Prescrição Racional

Estudo RCT: estrogénio vs lubrificante vaginal na pós-menopausa

MGFamiliar ® - Tuesday, January 15, 2019





Pergunta clínica: Em mulheres com sintomas vulvovaginais na pós-menopausa, o tratamento com estrogénio local é melhor do que o lubrificante vaginal ou placebo?

População: mulheres na pós-menopausa, com sintomas vulvovaginais moderados a graves
Intervenção: terapêutica com estradiol local
Comparação:
comprimido vaginal de 10-μg estradiol e gel vaginal placebo vs comprimido vaginal placebo e gel vaginal lubrificante vs comprimido vaginal placebo e gel vaginal placebo 

Outcome: severidade dos sintomas


Enquadramento:
Cerca de metade das mulheres na pós-menopausa relatam sintomas vulvovaginais. A evidência mais recente mostra que estes interferem significativamente na qualidade de vida, sendo comparável a outras doenças crónicas. As recomendações atuais incidem no uso de produtos tópicos vaginais. No entanto, ainda permanecem algumas questões relativas a estes tratamentos, nomeadamente custos associados e preocupações com segurança. Apesar de muitos médicos recomendarem o uso de lubrificantes vaginais, não há evidência científica que suporte esta recomendação.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, que incluiu cerca de 300 mulheres na pós-menopausa, com sintomas vulvovaginais moderados a graves (prurido, dor, secura, irritação vulvovaginal e dor com penetração). As participantes foram divididas em 3 grupos, sendo que cada um dos grupos realizou, durante 12 semanas, combinações de tratamentos diferentes (comprimido vaginal de 10-μg estradiol + gel vaginal placebo; comprimido vaginal placebo + gel vaginal lubrificante ou comprimido vaginal placebo + gel vaginal placebo). Os comprimidos vaginais eram aplicados diariamente durante as primeiras 2 semanas e posteriormente 2 vezes por semana. O gel vaginal era aplicado 3 vezes por semana. O outcome primário foi a diferença de severidade dos sintomas, classificados de 0 a 3 (nulo, ligeiro, moderado e severo), no início e fim dos tratamentos.

Resultados:
As 302 mulheres randomizadas nos três braços de tratamento, tinham uma idade média de 61 anos e a maioria era de raça caucasiana, casadas ou em união de facto, com elevado nível de escolaridade e sexualmente ativas. O sintoma relatado como mais incomodativo foi dor com penetração vaginal (182 [60%]), seguido por secura vulvovaginal (63 [21%]). A média da intensidade dos sintomas, no início do estudo, foi semelhante entre os grupos de tratamento. A adesão aos tratamentos (ou seja, utilização de >80% do tratamento fornecido) foi semelhante em todos os grupos. Verificaram-se reduções médias semelhantes na gravidade dos sintomas durante as 12 semanas: estradiol, -1,4 (IC 95%); lubrificante vaginal, -1,2 (IC 95%); e placebo, -1,3 (IC 95%). Não foi observada nenhuma diferença significativa entre o tratamento com estradiol (p= 0,25) ou lubrificante vaginal (p= 0,31) em comparação com o placebo.

Conclusão: Os resultados obtidos mostram não haver superioridade do comprimido de estradiol vaginal, nem do lubrificante vaginal em relação ao placebo, na redução dos sintomas vulvovaginais da pós-menopausa. É necessária uma melhor compreensão do mecanismo subjacente a estes sintomas de forma a melhorar as opções terapêuticas. A escolha do tratamento deve basear-se nas preferências individuais da mulher em relação ao custo e à formulação terapêutica. 

Comentário
: Este estudo justifica uma reflexão sobre aquilo que é a prática corrente. Segundo este estudo, e estradiol vaginal não é mais eficaz do que um gel lubrificante ou do que um lubrificante placebo no tratamento das mulheres com penetração dolorosa, secura vaginal ou outros sintomas geralmente associados à menopausa. A Sociedade Portuguesa de Ginecologia, tal como outras sociedades científicas internacionais, recomenda os estrogénios locais como tratamento de primeira linha no tratamento da síndrome genito-urinária da menopausa, sempre que não existam sintomas vasomotores associados nem contraindicações para o seu uso.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Mafalda David, USF Nova Via 



Ácido acetilsalicílico em prevenção primária

MGFamiliar ® - Sunday, December 09, 2018



Pergunta clínica: Na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pessoas com risco cardiovascular moderado, será o ácido acetilsalicílico eficaz?

População: Doentes com risco cardiovascular moderado

Intervenção: Terapêutica com 100mg de ácido acetilsalicílico

Comparação: Placebo

Outcome: Tempo decorrido até à ocorrência de evento cardiovascular ou morte

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego, controlado por placebo, realizado em sete países. Critérios de inclusão: idade ≥55 anos no sexo masculino ou ≥60 anos no sexo feminino e risco cardiovascular moderado. Foram excluídos os doentes com alto risco hemorrágico (gastrointestinal ou outro) ou com de diabetes. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por dois grupos: um grupo recebeu ácido acetilsalicílico (100 mg) e o outro grupo recebeu placebo. O marcador primário de eficácia foi a avaliação do tempo decorrido até à primeira ocorrência de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, angina instável, acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório. A segurança foi avaliada através da ocorrência de eventos hemorrágicos ou de outros eventos adversos.

Resultados: Entre 2007 e 2016, foram incluídos 12546 doentes: grupo com ácido acetilsalicílico (n=6270) e grupo com placebo (n=6276). O seguimento médio foi de 60 meses. Na análise de intenção de tratar, o marcador primário ocorreu em 269 doentes (4,29%) no grupo ácido acetilsalicílico versus 281 (4,48%) no grupo placebo (razão de risco 0,66; IC 95 % 0,81-1,13; p=0,6238). Nenhum subgrupo (de acordo com sexo, idade, tabagismo, índice de massa corporal [IMC] ou risco calculado a 10 anos) teve benefício claro com o ácido acetilsalicílico. Eventos hemorrágicos gastrointestinais (principalmente ligeiros) ocorreram em 61 doentes (0,97%) com ácido acetilsalicílico versus 29 (0,4%) no grupo placebo (razão de risco 2,11; IC 95% 1,36-3,18; p =0,0007). A taxa de incidência global de eventos adversos graves foi semelhante (n=1266 [20,19%] no grupo ácido acetilsalicílico vs n=1311 [20,89%] no grupo placebo). A incidência geral de eventos adversos relacionados ao tratamento foi baixa (n=1050 [16%] vs n=850 [13,54%] no grupo placebo, p <0,0001). Foram documentados 321 óbitos no grupo com ácido acetilsalicílico (n=160 [2,55%] vs n=161 [2,57%] de 6276 doentes no grupo placebo).

Comentário: Este é mais um estudo que vem reforçar a ideia de que o uso de ácido acetilsalicílico em contexto de prevenção primária não traz benefício, podendo trazer algum dano. A dose baixa de ácido acetilsalicílico (100 mg) também não mostrou benefício significativo no subgrupo dos doentes obesos. 

Artigo original: The Lancet

Por Ana Sofia Fontes, USF Uma Ponte para a Saúde  



Prevenção primária com estatinas em idosos: que evidência?

MGFamiliar ® - Sunday, December 02, 2018





Pergunta clínica: Em pessoas idosas ≥ 75 anos sem história de doença cardiovascular, o tratamento com estatina está associado a menos eventos cardiovasculares e a uma menor mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo de coorte, retrospetivo. Base de dados dos Cuidados de Saúde Primários da Catalunha (2006-2015). Foram selecionados 46864 pacientes com 75 ou mais anos de idade sem evidência clínica de doença aterosclerótica cardiovascular. Os participantes foram de seguida estratificados de acordo com a presença ou ausência de diagnóstico de diabetes tipo II e tratamento ou não com estatinas. Endpoint primário: avaliar a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas nos diferentes grupos faixas etárias.

Resultados: Nos pacientes sem diabetes, quando considerada a faixa etária dos 75-84 anos, verificou-se que o hazard ratio associado ao uso de estatinas foi de 0.94 (IC 95% 0.86-1.04) para os eventos cardiovasculares e 0.98 (IC 95% 0.91-1.05) para a mortalidade por todas as causas, enquanto nos idosos ≥ 85 anos foi de 0.93 (IC 95% 0.82-1.06) e 0.97 (IC 95% 0.90-1.05), respetivamente. Nos indivíduos com diabetes o hazard ratio associado ao uso de estatina foi de 0.76 (IC 95% 0.65-0.89) para os eventos cardiovasculares e 0.84 (IC 95% 0.75-0.94) para a mortalidade por todas as causas nos indivíduos entre os 75 e os 84 anos de idade, e 0.82 (IC 95% 0.53-1.26) e 1.05 (IC 95% 0.86-1.28) nos indivíduos ≥ 85 anos.

Conclusão: Em idosos com idade superior ou igual a 75 anos sem diabetes tipo II, o uso de estatinas, como prevenção primária, não esteve associado a uma redução de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. Nos indivíduos diabéticos com idade entre os 75 e os 84 anos de idade, a medicação com estatinas reduziu a incidência de eventos cardiovasculares (~24%) e mortalidade por todas as causas (~16%).  Nestes pacientes, a mortalidade por todas as causas diminuiu em média 5,6 anos, com uma pessoa adicional viva por cada 16 pessoas tratadas com uma estatina (número necessário para tratar [NNT] = 15,63; 9,5 - 49,6). Este efeito diminui após os 85 anos de idade e desaparece nos nonagenários.

Comentário: Este estudo é muito pertinente, sobretudo tendo em conta que a maioria dos ensaios clínicos exclui os doentes frágeis e em particular os doentes idosos. Estes resultados reforçam a importância da prescrição racional no âmbito da prevenção quaternária. Portanto, em idosos com idade ≥ 75 anos sem diabetes e sem doença cardiovascular recomenda-se prudência antes da decisão de prescrever estatinas.

Artigo original: BMJ

Por Filipe Cabral, USF Marco





Aumentar o HDL com niacina não reduz mortalidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 21, 2018




Pergunta clínica: A terapêutica com nicacina permite reduzir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica?

Enquadramento: A doença cardiovascular aterosclerótica é um grave problema de saúde pública mundial. Estudos demonstram que por cada diminuição de 10 mg/dL de lipoproteína de baixa densidade (LDL) existe uma redução de 5-6% de eventos vasculares. Com base nesta premissa, considera-se a terapêutica com estatinas a primeira linha no tratamento da doença cardiovascular aterosclerótica. No entanto, é crescente a evidência da relação inversa entre HDL e eventos cardiovasculares, mesmo em doentes com valores de LDL adequados. Deste modo, o aumento do  colesterol HDL tem sido proposto como alvo secundário para a diminuição do risco cardiovascular. Um dos fármacos mais efetivos no aumento dos valores de HDL é a niacina. Contudo, alguns estudos referem aumento dos efeitos adversos na associação niacina - estatina, sem benefício na redução de eventos cardiovasculares.

Desenho do estudo: Revisão sistemática de estudos controlados e aleatorizados publicados entre janeiro de 1969 e 30 de outubro de 2015, indexados nas bases de dados: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science e Cochrane utilizando os termos: “niacin,” “nicotinic acid,” “HDL-C,” “cardiovascular,” e “randomized trial". Seleção dos artigos de duração superior a seis meses, comparando o efeito da niacina com um agente controlo, sobre as fracções de colesterol. Elaboração de uma revisão sistemática com base nas normas PRISMA.

Resultados: Foram identificados 1296 artigos, sendo selecionados 13, totalizando 35 206 pacientes com risco ou em risco de doença cardiovascular aterosclerótica. A duração média dos estudos foi de 32,8 meses. De modo geral, a niacina aumentou o colesterol HDL em 21,4% (IC 95%: 5,11-13,51), sem diminuição significativa no valor de colesterol total e LDL. Quanto à mortalidade  global não se verificou diferenças entre niacina e grupo controlo (RR: 0,99; 95% IC: 0,88-1,12), nem na mortalidade cardiovascular (RR: 0,91; 95% IC, 0,81-1,02) . Quanto aos efeitos adversos constatou-se um risco acrescido de eventos gastrointestinais (RR: 1,53; 95% IC: 1,23-1,90), musculoesqueléticos (RR: 1,24; 95% IC: 1,09-1,42) e rubor facial (RR: 18,59; 95% IC: 2,52-137,29).

Conclusão: A terapêutica com niacina não reduziu a mortalidade e não reduziu o risco de eventos cardiovasculares em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica.

Comentário: A adição de niacina à terapêutica com estatina melhorou os valores de colesterol HDL, mas não se demonstrou a redução da mortalidade global ou de eventos cardiovasculares. Não se verificou uma heterogeneidade significativa entre os ensaios. Mesmo em estudos com pacientes com baixos níveis de HDL não encontraram benefícios. Em pacientes com diabetes, o tratamento com niacina piorou o controlo glicémico. Sintomas vasomotores, gastrointestinais e musculoesqueléticos foram alguns dos efeitos adversos mais comuns. 

Artigo original: Am J Med

Por Vanessa Moreira, USF Prado 



Terapêuticas complementares na lombalgia e cervicalgia crónica

MGFamiliar ® - Monday, November 12, 2018




Pergunta clínica: Em paciente com lombalgia ou cervicalgia crónicas, a associação do mindfulness, da terapia cognitivo-comportamental, do ioga, do tai chi ou da acupunctura melhora o controlo da dor?

Enquadramento: A lombalgia e cervicalgia crónicas são condições muito frequentes e incapacitantes, com elevados custos associados (diretos e indiretos). É importante investigar alternativas ao tratamento farmacológico clássico que sejam seguras e com boa relação custo-efetividade. Há evidência inequívoca de que a dor crónica é modulada por aspetos físicos e psíquicos, pelo que o seu tratamento pode em teoria abranger modalidades como a terapia cognitivo-comportamental. Recentemente foi publicado um relatório acerca da eficácia e do papel de algumas modalidades terapêuticas alternativas no tratamento de lombalgia e cervicalgia crónicas, avaliando a evidência clínica e custo-efetividade.

Desenho do estudo: Revisão que incluiu 28 estudos randomizados e controlados para a lombalgia crónica e 17 randomizados e controlados para a cervicalgia crónica. Foi feita a comparação com placebo, terapia usual ou outras modalidades. Foram usados regimes de tratamento típicos para cada modalidade: 2horas/semana durante 8 semanas nas modalidades de mindfulness e terapia cognitivo-comportamental 75 minutos/semana durante 12 semanas para o ioga, 18 sessões de 40 minutos durante 10 semanas para o tai chi, e 10 sessões de 20 minutos durante 10 semanas para a acupuntura.

Resultados: Para a lombalgia crónica todas as modalidades exceto o tai chi condicionaram algum benefício quando adicionados à terapêutica usual (com redução da dor e melhoria da função), em comparação com a terapêutica usual isoladamente, tendo sido classificada a melhoria dos resultados em saúde desde “comparável” a “substancial”, face à terapêutica usual. Dada a segurança aparente destas modalidades, a conclusão teve por base apenas a melhoria clinicamente significativa da incapacidade. O número de ensaios para a cervicalgia crónica foi insuficiente para ser conclusivo. Foram ainda estimados os gastos adicionais com estas modalidades no tratamento da lombalgia crónica. Os custos adicionais com a acupuntura ou a terapia cognitivo-comportamental foram classificados desde “intermédios” a “elevados”. Já o ioga e o mindfulness tiveram ótima relação custo-efetividade, e foi estimado que os custos adicionais com estas intervenções correspondem a cerca de 5% dos custos associados ao uso de medicação.

Conclusão: No tratamento da lombalgia existe um discreto benefício na associação do tratamento dito “convencional” com a terapia cognitivo-comportamental, mindfulness, ioga, tai chi ou acupunctura. No tratamento da cervicalgia os estudos são inconclusivos.

Comentário: Os custos associados às várias intervenções poderão diferir de forma significativa entre países, sendo necessária alguma prudência na interpretação da custo-efetividade. São ainda necessários mais estudos para clarificar o papel do tai chi na lombalgia crónica, e de modalidades terapêuticas não farmacológicas na cervicalgia crónica. Por último, embora os estudos sejam randomizados, é de considerar a existência do chamado “Hawthorne effect”, em que sujeitos e/ou investigadores podem reconhecer que integram o grupo de estudo pelo facto de estarem sob tratamento com modalidades designadas de “alternativas”, face à terapêutica dita convencional, constituindo um possível viés.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Sara Coelho, USF Mondego


As vacinas não diminuem a imunidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 07, 2018




Pergunta clínica: Nas crianças que fazem múltiplas vacinas, ficará o sistema imunitário enfraquecido e aumentará o risco de outras infeções?

Desenho do estudo: Estudo de caso controlo em seis organizações de saúde dos Estados Unidos da América. Os casos foram identificados pela Classificação Internacional de Código de Doenças para as doenças infeciosas no departamento de emergência e internamento. Os casos de infeções não alvo das vacinas foram catalogados como controlos pela idade, sexo, local da sua instituição de saúde e estado de doença crónica. Os participantes eram crianças de 24 a 47 meses de idade, nascidas entre 1 janeiro de 2003 e 31 de setembro de 2013 e seguidas até 31 de dezembro de 2015. A exposição cumulativa a antigénios vacinais foi estimada pelo somatório do número de antigénios em cada dose de vacina recebida desde o nascimento até aos 23 meses de vida.

Resultados: Foi efetuada regressão logística para relacionar a probabilidade de infeções não alvo das vacinas por cada aumento de 30 unidades no número cumulativo de antigénios recebidos. Dos 944 pacientes (193 casos e 751 controlos), a média de idades foi de 32.5 meses, 422 (45%) eram femininos e 61 (7%) tinham uma doença crónica. Durante os primeiros 23 meses a média estimada da exposição cumulativa a antigénios vacinais foi de 240.6 para os casos e 242.9 para os controlos. A diferença entre grupos para a exposição cumulativa estimada foi de -2.3 (95% CI, -10.1 para 5.4; P=0.55). Entre as crianças com ou sem infeções não alvo das vacinas dos 24 aos 47 meses de idade, o odds ratio correspondente para a exposição cumulativa estimada aos antigénios vacinais ao longo dos 23 meses não foi significativa (odds ratio correspondente, 0.94; 95% CI, 0.84 para 1.07).

Comentário: Não existe associação significativa entre a exposição cumulativa aos antigénios vacinais (ocorrida durante os primeiros 23 meses de vida) em crianças dos 24 aos 47 meses de idade e infeções não alvo das vacinas. Perante o medo de alguns pais em vacinar os seus filhos, deve o Médico de Família desmistificar determinados conceitos e informar sobre os riscos da não vacinação.

Artigo original: JAMA

Por Cátia Pires, USF Santa Joana 



O impacto das novas guidelines da hipertensão arterial

MGFamiliar ® - Sunday, October 21, 2018




Pergunta clínica: Qual o efeito na prevalência da hipertensão arterial (HTA) e na indicação para iniciar ou intensificar tratamento tendo das orientações clínicas propostas pelo American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA)?

Contexto: No início de 2018, as novas recomendações para diagnóstico e tratamento da HTA publicadas pela ACC e a AHA geraram grande controvérsia (ver aqui). Estas defendem o diagnóstico de HTA quando na presença de uma pressão arterial sistólica (PAs) igual ou superior a 130 mmHg ou uma pressão arterial diastólica (PAd) igual ou superior 80mmHg. Também recomendam o tratamento se a PAs for 130-139mmHg ou PAd 80-89mmHg e o doente for idoso, tiver doença aterosclerótica cardiovascular, um Framingham de 10% ou superior, doença renal crónica ou diabetes. Os alvos terapêuticos seriam PAs inferior a 130mmHg e de PAd de 80mmHg para todos os doentes.

Desenho do Estudo: Estudo observacional tendo como fonte bases de dados nacionais representativas da população norte-americana (National Health and Nutrition Examination Survey) e chinesa (Chine Health and Retirement Longitudinal Study). De ambas as bases de dados, foram selecionados todos os indivíduos com idades entre os 45 e os 75 anos com registo de pelo menos duas medições dos valores de pressão arterial e registo da medicação que tomavam. Também foi colhida informação clínica como história de enfarte agudo do miocárdio ou angina, acidente vascular cerebral, tabagismo, diabetes, valores séricos de creatinina, colesterol total e HDL. A prevalência da HTA, da indicação para iniciar ou intensificar tratamento com base nos critérios das guidelines da ACC/AHA foram comparados com os mesmos dados mas tendo como base os critérios das guidelines da Joint National Committee (JNC-8) (HTA definida como PAs igual ou superior a 140mmHg ou PAd igual ou superior a 90mmHg).

ResultadosAs novas recomendações rotulariam 70,1 milhões (95% CI 64,9 - 75,3 milhões) de pessoas nos Estados Unidos e 266,9 milhões (252,9 - 280,8 milhões) de pessoas na China, entre os 45 e os 75 anos, como tendo hipertensão arterial. Estes valores correspondem a 63% (60,6% - 65,4%) da população dos EUA e 55% (53,4% - 56,7%) da população da China nessa faixa etária. De 3,9 a 11,2 milhões de pessoas nos Estados Unidos e 33,9 a 76,8 milhões em pessoas na China necessitariam de iniciar tratamento e de 12,2 a 15,6 milhões de americanos e 24,3 a 35,7 milhões de chineses necessitariam de ver o seu tratamento intensificado.
Os doentes com novo diagnóstico seriam mais novos (idade média passaria de 60 para 56 anos), homens, de raça negra, com diabetes, doença renal crónica, doença aterosclerótica e Framingham mais baixo.

ComentáriosEmbora a adopção das novas orientações para diagnóstico e tratamento da HTA possa levar à redução da taxa de eventos cardiovasculares major em doentes de risco, resultaria num aumento assustador de doentes com HTA e no seu tratamento. Dezenas de milhões de indivíduos (apenas nos 2 países estudados) estariam em risco de efeitos negativos psicológicos do diagnóstico e de sofrer efeitos adversos do tratamento. A mesma atenção seria dada a doentes de baixo e alto risco, embora tenham numbers needed to prevent bastante díspares (333 em comparação com 26, no caso de doença arterial coronária, e 250 em comparação com 18 no caso dos acidentes vasculares cerebrais). É de realçar que a escolha do risco de Framingham igual ou superior a 10% não tem fundamento científico.

Artigo original: BMJ

Por Mariana Rio, UCSP Tâmega e Douro






Meta-análise: corticóides inalados e LAMA na asma persistente

MGFamiliar ® - Tuesday, October 09, 2018




Pergunta clínica: Serão os anticolinérgicos de longa duração de ação (LAMA) uma terapia adjuvante aos corticosteroides inalados útil em doentes com 12 ou mais anos de idade com asma persistente não controlada?

Enquadramento: Os corticosteroides inalados são a base do tratamento de manutenção da asma. À medida que a gravidade da doença aumenta ou o seu controlo se revela insuficiente, está preconizada uma subida do degrau terapêutico, com o aumento da dose de corticosteroides inalados ou o uso de terapêuticas adjuvantes, nomeadamente os agonistas beta-2 de longa duração de ação (LABA). No entanto, tem sido demonstrado que o controlo da asma com esta combinação é atingido em apenas 70% dos indivíduos. Assim, o interesse pelo uso de LAMA nesta população tem aumentado, podendo constituir uma potencial terapia adjuvante aos corticosteroides inalados na abordagem de indivíduos com asma persistente.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objetivo: comparar os efeitos da associação de LAMA vs. placebo ou outra medicação, a corticosteroides inalados e comparar o uso de LAMA como terapia adjuvante à associação de corticosteroides inalados  e LABA, designada por terapia tripla, vs. a associação de corticosteroides inalados  e LABA, em pacientes com asma persistente não controlada. Consideraram-se os seguintes outcomes: agudizações por asma, espirometria, mortalidade, controlo da doença, qualidade de vida e utilização de recursos de saúde. Foi realizada pesquisa na MEDLINE, EMBASE, nas bases de dados da Cochrane, incluindo estudos publicados até 28 de Novembro de 2017. Foram encontrados 1326 artigos, 15 dos quais cumpriam os critérios de inclusão (n = 7122 doentes).

Resultados: A maioria dos estudos avaliou a associação aos corticosteroides inalados de LAMA vs. placebo ou LAMA vs. LABA. A adição de LAMA ao corticosteroides inalados em comparação com a adição de placebo foi associada a um risco significativamente menor de agudização de asma (RR=0,67; IC 95% [0,48; 0,92] e DR= -0,02; IC 95% [-0,04; 0,00]). No entanto, não se verificou diminuição do recurso a terapêutica de alívio sintomático ou melhoria da qualidade de vida entre a terapia com LAMA e o placebo. Quando se comparou o LAMA ao LABA como terapia adjuvante ao corticosteroides inalados, não houve diferença estatisticamente significativa no risco de agudização de asma (RR=0,87; IC 95% [0,53; 1,42] e DR=0,00; IC 95% [−0,02; 0,02]), uso de medicação de alívio sintomático ou nas escalas de qualidade de vida. A terapia tripla com LAMA, LABA e corticosteroides inalados não foi superior a LABA com corticosteroides inalados (RR=0,84; IC 95% [0,57; 1,22] e DR=−0,01; IC 95% [−0,08; 0,07]).

Conclusão: Nesta revisão sistemática com meta-análise, o uso de LAMA em comparação com placebo, como terapia adjuvante aos corticosteroides inalados foi associada a um menor risco de agudizações da asma. No entanto, o benefício da associação de LAMA aos corticosteroides inalados não parece ser superior à de LABA. A terapia tripla não se associou a um menor risco de agudizações.

Comentário: Os ensaios clínicos incluídos nesta meta-análise avaliaram quase exclusivamente um LAMA, o brometo de tiotrópio. Portanto, as conclusões não devem ser generalizadas a outras terapêuticas. Acresce, ainda, que o brometo de tiotrópio foi recentemente aprovado para a terapêutica de manutenção da asma em crianças a partir dos 6 anos, contudo o alvo deste trabalho apenas incluiu população com idade superior ou igual a 12 anos. De salientar que este trabalho não avaliou a segurança e custos associados aos LAMA. Os resultados desta meta-análises reforçam as recomendações do Global Initiative for Asthma (GINA) para o uso de brometo de tiotrópio nos degraus 4 e 5 do tratamento da asma não controlada.

Artigo original: JAMA

Por Teresa Silva, USF Gualtar 



Prevenção recorrência de AVC isquémico embólico de etiologia indeterminada

MGFamiliar ® - Sunday, August 26, 2018




Pergunta clínica: Nos doentes com acidente vascular cerebral isquémico embólico de origem indeterminada, o rivaroxabano será mais eficaz e seguro do que o ácido acetilsalicílico na prevenção do AVC recorrente?

População: doentes com AVC isquémico embólico recente e de etiologia indeterminada
Intervenção: terapêutica com rivaroxabano (15 mg)
Comparação: rivaroxabano (15 mg) vs ácido acetilsalicílico (100 mg)
Outcome:. recorrência de acidente vascular cerebral ou embolia sistémica

Enquadramento: O acidente vascular cerebral embólico de etiologia indeterminada representa cerca de 20% do total de AVC´s isquémicos e está associado a uma elevada taxa de recorrência. O rivaroxabano é um anticoagulante inibidor direto do fator Xa.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado. Critérios de inclusão: doentes com AVC isquémico recente (entre 7 dias e 6 meses antes do estudo) de causa embólica (sem estenose arterial, lacunar ou fonte cardioembólica identificada). Os pacientes foram aleatorizados e estratificados de acordo com o país e idade (<60anos vs >=60 anos) e distribuídos por dois grupos, com duas estratégias terapêuticas diferentes: um grupo foi medicado com rivaroxabano 15 mg + placebo por via oral, uma vez por dia; outro grupo foi medicado com AAS 100 mg + placebo por via oral, uma vez por dia. Avaliação aos 1, 6 e 12 meses relativamente à ocorrência de eventos adversos, adesão terapêutica, segurança e eficácia da medicação. O marcador primário foi a recorrência de acidente vascular cerebral (isquémico, hemorrágico ou indefinido) ou embolia sistémica no período em análise. E o marcador primário de segurança foi a taxa de hemorragia. Os marcadores secundários foram a morte por causas cardiovasculares, AVC's recorrentes, embolismo sistémico, enfarte do miocárdio, morte por qualquer causa, AVC incapacitante (4 ou 5 na escala de Rankin). O estudo decorreu durante cerca de 11 meses e terminou quando o risco de AVC foi superior ao benefício associado à toma de rivaroxabano. Dos 7213 participantes, 3609 receberam rivaroxabano e 3604 receberam ácido acetilsalicílico.

Resultados:. O desfecho primário de eficácia (recorrência de AVC de qualquer causa ou embolismo sistémico) ocorreu em 172 pacientes do grupo rivaroxabano e em 160 no grupo ácido acetilsalicílico (hazard ratio, 1.07; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 1.33; P=0.52). AVC isquémico recorrente ocorreu em 158 pacientes do grupo rivaroxabano e em 156 no grupo ácido acetilsalicílico. A gravidade do AVC isquémico recorrente avaliada pela escala de Rankin foi semelhante em ambos os grupos. A hemorragia major ocorreu em 62 pacientes que tomaram rivaroxabano e em 23 nos do grupo ácido acetilsalicílico. A taxa de hemorragia fatal foi superior no grupo rivaroxabano em relação ao grupo ácido acetilsalicílico (hazard ratio, 2.72; 95% CI, 1.68 to 4.39; P<0.001).
Não houve diferença do rivaroxabano em relação ao ácido acetilsalicílico, no que diz respeito aos outros marcadores secundários de eficácia, nomeadamente AVC incapacitante, enfarte do miocárdio, morte por qualquer causa ou morte por doença cardiovascular.

Comentário: Este estudo não conseguiu demonstrar a superioridade do rivaroxabano em relação ao ácido acetilsalicílico no que diz respeito à prevenção de AVC's recorrentes após um acidente vascular cerebral embólico inicial de origem indeterminada. Esta é uma situação clínica que não inclui os doentes com fibrilhação auricular. 

Artigo original: NEJM

Por Marisa Gomes, USF Antonina 


 

Cálcio e vitamina D ineficaz na redução de fraturas

MGFamiliar ® - Monday, August 20, 2018




Pergunta clínica: Deve ser recomendada a suplementação de cálcio e vitamina D para redução de fraturas na população idosa?

População: doentes não institucionalizados com idade > 50 anos
Intervenção: suplementação de cálcio e/ou vitamina D
Comparação: suplementação de cálcio e/ou vitamina D vs placebo ou a ausência de tratamento
Outcome:
 fraturas da anca como outcome primário; fraturas não vertebrais, fraturas vertebrais e fraturas totais como outcomes secundários.

Enquadramento: As fraturas, em particular, as fraturas da anca são muito comuns na população mais idosa, devido ao enfraquecimento ósseo, o que pode levar ao aumento da fragilidade da população mais idosa. Por outro lado, a vitamina D e o cálcio são necessários para o fortalecimento e reconstrução óssea.  Sabe-se, também, que a população idosa apresenta baixos níveis de vitamina D e cálcio devido à falta de exposição solar e ao baixo consumo dietético. Por essa razão, tem vindo a ser sugerido que a suplementação com cálcio e vitamina D pode reduzir o risco de fratura óssea, particularmente em doentes institucionalizados.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Pesquisa de estudos randomizados, meta-analises e revisões sistemáticas na PubMed, Cochrane e EMBASE com as palavras-chave "calcium", "vitamin D" e "fracture", sem limites linguísticos e com limite temporal de 10 anos. Foram incluídos 33 estudos. Dois revisores avaliaram independentemente os estudos publicados quanto aos critérios de inclusão e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta de pontuação padrão de risco de viés. Os desacordos foram resolvidos por consenso. Dos 33 estudos incluídos: 1 ensaio foi de baixa qualidade, 6 foram de alta qualidade e o restante foi de qualidade moderada.

Resultados: As análises realizadas aos diferentes subgrupos não demonstraram diferenças com base na dosagem de cálcio ou vitamina D, sexo dos doentes, história de fratura, ingestão dietética de cálcio ou concentração sérica basal de 25-hidroxivitamina D. Em comparação com o placebo ou com a ausência de tratamento, não se verificou que a suplementação com cálcio tenha reduzido o risco de fratura de forma estatisticamente significativa: fratura da anca (RR 1,53; IC 95% 0,97 a 2,42), fraturas não vertebrais (RR 0,95; IC 95% 0,82 a 1,11), vertebrais (RR 0,83; IC 95% 0,66 a 1,05); nem o número total de fraturas (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03). Não se verificou que a suplementação com vitamina D em comparação com o placebo ou a ausência de tratamento tenha reduzido o risco de fratura da anca (RR 1,21; IC 95% 0,99 a 1,447) ou fraturas não vertebrais (RR 1,10; IC 95% 1,00 a 1,21). O mesmo foi verificado com a suplementação conjunta de cálcio e vitamina D: fratura da anca (RR 1,09; IC 95%, 0,85 a 1,39), fratura não vertebral (RR 0,88; IC 95% 0,75 a 1,03), fratura vertebral (RR 0,63; IC 95% 0,29 a 1,40) ou o número total de fraturas (RR 0,90; IC 95% 0,78 a 1,04).

Conclusão: A utilização de cálcio e vitamina D, isoladamente ou em combinação, não reduz o risco de fratura da anca, de fraturas vertebrais, não vertebrais ou de fraturas totais em doentes idosos não institucionalizados.

Comentário: Estes resultados, de alguma forma, colocam em dúvida a suplementação com cálcio e vitamina D na população idosos em geral. Até à data, todos os estudos realizados nesta faixa etária e que motivavam as recomendações para a suplementação, eram baseados em populações de idosos institucionalizados, o que constitui um enviesamento. Em suma, parece não existir, de momento, evidência para a suplementação com cálcio e vitamina D da população idosa em geral.

Artigo original: JAMA

Por Cláudia Pereira, USF UarcoS  




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