0.79. 
A mortalidade por todas as causas foi ligeiramente superior no grupo aspirina (12,7 vs 11,1 eventos por 1000 pessoas-ano; HR 1,14, 1,01-1,29; número necessário para dano (NNH) = 625 por ano). 
Verificou-se uma maior incidência de hemorragias major no grupo tratado com ácido acetilsalicílico comparativamente ao placebo (8,6 vs 6,2 eventos por 1000 pessoas-ano; razão de risco 1,38; IC 95% 1,18-1,62; número necessário para dano(NNH) = 417 por ano).

Conclusão: A toma de ácido acetilsalicílico em idosos saudáveis durante 5 anos aumentou o risco hemorrágico (comparado com placebo) e não teve efeito benéfico na mortalidade, demência e incapacidade.

Comentário: Este estudo é extremamente pertinente e atual, alertando-nos para o facto de, em idosos saudáveis, não só não existir evidência de que a toma de ácido acetilsalicílico reduza a mortalidade, incapacidade e demência, como, pelo contrário, se verificar um aumento significativo do risco de hemorragias major nestes doentes. Neste contexto, vale a pena lembrar o conceito de prevenção quaternária que visa proteger as pessoas de intervenções médicas em que a probabilidade de dano é superior à probabilidade de benefício. 

Artigo original: N Engl J Med

Por Filipe Cabral, USF Marco  



Gabapentina e pregabalina ineficazes na lombalgia

MGFamiliar ® - Monday, May 06, 2019




Pergunta clínica: Será o uso dos anticonvulsivantes (p.ex. a gabapentina ou a pregabalina) eficaz no tratamento da lombalgia?

Enquadramento: O uso de anticonvulsivantes, como a gabapentina ou a pregabalina, para o tratamento da lombalgia tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, apesar da pouca evidência cientifica que suporte o seu uso. Assim, o objetivo foi determinar a eficácia e tolerabilidade dos anticonvulsivantes no tratamento da lombalgia e lombalgia radicular comparada com placebo.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados que incluíram a comparação entre os anticonvulsivantes e placebo em doentes com lombalgia não especifica, ciática ou claudicação neurogénica de qualquer duração. Outcomes: dor, incapacidade e efeitos adversos. O risco de viés foi avaliado usando a escala Psicotherapy Evidence Database (PEDro) e a qualidade de evidência foi avaliada usando a Grading of Recomendation Assement, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados: Nove dos ensaios com 859 participantes compararam topiramato, gabapentina ou pregabalina com placebo. De um total de 15 comparações, em 14 foi possível concluir que os anticonvulsivantes não foram eficazes na redução da lombalgia ou lombalgia radicular. Por outro lado, verificou-se uma prevalência aumentada de efeitos adversos com o uso da gabapentinoides.

Comentário: As conclusões desta revisão sistemática com meta-análise são relevantes para a prática clínica tendo em consideração que a lombalgia é um problema prevalente na consulta de Medicina Geral e Familiar. Esta meta-análise permite concluir, com base em evidência científica de qualidade moderada a alta, que os anticonvulsivantes são ineficazes no tratamento da lombalgia, incluindo a lombalgia neuropática. E também permite com concluir com base em evidência de elevada qualidade que os gabapentinoides apresentam um risco aumentado de efeitos adversos.

Artigo original: CMAJ

Por Filipa Pimenta, USF Aquae Flaviae



AINEs no início da gravidez aumentam o risco de abortamento

MGFamiliar ® - Wednesday, May 01, 2019




Pergunta clínica: Estará o uso de anti-inflamatórios não esteróides durante a gravidez associado a abortamento espontâneo?

Enquadramento: Sendo a presença de prostaglandinas crucial para uma implantação embrionária saudável, existe a explicação biológica plausível de que os anti-inflamatórios não esteróides, ao interferirem com as prostaglandinas, tenham impacto adverso na normal implantação, aumentando o risco de abortamento.

Desenho do estudo: Estudo coorte prospetivo realizado em grávidas de um sistema de saúde americano, representativo da população onde residiam. Entre as elegíveis, 63% (n=1097) concordaram em participar, sendo divididas em 3 coortes: (1) Expostas: Grávidas que usaram anti-inflamatórios não esteróides (n=241); (2) Controlo por indicação: Grávidas que usaram Paracetamol (n=391); (3) Controlo não exposto: Grávidas que não usaram nem anti-inflamatórios não esteróides nem paracetamol (n=465). Excluídas grávidas que usaram ambas as medicações ou ainda ácido acetilsalicílico. Realizadas entrevistas presenciais inicial e de seguimento às 20 semanas de gestação.

Resultados: Após ajustamento dos fatores de confundimento, foi verificado que o uso de anti-inflamatórios não esteróides esteve associado a um aumento do risco de abortamento espontâneo quando comparado com o controlo não exposto (Hazard ratio ajustado [aHR] 1.59; intervalo de confiança [IC] 95%, 1.13-2.24) e o controlo por indicação (aHR 1.45, IC 95%, 1.01-2.08). O aumento do risco esteve associado ao uso nas 2 primeiras semanas pós-conceção (aHR 1.89; IC 95%, 1.31-2.71), não se verificando quando iniciado após este período (aHR 0.89; IC 95%, 0.43-1.85). O risco de abortamento com o uso de  anti-inflamatórios não esteróides por mais de 14 dias foi superior a tempos de exposição inferiores (aHR 2.10 vs. aHR 1.36). A associação foi mais forte para abortos precoces, isto é, <8 semanas de gestação (aHR 4.08; IC95%, 2.25-7.41). Apenas as mulheres com IMC ≤25 kg/m2 pareceram ser suscetíveis aos efeitos dos anti-inflamatórios não esteróides no aumento de risco (aHR 3.78; IC 95%, 2.04-6.99).

Conclusão: Este estudo demonstrou que o uso de anti-inflamatórios não esteróides próximo da conceção está associado a um aumento do risco de abortamento espontâneo, especialmente precoce, e que o risco aumenta com o tempo de exposição. Mulheres com IMC <25 parecem estar mais vulneráveis.

Comentário: O estudo foi desenhado de forma a ultrapassar fraquezas de estudos anteriores recorrendo a entrevistas presenciais para deteção de fatores de confundimento, análise de grupo controlo por indicação, e um antecipado recrutamento na idade gestacional para deteção de abortamento precoce. As associações encontradas com o momento de exposição aos anti-inflamatórios não esteróides e também com o momento de aborto suportam a hipótese da interferência na implantação embrionária. No entanto, não foi comparado o efeito de diferentes anti-inflamatórios não esteróides (risco pode variar) nem a dose utilizada (sendo avaliada dose-resposta através do tempo de exposição). Considerando que o diagnóstico de gravidez é habitualmente realizado já algumas semanas após a conceção, é recomendável que mulheres a planear uma gravidez evitem o uso de anti-inflamatórios não esteróides para reduzir o risco de abortamento.

Artigo original: Am J Obstet Gynecol

Por Luís Teixeira, USF Senhora de Vagos



Ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos: benefícios equiparáveis a danos

MGFamiliar ® - Sunday, March 31, 2019




Pergunta clínica: Nos doentes diabéticos quais são os benefícios e os riscos da toma de ácido acetilsalicílico em baixa dose na prevenção primária de eventos cardiovasculares?

População: diabéticos sem evidência de doença cardiovascular
Intervenção: terapêutica com ácido acetilsalicílico
Comparação: ácido acetilsalicílico (100 mg) vs placebo
Outcome: evento vascular grave; evento hemorrágico major

Enquadramento: O ácido acetilsalicílico é reconhecidamente eficaz na prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Vários ensaios de grande dimensão demonstraram que em prevenção primária existe um pequeno a modesto benefício no uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose que é limitado a indivíduos de alto risco, a que se contrapõe um risco acrescido de eventos hemorrágicos. A motivação para a realização deste estudo advém do facto de que os anteriores ensaios em prevenção primária decorreram num contexto em que o tabagismo era comum, o controlo tensional era subótimo e a abordagem agressiva da dislipidemia rara.  Por outro lado, dados recentes sugerem que a ácido acetilsalicílico pode diminuir a incidência de cancro do cólon e reto. Sabendo que os doentes diabéticos têm um risco de eventos cardiovasculares que é superior ao dos indivíduos não diabéticos, o estudo visa abordar o nível de risco, se é que existe algum, que justifique o uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose em prevenção primária no contexto da prática clínica atual. 

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego e controlado por placebo que recrutou da comunidade 15.480 participantes com mais de 40 anos de idade, com diabetes mellitus e sem evidência de doença cardiovascular. Os participantes foram alocados aleatoriamente em 2 grupos similares, sendo que o grupo de intervenção tomava diariamente 100 mg de ácido acetilsalicílico e ao grupo controlo era administrado diariamente um placebo.  O marcador principal de eficácia foi o primeiro evento vascular grave definido como enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (excluindo hemorragia intracraniana confirmada), acidente isquémico transitório ou morte por causa vascular. O marcador principal de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major, entendendo-se por tal, hemorragia intracraniana, hemorragia oftalmológica ameaçadora da visão, hemorragia gastrointestinal ou outro episódio hemorrágico grave.

Resultados: O tempo médio de seguimento foi de 7.4 anos. O número de eventos vasculares graves ocorreu numa percentagem significativamente menor no grupo de participantes que estava a tomar ácido acetilsalicílico em relação ao grupo placebo [8.5 % versus 9.6%, p= 0.01]. Pelo contrário, eventos hemorrágicos major ocorreram em 4.1 % dos participantes no grupo a fazer ácido acetilsalicílico, comparado com 3.2 % no grupo placebo [p=0.003]. Não houve diferença estatisticamente significativamente entre o grupo de ácido acetilsalicílico e o grupo placebo no que concerne à incidência de cancro do trato gastrointestinal ou de cancro em qualquer outra localização. Em comparação com o grupo a fazer placebo, no conjunto dos 7740 pacientes a fazer ácido acetilsalicílico, houve menos 51 casos de enfarte do miocárdio não fatal ou de AVC isquémico não fatal, 44 menos revascularizações. Em contrapartida, houve 69 casos adicionais de hemorragia major.  Por outro lado, não houve diminuição da mortalidade por todas as causas nem na incidência de cancro.

Conclusões: O ácido acetilsalicílico em baixa dose usado em prevenção primária em indivíduos diabéticos reduziu o risco e o número de eventos cardiovasculares graves, mas também aumentou o risco de eventos hemorrágicos graves. O grau de redução de risco foi da mesma ordem de grandeza que o aumento de risco hemorrágico.

Comentário: A discussão que fazemos acerca do risco versus benefício do ácido acetilsalicílico em prevenção primária tem várias limitações. Os calculadores de risco cardiovascular que nos ajudam a estimar o risco e a tomar decisões, tendem a sobre-estimar o risco em populações em que o risco cardiovascular está a diminuir, como o são as populações dos Estados Unidos e da Europa. Mais ainda, a análise que fazemos ao ponderar risco versus benefício é muito grosseira. Por exemplo, um enfarte do miocárdio fatal é incomparavelmente mais grave do que uma hemorragia gastrointestinal minimamente sintomática, mas uma hemorragia intracraniana é muito mais grave e potencialmente incapacitante do que um acidente isquémico transitório. Acresce que os nossos marcadores de risco ignoram por completo as características genéticas do indivíduo em particular, características essas que, cada vez mais aprendemos sobre esta temática, são determinantes para o risco real de cada indivíduo. Talvez novos marcadores genéticos e novos scores de estimativa de risco que os integrem possam ajudar, no futuro, a refinar a avaliação de risco, e assim ajudar a uma tomada de decisão mais baseada numa real apreciação do risco individual, o caminho da nova medicina de precisão. No presente, perante estes resultados, dado que o balanço entre benefícios e danos não é claro, a decisão de prescrever ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos carece do envolvimento do paciente e da incorporação dos seus valores e preferências.



Artigo original: N Engl J Med

 

Por Ana Matias, USF Garcia de Orta







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