Prescrição Racional

Ácido acetilsalicílico em idosos saudáveis causa mais dano do que benefício

MGFamiliar ® - Sunday, May 12, 2019




Pergunta clínica: Em idosos saudáveis, a toma de ácido acetilsalicílico diminui a mortalidade, a incapacidade/dependência e declínio cognitivo?

Enquadramento: O ácido acetilsalicílico está indicado em prevenção terciária nos doentes com história de doença coronária ou doença cerebrovascular. A indicação para prevenção primária é cada vez mais questionável.

População: idosos saudáveis
Intervenção: terapêutica com 100 mg de ácido acetilsalicílico
Comparação: placebo
Outcomesincidência de demência, incapacidade/dependência persistente e mortalidade

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado e duplamente cego, em que 19114 participantes foram aleatorizados em 2 grupos: o grupo de intervenção foi submetido a tratamento com 100 mg de ácido acetilsalicílico por dia (9525 doentes) e o grupo controlo efetuou placebo (9589 doentes). Critérios de inclusão: ≥ 70a (≥ 65a se afrodescendentes ou hispânicos, pela menor esperança média de vida destes). Critérios de exclusão: presença de comorbilidades ou doenças crónicas que determinassem uma esperança média de vida ≤ 5a, doença cardio ou cerebrovascular, demência, incapacidade/dependência (avaliada pela escala de Katz); elevado risco hemorrágico e contraindicação para tratamento com ácido acetilsalicílico. O marcador primário foi um composto de incidência de demência, incapacidade/dependência persistente e mortalidade. Os marcadores secundários incluíram a ocorrência separada de cada um dos componentes do composto do marcador primário e também a ocorrência de eventos hemorrágicos.    

Resultados: A idade média dos participantes foi de 74 anos, 56,4% do sexo feminino e 8,7% de raça não caucasiana. A hipertensão arterial e dislipidemia estavam presentes na maioria dos participantes (74% e 65%, respetivamente). 11% tinham diagnóstico de Diabetes Mellitus e uso de ácido acetilsalicílico previamente. O ensaio clínico foi suspenso após 4,7 anos de follow-up por ausência de benefício no tratamento dos doentes com ácido acetilsalicílico. 
O marcador primário ocorreu em 921 participantes no grupo tratado com ácido acetilsalicílico (21.5 eventos/1000 pessoas-ano) e em 914 no grupo placebo (21.2 eventos/1000 pessoas-ano); hazard ratio(HR) 1.01; IC 95%, 0.92-1.11; p=0.79. 
A mortalidade por todas as causas foi ligeiramente superior no grupo aspirina (12,7 vs 11,1 eventos por 1000 pessoas-ano; HR 1,14, 1,01-1,29; número necessário para dano (NNH) = 625 por ano). 
Verificou-se uma maior incidência de hemorragias major no grupo tratado com ácido acetilsalicílico comparativamente ao placebo (8,6 vs 6,2 eventos por 1000 pessoas-ano; razão de risco 1,38; IC 95% 1,18-1,62; número necessário para dano(NNH) = 417 por ano).

Conclusão: A toma de ácido acetilsalicílico em idosos saudáveis durante 5 anos aumentou o risco hemorrágico (comparado com placebo) e não teve efeito benéfico na mortalidade, demência e incapacidade.

Comentário: Este estudo é extremamente pertinente e atual, alertando-nos para o facto de, em idosos saudáveis, não só não existir evidência de que a toma de ácido acetilsalicílico reduza a mortalidade, incapacidade e demência, como, pelo contrário, se verificar um aumento significativo do risco de hemorragias major nestes doentes. Neste contexto, vale a pena lembrar o conceito de prevenção quaternária que visa proteger as pessoas de intervenções médicas em que a probabilidade de dano é superior à probabilidade de benefício. 

Artigo original: N Engl J Med

Por Filipe Cabral, USF Marco  



Gabapentina e pregabalina ineficazes na lombalgia

MGFamiliar ® - Monday, May 06, 2019




Pergunta clínica: Será o uso dos anticonvulsivantes (p.ex. a gabapentina ou a pregabalina) eficaz no tratamento da lombalgia?

Enquadramento: O uso de anticonvulsivantes, como a gabapentina ou a pregabalina, para o tratamento da lombalgia tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, apesar da pouca evidência cientifica que suporte o seu uso. Assim, o objetivo foi determinar a eficácia e tolerabilidade dos anticonvulsivantes no tratamento da lombalgia e lombalgia radicular comparada com placebo.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados que incluíram a comparação entre os anticonvulsivantes e placebo em doentes com lombalgia não especifica, ciática ou claudicação neurogénica de qualquer duração. Outcomes: dor, incapacidade e efeitos adversos. O risco de viés foi avaliado usando a escala Psicotherapy Evidence Database (PEDro) e a qualidade de evidência foi avaliada usando a Grading of Recomendation Assement, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados: Nove dos ensaios com 859 participantes compararam topiramato, gabapentina ou pregabalina com placebo. De um total de 15 comparações, em 14 foi possível concluir que os anticonvulsivantes não foram eficazes na redução da lombalgia ou lombalgia radicular. Por outro lado, verificou-se uma prevalência aumentada de efeitos adversos com o uso da gabapentinoides.

Comentário: As conclusões desta revisão sistemática com meta-análise são relevantes para a prática clínica tendo em consideração que a lombalgia é um problema prevalente na consulta de Medicina Geral e Familiar. Esta meta-análise permite concluir, com base em evidência científica de qualidade moderada a alta, que os anticonvulsivantes são ineficazes no tratamento da lombalgia, incluindo a lombalgia neuropática. E também permite com concluir com base em evidência de elevada qualidade que os gabapentinoides apresentam um risco aumentado de efeitos adversos.

Artigo original: CMAJ

Por Filipa Pimenta, USF Aquae Flaviae



AINEs no início da gravidez aumentam o risco de abortamento

MGFamiliar ® - Wednesday, May 01, 2019




Pergunta clínica: Estará o uso de anti-inflamatórios não esteróides durante a gravidez associado a abortamento espontâneo?

Enquadramento: Sendo a presença de prostaglandinas crucial para uma implantação embrionária saudável, existe a explicação biológica plausível de que os anti-inflamatórios não esteróides, ao interferirem com as prostaglandinas, tenham impacto adverso na normal implantação, aumentando o risco de abortamento.

Desenho do estudo: Estudo coorte prospetivo realizado em grávidas de um sistema de saúde americano, representativo da população onde residiam. Entre as elegíveis, 63% (n=1097) concordaram em participar, sendo divididas em 3 coortes: (1) Expostas: Grávidas que usaram anti-inflamatórios não esteróides (n=241); (2) Controlo por indicação: Grávidas que usaram Paracetamol (n=391); (3) Controlo não exposto: Grávidas que não usaram nem anti-inflamatórios não esteróides nem paracetamol (n=465). Excluídas grávidas que usaram ambas as medicações ou ainda ácido acetilsalicílico. Realizadas entrevistas presenciais inicial e de seguimento às 20 semanas de gestação.

Resultados: Após ajustamento dos fatores de confundimento, foi verificado que o uso de anti-inflamatórios não esteróides esteve associado a um aumento do risco de abortamento espontâneo quando comparado com o controlo não exposto (Hazard ratio ajustado [aHR] 1.59; intervalo de confiança [IC] 95%, 1.13-2.24) e o controlo por indicação (aHR 1.45, IC 95%, 1.01-2.08). O aumento do risco esteve associado ao uso nas 2 primeiras semanas pós-conceção (aHR 1.89; IC 95%, 1.31-2.71), não se verificando quando iniciado após este período (aHR 0.89; IC 95%, 0.43-1.85). O risco de abortamento com o uso de  anti-inflamatórios não esteróides por mais de 14 dias foi superior a tempos de exposição inferiores (aHR 2.10 vs. aHR 1.36). A associação foi mais forte para abortos precoces, isto é, <8 semanas de gestação (aHR 4.08; IC95%, 2.25-7.41). Apenas as mulheres com IMC ≤25 kg/m2 pareceram ser suscetíveis aos efeitos dos anti-inflamatórios não esteróides no aumento de risco (aHR 3.78; IC 95%, 2.04-6.99).

Conclusão: Este estudo demonstrou que o uso de anti-inflamatórios não esteróides próximo da conceção está associado a um aumento do risco de abortamento espontâneo, especialmente precoce, e que o risco aumenta com o tempo de exposição. Mulheres com IMC <25 parecem estar mais vulneráveis.

Comentário: O estudo foi desenhado de forma a ultrapassar fraquezas de estudos anteriores recorrendo a entrevistas presenciais para deteção de fatores de confundimento, análise de grupo controlo por indicação, e um antecipado recrutamento na idade gestacional para deteção de abortamento precoce. As associações encontradas com o momento de exposição aos anti-inflamatórios não esteróides e também com o momento de aborto suportam a hipótese da interferência na implantação embrionária. No entanto, não foi comparado o efeito de diferentes anti-inflamatórios não esteróides (risco pode variar) nem a dose utilizada (sendo avaliada dose-resposta através do tempo de exposição). Considerando que o diagnóstico de gravidez é habitualmente realizado já algumas semanas após a conceção, é recomendável que mulheres a planear uma gravidez evitem o uso de anti-inflamatórios não esteróides para reduzir o risco de abortamento.

Artigo original: Am J Obstet Gynecol

Por Luís Teixeira, USF Senhora de Vagos



Ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos: benefícios equiparáveis a danos

MGFamiliar ® - Sunday, March 31, 2019




Pergunta clínica: Nos doentes diabéticos quais são os benefícios e os riscos da toma de ácido acetilsalicílico em baixa dose na prevenção primária de eventos cardiovasculares?

População: diabéticos sem evidência de doença cardiovascular
Intervenção: terapêutica com ácido acetilsalicílico
Comparação: ácido acetilsalicílico (100 mg) vs placebo
Outcome: evento vascular grave; evento hemorrágico major

Enquadramento: O ácido acetilsalicílico é reconhecidamente eficaz na prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Vários ensaios de grande dimensão demonstraram que em prevenção primária existe um pequeno a modesto benefício no uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose que é limitado a indivíduos de alto risco, a que se contrapõe um risco acrescido de eventos hemorrágicos. A motivação para a realização deste estudo advém do facto de que os anteriores ensaios em prevenção primária decorreram num contexto em que o tabagismo era comum, o controlo tensional era subótimo e a abordagem agressiva da dislipidemia rara.  Por outro lado, dados recentes sugerem que a ácido acetilsalicílico pode diminuir a incidência de cancro do cólon e reto. Sabendo que os doentes diabéticos têm um risco de eventos cardiovasculares que é superior ao dos indivíduos não diabéticos, o estudo visa abordar o nível de risco, se é que existe algum, que justifique o uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose em prevenção primária no contexto da prática clínica atual. 

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego e controlado por placebo que recrutou da comunidade 15.480 participantes com mais de 40 anos de idade, com diabetes mellitus e sem evidência de doença cardiovascular. Os participantes foram alocados aleatoriamente em 2 grupos similares, sendo que o grupo de intervenção tomava diariamente 100 mg de ácido acetilsalicílico e ao grupo controlo era administrado diariamente um placebo.  O marcador principal de eficácia foi o primeiro evento vascular grave definido como enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (excluindo hemorragia intracraniana confirmada), acidente isquémico transitório ou morte por causa vascular. O marcador principal de segurança foi o primeiro evento hemorrágico major, entendendo-se por tal, hemorragia intracraniana, hemorragia oftalmológica ameaçadora da visão, hemorragia gastrointestinal ou outro episódio hemorrágico grave.

Resultados: O tempo médio de seguimento foi de 7.4 anos. O número de eventos vasculares graves ocorreu numa percentagem significativamente menor no grupo de participantes que estava a tomar ácido acetilsalicílico em relação ao grupo placebo [8.5 % versus 9.6%, p= 0.01]. Pelo contrário, eventos hemorrágicos major ocorreram em 4.1 % dos participantes no grupo a fazer ácido acetilsalicílico, comparado com 3.2 % no grupo placebo [p=0.003]. Não houve diferença estatisticamente significativamente entre o grupo de ácido acetilsalicílico e o grupo placebo no que concerne à incidência de cancro do trato gastrointestinal ou de cancro em qualquer outra localização. Em comparação com o grupo a fazer placebo, no conjunto dos 7740 pacientes a fazer ácido acetilsalicílico, houve menos 51 casos de enfarte do miocárdio não fatal ou de AVC isquémico não fatal, 44 menos revascularizações. Em contrapartida, houve 69 casos adicionais de hemorragia major.  Por outro lado, não houve diminuição da mortalidade por todas as causas nem na incidência de cancro.

Conclusões: O ácido acetilsalicílico em baixa dose usado em prevenção primária em indivíduos diabéticos reduziu o risco e o número de eventos cardiovasculares graves, mas também aumentou o risco de eventos hemorrágicos graves. O grau de redução de risco foi da mesma ordem de grandeza que o aumento de risco hemorrágico.

Comentário: A discussão que fazemos acerca do risco versus benefício do ácido acetilsalicílico em prevenção primária tem várias limitações. Os calculadores de risco cardiovascular que nos ajudam a estimar o risco e a tomar decisões, tendem a sobre-estimar o risco em populações em que o risco cardiovascular está a diminuir, como o são as populações dos Estados Unidos e da Europa. Mais ainda, a análise que fazemos ao ponderar risco versus benefício é muito grosseira. Por exemplo, um enfarte do miocárdio fatal é incomparavelmente mais grave do que uma hemorragia gastrointestinal minimamente sintomática, mas uma hemorragia intracraniana é muito mais grave e potencialmente incapacitante do que um acidente isquémico transitório. Acresce que os nossos marcadores de risco ignoram por completo as características genéticas do indivíduo em particular, características essas que, cada vez mais aprendemos sobre esta temática, são determinantes para o risco real de cada indivíduo. Talvez novos marcadores genéticos e novos scores de estimativa de risco que os integrem possam ajudar, no futuro, a refinar a avaliação de risco, e assim ajudar a uma tomada de decisão mais baseada numa real apreciação do risco individual, o caminho da nova medicina de precisão. No presente, perante estes resultados, dado que o balanço entre benefícios e danos não é claro, a decisão de prescrever ácido acetilsalicílico em prevenção primária nos diabéticos carece do envolvimento do paciente e da incorporação dos seus valores e preferências.



Artigo original: N Engl J Med

 

Por Ana Matias, USF Garcia de Orta






Hemorragia: anticoagulante diferente, risco diferente

MGFamiliar ® - Sunday, March 24, 2019




Pergunta clínica: Em pacientes medicados com anticoagulantes, qual o fármaco anticoagulante com maior risco de hemorragia digestiva alta? A terapêutica combinada com inibidores da bomba de protões reduz o risco de hemorragia digestiva alta?

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo de 1 de janeiro de 2011 a 30 de setembro de 2015. Foram incluídos doentes com idade superior a 30 anos e que tivessem iniciado anticoagulação oral com apixabano, dabigatrano, rivaroxabano ou varfarina. Marcador primário: número hospitalizações por hemorragia digestiva alta (esofagite, úlcera péptica e gastrite).

Resultados: Foram analisados os registos de 1.643.123 doentes, num total de 1.713.183 novos episódios de início de anticoagulação oral. A média de idade dos pacientes foi de 76,4 anos e a indicação para anticoagulação foi fibrilhação auricular em 74,9%. Em pacientes que receberam tratamento com anticoagulante sem tratamento com inibidores da bomba de protões, a incidência ajustada de hospitalização por hemorragia digestiva alta foi significativamente maior nos tratados com rivaroxabano em comparação com tratados com dabigatrano, varfarina ou apixabano (144 por 10.000 pessoas-ano vs 120, 113 e 73, respectivamente). Em pacientes com anticoagulação associada a inibidores da bomba de protões, a incidência ajustada de hospitalização por hemorragia digestiva alta foi menor do que sem tratamento com inibidores da bomba de protões (76 / 10.000 por ano vs 115 / 10.000 por ano; NNT = 256). 

Conclusão: A incidência de hospitalização por hemorragia gastrointestinal foi superior nos doentes medicados com rivaroxabano e foi menor nos doentes medicados com apixabano. A associação com inibidores da bomba de protões diminuiu o risco de hospitalização por hemorragia gastrointestinal.


Comentário: A principal limitação prática deste estudo reside no facto de não terem sido incluídos todos os anticoagulantes, nomeadamente o edoxabano. Apesar disso, a evidência obtida neste estudo pode permitir alguma orientação da decisão terapêutica na seleção do anticoagulante, sobretudo em pacientes de elevado risco hemorrágico. Além disso, estes resultados sugerem que a associação com inibidores da bomba de protões poderá ser uma estratégia importante na prevenção dos eventos hemorrágicos. Fica o desafio de individualizar o tratamento, de estratificar o risco e de procurar sempre evidência para uma medicina que promova atitudes potencialmente menos deletérias.

Artigo original: JAMA

Por Carlos Cardoso, USF Condeixa




Vitamina D não reduz o risco de cancro nem de doenças cardiovasculares

MGFamiliar ® - Monday, February 11, 2019




Pergunta clínica: A suplementação com vitamina D reduz o risco de cancro ou de doenças cardiovasculares?

Enquadramento: A vitamina D assume um papel primordial no metabolismo do cálcio, sendo classicamente prescrita para prevenção e tratamento de distúrbios ósseos. A suplementação com vitamina D tem sido referida como eventual indicação para diminuição do risco de cancro e de doenças cardiovasculares mas a evidência científica disponível é limitada.

População: homens com ≥ 50 anos e mulheres com ≥ 55 anos de idade, sem diagnóstico de doença cardiovascular ou cancro
Intervenção: suplementação com vitamina D 3 (2000 UI/dia) e ácidos gordos ómega-3 (1 g/dia)
Comparação: vitamina D + ómega-3 vs vitamina D3 + placebo vs ómega-3 + placebo vs placebo
Outcomes: cancro invasivo e evento cardiovascular major

Desenho do estudo:  Estudo randomizado e controlado. Foram incluídos homens com idade igual ou superior a 50 anos e mulheres com idade igual ou superior a 55 anos sem diagnóstico de doença CV ou cancro. Foram excluídos indivíduos com cirrose, insuficiência renal ou com antecedentes de hipercalcemia. Os participantes foram aleatoriamente distribuídos por quatro grupos: o primeiro realizava suplementação com 2000 UI/dia de vitamina D3 + 1 g/dia de ómega-3 em suplementos de óleo de peixe; o segundo grupo com vitamina D3 + placebo; outro grupo com suplemento de ómega-3 + placebo; e, por fim, um grupo com dois placebos. O ensaio decorreu entre novembro de 2011 e dezembro de 2017.

A amostra incluiu 25 871 participantes com idade média de 67.1 anos. Destes, 50.6% eram do sexo feminino e 20.2% dos participantes eram afroamericanos  Definiram-se como outcomes primários o diagnóstico de cancro invasivo e a presença de eventos cardiovasculares major (um marcacador composto de enfarte agudo miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte por doença cardiovascular). Os outcomes secundários incluíram neoplasias especificas, taxa de mortalidade por cancro e eventos cardiovasculares adicionais.

Resultados: Durante o período médio de 5.3 anos de acompanhamento foram diagnosticadas doenças neoplásicas em 1 617 participantes: 793 no grupo vitamina D e 824 no grupo placebo (hazard ratio de 0.96; intervalo de confiança a 95 %). Não se verificaram diferenças significativas entre os dois grupos relativamente à incidência de cancro da mama, da próstata e colorrectal. 341 doentes morreram de cancro: 154 no grupo da vitamina D e 187 no grupo placebo. Não se verificaram diferenças significativas entre os dois grupos na mortalidade por cancro. Verificaram-se eventos cardiovasculares major em 805 indivíduos: 396 no grupo vitamina D e 409 no grupo placebo (hazard ratio de 0.97; intervalo de confiança 95%, 0.85 a 1.12; P = 0.69). Não se verificaram diferenças significativas entre os dois grupos relativamente à incidência cumulativa de eventos cardiovasculares major. A suplementação com vitamina D não teve efeito relativamente a outros eventos cardiovasculares. Registaram-se 978 mortes por qualquer causa sendo o número semelhante entre o grupo da vitamina D e placebo (485 e 493 mortes, respectivamente).

Conclusão: A suplementação com vitamina D3 (na dose de 2000 UI/dia), em prevenção primária, não resultou numa incidência significativamente menor de cancro invasivo ou eventos cardiovasculares comparativamente ao placebo.

Comentário: Este ensaio clínico tentou esclarecer algumas questões já colocadas em estudos anteriores. Foram utilizadas doses elevadas de vitamina D relativamente a outros ensaios clínicos e foi incluída uma população com elevada diversidade racial, nomeadamente uma percentagem significativa de afroamericanos, para os quais a síntese de vitamina D é menor. A investigação apresenta algumas limitações: o tempo de seguimento de 5,3 anos e foi testada apenas uma dose de vitamina D.

Artigo original: N Engl J Med

Por Teresa Silva, USF Gualtar




Estudo RCT: estrogénio vs lubrificante vaginal na pós-menopausa

MGFamiliar ® - Tuesday, January 15, 2019





Pergunta clínica: Em mulheres com sintomas vulvovaginais na pós-menopausa, o tratamento com estrogénio local é melhor do que o lubrificante vaginal ou placebo?

População: mulheres na pós-menopausa, com sintomas vulvovaginais moderados a graves
Intervenção: terapêutica com estradiol local
Comparação:
comprimido vaginal de 10-μg estradiol e gel vaginal placebo vs comprimido vaginal placebo e gel vaginal lubrificante vs comprimido vaginal placebo e gel vaginal placebo 

Outcome: severidade dos sintomas


Enquadramento:
Cerca de metade das mulheres na pós-menopausa relatam sintomas vulvovaginais. A evidência mais recente mostra que estes interferem significativamente na qualidade de vida, sendo comparável a outras doenças crónicas. As recomendações atuais incidem no uso de produtos tópicos vaginais. No entanto, ainda permanecem algumas questões relativas a estes tratamentos, nomeadamente custos associados e preocupações com segurança. Apesar de muitos médicos recomendarem o uso de lubrificantes vaginais, não há evidência científica que suporte esta recomendação.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, que incluiu cerca de 300 mulheres na pós-menopausa, com sintomas vulvovaginais moderados a graves (prurido, dor, secura, irritação vulvovaginal e dor com penetração). As participantes foram divididas em 3 grupos, sendo que cada um dos grupos realizou, durante 12 semanas, combinações de tratamentos diferentes (comprimido vaginal de 10-μg estradiol + gel vaginal placebo; comprimido vaginal placebo + gel vaginal lubrificante ou comprimido vaginal placebo + gel vaginal placebo). Os comprimidos vaginais eram aplicados diariamente durante as primeiras 2 semanas e posteriormente 2 vezes por semana. O gel vaginal era aplicado 3 vezes por semana. O outcome primário foi a diferença de severidade dos sintomas, classificados de 0 a 3 (nulo, ligeiro, moderado e severo), no início e fim dos tratamentos.

Resultados:
As 302 mulheres randomizadas nos três braços de tratamento, tinham uma idade média de 61 anos e a maioria era de raça caucasiana, casadas ou em união de facto, com elevado nível de escolaridade e sexualmente ativas. O sintoma relatado como mais incomodativo foi dor com penetração vaginal (182 [60%]), seguido por secura vulvovaginal (63 [21%]). A média da intensidade dos sintomas, no início do estudo, foi semelhante entre os grupos de tratamento. A adesão aos tratamentos (ou seja, utilização de >80% do tratamento fornecido) foi semelhante em todos os grupos. Verificaram-se reduções médias semelhantes na gravidade dos sintomas durante as 12 semanas: estradiol, -1,4 (IC 95%); lubrificante vaginal, -1,2 (IC 95%); e placebo, -1,3 (IC 95%). Não foi observada nenhuma diferença significativa entre o tratamento com estradiol (p= 0,25) ou lubrificante vaginal (p= 0,31) em comparação com o placebo.

Conclusão: Os resultados obtidos mostram não haver superioridade do comprimido de estradiol vaginal, nem do lubrificante vaginal em relação ao placebo, na redução dos sintomas vulvovaginais da pós-menopausa. É necessária uma melhor compreensão do mecanismo subjacente a estes sintomas de forma a melhorar as opções terapêuticas. A escolha do tratamento deve basear-se nas preferências individuais da mulher em relação ao custo e à formulação terapêutica. 

Comentário
: Este estudo justifica uma reflexão sobre aquilo que é a prática corrente. Segundo este estudo, e estradiol vaginal não é mais eficaz do que um gel lubrificante ou do que um lubrificante placebo no tratamento das mulheres com penetração dolorosa, secura vaginal ou outros sintomas geralmente associados à menopausa. A Sociedade Portuguesa de Ginecologia, tal como outras sociedades científicas internacionais, recomenda os estrogénios locais como tratamento de primeira linha no tratamento da síndrome genito-urinária da menopausa, sempre que não existam sintomas vasomotores associados nem contraindicações para o seu uso.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Mafalda David, USF Nova Via 



Ácido acetilsalicílico em prevenção primária

MGFamiliar ® - Sunday, December 09, 2018



Pergunta clínica: Na prevenção primária de eventos cardiovasculares em pessoas com risco cardiovascular moderado, será o ácido acetilsalicílico eficaz?

População: Doentes com risco cardiovascular moderado

Intervenção: Terapêutica com 100mg de ácido acetilsalicílico

Comparação: Placebo

Outcome: Tempo decorrido até à ocorrência de evento cardiovascular ou morte

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado, duplamente cego, controlado por placebo, realizado em sete países. Critérios de inclusão: idade ≥55 anos no sexo masculino ou ≥60 anos no sexo feminino e risco cardiovascular moderado. Foram excluídos os doentes com alto risco hemorrágico (gastrointestinal ou outro) ou com de diabetes. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por dois grupos: um grupo recebeu ácido acetilsalicílico (100 mg) e o outro grupo recebeu placebo. O marcador primário de eficácia foi a avaliação do tempo decorrido até à primeira ocorrência de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, angina instável, acidente vascular cerebral ou acidente isquémico transitório. A segurança foi avaliada através da ocorrência de eventos hemorrágicos ou de outros eventos adversos.

Resultados: Entre 2007 e 2016, foram incluídos 12546 doentes: grupo com ácido acetilsalicílico (n=6270) e grupo com placebo (n=6276). O seguimento médio foi de 60 meses. Na análise de intenção de tratar, o marcador primário ocorreu em 269 doentes (4,29%) no grupo ácido acetilsalicílico versus 281 (4,48%) no grupo placebo (razão de risco 0,66; IC 95 % 0,81-1,13; p=0,6238). Nenhum subgrupo (de acordo com sexo, idade, tabagismo, índice de massa corporal [IMC] ou risco calculado a 10 anos) teve benefício claro com o ácido acetilsalicílico. Eventos hemorrágicos gastrointestinais (principalmente ligeiros) ocorreram em 61 doentes (0,97%) com ácido acetilsalicílico versus 29 (0,4%) no grupo placebo (razão de risco 2,11; IC 95% 1,36-3,18; p =0,0007). A taxa de incidência global de eventos adversos graves foi semelhante (n=1266 [20,19%] no grupo ácido acetilsalicílico vs n=1311 [20,89%] no grupo placebo). A incidência geral de eventos adversos relacionados ao tratamento foi baixa (n=1050 [16%] vs n=850 [13,54%] no grupo placebo, p <0,0001). Foram documentados 321 óbitos no grupo com ácido acetilsalicílico (n=160 [2,55%] vs n=161 [2,57%] de 6276 doentes no grupo placebo).

Comentário: Este é mais um estudo que vem reforçar a ideia de que o uso de ácido acetilsalicílico em contexto de prevenção primária não traz benefício, podendo trazer algum dano. A dose baixa de ácido acetilsalicílico (100 mg) também não mostrou benefício significativo no subgrupo dos doentes obesos. 

Artigo original: The Lancet

Por Ana Sofia Fontes, USF Uma Ponte para a Saúde  



Prevenção primária com estatinas em idosos: que evidência?

MGFamiliar ® - Sunday, December 02, 2018





Pergunta clínica: Em pessoas idosas ≥ 75 anos sem história de doença cardiovascular, o tratamento com estatina está associado a menos eventos cardiovasculares e a uma menor mortalidade?

Desenho do estudo: Estudo de coorte, retrospetivo. Base de dados dos Cuidados de Saúde Primários da Catalunha (2006-2015). Foram selecionados 46864 pacientes com 75 ou mais anos de idade sem evidência clínica de doença aterosclerótica cardiovascular. Os participantes foram de seguida estratificados de acordo com a presença ou ausência de diagnóstico de diabetes tipo II e tratamento ou não com estatinas. Endpoint primário: avaliar a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas nos diferentes grupos faixas etárias.

Resultados: Nos pacientes sem diabetes, quando considerada a faixa etária dos 75-84 anos, verificou-se que o hazard ratio associado ao uso de estatinas foi de 0.94 (IC 95% 0.86-1.04) para os eventos cardiovasculares e 0.98 (IC 95% 0.91-1.05) para a mortalidade por todas as causas, enquanto nos idosos ≥ 85 anos foi de 0.93 (IC 95% 0.82-1.06) e 0.97 (IC 95% 0.90-1.05), respetivamente. Nos indivíduos com diabetes o hazard ratio associado ao uso de estatina foi de 0.76 (IC 95% 0.65-0.89) para os eventos cardiovasculares e 0.84 (IC 95% 0.75-0.94) para a mortalidade por todas as causas nos indivíduos entre os 75 e os 84 anos de idade, e 0.82 (IC 95% 0.53-1.26) e 1.05 (IC 95% 0.86-1.28) nos indivíduos ≥ 85 anos.

Conclusão: Em idosos com idade superior ou igual a 75 anos sem diabetes tipo II, o uso de estatinas, como prevenção primária, não esteve associado a uma redução de eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas. Nos indivíduos diabéticos com idade entre os 75 e os 84 anos de idade, a medicação com estatinas reduziu a incidência de eventos cardiovasculares (~24%) e mortalidade por todas as causas (~16%).  Nestes pacientes, a mortalidade por todas as causas diminuiu em média 5,6 anos, com uma pessoa adicional viva por cada 16 pessoas tratadas com uma estatina (número necessário para tratar [NNT] = 15,63; 9,5 - 49,6). Este efeito diminui após os 85 anos de idade e desaparece nos nonagenários.

Comentário: Este estudo é muito pertinente, sobretudo tendo em conta que a maioria dos ensaios clínicos exclui os doentes frágeis e em particular os doentes idosos. Estes resultados reforçam a importância da prescrição racional no âmbito da prevenção quaternária. Portanto, em idosos com idade ≥ 75 anos sem diabetes e sem doença cardiovascular recomenda-se prudência antes da decisão de prescrever estatinas.

Artigo original: BMJ

Por Filipe Cabral, USF Marco





Aumentar o HDL com niacina não reduz mortalidade

MGFamiliar ® - Wednesday, November 21, 2018




Pergunta clínica: A terapêutica com nicacina permite reduzir o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica?

Enquadramento: A doença cardiovascular aterosclerótica é um grave problema de saúde pública mundial. Estudos demonstram que por cada diminuição de 10 mg/dL de lipoproteína de baixa densidade (LDL) existe uma redução de 5-6% de eventos vasculares. Com base nesta premissa, considera-se a terapêutica com estatinas a primeira linha no tratamento da doença cardiovascular aterosclerótica. No entanto, é crescente a evidência da relação inversa entre HDL e eventos cardiovasculares, mesmo em doentes com valores de LDL adequados. Deste modo, o aumento do  colesterol HDL tem sido proposto como alvo secundário para a diminuição do risco cardiovascular. Um dos fármacos mais efetivos no aumento dos valores de HDL é a niacina. Contudo, alguns estudos referem aumento dos efeitos adversos na associação niacina - estatina, sem benefício na redução de eventos cardiovasculares.

Desenho do estudo: Revisão sistemática de estudos controlados e aleatorizados publicados entre janeiro de 1969 e 30 de outubro de 2015, indexados nas bases de dados: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science e Cochrane utilizando os termos: “niacin,” “nicotinic acid,” “HDL-C,” “cardiovascular,” e “randomized trial". Seleção dos artigos de duração superior a seis meses, comparando o efeito da niacina com um agente controlo, sobre as fracções de colesterol. Elaboração de uma revisão sistemática com base nas normas PRISMA.

Resultados: Foram identificados 1296 artigos, sendo selecionados 13, totalizando 35 206 pacientes com risco ou em risco de doença cardiovascular aterosclerótica. A duração média dos estudos foi de 32,8 meses. De modo geral, a niacina aumentou o colesterol HDL em 21,4% (IC 95%: 5,11-13,51), sem diminuição significativa no valor de colesterol total e LDL. Quanto à mortalidade  global não se verificou diferenças entre niacina e grupo controlo (RR: 0,99; 95% IC: 0,88-1,12), nem na mortalidade cardiovascular (RR: 0,91; 95% IC, 0,81-1,02) . Quanto aos efeitos adversos constatou-se um risco acrescido de eventos gastrointestinais (RR: 1,53; 95% IC: 1,23-1,90), musculoesqueléticos (RR: 1,24; 95% IC: 1,09-1,42) e rubor facial (RR: 18,59; 95% IC: 2,52-137,29).

Conclusão: A terapêutica com niacina não reduziu a mortalidade e não reduziu o risco de eventos cardiovasculares em doentes com ou sem risco para doença cardiovascular aterosclerótica.

Comentário: A adição de niacina à terapêutica com estatina melhorou os valores de colesterol HDL, mas não se demonstrou a redução da mortalidade global ou de eventos cardiovasculares. Não se verificou uma heterogeneidade significativa entre os ensaios. Mesmo em estudos com pacientes com baixos níveis de HDL não encontraram benefícios. Em pacientes com diabetes, o tratamento com niacina piorou o controlo glicémico. Sintomas vasomotores, gastrointestinais e musculoesqueléticos foram alguns dos efeitos adversos mais comuns. 

Artigo original: Am J Med

Por Vanessa Moreira, USF Prado 




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