Prescrição Racional

Ansiedade: risco de recaída após descontinuação do tratamento

MGFamiliar ® - Tuesday, July 17, 2018




Pergunta clínica: Qual o risco de recaída nas perturbações de ansiedade após descontinuação do tratamento com antidepressivos?

Enquadramento: Em Portugal a proporção de utentes inscritos nos cuidados de saúde primários com registo de perturbação da ansiedade em 2016 foi de 6,06% e foram prescritas 11.795.898 embalagens de antidepressivos (Programa Nacional para a Saúde Mental 2017). Idealmente, pretende-se que o utente com perturbação de ansiedade faça o seu tratamento com as terapêuticas estipuladas e que não necessite de terapêutica farmacológica a longo prazo. Porém, o receio de recorrência de sintomas após descontinuação da medicação assombra tanto o doente como o clínico.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Foram incluídos doentes com distúrbios de ansiedade, perturbação obsessivo-compulsiva ou perturbação de stress pós-traumático com boa resposta de sintomas ao tratamento com antidepressivos. Foram incluídos estudos em que os doentes foram aleatorizados de forma duplamente cega: um grupo que continuava sob antidepressivo e outro sob placebo. Foi avaliada a prevalência de recaída em cada um dos grupos, risco de recaída e tempo decorrido até à recaída, tipo de perturbação de ansiedade, tipo de antidepressivo, forma de descontinuação da medicação, tratamentos anteriores, duração do follow-up, inclusão ou não de psicoterapia, avaliação de co-morbilidades e tolerância à medicação.

Resultados: Foram incluídos 28 estudos. O odds ratio (OR) para recaída foi 3.11 (IC 95%, 2.48-3.89) nos doentes sob placebo em comparação com os doentes sob antidepressivo. Contudo, o risk ratio foi de 2.21 (1.85-2.64). Na análise da influência da duração do tratamento (P=0.95) ou da duração do follow-up (P=0.24), não foi encontrada relação estatística. A descontinuação da medicação resultou num espaço temporal mais curto para a recaída nos indivíduos sob placebo (hazard ratio 3.63, 2.58-5.1; n=11 estudos). A prevalência da recaída foi de 16.4% no grupo sob antidepressivo (IC 95%, 12.6-20.1%). No grupo sob placebo, foi de 36.4% (30.8-42.1%). A informação sobre tolerância e síndrome de abstinência foi escassa. A maioria dos estudos defendia que os antidepressivos eram bem tolerados, emboras os efeitos laterais mais frequentes tenham sido cefaleias, infecções das vias aéreas superiores, sintomas gripais, náusea e insónia. Os casos de abandono da medicação foram mais frequentes no grupo sob placebo (21.9% vs 17.2%).

Conclusão: Cerca de um terço dos doentes com perturbação de ansiedade irá recair após a suspensão da terapêutica com antidepressivos. Essa recaída é mais prevalente nos pacientes que efectuaram tratamento por um período inferior a uma ano. Mesmo nos pacientes que mantêm a terapêutica, também existe o risco de recaída: tal verificou-se em 1 de cada 6 pacientes medicados.

Comentário:  Este estudo parece favorecer a recomendação a duração do tratamento com antidepressivo durante pelo menos 1 ano. Tendo em conta a cronicidade e complexidade da doença, a definição exacta da duração do tratamento farmacológico carece sempre de uma avaliação individual e decisão partilhada entre o médico e doente.

Artigo original: BMJ

Por Mariana Rio, UCSP Rio de Moinhos



Revisão sistemática e meta-análise: eficácia da estratégia SMART no controlo da asma

MGFamiliar ® - Tuesday, July 10, 2018






Pergunta clínica:
No tratamento da asma, o esquema terapêutico de manutenção e alívio com o mesmo inalador, designado por esquema “SMART”, é mais eficaz do que o esquema com corticosteroide inalado com ou sem agonistas adrenérgicos beta de longa duração (LABA) como terapêutica de manutenção e agonistas beta de curta duração (SABA) como terapêutica de alívio?

População: doentes com idade ≥ 5 anos com asma persistente

Intervenção: terapêutica inalatória com associação de LABA com corticosteroide

Comparação: esquema SMART versus corticosteroide inalado com ou sem LABA como terapêutica de manutenção e SABA como terapêutica de alívio

Outcome: Agudizações por asma

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise.

Resultados: 16 ensaios clínicos aleatorizados (N=22.748 asmáticos), dos quais 15 avaliaram o regime terapêutico SMART, como terapêutica combinada de budesonida e formoterol em inalador de pó seco. Nos doentes asmáticos com 12 ou mais anos de idade (n=22.524; média de idades 42 anos; 65% género feminino [14.634]), o regime terapêutico SMART associou-se a um menor risco de agudizações da asma quando comparado com a  mesma dose de corticosteroides inalados e LABA como terapêutica de controlo (Risco Relativo, RR=0,68; IC95% [0,58; 0,80] e Diferença de Riscos, DR=-6,4%, IC95% [-10,2%; -2,6%]) e também quando comparado com uma dose mais elevada de corticosteroides inalados e LABA como terapêutica de controlo (RR=0,77; IC95% [0,60; 0.98] e DR=-2,8%, IC95% [-5,2%; -0,3%]). Resultados similares foram encontrados quando o regime terapêutico SMART foi comparado com corticosteroides inalados isolado como terapêutica de controlo. Nos doentes asmáticos com idades compreendidas entre os 4 e os 11 anos de idade (n=341; mediana de idades 8 anos; 31% género feminino [69]), o regime terapêutico SMART associou-se a um menor risco de agudizações da asma quando comparado com uma dose mais elevada de corticosteroides inalados como terapêutica de controlo (RR=0,55; IC95% [0,32; 0,94] e DR=-12,0%, IC95% [-22,5%; -1,5%]) ou quando comparado com a mesma dose de corticosteroides inalados associado a LABA como terapêutica de controlo (RR=0,38; IC95% [0,23; 0,63] e DR=−23.2%; IC95% [−33,6%; −12,1%]).

Conclusão:Nesta meta-análise de doentes com asma persistente, o uso do regime terapêutico SMART (vs. corticosteroides inalados como terapêutica de controlo da doença, com ou sem LABA associado, e SABA como terapêutica de alívio) associou-se a um menor risco de agudizações da asma. A evidência para doentes entre os 4 e os 11 anos de idade é limitada.

Comentário: Trata-se de um estudo com uma metodologia adequada. Apesar de incluir poucos artigos e, como tal não ter sido possível uma análise formal de viés de publicação, eram todos do tipo ensaio clínico aleatorizado e reuniu evidência de cerca de 22.500 asmáticos.  Numa altura em que o número de inaladores tem aumentado, é interessante para o doente asmático poder combinar no mesmo inalador o seu tratamento para a doença, tanto para o controlo como para agudização, precisando apenas de aumentar o número de inalações por dia. Este poderá ser o elemento-chave do regime terapêutico SMART – ser mais simples e, assim, melhorar a adesão terapêutica do doente. Nunca é demais recordar a necessidade de capacitar os doentes asmáticos com revisão a cada consulta da técnica inalatória e de fornecer um plano escrito para as agudizações.

Artigo original: JAMA

Por Ana Sequeira, USF Lethes 



Diminuição da duração da antibioterapia nas infeções comuns

MGFamiliar ® - Wednesday, July 04, 2018




Pergunta clínica: Nas infeções bacterianas comuns em ambulatório, serão os ciclos curtos de antibioterapia tão eficazes como os longos?

Enquadramento: Apesar de existirem vários fatores que contribuem para a resistência aos antibióticos, o prolongamento da antibioterapia para além da cura está implicado neste problema, para além de estar associado a mais efeitos laterais. Porém, excetuando algumas infeções mais estudadas, como a tuberculose ou as infeções sexualmente transmissíveis, a duração da antibioterapia na maioria das infeções bacterianas comuns não é ainda baseada em evidência científica rigorosa. Importa então definir qual a duração mínima de tratamento que permita manter a eficácia.

Desenho do estudo: Revisão de revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados. Identificaram-se revisões sistemáticas que comparavam os efeitos de ciclos curtos versus ciclos longos do mesmo antibiótico em infeções bacterianas em crianças e adultos tratados em ambulatório. Usaram-se cinco bases de dados bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews e The Database of Review of Effects), sem restrições quanto a idioma ou data de publicação.

Resultados: Incluíram-se 9 revisões sistemáticas. Não foi encontrada diferença entre o ciclo curto e o ciclo longo de antibiótico na cura clínica das seguintes situações: faringoamigdalite estreptocócica em crianças (OR 1.03, 95% CI:0.97, 1.11); pneumonia adquirida na comunidade em crianças (RR 0.99, 95% CI:0.97, 1.01) e em adultos (RR: 0.96, 95% CI:0.74, 1.26); otite média aguda  nas crianças [<2 anos OR: 1.09 (95% CI:0.76, 1.57); ≥2 anos OR: 0.85 (95% CI:0.60, 1.21)]; infeção do trato urinário em crianças (RR 1.06, 95% CI:0.64, 1.76); cistite aguda não-complicada na mulher não-grávida (RR 1.10, 95% CI:0.96, 1.25) ou nas idosas (RR: 0.98, 95% CI:0.62, 1.54); pielonefrite nos adultos (RR 1.03, 95% CI:0.80, 1.32); sinusite aguda nos adultos (RR 0.95, 95% CI:0.81, 1.21). Na maioria destas situações, o ciclo curto foi associado a menos efeitos adversos. Não foi encontrada evidência adequada acerca do efeito na resistência antibiótica.

Comentário: O artigo evidencia que o tradicional ciclo longo de antibiótico não é bem fundamentado e que devemos repensar a nossa atuação. Porém, a sua análise deve ser feita cautelosamente pois nenhuma das revisões sistemáticas usadas nesta revisão é de elevada qualidade e algumas apresentam resultados que são omitidos na revisão, apesar de serem de extrema importância. Por exemplo, na revisão sistemática relativa à faringoamigdalite estreptocócica, é demonstrado que as taxas de erradicação bacteriana só se mantêm iguais nas cefalosporinas (que não são a primeira linha), não se verificando o mesmo resultado na penicilina oral. Também na otite média aguda, a equivalência dos ciclos longo e curto só se verifica para azitromicina e ceftriaxona, com estudos mais recentes a demonstrar que o ciclo longo de amoxicilina + ácido clavulânico não aumenta a resistência antibiótica nem os efeitos adversos e que o ciclo curto apresenta piores resultados. Como conclusão, devemos afastar-nos da noção de que as infeções requerem sempre um ciclo longo, mas precisamos de mais estudos para estabelecer a duração ideal da antibioterapia, incluindo o estudo do efeito na resistência bacteriana.

Artigo original: Fam Pract

Por Joana Teixeira, USF Aníbal Cunha  




Tratamento do refluxo: dieta vs IBP

MGFamiliar ® - Sunday, June 24, 2018



Pergunta clínica: Nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, poderá o tratamento não farmacológico (com dieta mediterrânica e água alcalina) ser eficaz no controlo dos sintomas?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo que envolveu a consulta dos registos clínicos de duas coortes de tratamento. Entre 2010 a 2012, 85 doentes com refluxo laringofaríngeo foram tratados com inibidor da bomba de protões e medidas de aconselhamento geral (evicção de café, chá, chocolate, refrigerantes, alimentos hiperlipídicos, fritos, picantes e bebidas alcoólicas). De 2013 a 2015, 99 doentes foram tratados unicamente com medidas não farmacológicas que incluíram: consumo de água alcalina (pH >8.0), dieta mediterrânica e medidas de aconselhamento geral. O marcador (outcome) primário considerado foi a melhoria dos sintomas após 6 semanas de tratamento segundo a pontuação do “Reflux Symptom Index”.

Resultados: Em ambos as coortes, foi verificada uma melhoria clinicamente significativa (redução ≥ 6 pontos no “Reflux Symptom Index”), estando a mesma presente em 62.6% dos indivíduos do grupo tratado com medidas não farmacológicas e em 54.1% dos do grupo medicado com inibidor da bomba de protões. A diferença entre os grupos foi de 8.05%; IC 95%: -5.74 – 22.76. A redução média no Reflux Symptom Index foi de 27.2% na coorte tratada com inibidor da bomba de protões e de 39.8% na coorte tratada com água alcalina e dieta mediterrânica (diferença de 12.10; IC 95% 1.53 – 22.68).

Conclusão: Considerando a percentagem de pessoas que atingiu uma melhoria clinicamente significativa, não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre a coorte tratada com o inibidor da bomba de protões e a coorte tratada com a água alcalina e dieta mediterrânica. Considerando a redução média no índex de sintomas, os resultados favorecem a terapêutica não farmacológica. A abordagem não farmacológica pode controlar os sintomas nos doentes com doença de refluxo gastroesofágico com sintomas de refluxo laringofaríngeo, além de ter as vantagens de comportar um custo menor, de se evitar os efeitos adversos da medicação e de poder trazer outros benefícios para a saúde devido à exposição a uma dieta saudável.

Comentário: Existem algumas limitações relevantes neste estudo tais como: ausência de instrumentos de identificação e avaliação dos doentes e reavaliação apenas após 6 semanas de tratamento. Seria relevante o desenho de estudos prospetivos que correlacionem os achados subjetivos do utente com dados objetivos, assim como a diferenciação entre os inibidores da bomba de protões, dieta mediterrânica, aconselhamento geral e água alcalina isoladamente, de forma a poder estabelecer concretamente o benefício de cada um deles.

Artigo original: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg

Por Andreína Fernandes, USF Atlântico Norte 





RCT: reforço do corticoide inalado não evita agudizações da asma em crianças

MGFamiliar ® - Wednesday, June 20, 2018




Pergunta clínica: Em crianças com asma, quintuplicar a dose de glucocorticoides inalados reduz as agudizações da doença?

População: Crianças com 5-11 anos, com asma persistente, ligeira a moderada, com pelo menos uma agudização no último ano tratada com glucocorticoides sistémicos, e sob tratamento de manutenção com glucocorticoide inalado de baixa dose.

Intervenção: Quintuplicar a dose de glucocorticoide inalado.

Comparação: Terapêutica farmacológica com propionato de fluticasona em baixa dose (44µg, 2 inalações, 2 vezes/dia) versus alta dose (220µg propionato de fluticasona, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 7 dias)

Outcome: Taxa de agudizações graves, tratadas com glucocorticoides sistémicos.

Enquadramento: O aumento da dose dos corticoides inalados nos primeiros sinais de descompensação da asma é uma prática comum, sendo inclusivamente recomendado pelas orientações de 2017 da “Global Initiative for Asthma”, com um nível de evidência B, para duplicar ou quadruplicar a dose. Uma revisão da Cochrane de 2016, concluiu que não há evidência que suporte duplicar a dose para reduzir o risco de agudizações graves em crianças ou adultos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico duplamente cego, aleatorizado, multicêntrico, que incluiu 254 crianças tratadas com propionato de fluticasona 44 µg, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 48 semanas, distribuídas aleatoriamente, num rácio 1:1, num grupo que manteve a mesma dose (grupo de baixa dose) ou num grupo de alta dose (220 µg de propionato de fluticasona, 2 inalações, 2 vezes/dia, durante 7 dias), introduzida aos primeiros sinais de descompensação da doença (“zona amarela”). Consideraram-se episódios de “zona amarela” quando houve recurso frequente ao salbutamol (4 inalações em 6h ou 6 inalações em 24h), ou quando houve um despertar noturno por descompensação da doença, tratada com salbutamol. Outcome Primário: Taxa de agudizações graves, tratadas com glucocorticoides sistémicos. Outcomes secundários: tempo para a primeira agudização, falência terapêutica; sintomas e uso de salbutamol na “zona amarela”; idas à urgência; hospitalizações por asma; exposição total aos glucocorticoides (inalados e sistémicos) e taxa de crescimento.

Resultados: A taxa de agudizações graves não diferiu significativamente entre os grupos (0,48 agudizações por ano no grupo de alta dose e 0,37 no grupo de baixa dose; taxa relativa 1,3; IC 95%, 0,8-2,1; p= 0,30). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a todos os outcomes secundários nem nos efeitos adversos reportados. A exposição total aos glucocorticoides foi 16% mais elevada no grupo de alta dose comparativamente ao de baixa dose. A taxa de crescimento nas crianças do grupo de alta dose foi 0,23 cm/ano inferior (p= 0,06), à do grupo de baixa dose.

Conclusão: Nas crianças em idade escolar, com asma persistente ligeira a moderada, quintuplicar a dose de corticoides inalados não reduz a taxa de agudizações graves, podendo estar associada a uma menor taxa de crescimento.

Comentário: Salienta-se que as conclusões do presente estudo só poderão ser extensíveis a um subgrupo de crianças com 5-11 anos, sob tratamento de manutenção com glucocorticoides inalados (com boa adesão e bom controlo). 

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Oliveira, USF do Minho








Antibióticos de largo espectro nas infeções respiratórias agudas colocados em causa

MGFamiliar ® - Sunday, June 10, 2018




Pergunta clínica: Em crianças com infeção respiratória aguda, os antibióticos de largo espectro são mais eficazes e seguros do que os antibióticos de espectro curto?

Enquadramento: As infeções respiratórias agudas são responsáveis pela maioria da exposição a antibióticos na infância e a prescrição dos de largo espectro tem vindo a aumentar. Desconhecem-se os benefícios destes antibióticos comparativamente com uma terapêutica de curto espectro.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetiva com outcomes clínicos e de coorte prospetiva com outcomes centrados no doente, de crianças entre os 6 meses e 12 anos de idade com infeção respiratória aguda (otite média, amigdalofaringite estreptocócica grupo A e sinusite) e prescrição antibiótica entre Janeiro de 2015 e Abril de 2016. O estudo foi financiado pelo governo e realizado numa rede de pediatras dos cuidados de saúde primários na Pensilvânia e Nova Jérsia (Estados Unidos da América). Os doentes foram considerados como expostos caso tenham recebido um antibiótico de largo espectro (amoxicilina+ácido clavulânico, cefalosporinas ou macrólidos) e como não expostos se tivessem sido medicados com um antibiótico de espectro curto (penicilina ou amoxicilina). Os autores tinham como objectivo comparar a utilização de antibióticos de largo e curto espectro nas infeções respiratórias agudas em crianças avaliando o insucesso da terapêutica, os efeitos adversos 14 dias após o diagnóstico e a qualidade de vida.

Resultados: Das 30159 crianças na coorte retrospetiva, 4307 (14%) receberam antibióticos de largo espectro. O uso destes fármacos não foi associado de forma significativa a menor falência terapêutica (3.4% vs 3.1%) ou a diferenças na qualidade de vida comparativamente com os antibióticos de espectro curto. Os antibióticos de largo espectro associaram-se a um risco superior de efeitos adversos registados pelos médicos (3.7% vs 2.7%) e reportados pelos pais/crianças (35.6% vs 25.1%). Os efeitos adversos incluíram diarreia, candidíase, rash, reações alérgicas inespecíficas e vómitos.

Comentário: A resistência aos antibióticos é um dos problemas de saúde pública mais relevantes e que tem vindo a agravar-se devido à utilização inadequada dos mesmos. São importantes estudos como este que demonstrem que a utilização de antibióticos de largo espectro não acrescenta benefício terapêutico, podendo mesmo estar associados a mais efeitos adversos.

Artigo original: JAMA

Por Joana Penetra, USF Topázio 


Tratamento da rosácea: minociclina vs doxiciclina

MGFamiliar ® - Tuesday, May 15, 2018



Pergunta clínica:
 Em pacientes com rosácea pápulo-pustulosa, qual o tratamento oral mais eficaz e seguro: minociclina ou doxiciclina?

População: doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave
Intervenção: farmacológica
Comparação: doxicilina 40 mg/dia vs minociclina 100 mg/dia (durante 16 semanas)
Outcome: contagem de lesões e qualidade de vida

Enquadramento: A rosácea é uma doença dermatológica comum e crónica com manifestações predominantemente ao nível da face com eritema, telangiectasias, pápulas e/ou pústulas.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado. Foram incluídos doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave avaliados a nível hospitalar, os quais foram alocados aleatoriamente a um de dois tratamentos orais por período de 16 semanas (sem qualquer outro tratamento concomitante). No final do período de tratamento, foram aplicadas escalas de avaliação do resultado por parte do doente (Patient Global Assessment (PGA)) e do dermatologista (Clinician’s Erythema Assessment (CEA) e Investigator Global Assessment (IGA)) e um questionário de qualidade de vida específico para esta doença (RosaQOL) e feita a contagem de lesões, desconhecendo os avaliadores qual o fármaco administrado. Após 12 semanas adicionais de seguimento, foram avaliados para identificação de sinais de recorrência. O objectivo foi comparar as opções doxiciclina 40 mg e minociclina 100 mg em toma única diária, quanto à eficácia e segurança (estudo de não-inferioridade).

Resultados: O estudo foi completado por 68 doentes, 74% dos quais do sexo feminino, com média de idades de 46 anos e formas de rosácea moderada a grave na maioria dos participantes. Os dois grupos eram idênticos, excepto na avaliação inicial pelo investigador que classificava uma maior percentagem de formas mais graves da doença no grupo tratado com doxiciclina (95% vs 76%; p<0,05). Apesar de verificada uma tendência a favor da minociclina, não foram identificadas diferenças com significância estatística no PGA, CEA, RosaQOL e contagem de lesões às 16 semanas de tratamento. A melhoria na avaliação pelo investigador (IGA) para “sem lesões” (“clear”) ou “quase sem lesões” (“near clear”) foi significativamente superior nos doentes tratados com minociclina (60% vs 18%; p< 0,001; number needed to treat [NNT] = 3). Às 28 semanas (16 semanas de tratamento + 12 semanas de seguimento), no grupo tratado com minociclina, a classificação pelo doente era superior, a melhoria na qualidade de vida era mais expressiva e a probabilidade de recorrência era inferior (7% vs 48%; p<0,01; NNT = 3). Os efeitos adversos foram sobreponíveis entre os dois grupos, sendo os mais frequentes a diarreia, dor epigástrica e cefaleias.

Conclusão: O tratamento com minociclina 100 mg, uma vez por dia, revelou-se  ligeiramente mais eficaz do que a doxiciclina 40 mg, uma vez por dia, para a rosácea papulopustular.

Comentário: Para os doentes com resposta insatisfatória à aplicação tópica ou formas mais graves, as tetraciclinas orais são uma opção. Este estudo demonstra a não inferioridade da minociclina 100 mg em comparação com a doxiciclina 40 mg, em toma única diária, no tratamento da rosácea pápulo-pustulosa. No entanto, não devem ser ignorados possíveis efeitos adversos, nomeadamente as frequentes reações de fotossensibilidade associada à toma destes medicamentos, sendo importante o uso de protector solar.   

Artigo original: Br J Dermatol

Por Inês Teles, USF Flor de Sal 

NOAC's e interações medicamentosas que aumentam o risco hemorrágico

MGFamiliar ® - Sunday, April 29, 2018




Enquadramento: Verifica-se uma prescrição comum e crescente de anticoagulantes diretos não antagonistas da vitamina K, nomeadamente em contexto de fibrilação auricular e em utentes com comorbilidades e polimedicados, partilhando estes fármacos vias metabólicas comuns, o que pode levar a um aumento do risco hemorrágico.

Pergunta clínica: Qual o risco de eventos hemorrágicos major em doentes com fibrilação auricular não valvular tratados com anticoagulantes diretos quando combinados com fármacos que partilham vias de metabolização?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo de coorte realizado em utentes de Taiwan com fibrilação auricular, com pelo menos uma prescrição de dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano entre 2012 e 2016. Avaliou-se a exposição concomitante a 15 fármacos inibidores de CYP3A4 e/ou competidores pela glicoproteína-P: atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, dronedarona, rifampicina e fenitoína. Definiu-se como outcome primário a existência de hemorragias major (internamentos ou emergências por hemorragias intracranianas, gastro-intestinais ou génito-urinárias), excluindo-se hemorragias pós-traumáticas. Calcularam-se taxas de incidência de eventos hemorrágicos e fez-se comparação das diferenças entre os utentes com toma única de anticoagulantes diretos e aqueles com toma concomitante dos fármacos supracitados, tendo como unidade de estudo "pessoa-trimestre" (tempo de exposição aos fármacos para cada pessoa durante cada trimestre de um ano civil - unidade escolhida pelo fato das prescrições crónicas naquele país terem validade máxima de 3 meses).

Resultados: Entre os 91330 pacientes (média etária 74,7 +/- 10,8 anos), 49,7% estiveram expostos a dabigatrano, 59,1% a rivaroxabano e 14,1% a apixabano. Verificaram-se 4770 eventos hemorrágicos em 447037 "pessoas-trimestre" com prescrição de anticoagulantes diretos. Os fármacos mais co-prescritos foram atorvastatina, diltiazem, digoxina e amiodarona (cada um com 21 a 28% de prevalência de prescrição). Registaram-se com a toma dos anticoagulantes, versus ausência da sua toma: aumentos significativos na taxa de incidência de eventos hemorrágicos por cada 1000 pessoas-ano em doentes com toma concomitante de amiodarona (razão de taxas [RR] de 1,37), fluconazol (RR 2,35), rifampicina (RR 1,57) ou fenitoína (1,94); reduções significativas com atorvastatina (RR 0,71), digoxina (RR 0,91), eritromicina ou claritromicina (RR destes antibióticos de 0,60). Verificaram-se resultados sobreponíveis quando se procurou estudar especificamente cada um dos anticoagulantes diretos.

Conclusão: A toma concomitante com anticoagulantes diretos de amiodarona, fluconazol, rifampicina ou fenitoína associou-se a um maior risco de eventos hemorrágicos em doentes com fibrilação auricular não valvular.

Comentário: Este é o primeiro estudo populacional de dimensão nacional a medir no mundo real o risco hemorrágico associado a interações medicamentosas aquando da toma de anticoagulantes orais diretos. Tem em linha de conta vários cofatores (nomeadamente comorbilidades) e inclui uma população maioritariamente idosa. As principais limitações do estudo são: a não inclusão do edoxabano, mais recente anticoagulante direto; a ausência de dados relativos à função hepática e renal e a não inclusão das diferentes dosagens dos anticoagulantes na metodologia de estudo; o facto da população ser asiática, poderá condicionar a reprodutibilidade destes resultados para a nossa população. Os autores realçam o potencial das bases de dados eletrónicas e de verificações automáticas de interações medicamentosas na realização de estudos de monitorização de efeitos secundários. Dada a crescente informatização dos registos clínicos no nosso país, esta poderia e porventura deveria ser uma área a carecer de investimento no âmbito dos sistemas de informação, com real impacto na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por André Correia, UCSP Litoral


Hipotiroidismo subclínico em idosos: tratar vs não tratar

MGFamiliar ® - Monday, April 16, 2018




Pergunta clínica: Em idosos com hipotiroidismo subclínico, o tratamento com levotiroxina melhora os sintomas e qualidade de vida?

Enquadramento: O hipotiroidismo subclínico é definido pela elevação da hormona estimulante da tiróide (TSH) com tiroxina livre (T4 livre) dentro dos valores de referência e estima-se que afete 8-18% adultos idosos, sendo mais frequente nas mulheres. O cansaço é o sintoma mais frequentemente associado ao hipotiroidismo, contudo a maioria dos doentes é assintomático ou apresenta sintomas inespecíficos. A disfunção tiroideia subclínica é um problema prevalente nos idosos. No entanto, existe, ainda, controvérsia quanto à sua abordagem clínica. 

População: Adultos idosos com > 65 anos com hipotiroidismo subclínico (TSH 4,6-19,99 mIU/L e T4 livre dentro dos valores de referência)

Intervenção: Terapêutica com levotiroxina

Comparação: levotiroxina vs placebo

Outcome: sintomatologia de hipotiroidismo e cansaço

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, duplamente cego, randomizado com grupo controlo-placebo que incluiu 737 idosos com hipotiroidismo subclínico persistente.  Cerca de 368 doentes fizeram tratamento com levotiroxina (dose inicial de 50 μg/dia ou 25 μg/dia se peso < 50 kg ou se história de doença coronária) com ajuste de dose face níveis TSH subsequentes e 369 doentes fizeram tratamento com placebo, também com ajuste de dose. Os dois outcomes primários avaliados foram o score de sintomatologia de hipotiroidismo e o score de cansaço num questionário de qualidade de vida relacionado com tiróide (ThyPRO) ao fim de 12 meses.

Resultados: A média de idades da amostra foi de 74,4 anos e mais de metade dos doentes (53,7%) eram mulheres. Inicialmente, a média dos níveis TSH foi 6,40 ±2,01 IU/L e, no final de 1 ano, aumentou 5,48 mIU/L no grupo placebo e 3,63 mIU/L no grupo com levotiroxina 50μg/dia (P<0.001). Após 12 meses, não se verificaram alterações significativas no score de sintomatologia de hipotiroidismo (16.9±17.9 → 16.7±17.5 no grupo placebo e 17.5±18.8 → 16.6±16.9 no grupo do tratamento com levotiroxina) nem no score de cansaço (25.5±20.3→ 28.6±19.5 no grupo placebo e 25.9±20.6→ 28.7±20.2 no grupo do tratamento com levotiroxina). Os níveis de T4 livre não foram avaliados por rotina. Não foram descritos efeitos secundários relevantes.

Conclusão: A terapêutica com levotiroxina não apresenta benefícios em doentes idosos com hipotiroidismo subclínico.

Comentário:. Este estudo é pertinente pois apresenta evidência  da ausência de benefício de terapêutica com levotiroxina nestes doentes, ao contrário do que se pensava anteriormente. Porém, o estudo apresenta algumas limitações relevantes. A primeira é a ausência de doseamento de anticorpos anti-tiroideus, uma vez que, a evidência recente sugere que doentes com anticorpos positivos têm maior risco de progressão para hipotiroidismo. A segunda é que não foi avaliado o efeito da levotiroxina na incidência de eventos cardiovasculares ou na mortalidade, como tal, não se conseguiu inferir se este tratamento é protetor ou se causa dano.

Artigo original: NEJM

Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas




Ácido alendrónico reduz o risco de fratura em idosos com corticoterapia

MGFamiliar ® - Sunday, April 01, 2018




Pergunta clínica: Em pacientes idosos a fazer corticoterapia, o ácido alendrónico reduz o risco de fratura?

População: Idosos medicados com prednisolona.

Intervenção: Terapêutica com ácido alendrónico.

Comparação: Ácido alendrónico + prednisolona vs prednisolona 

Outcome: Fratura da anca.

Enquadramento: O tratamento com corticoides é a principal causa de osteoporose secundária e está associado a risco aumentado de fratura, especialmente em idosos. Existe pouca evidência quanto à eficácia do ácido alendrónico na proteção da fratura da anca em idosos medicados com corticoides.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo. Incluídos doentes com idade igual ou superior a 65 anos que faziam parte de uma base de dados nacional sueca. Os doentes medicados com ácido alendrónico e prednisolona foram comparados (1:1) com indivíduos medicados apenas com prednisolona. O grupo ácido alendrónico não apresentava história de tratamento prévio com aquele medicamento, tendo iniciado tratamento com ácido alendrónico após a toma de prednisolona (≥ 5mg/dia) durante, pelo menos, 3 meses. Critérios de exclusão: história de cancro metastizado, doença renal crónica terminal, valores extremos de peso, altura ou índice de massa corporal. Outcome principal: fratura da anca. Incluídos 3604 indivíduos, com idade média de 79,9 anos (DP: 7,5 anos); 70% eram mulheres.

Resultados: Após um acompanhamento médio de 1,32 anos (IC: 0,57-2,34 anos) registaram-se 27 fraturas da anca no grupo ácido alendrónico e 73 no grupo não-ácido alendrónico, correspondendo a uma diferença de risco absoluto de fratura de -17,6 (IC 95%: -24,8 – -10,4). O tratamento com ácido alendrónico não esteve associado a aumento do risco de sintomas do trato gastrointestinal superior e não se verificaram diferenças entre os grupos no risco de lesões por queda. O tratamento com ácido alendrónico esteve associado a menor risco de morte (35,6%), do que no grupo controlo (38,7%) (RR 0.88 (IC 95%: 0,79-0,88)). O benefício do tratamento com ácido alendrónico foi maior nas mulheres do que nos homens (p<0.001 e <0.03, respetivamente). 

Conclusão: O tratamento com ácido alendrónico esteve associado com menor risco de fratura da anca em indivíduos idosos medicados com doses médias a elevadas de prednisolona (≥5mg/dia). O benefício foi maior no sexo feminino

Comentário: Este estudo parece indicar que o ácido alendrónico pode ser uma opção na prevenção de fraturas da anca em idosos medicados com prednisolona. Estes resultados estão limitados pelo pequeno número de fraturas ocorridas e pelo facto de ser um estudo observacional. É possível que nem todos os efeitos adversos do ácido alendrónico tenham sido reportados uma vez que os registos dos cuidados de saúde primários não foram incluídos neste estudo. A referir também que a maioria dos participantes eram de raça caucasiana o que limita eventuais generalizações. 

Artigo original: JAMA

Por Sandra Sá, USF Baltar





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