Prescrição Racional

Tratamento da rosácea: minociclina vs doxiciclina

MGFamiliar ® - Tuesday, May 15, 2018



Pergunta clínica:
 Em pacientes com rosácea pápulo-pustulosa, qual o tratamento oral mais eficaz e seguro: minociclina ou doxiciclina?

População: doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave
Intervenção: farmacológica
Comparação: doxicilina 40 mg/dia vs minociclina 100 mg/dia (durante 16 semanas)
Outcome: contagem de lesões e qualidade de vida

Enquadramento: A rosácea é uma doença dermatológica comum e crónica com manifestações predominantemente ao nível da face com eritema, telangiectasias, pápulas e/ou pústulas.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado. Foram incluídos doentes com rosácea pápulo-pustulosa ligeira a grave avaliados a nível hospitalar, os quais foram alocados aleatoriamente a um de dois tratamentos orais por período de 16 semanas (sem qualquer outro tratamento concomitante). No final do período de tratamento, foram aplicadas escalas de avaliação do resultado por parte do doente (Patient Global Assessment (PGA)) e do dermatologista (Clinician’s Erythema Assessment (CEA) e Investigator Global Assessment (IGA)) e um questionário de qualidade de vida específico para esta doença (RosaQOL) e feita a contagem de lesões, desconhecendo os avaliadores qual o fármaco administrado. Após 12 semanas adicionais de seguimento, foram avaliados para identificação de sinais de recorrência. O objectivo foi comparar as opções doxiciclina 40 mg e minociclina 100 mg em toma única diária, quanto à eficácia e segurança (estudo de não-inferioridade).

Resultados: O estudo foi completado por 68 doentes, 74% dos quais do sexo feminino, com média de idades de 46 anos e formas de rosácea moderada a grave na maioria dos participantes. Os dois grupos eram idênticos, excepto na avaliação inicial pelo investigador que classificava uma maior percentagem de formas mais graves da doença no grupo tratado com doxiciclina (95% vs 76%; p<0,05). Apesar de verificada uma tendência a favor da minociclina, não foram identificadas diferenças com significância estatística no PGA, CEA, RosaQOL e contagem de lesões às 16 semanas de tratamento. A melhoria na avaliação pelo investigador (IGA) para “sem lesões” (“clear”) ou “quase sem lesões” (“near clear”) foi significativamente superior nos doentes tratados com minociclina (60% vs 18%; p< 0,001; number needed to treat [NNT] = 3). Às 28 semanas (16 semanas de tratamento + 12 semanas de seguimento), no grupo tratado com minociclina, a classificação pelo doente era superior, a melhoria na qualidade de vida era mais expressiva e a probabilidade de recorrência era inferior (7% vs 48%; p<0,01; NNT = 3). Os efeitos adversos foram sobreponíveis entre os dois grupos, sendo os mais frequentes a diarreia, dor epigástrica e cefaleias.

Conclusão: O tratamento com minociclina 100 mg, uma vez por dia, revelou-se  ligeiramente mais eficaz do que a doxiciclina 40 mg, uma vez por dia, para a rosácea papulopustular.

Comentário: Para os doentes com resposta insatisfatória à aplicação tópica ou formas mais graves, as tetraciclinas orais são uma opção. Este estudo demonstra a não inferioridade da minociclina 100 mg em comparação com a doxiciclina 40 mg, em toma única diária, no tratamento da rosácea pápulo-pustulosa. No entanto, não devem ser ignorados possíveis efeitos adversos, nomeadamente as frequentes reações de fotossensibilidade associada à toma destes medicamentos, sendo importante o uso de protector solar.   

Artigo original: Br J Dermatol

Por Inês Teles, USF Flor de Sal 

NOAC's e interações medicamentosas que aumentam o risco hemorrágico

MGFamiliar ® - Sunday, April 29, 2018




Enquadramento: Verifica-se uma prescrição comum e crescente de anticoagulantes diretos não antagonistas da vitamina K, nomeadamente em contexto de fibrilação auricular e em utentes com comorbilidades e polimedicados, partilhando estes fármacos vias metabólicas comuns, o que pode levar a um aumento do risco hemorrágico.

Pergunta clínica: Qual o risco de eventos hemorrágicos major em doentes com fibrilação auricular não valvular tratados com anticoagulantes diretos quando combinados com fármacos que partilham vias de metabolização?

Desenho do estudo: Estudo retrospetivo de coorte realizado em utentes de Taiwan com fibrilação auricular, com pelo menos uma prescrição de dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano entre 2012 e 2016. Avaliou-se a exposição concomitante a 15 fármacos inibidores de CYP3A4 e/ou competidores pela glicoproteína-P: atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina, eritromicina, claritromicina, dronedarona, rifampicina e fenitoína. Definiu-se como outcome primário a existência de hemorragias major (internamentos ou emergências por hemorragias intracranianas, gastro-intestinais ou génito-urinárias), excluindo-se hemorragias pós-traumáticas. Calcularam-se taxas de incidência de eventos hemorrágicos e fez-se comparação das diferenças entre os utentes com toma única de anticoagulantes diretos e aqueles com toma concomitante dos fármacos supracitados, tendo como unidade de estudo "pessoa-trimestre" (tempo de exposição aos fármacos para cada pessoa durante cada trimestre de um ano civil - unidade escolhida pelo fato das prescrições crónicas naquele país terem validade máxima de 3 meses).

Resultados: Entre os 91330 pacientes (média etária 74,7 +/- 10,8 anos), 49,7% estiveram expostos a dabigatrano, 59,1% a rivaroxabano e 14,1% a apixabano. Verificaram-se 4770 eventos hemorrágicos em 447037 "pessoas-trimestre" com prescrição de anticoagulantes diretos. Os fármacos mais co-prescritos foram atorvastatina, diltiazem, digoxina e amiodarona (cada um com 21 a 28% de prevalência de prescrição). Registaram-se com a toma dos anticoagulantes, versus ausência da sua toma: aumentos significativos na taxa de incidência de eventos hemorrágicos por cada 1000 pessoas-ano em doentes com toma concomitante de amiodarona (razão de taxas [RR] de 1,37), fluconazol (RR 2,35), rifampicina (RR 1,57) ou fenitoína (1,94); reduções significativas com atorvastatina (RR 0,71), digoxina (RR 0,91), eritromicina ou claritromicina (RR destes antibióticos de 0,60). Verificaram-se resultados sobreponíveis quando se procurou estudar especificamente cada um dos anticoagulantes diretos.

Conclusão: A toma concomitante com anticoagulantes diretos de amiodarona, fluconazol, rifampicina ou fenitoína associou-se a um maior risco de eventos hemorrágicos em doentes com fibrilação auricular não valvular.

Comentário: Este é o primeiro estudo populacional de dimensão nacional a medir no mundo real o risco hemorrágico associado a interações medicamentosas aquando da toma de anticoagulantes orais diretos. Tem em linha de conta vários cofatores (nomeadamente comorbilidades) e inclui uma população maioritariamente idosa. As principais limitações do estudo são: a não inclusão do edoxabano, mais recente anticoagulante direto; a ausência de dados relativos à função hepática e renal e a não inclusão das diferentes dosagens dos anticoagulantes na metodologia de estudo; o facto da população ser asiática, poderá condicionar a reprodutibilidade destes resultados para a nossa população. Os autores realçam o potencial das bases de dados eletrónicas e de verificações automáticas de interações medicamentosas na realização de estudos de monitorização de efeitos secundários. Dada a crescente informatização dos registos clínicos no nosso país, esta poderia e porventura deveria ser uma área a carecer de investimento no âmbito dos sistemas de informação, com real impacto na prática clínica.

Artigo original: JAMA

Por André Correia, UCSP Litoral


Hipotiroidismo subclínico em idosos: tratar vs não tratar

MGFamiliar ® - Monday, April 16, 2018




Pergunta clínica: Em idosos com hipotiroidismo subclínico, o tratamento com levotiroxina melhora os sintomas e qualidade de vida?

Enquadramento: O hipotiroidismo subclínico é definido pela elevação da hormona estimulante da tiróide (TSH) com tiroxina livre (T4 livre) dentro dos valores de referência e estima-se que afete 8-18% adultos idosos, sendo mais frequente nas mulheres. O cansaço é o sintoma mais frequentemente associado ao hipotiroidismo, contudo a maioria dos doentes é assintomático ou apresenta sintomas inespecíficos. A disfunção tiroideia subclínica é um problema prevalente nos idosos. No entanto, existe, ainda, controvérsia quanto à sua abordagem clínica. 

População: Adultos idosos com > 65 anos com hipotiroidismo subclínico (TSH 4,6-19,99 mIU/L e T4 livre dentro dos valores de referência)

Intervenção: Terapêutica com levotiroxina

Comparação: levotiroxina vs placebo

Outcome: sintomatologia de hipotiroidismo e cansaço

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, duplamente cego, randomizado com grupo controlo-placebo que incluiu 737 idosos com hipotiroidismo subclínico persistente.  Cerca de 368 doentes fizeram tratamento com levotiroxina (dose inicial de 50 μg/dia ou 25 μg/dia se peso < 50 kg ou se história de doença coronária) com ajuste de dose face níveis TSH subsequentes e 369 doentes fizeram tratamento com placebo, também com ajuste de dose. Os dois outcomes primários avaliados foram o score de sintomatologia de hipotiroidismo e o score de cansaço num questionário de qualidade de vida relacionado com tiróide (ThyPRO) ao fim de 12 meses.

Resultados: A média de idades da amostra foi de 74,4 anos e mais de metade dos doentes (53,7%) eram mulheres. Inicialmente, a média dos níveis TSH foi 6,40 ±2,01 IU/L e, no final de 1 ano, aumentou 5,48 mIU/L no grupo placebo e 3,63 mIU/L no grupo com levotiroxina 50μg/dia (P<0.001). Após 12 meses, não se verificaram alterações significativas no score de sintomatologia de hipotiroidismo (16.9±17.9 → 16.7±17.5 no grupo placebo e 17.5±18.8 → 16.6±16.9 no grupo do tratamento com levotiroxina) nem no score de cansaço (25.5±20.3→ 28.6±19.5 no grupo placebo e 25.9±20.6→ 28.7±20.2 no grupo do tratamento com levotiroxina). Os níveis de T4 livre não foram avaliados por rotina. Não foram descritos efeitos secundários relevantes.

Conclusão: A terapêutica com levotiroxina não apresenta benefícios em doentes idosos com hipotiroidismo subclínico.

Comentário:. Este estudo é pertinente pois apresenta evidência  da ausência de benefício de terapêutica com levotiroxina nestes doentes, ao contrário do que se pensava anteriormente. Porém, o estudo apresenta algumas limitações relevantes. A primeira é a ausência de doseamento de anticorpos anti-tiroideus, uma vez que, a evidência recente sugere que doentes com anticorpos positivos têm maior risco de progressão para hipotiroidismo. A segunda é que não foi avaliado o efeito da levotiroxina na incidência de eventos cardiovasculares ou na mortalidade, como tal, não se conseguiu inferir se este tratamento é protetor ou se causa dano.

Artigo original: NEJM

Por Beatriz Figueiredo, USF das Conchas




Ácido alendrónico reduz o risco de fratura em idosos com corticoterapia

MGFamiliar ® - Sunday, April 01, 2018




Pergunta clínica: Em pacientes idosos a fazer corticoterapia, o ácido alendrónico reduz o risco de fratura?

População: Idosos medicados com prednisolona.

Intervenção: Terapêutica com ácido alendrónico.

Comparação: Ácido alendrónico + prednisolona vs prednisolona 

Outcome: Fratura da anca.

Enquadramento: O tratamento com corticoides é a principal causa de osteoporose secundária e está associado a risco aumentado de fratura, especialmente em idosos. Existe pouca evidência quanto à eficácia do ácido alendrónico na proteção da fratura da anca em idosos medicados com corticoides.

Desenho do estudo: Estudo de coorte retrospetivo. Incluídos doentes com idade igual ou superior a 65 anos que faziam parte de uma base de dados nacional sueca. Os doentes medicados com ácido alendrónico e prednisolona foram comparados (1:1) com indivíduos medicados apenas com prednisolona. O grupo ácido alendrónico não apresentava história de tratamento prévio com aquele medicamento, tendo iniciado tratamento com ácido alendrónico após a toma de prednisolona (≥ 5mg/dia) durante, pelo menos, 3 meses. Critérios de exclusão: história de cancro metastizado, doença renal crónica terminal, valores extremos de peso, altura ou índice de massa corporal. Outcome principal: fratura da anca. Incluídos 3604 indivíduos, com idade média de 79,9 anos (DP: 7,5 anos); 70% eram mulheres.

Resultados: Após um acompanhamento médio de 1,32 anos (IC: 0,57-2,34 anos) registaram-se 27 fraturas da anca no grupo ácido alendrónico e 73 no grupo não-ácido alendrónico, correspondendo a uma diferença de risco absoluto de fratura de -17,6 (IC 95%: -24,8 – -10,4). O tratamento com ácido alendrónico não esteve associado a aumento do risco de sintomas do trato gastrointestinal superior e não se verificaram diferenças entre os grupos no risco de lesões por queda. O tratamento com ácido alendrónico esteve associado a menor risco de morte (35,6%), do que no grupo controlo (38,7%) (RR 0.88 (IC 95%: 0,79-0,88)). O benefício do tratamento com ácido alendrónico foi maior nas mulheres do que nos homens (p<0.001 e <0.03, respetivamente). 

Conclusão: O tratamento com ácido alendrónico esteve associado com menor risco de fratura da anca em indivíduos idosos medicados com doses médias a elevadas de prednisolona (≥5mg/dia). O benefício foi maior no sexo feminino

Comentário: Este estudo parece indicar que o ácido alendrónico pode ser uma opção na prevenção de fraturas da anca em idosos medicados com prednisolona. Estes resultados estão limitados pelo pequeno número de fraturas ocorridas e pelo facto de ser um estudo observacional. É possível que nem todos os efeitos adversos do ácido alendrónico tenham sido reportados uma vez que os registos dos cuidados de saúde primários não foram incluídos neste estudo. A referir também que a maioria dos participantes eram de raça caucasiana o que limita eventuais generalizações. 

Artigo original: JAMA

Por Sandra Sá, USF Baltar




Capas “anti-ácaros” para a prevenção de crises de asma

MGFamiliar ® - Sunday, March 04, 2018




Pergunta clínica: Em crianças com asma e alergia aos ácaros do pó da casa, a utilização de capas anti-ácaros para colchões, almofadas e edredões, reduz o risco de recurso ao hospital por crises de asma?

População: Crianças com idade entre os 3-17 anos com asma e alergia aos ácaros do pó. 
Intervenção: Capas anti-ácaros para colchões, almofadas e edredões.
Comparação: Capas para colchões, almofadas e edredões de aspecto idêntico, mas permeáveis aos ácaros.
Outcome: Recurso ao hospital por crises de asma.

Desenho do estudo: Estudo randomizado, duplamente cego, realizado em 14 hospitais com serviço de urgência pediátrica no noroeste da Inglaterra, entre novembro de 2011 e maio de 2013. Foram recrutadas crianças com idade entre os 3 e os 17 anos que tinham recorrido ao serviço de urgência pediátrica por crise de asma e que apresentavam alergia aos ácaros do pó da casa. As crianças foram distribuídas aleatoriamente em 2 grupos. Um grupo recebeu capas anti-ácaros para colchões, almofadas e edredões e o outro recebeu capas de aspeto semelhante mas permeáveis aos ácaros. O marcador (outcome) primário foi a ocorrência de crises de asma com recurso ao hospital durante os 12 meses de seguimento. Os marcadores secundários incluíram a alteração do tratamento de controlo desde o início do estudo até aos 12 meses e a avaliação da qualidade de vida e do controlo da asma. Foram incluídas no estudo 284 crianças, 146 no grupo da intervenção e 138 no grupo controlo.

Resultados: As crianças do grupo com capas anti-ácaros para colchões, almofadas e edredões tiveram significativamente menos crises de asma com recurso ao hospital em comparação com o grupo placebo após 12 meses (29,3% vs. 41,5%, p=0,047, número necessário para tratar=9). Relativamente aos marcadores secundários, não houve significância estatística na comparação entre os dois grupos. Também não se verificou diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no que concerne ao uso de corticoterapia. Aproximadamente metade das crianças em cada um dos grupos foi tratada com corticoterapia durante os 12 meses de seguimento. Cerca de 25% das crianças em cada um dos grupos referiu que as capas eram desconfortáveis.  

Comentário: A principal conclusão deste estudo é a efetividade das capas anti-ácaros para colchões, almofadas e edredões na redução das crises de asma com necessidade de recorrer ao hospital, com um número necessário para tratar baixo. Trata-se de uma medida relativamente simples, pelo que poderá ser aconselhada aos pais de crianças asmáticas com alergia aos ácaros do pó da casa. Contudo, trata-se de uma medida relativamente dispendiosa e pode, por esse motivo, ser de difícil acesso a uma parte importante da população portuguesa. Contudo, com um número necessário para tratar tão baixo, provavelmente, seria custo-efectiva a respetiva comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde. Não obstante, as medidas “tradicionais” para evitar a exposição a este alergénio continuam a ser pertinentes e ao alcance das famílias.

Artigo original: Am J Respir Crit Care Med

Por Isabel Rocha, UCSP de Penacova 









Pregabalina versus placebo na ciatalgia aguda e crónica

MGFamiliar ® - Tuesday, January 30, 2018




Pergunta clínica: Nos doentes com ciatalgia, o tratamento com pregabalina é eficaz na redução da intensidade da dor?

População: Doentes com ciatalgia

Intervenção: Tratamento com pregabalina

Comparação: Placebo

Outcome primário: Intensidade da dor na perna. Outcomes secundários: incapacidade, intensidade da lombalgia e qualidade de vida.

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado, com dupla ocultação. O estudo incluiu 209 doentes com ciatalgia, que foram randomizados em dois grupos: um foi tratado com pregabalina 150 mg/dia, cuja dose foi ajustada gradualmente até um máximo de 600 mg/dia e o segundo com placebo diário. O período de seguimento foi de 52 semanas. O outcome primário foi a avaliação do score da intensidade da dor na perna numa escala de 10 pontos em dois períodos de tempo: 8ª semana e 52ª semana. Os outcomes secundários incluíram a avaliação da extensão da incapacidade através do questionário “Roland Disability Questionnaire for Sciatica”, da intensidade da lombalgia numa escala de 0 a 10 pontos, do efeito percecionado pelo doente numa escala de -5 a +5 pontos, da qualidade de vida medida pela escala “Short Form Health Survey 12”, do absentismo laboral e da utilização dos Serviços de Saúde.

Resultados: Na oitava semana a diferença da média ajustada do score da intensidade da dor na perna não foi estatisticamente significativa entre os dois grupos: 0.5 (95% IC, -0.2 a 1.2; p=0.19). Na 52ª semana a diferença da média ajustada também não foi estatisticamente significativa: 0.3 (95% IC, -0.5 a 1; p=0.46).  De forma semelhante, não houve diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos outcomes secundários avaliados na 8ª e 52ª semanas. Relativamente à incidência dos efeitos adversos, foram reportados 227 eventos no grupo da pregabalina e 124 no grupo placebo, tendo sido o mais comum as tonturas.

Conclusão: Neste estudo, tratamento com a pregabalina não reduziu significativamente a intensidade da dor na perna associada à ciatalgia quando comparado com placebo, no curso de 8 semanas. A incidência de efeitos adversos (tonturas, dorsalgia, hipersudorese, mal-estar) foi significativamente maior no grupo da pregabalina quando comparada com o grupo placebo.     

Comentário: O tratamento da ciatalgia permanece um desafio na prática clínica. A eficácia dos vários fármacos é muito variável de pessoa para pessoa e, na mesma pessoa, de crise para crise. Um dos factores que para tal contribui reside no facto de se tratar de uma dor com vários mecanismos envolvidos e em grau variável. Em certas situações poderá predominar a componente de dor nociceptiva, noutras a componente de dor neuropática.  Este estudo envolveu doentes com ciatalgia aguda e com ciatalgia crónica e revelou a ausência de eficácia da pregabalina. Outros estudos têm apresentado resultados diferentes, pelo que se torna pertinente a realização de estudos adicionais e a meta-análise de todos.

Artigo original: N Engl J Med

 

Por Catarina Macedo, USF Pró-Saúde








Estudo RCT: aumento de colesterol HDL não se traduz em redução da mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, January 15, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes com antecedentes de patologia cardiovascular ou cerebrovascular (de alto risco), o tratamento com evacetrapib, fármaco que aumenta o colesterol HDL, contribui para reduzir os eventos e morte por causa cardiovascular? 


População: Pacientes com doença coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária

Intervenção: Medicação com 130 mg de evacetrapib

Comparação: Placebo

Outcome:  Morte de causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, revascularização coronária ou hospitalização por angina instável

 

Enquadramento: Em pacientes de alto risco, a diminuição do colesterol LDL alcançada pelas estatinas traduz-se numa redução acentuada do risco de morte e complicações cardiovasculares. Estudos epidemiológicos demonstraram uma relação inversa entre o colesterol HDL e os eventos cardiovasculares. No entanto, terapêuticas tendo em vista o aumento do colesterol HDL não demonstraram reduzir o risco cardiovascular. O evacetrapib é um inibidor da proteína de transferência do éster do colesterol que aumenta substancialmente o HDL e diminui o LDL. Este estudo pretendeu avaliar se a inibição causada por esta substância melhoraria os marcadores cardiovasculares a longo prazo em pacientes de elevado risco cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio clínico de fase 3, duplamente cego, randomizado e multicêntrico envolvendo 12092 indivíduos que tinham, pelo menos, uma das seguintes condições: síndrome coronária aguda nos últimos 30-365 dias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica ou diabetes com doença coronária. Os pacientes foram distribuídos de forma randomizada em dois grupos. Os pacientes do grupo intervenção foram medicados com 130 mg de evacetrapib e os pacientes do grupo controlo receberam placebo, isto para além da medicação habitual. O marcador primário analisado foi a primeira ocorrência de qualquer componente do seguinte conjunto de eventos: morte por causa cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização coronária ou hospitalização por angina instável.

Resultados: Aos 3 meses, registou-se uma diminuição de 31.1% no colesterol LDL com o evacetrapib vs um aumento de 6% com placebo e um aumento de 133,2% no colesterol HDL com evacetrapib vs 1,6% com o placebo. No entanto, o estudo foi suspenso pela falta de eficácia demonstrada: após uma mediana de 26 meses de tratamento, o marcador primário ocorreu em 12,9% dos pacientes sob evacetrapib e em 12,8% dos pacientes sob placebo (HR: 1,01; IC 95%; P=0,91)

Comentário: Apesar do evacetrapib ter um efeito favorável nos marcadores bioquímicos estabelecidos para o colesterol, destacando-se o considerável aumento do colesterol HDL, o tratamento com este fármaco não resultou numa diminuição da ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco cardiovascular.

Artigo original: N Engl J Med

Por Raquel Carvalho Ferreira, USF Santa Maria-Tomar




Revisão sistemática: antibioterapia na pneumonia

MGFamiliar ® - Wednesday, December 27, 2017




Pergunta clínica: Em doentes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade, qual a melhor estratégia de antibioterapia?

Enquadramento: A pneumonia é uma inflamação aguda do parênquima pulmonar de etiologia infeciosa. É uma doença frequente e potencialmente grave sobretudo nos doentes idosos e com comorbilidades. A pneumonia pode ser classificada de acordo com o local da aquisição da infecção. Na pneumonia adquirida na comunidade o doente não adquiriu a infecção associada a cuidados de saúde (por exemplo pneumonia associada a ventilador) não é residente em lar ou cuidados continuados e o eventual internamento ocorreu há menos de 48 h. Após o diagnóstico é necessário decidir o melhor local de tratamento e a antibioterapia adequada.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência, foram pesquisados estudos que envolveram adultos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade confirmada radiologicamente, publicados de 1 de Janeiro de 1995 até 05 de novembro de 2015. Os objetivos incluíram a determinação do momento ideal para o início da antibioterapia, a seleção do antibiótico inicial, e os critérios para a transição da terapia intravenosa à oral, assim como a mortalidade a curto prazo. Vinte estudos (17 observacionais e 3 ensaios randomizados) preencheram os critérios de elegibilidade

Resultados: Em 4 estudos observacionais (populações de estudo de 2878 a 1 170 022) mostraram que iniciar antibiótico 4 a 8 horas após a entrada no hospital foi associado a reduções relativas de 5% a 43% na mortalidade. Um ensaio randomizado (n = 1737) demonstrou não inferioridade da monoterapia com β-lactâmico (n = 506) vs β- lactâmico em combinação com macrólido (n = 566), com um ajuste da diferença absoluta de 2,5% (IC de 90%, 0,6 % a 5,2%) da mortalidade a 90 dias favorecendo a monoterapia. Um segundo ensaio randomizado (n = 580) não conseguiu demonstrar a não inferioridade do β-lactâmico vs β-lactâmico em combinação com macrólido. Seis dos 8 estudos observacionais (populações de estudo de 1188 a 24 780) reportaram que o β-lactâmico com macrólido foi associado a reduções relativas de 26% para 68% na mortalidade a curto prazo e 3 estudos observacionais (populações de estudo de 2068 a 24 780) relataram que a fluoroquinolona em monoterapia foi associada a uma redução relativa de 30% a 43% na mortalidade em comparação com a monoterapia com β-lactâmico. Um estudo randomizado (n = 302) reportou redução do tempo de permanência hospitalar (diferença absoluta, 1,9 dias; IC de 95%, 0,6 a 3,2), mas não houve diferença na falha do tratamento, quando foram utilizados critérios clínicos objetivos para decidir quando fazer a transição de intravenosa para terapia oral.

Conclusão: Nos doentes com pneumonia adquirida na comunidade hospitalizados, a antibioterapia de β-lactâmico em associação com macrólido ou monoterapia com fluoroquinolona, deverá ser iniciada nas 4 a 8 horas da chegada ao hospital. A transição da antibioterapia intravenosa à oral deve ser feita quando o doente se encontrar hemodinamicamente estável, e a tolerar via oral.

Comentário: Este artigo aborda a antibioterapia apenas em contexto hospitalar. Nos doentes adultos imunocompetentes com pneumonia adquirida na comunidade que podem ser tratados em ambulatório sugerimos a consulta integral da Norma da Direção Geral de Saúde Nº 045/2011. Esse documento salienta que a escolha do antibiótico depende se o doente é previamente saudável (e sem antibioterapia nos três meses anteriores) ou se o doente tem comorbilidades (ou antibioterapia nos três meses). No primeiro caso a primeira linha é amoxicilina, 500mg, 8/8 horas e na segunda situação a amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a um dos três seguintes azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas.

Artigo original: JAMA

Por Sheila Maugi, UCSP Torres Novas


Antidiabéticos orais no controlo da diabetes gestacional

MGFamiliar ® - Sunday, December 10, 2017



Pergunta clínica: Em grávidas com diabetes gestacional, é possível e seguro o controlo desta patologia com antidiabéticos orais de forma a evitar a administração de insulina?


População: Grávidas entre as 13 e as 33 semanas de gestação com diabetes gestacional não controlada com tratamento não farmacológico.

Intervenção: Terapêutica com glibenclamida, metformina ou ambos. 

Comparação: glibenclamida versus metformina.

Outcome: taxa de falha de tratamento e escasso controlo glicémico após terapêutica farmacológica de primeira linha.


Enquadramento: A diabetes gestacional, é uma patologia com uma incidência mundial cada vez maior e considerada uma questão prioritária de saúde pública. A prescrição de antidiabéticos orais na diabetes gestacional começa a ser comum em muitos países, como terapêutica de primeira linha.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e aleatorizado, realizado entre janeiro de 2012 e junho de 2014. Foram recrutadas grávidas com idades compreendidas entre os 18 e 45 anos, diagnosticadas entre as 13 e 33 semanas com diabetes gestacional, com indicação para iniciar terapêutica farmacológica devido a escasso controlo da glicemia, após iniciar dieta hipocalórica com 25 kcal/Kg (se obesidade ou excesso de peso) ou dieta com 35 kcal/Kg (se índice de massa corporal normal). Para definir um escasso controlo da glicemia, foram estabelecidos os seguintes valores: glicemia pré-prandial > 95 mg/dL e glicemia pós-prandial (1,5h) >130 mg/dL ou uma glicemia média diária  >100 mg/dL , sob tratamento dietético de pelo menos 1 semana. As grávidas com diabetes gestacional não controlada com o tratamento não farmacológico, foram distribuídas aleatoriamente por dois grupos. Um grupo foi medicado com metformina 850-2.550 mg/dia (após as refeições e/ou às 22h). O segundo grupo foi medicado com glibenclamida 2,5-20mg/dia (30 minutos antes das refeições e/ou às 22h). A terapêutica com insulina estava indicada apenas para os casos em que a diabetes gestacional não estava controlada mesmo após a toma metformina e glibenclamida ou se fossem registados efeitos secundários com a toma de metformina e glibenclamida. Critérios de exclusão: grávidas sem datação ecográfica da idade gestacional, antes das 24 semanas; grávidas com diagnóstico de diabetes prévio ou glicemia em jejum > 105 mg/dL no primeiro trimestre; suspeita de atraso de crescimento intra-uterino antes das 24 semanas e presença de malformações fetais grosseiras. A glibenclamida foi iniciada em 53 pacientes e a metformina em 51.

Resultados: No grupo da glibenclamida, houve 18 (34%) casos de insucesso, devido a efeitos secundários (hipoglicemia) em 6 (11%) e por falta de controlo glicémico 12 (23%). No grupo da metformina, houve 15 (29%) de casos de insucesso, devido a efeitos secundários (gastrointestinais) 1 (2%) e 14 (28%) por falta de controlo glicémico. O sucesso terapêutico com a segunda linha terapêutica foi superior no grupo da metformina em comparação com o grupo da glibenclamida, 13 de 15 [87%] vs. 9 de 18 [50%], respectivamente (P = 0.03). No grupo da glibenclamida, 9 (17%) das pacientes foram posteriormente tratadas com insulina, comparando com apenas 2 (4%) no grupo da metformina (P=0,03). A combinação de ambos os fármacos reduziu a necessidade de iniciar insulina, desde 33 (32%) a 11(11%) das pacientes (P=0,0002). A glicemia média diária e os outcomes obstétricos ou neonatais foram comparáveis entre os dois grupos, incluindo a macrossomia, hipoglicemia neonatal e desequilíbrios hidroeletrolíticos.

Conclusão: a glibenclamida e a metformina são terapêuticas farmacológicas comparáveis para tratar a diabetes gestacional. A sua combinação demonstrou elevada eficácia ao reduzir a necessidade de insulinoterapia, com maior destaque para a metformina como primeira linha terapêutica, em relação à glibenclamida.

Comentário:  Este estudo apresenta conclusões que podem implicar alterações na prática clínica corrente. A principal limitação deste estudo reside no facto de ter envolvido um número reduzido de grávidas, pelo que será pertinente a realização de estudos adicionais.  Não obstante, a metformina e a glibenclamida parecem ser uma opção eficaz e segura no tratamento farmacológico da diabetes gestacional. Futuros ensaios clínicos devem reportar outcomes a curto e longo prazo que incluam dados clínicos relativos a grávidas, puérperas e recém-nascidos.

Artigo original: Diabetes Care

Por Marta Ribeiro, USF D. Diniz 



Utilização prolongada de bifosfonatos associada a risco de fratura

MGFamiliar ® - Tuesday, November 28, 2017



Pergunta clínica: Qual a associação entre o uso prolongado de bifosfonatos orais e fratura em mulheres mais velhas com alto risco de fratura?

Desenho de estudo: Estudo de coorte, retrospetivo. Os investigadores procuraram avaliar qual o risco de fratura em mulheres medicadas com bifosfonatos orais durante 2 ou mais anos. Tendo como ponto de partida aproximadamente 100.000 mulheres que integraram a Women’s Health Initiative em 2008-2009, os autores seleccionaram o subgrupo medicado com bifosfonatos orais durante pelo menos 2 anos e com risco de fratura a 5 anos igual ou superior a 1.5% (avaliado pela ferramenta “Fracture Risk Assessment Tool”). Critérios de exclusão: mulheres medicadas com fármacos que alteram o metabolismo ósseo (calcitonina, hormona paratiroideia ou inibidores da aromatase, por exemplo). Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão o grupo final incluiu 5120 mulheres (idade média de 80 anos, seguimento médio de 3,7 anos). Foi comparada a taxa de fraturas clínicas em mulheres medicadas com bifosfonatos orais durante 2 anos com as medicadas durante 3 a 5 anos, 6 a 9 anos e 10 a 13 anos.

Resultados: No total, foram identificadas 127 fraturas da anca, 159 fraturas do punho ou antebraço, 235 fraturas vertebrais e um total de 1313 fraturas clínicas (grupo composto por fraturas da anca, punho, antebraço, vertebrais e restantes localizações). Os autores verificaram que comparativamente ao tratamento durante 2 anos, o uso de bifosfonatos durante 10 a 13 anos associou-se a um aumento do risco de fratura clínica de qualquer tipo (HR=1.29; IC 95% 1.07 – 1.57), mesmo após tidos em conta outros fatores de risco de fractura. Esta relação entre a utilização prolongada de bifosfonatos e o risco de fratura subsequente manteve-se, mesmo quando analisadas apenas as mulheres com fratura após os 54 anos de idade.

Conclusão: Neste estudo de coorte, as mulheres mais velhas com alto risco de fratura que haviam cumprido bisfosfonatos orais durante 10 a 13 anos apresentaram maior risco de fratura do que as mulheres que utilizaram bifosfonatos por apenas 2 anos.

Comentário: Apesar de não existirem dados consistentes acerca da duração ideal do tratamento com bifosfonatos orais e de este estudo não ter incluído um grupo de controlo, os resultados parecem indicar que a utilização de bifosfonatos durante mais de 10 anos poderá apresentar mais riscos do que benefícios, reforçando a importância da prevenção quaternária. Estes resultados são pertinentes, com potenciais implicações para a prática clínica atual.

Artigo original:J Am Geriatr Soc

Por João Alves, USF S. João de Braga





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