Prescrição Racional

HTA: tratamento intensivo versus padrão

MGFamiliar ® - Monday, October 16, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes de elevado risco cardiovascular, o controlo intensivo da pressão arterial é mais eficaz na redução da morbi-mortalidade do que o controlo moderado?  

População: Doentes com idade ≥ 50 anos, com risco aumentado para eventos cardiovasculares (mas sem diabetes) e com pressão arterial sistólica  ≥ 130 mm Hg

Intervenção: Tratamento farmacológico anti-hipertensivo

Comparador: Tratamento intensivo com valor alvo de pressão arterial sistólica <120 mm Hg versus tratamento padrão com valor alvo de pressão arterial sistólica <140mmHg

Outcome: Enfarte agudo do miocárdio, síndrome coronário agudo, acidente vascular cerebral, morte por causa cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio randomizado e controlado realizado nos Estados Unidos da América que incluiu 9361 doentes não diabéticos com idade ≥ 50 anos, com pressão arterial sistólica ≥ 130 e com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Os participantes foram distribuídos por dois grupos: o grupo do tratamento intensivo (com valor alvo de pressão arterial sistólica  <120 mm Hg) ou o grupo do tratamento padrão (com valor alvo de pressão arterial sistólica  < 140mmHg). Os regimes anti-hipertensivos basais foram ajustados para o valor alvo de pressão arterial sistólica de cada grupo.

Resultados:  Após um ano, a média da pressão arterial sistólica no grupo do tratamento intensivo foi de 121,4 mm Hg e de 136,2 mm Hg no grupo do tratamento padrão. A média de medicamentos anti-hipertensivos usados foi de 1,8 comprimidos no tratamento padrão e 2,8 comprimidos no tratamento intensivo. O estudo (desenhado para 5 anos) foi interrompido precocemente (aos 3,26 anos) pela diferença significativa na morbilidade e mortalidade entre os dois grupos. Obteve-se uma taxa significativamente menor de eventos cardiovasculares no tratamento intensivo versus tratamento padrão (1,65% ao ano versus 2,19% ao ano). A mortalidade foi menor no grupo de tratamento intensivo (hazard ratio, 0,73; IC 95%, 0,60 a 0,90; P = 0,003). As taxas de eventos adversos (hipotensão, síncope, desequilíbrios eletrolíticos, lesão renal aguda ou falência renal) foram maiores no grupo de tratamento intensivo.

Comentário: Este ensaio indica que existem ganhos em saúde, ainda que com acréscimo de efeitos adversos, com uma pressão arterial sistólica <120 mm Hg em doentes com risco cardiovascular elevado. Isto não significa necessariamente que o mesmo se possa generalizar para os restantes hipertensos. Para além dos efeitos adversos citados acima deve ser salientado que nesta investigação clínica foram excluídos doentes idosos institucionalizados, doentes diabéticos e doentes com antecedente de acidente vascular cerebral. Sendo assim parece ser adequado delinear uma pressão arterial sistólica alvo à luz do estado da arte e individualizada ao doente. Neste ensaio 13% dos participantes mantiveram hábitos tabágicos e a maioria tinha excesso de peso ou obesidade o que reforça a importância da implementação das medidas não farmacológicas para reduzir a pressão arterial.

Artigo original:N Engl J Med

Por Joana Macedo, USF Entre Margens  





USPSTF: ácido fólico na gravidez

MGFamiliar ® - Sunday, October 01, 2017




Pergunta clínica: Em mulheres no período pré-concecional, a suplementação com ácido fólico previne os defeitos do tubo neural? E é segura?

Enquadramento: Os defeitos do tubo neural estão entre as anomalias congénitas major mais comuns e podem ser causa de morbilidade e mortalidade. A suplementação diária com ácido fólico no período pré-concecional pode prevenir estes defeitos, dado que a dose de ácido fólico da dieta é, em muitos casos, insuficiente. A última recomendação da United States Preventive Services Task Force era de 2009.

Desenho do estudo: Revisão publicada pela United States Preventive Services Task Force sobre os benefícios e riscos da suplementação com ácido fólico em mulheres em idade fértil, que incluiu: 1 ensaio clínico randomizado, 2 estudos-coorte, 8 casos-controlo e 2 publicações da revisão anterior da United States Preventive Services Task Force (n=41802 participantes)

Resultados: A United States Preventive Services Task Force conclui que há benefícios substanciais para a mãe e criança resultantes da suplementação com ácido fólico nas doses habituais (0.4-0.8mg diários) para prevenção dos defeitos do tubo neural (recomendação A) nas mulheres que podem engravidar. O período ótimo inicia-se um mês antes da conceção e continua nos primeiros 2/3 meses da gravidez. Não há evidência de riscos associados à suplementação nestas doses. Esta recomendação não se aplica a mulheres que tiveram uma gravidez prévia com defeitos do tubo neural ou que se encontrem em alto risco por outros fatores (história familiar ou utilização de anti convulsivantes, diabetes materna, obesidade, mutações da cadeia do folato), cujas doses da suplementação devem ser superiores. Esta recomendação mantém-se semelhante à de 2009.

Comentário: Parece existir evidência da suplementação diária de ácido fólico (0.4-0.8 mg) na prevenção de defeitos do tubo neural. As associações American Academy of Family Physicians, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics, and Centers for Disease Control recomendam pelo menos 0.4mg de ácido fólico diário a todas as mulheres capazes de engravidar. Em Portugal a dose mais comum de ácido fólico isolado é de 5 mg. Os estudos realizados até à data são escassos e inconclusivos no que diz respeito aos riscos associados a esta dose na gravidez. Três revisões sistemáticas (citadas no artigo) descrevem um risco aumentado mas inconsistente de asma, sibilância ou alergias na criança que variavam com a dose. Sugere-se a realização de mais estudos com a utilização de 5 mg de ácido fólico e/ou a disponibilidade de suplementação com ácido fólico isolado com as doses recomendadas de 0.4-0.8 mg. 

Artigo original:JAMA

 Por Joana Penetra, USF Topázio 



Abcesso drenado, abcesso tratado?

MGFamiliar ® - Thursday, September 21, 2017


Pergunta clínica: Em pacientes com abcessos simples da pele, após o tratamento por incisão e drenagem, há necessidade de complementar com antibioterapia oral (clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol)?

Enquadramento: Os abcessos são a infecção cutânea mais comum, geralmente causados pela bactéria staphylococcus aureus, incluindo formas meticilino-resistentes. Dado o custo reduzido e actividade contra bactérias staphylococcus aureus, a clindamicina e o trimetoprim-sulfametoxazol podem ser recomendados no tratamento dos abcessos da pele. Mas existe a percepção (maioritariamente baseada na opinião de peritos ou em pequenos ensaios clínicos de menor dimensão e qualidade) de que a taxa de cura e de recorrência dos abcessos cutâneos não melhora com a adição de um antibiótico sistémico após incisão e drenagem.

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospectivo e randomizado, duplamente cego e controlado com placebo, envolvendo adultos e crianças com abcesso cutâneo com ≤5 cm de diâmetro (≤3cm se 6-11 meses ou ≤4cm se 1-8 anos) tratados em ambulatório. Após incisão e drenagem do abcesso, os pacientes foram aleatorizados (ratio 1:1:1) para receber tratamento com clindamicina (150 mg tid), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg bid) ou placebo, durante 10 dias. As doses pediátricas foram ajustadas ao peso. O resultado primário em estudo foi a cura clínica 7-10 dias após o fim do tratamento. Foram ainda avaliados a taxa de cura e de recidiva após 1 mês de seguimento assim como efeitos adversos do tratamento. Foram estudados 786 indivíduos, 505 adultos e 281 crianças.

Resultados: Aos 10 dias de tratamento, a taxa de cura nos indivíduos tratamentos com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  foi similar (83.1 e 81.7% respectivamente), sendo com ambos os fármacos significativamente superior ao placebo (68.9%, P<0.001). O benefício clinico da antibioterapia mostrou-se restrito aos casos de infeção por staphylococcus aureus (67% do total). Nos indivíduos com cura clínica inicial, e após 1 mês de seguimento, a recidiva foi menos comum no subgrupo tratado com clindamicina (6.8%), comparativamente com trimetoprim-sulfametoxazol  (13.5%) ou placebo (12.4%). Os efeitos adversos foram mais comuns com a toma de clindamicina (21.9%) comparativamente com o trimetoprim-sulfametoxazol  (11.1%) ou placebo (12.5%), tendo sido os mais comuns diarreia e náusea, todos com resolução sem sequelas.

Conclusão: A terapêutica com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  em adição ao tratamento com incisão e drenagem para abcessos simples da pele melhora o resultado clínico a curso prazo.

Comentário: Os autores consideram que o benefício clínico da antibioterapia deve ser ponderado considerando os efeitos adversos dos antibióticos estudados. Salientam ainda que a escolha do antibiótico coadjuvante ao tratamento cirúrgico do abscesso deverá ter em consideração o perfil regional de resistência microbiana para outros antibióticos de uso comum nas infeções cutâneas não complicadas. Ensaios subsequentes serão necessários para clarificar melhor estas questões. Fica a dúvida se será ainda adequado o uso da expressão “abcesso drenado, abcesso tratado”.

Artigo original: N Engl J Med

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 


Estudo RCT: ómega 3 não evita declínio cognitivo

MGFamiliar ® - Monday, September 18, 2017




Pergunta clínica: Em adultos com mais de 69 anos, a suplementação com ómega 3 ou uma intervenção multifatorial (atividade física, treino cognitivo e conselhos nutricionais), tem um efeito protetor do declínio cognitivo?

Enquadramento: Dada a ausência de uma cura para a demência, a prevenção do declínio cognitivo tem assumido um interesse crescente na comunidade científica. Vários ensaios clínicos sugeriram um efeito protetor de algumas intervenções no declínio cognitivo, nomeadamente fármacos anti-hipertensores, suplementos nutricionais, treino cognitivo e atividade física. A suplementação com ácidos gordos polinsaturados ómega 3, uma vez que tem efeito anti-inflamatório, pode proteger a função cognitiva e ter um papel na prevenção da demência. Não obstante os resultados positivos de vários estudos com intervenções não farmacológicas, a eficácia da combinação de intervenções no estilo de vida com um composto específico não foi demonstrada. Assim, o objetivo deste estudo é testar o efeito da suplementação de ácidos gordos ómega 3 e de uma intervenção multifatorial (atividade física, treino cognitivo e conselhos nutricionais), isolados ou em combinação, no declínio cognitivo em adultos com mais de 69 anos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, controlado e randomizado (duplamente cego) com três anos de duração. Foram incluídos idosos com idade superior a 69 anos e um dos seguintes critérios: queixas de memória, limitações nas atividades de vida diária ou velocidade de marcha lenta. Foram excluídos os doentes institucionalizados e os que tinham diagnóstico de demência. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por quatro grupos, com quatro estratégias terapêuticas diferentes: 1º grupo: intervenção multifatorial associada a ácidos gordos polinsaturados ómega 3 (duas cápsulas por dia); 2º grupo: intervenção multifatorial associada a placebo; 3º grupo: ácidos gordos polinsaturados ómega 3 isolado; 4º grupo: apenas placebo. O objetivo primário era avaliar as alterações cognitivas combinando quatro testes (Teste de Recordação Seletiva Livre e Guiada, Mini-Mental State Examination, Teste de substituição de símbolos por dígitos e Teste de nomeação de categorias específicas), no início do estudo e após três anos. Foram aleatorizados 1680 doentes pelos 4 grupos, dos quais 77% (n=1286) completaram o estudo.

Resultados: Não houve diferenças estatisticamente significativas no declínio cognitivo entre qualquer um dos três grupos de intervenção e o grupo placebo, ao fim de 3 anos. 34% dos participantes (n=555) relataram pelo menos um evento adverso grave, porém não se verificaram diferenças entre os grupos. A análise de subgrupos sugeriu que a intervenção multifatorial, isolada ou associada a ácidos gordos polinsaturados ómega 3, pode retardar o declínio cognitivo nos idosos com uma pontuação ≥ 6 na escala de risco de demência “CAIDE” (acrónimo para “Cardiovascular risk factors, Aging, and Incidence of DEmentia”).

Comentário: A intervenção multifatorial no estilo de vida e os ácidos gordos polinsaturados ómega 3, isolados ou em combinação, não tiveram efeitos significativos sobre o declínio cognitivo em idosos com queixas de memória. Assim, a suplementação com ácidos gordos polinsaturados ómega 3 não deve ser recomendada. Quanto à intervenção multifatorial utilizada no estudo, os autores consideram que foi de baixa intensidade e que a diminuição da adesão às medidas no estilo de vida propostas, observada ao longo dos 3 anos, podem ter influenciado os resultados obtidos. A análise por subgrupos demonstrou que a intervenção multifatorial apresenta potencial para abrandar o declínio cognitivo nos indivíduos com maior risco de demência, contudo são necessários mais estudos para confirmar estes resultados.

Artigo original: The Lancet Neurology

Por Salete Gomez USF Fafe Sentinela 




Meta-análise: o impacto das incretinas na mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, August 21, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com diabetes tipo 2, o tratamento com medicamentos baseados na incretina aumentam a mortalidade?

Enquadramento: Antes de mais, esta pergunta pode parecer algo estranha, pois o objectivo do tratamento da diabetes com estes fármacos deveria ser o de reduzir a mortalidade. Na verdade, os autores que realizaram esta revisão sistemática e meta-análise avaliaram o impacto do tratamento com estes fármacos na mortalidade, mas, segundo os próprios autores, a principal motivação e interesse para a realização desta revisão, prende-se com o facto de ter sido publicado recentemente um ensaio clínico randomizado em que se observou uma aumento de mortalidade por todas as causas no grupo tratado com saxagliptina. Contudo, existem outros ensaios clínicos randomizados que apresentam resultados divergentes. Neste contexto, dado que à luz das recomendações atuais, os tratamentos baseados na incretina (agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4) representam opções terapêuticas relevantes na abordagem desta patologia é muito importante esclarecer o impacto destes fármacos na mortalidade. 

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise, de ensaios clínicos randomizados. Foram comparados os efeitos na mortalidade dos agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4 versus placebo, alteração do estilo de vida ou antidiabéticos ativos. A seleção de artigos para análise, o risco de viés e a extração de dados foram garantidos por revisores independentes. Todos os ensaios analisados apresentavam tempo de seguimento igual ou superior a 12 semanas. Foi feita a comparação do número de mortes reportadas nos grupos de tratamento e controlo, tendo sido excluídos os estudos em que não ocorreram mortes em qualquer dos grupos.

Resultados: Foram incluídos no estudo 189 ensaios clínicos randomizados (n=155145), todos com risco baixo a moderado de viés. Destes, 77 (40.7%) reportaram ausência de mortes durante todo o período de seguimento; os restantes 112 (59.3%) reportaram um total de 3888 mortes (num total de 151 614 doentes), das quais 3592 provenientes dos 6 ensaios principais que incidiam sobre efeitos cardiovasculares. A meta-análise, que incidiu sobre os 112 ensaios que reportaram pelo menos uma morte, não demonstrou diferenças significativas na mortalidade (de etiologia multifatorial, incluindo eventos cardiovasculares) entre os fármacos baseados na incretina e o controlo. Uma regressão múltipla ajustada para o tempo de seguimento, risco basal de doença cardiovascular e forma de tratamento sugeriu que os agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom (mas não os inibidores da dipeptidil peptidase - 4) poderão estar associados a menor número de eventos mortais, mas os dados não apresentaram consistência suficiente.

Comentário. Os resultados obtidos com esta meta-análise não suportam a hipótese de que os fármacos baseados na incretina aumentem a mortalidade em doentes com diabetes tipo 2. Contudo também não foi observada uma redução da mesma. 

Artigo original: BMJ

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB 


Liraglutido na pré-diabetes: que evidência?

MGFamiliar ® - Thursday, July 06, 2017



Pergunta clínica: Nos pacientes com pré-diabetes, o liraglutido é eficaz na redução do risco de diabetes mellitus tipo 2?

Enquadramento: O liraglutido é um análogo do péptido-1 semelhante ao glucagom (GLP-1) Segundo o Infarmed é um medicamento que pode estar indicado no tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2 para alcançar o controlo glicémico em monoterapia (quando a toma de metformina não é recomendada) ou em terapia combinada.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado (duplamente cego), 2254 indivíduos com pré-diabetes com base nos critérios da ADA (2010) e índice de massa corporal de pelo menos 30 Kg/m2 ou de pelo menos 27 Kg/m2 com co-morbilidades, foram aleatorizados e distribuídos por dois grupos, com duas estratégias terapêuticas diferentes. Primeiro grupo: intervenção no estilo de vida (dieta com redução calórica e aumento da  atividade física) + liraglutido 3mg subcutânea uma vez por dia; Segundo grupo: intervenção no estilo de vida (igual ao grupo anterior) + placebo. O endpoint primário era avaliar a proporção de indivíduos com diabetes tipo 2 às 160 semanas.

Resultados: O estudo decorreu durante 3 anos. Dos 2254 pacientes, 1505 receberam liraglutido e 749 placebo. Destes apenas 1128 (50%) completaram o estudo até às 160 semanas. Na semana 160, 26 (2%) dos 1472 indivíduos do grupo do liraglutido e 46 (6%) dos 738 indivíduos do grupo placebo tiveram o diagnóstico de diabetes.  O tempo médio para o diagnóstico de diabetes foi de 99 semanas (SD 47) para o grupo liraglutido e de 87 semanas para o grupo placebo. Assim, às 160 semanas o início do diagnóstico de diabetes foi 2 a 7 vezes mais tarde com liraglutido do que com o placebo. O liraglutido induziu maior perda de peso (-6,1%) em comparação com o placebo (-1,9%). Os efeitos adversos graves foram relatados em 15% do grupo liraglutido e em 13% do grupo placebo.

Comentário: Os autores concluem que o liraglutido parece ter benefícios na redução do risco de diabetes nos indivíduos obesos ou pré-diabéticos. Contudo, na interpretação destes resultados há que ter em conta vários aspetos. Metade dos participantes abandonaram o estudo, o que fez com que houvesse perda de informação e consequentemente viés na análise dos resultados. Existem fatores individuais envolvidos que podem condicionar a resposta ao tratamento. Os autores do estudo têm conflitos de interesse. O patrocinador do estudo participou na análise e interpretação dos dados. Ficam ainda algumas questões por resolver: os eventuais benefícios do liraglutido são superiores à dos outros análogos do péptido-1 semelhante ao glucagom? Os efeitos adversos são o principal motivo para a não adesão? Para respondermos a estas e outras questões são necessários mais estudos controlados e randomizados e com um período mais longo de seguimento. 

Artigo original: Lancet

Por Marisa Gomes, USF S. Miguel-o-Anjo 




Guideline: tratamento e profilaxia da gota

MGFamiliar ® - Sunday, June 11, 2017




Pergunta clínica: Como tratar as crises agudas de gota e quando iniciar profilaxia?

População: Adultos diagnosticados com gota
Intervenção: Intervenções não-farmacológicas (alterações dietéticas e do estilo de vida, suplementos dietéticos e tratamentos alternativos) e intervenções farmacológicas (anti-inflamatórios não esteroides, corticosteroides, colchicina, fármacos hipouricemiantes e associação de fármacos).
Comparação: placebo ou cuidados habituais.
Outcome: dor, inchaço e sensibilidade das articulações, avaliação global do paciente, recorrência da crise de gota, níveis séricos de uratos e efeitos secundários dos fármacos.

Enquadramento: Atualmente existem dois paradigmas para o tratamento da gota. Se por um lado há estudos que defendem que o alvo terapêutico deve ser a redução da uricemia. Uma estratégia alternativa baseia-se no objetivo de minimizar os sintomas e evitar crises recorrentes de gota, através da intensidade do tratamento, sem necessidade de monitorização dos níveis de uratos.  Na verdade, o limiar adotado não é absoluto e pacientes com níveis elevados de ácido úrico podem ser assintomáticos, enquanto outros doentes com crises agudas podem apresentar valores abaixo daquele limiar.

Desenho do estudo: Guideline emitida pelo American College of Physicians baseada numa revisão sistemática e meta-análises de estudos, que avaliaram a profilaxia ou o tratamento das crises de gota.

Resultados: No tratamento da crise aguda de gota recomenda-se o uso de corticosteroides, anti-inflamatórios não esteroides ou baixas doses de colchicina. Não foram encontradas diferenças no grau ou velocidade de alívio da dor (corticosteróide versus anti-inflamatórios não esteroide). Os anti-inflamatórios não esteroides são eficazes como classe, não havendo necessidade de limitar a escolha da indometacina.  Doses baixas de colchicina (1,2 mg seguida de 0,6 mg após 1 hora) são tão eficazes na redução da dor quanto doses mais elevadas (1,2 mg seguida de 0,6 mg/h por 6 horas) e estão associadas a menos efeitos gastrointestinais. Na literatura não existe referência acerca de que pacientes beneficiarão de um fármaco em detrimento de outro, embora os autores se inclinem para os corticosteroides, dada a alta eficácia, baixo custo e baixo risco. A terapêutica profilática de rotina não deve ser realizada. Em vez disso, os pacientes devem ser informados dos benefícios, malefícios e custos da terapêutica e deixá-los decidir se, e quando começar a terapêutica. A evidência encontrada foi insuficiente para recomendar orientações dietéticas específicas na gota. Na prevenção de recidivas, deve-se optar pelas doses padrão de alopurinol ou febuxostat (mais caro), não havendo evidência da necessidade de monitorização da urina de 24 horas ou do ácido úrico. Se iniciada terapêutica hipouricemiante, deve realizar-se concomitantemente pelo menos durante dois meses, colchicina ou um anti-inflamatórios não esteroide.

Comentário: Permanece incerta a estratégia a adotar, “tratar para o alvo” vs "tratar para evitar sintomas". No futuro, serão necessários mais estudo que avaliem os benefícios e os malefícios das duas estratégias. Para além disso, a evidência existente é insuficiente para determinar se o tratamento de pacientes com gota deve variar de acordo com as características demográficas e comorbilidades do paciente, apresentação clínica e gravidade da doença e valores laboratoriais.  No seguimento do doente com gota, a intensidade da terapia e a monitorização clínica da uricemia podem ser utilizados, mas devem basear-se no diálogo individual com os doentes, tendo em conta as incertezas das diferentes estratégias de tratamento.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Eliana Fernandes, USF Santa Maria



Infecção por Helicobacter Pylori: actualização das recomendações de Maastricht

MGFamiliar ® - Sunday, May 28, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com dispepsia, qual o melhor método para diagnosticar e tratar a infeção por Helicobater pylori (Hp)?

Enquadramento: O Hp é o principal fator de risco para cancro gástrico. Dados nacionais de 2013 mostram que a prevalência desta infeção ronda os 84% e que em 2014 morreram cerca de 2300 pessoas por cancro gástrico. A norma nº 36/2011 da DGS sugere o teste respiratório da ureia ou o teste de antigénio nas fezes para diagnóstico da infeção, apontando a biópsia gástrica como método preferencial, se for realizada endoscopia digestiva alta (EDA). Aconselha tratar a infeção por Hp com terapia tripla, durante 7-14 dias. Devido ao crescente aumento da resistência aos antibióticos verifica-se uma diminuição da taxa de sucesso da erradicação do Hp e, por isso, novos tratamentos têm surgido.

Tipo de estudo: Maastricht Consensus Report. Consenso desenvolvido com o método Delphi. Um painel de peritos elaborou um conjunto de recomendações e, para serem incluídas no documento final, cada recomendação teve que reunir 80% das votações com “concordo” ou “concordo fortemente”.

Resultados: A estratégia testar-e-tratar a infeção por Hp é apropriada para situações de dispepsia ainda não investigada, em utentes mais jovens sem sintomas de alarme, sendo o teste respiratório da ureia considerado de 1ªlinha. O diagnóstico através de biópsia na EDA é uma opção para utentes com dispepsia quando a prevalência local de Hp é baixa. Os testes serológicos podem ser usados, tendo em conta a sua validação local. Fármacos como bismuto, antibióticos e inibidores da bomba de protões (IBP) devem ser suspensos 2-4 semanas antes da realização do teste de diagnóstico. A infeção deverá ser testada em utentes com história de úlcera péptica que tomem aspirina ou anti-inflamatórios não-esteróides. Para o tratamento, quando a taxa local de resistência à claritromicina é menor que 15%, deve usar-se a terapia tripla (IBP + amoxicilina + claritromicina). Quando for superior a 15%, optar por IBP + amoxicilina + metronidazol (se resistência ao metronidazol for baixa) ou por terapia quádrupla com bismuto (IBP + metronidazol + tetraciclina + bismuto) ou terapia quádrupla sem bismuto (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol) se a resistência ao metronidazol for elevada, durante 10-14 dias. A terapia quádrupla com bismuto é uma opção quando há resistências altas à claritromicina e ao metronidazol. Após falência da terapia quádrupla com bismuto, optar por terapia tripla ou quádrupla que inclua uma fluoroquinolona. Estudos demonstram que a erradicação do Hp reduz significativamente o risco de cancro gástrico e isso parece ser custo-efetivo em países com alta prevalência de cancro gástrico.

Comentários: O benefício do tratamento da infeção por Hp é indiscutível quer na melhoria da sintomatologia, quer na diminuição do risco de cancro gástrico. Portugal tem alta prevalência desta infeção e o teste ideal para diagnóstico, o teste respiratório da ureia, não é comparticipado. Isto deve fomentar a reflexão/discussão entre médicos e responsáveis governamentais no sentido de optimizar recursos e obter mais e melhores ganhos em Saúde. Portugal apresenta alta resistência à claritromicina e ao metronidazol e, não estando disponível o bismuto, a terapia quádrupla sem bismuto será a mais adequada. 

Artigo original: Gut

Por Célia Maia, USF  Ponte Velha



Tratamento não invasivo da lombalgia

MGFamiliar ® - Sunday, May 07, 2017




Pergunta Clínica: O tratamento não invasivo de doentes com lombalgia aguda, subaguda ou crónica é eficaz?

Enquadramento: A lombalgia é um problema muito prevalente. Nos EUA, aproximadamente 25% dos adultos tiveram lombalgia com duração de um dia nos últimos 3 meses. As opções terapêuticas são múltiplas e a escolha pode tornar-se um verdadeiro desafio na prática clínica do dia-a-dia.

Desenho do estudo: Recomendações elaboradas pelo American College of Physicians (ACP) após revisão sistemática da evidência.  A população incluída nos estudos encontrados incluiu adultos (≥  18 anos) com lombalgia aguda (< 4 semanas), subaguda (4-12 semanas) e crónica (>12 semanas). Os resultados foram avaliados atendendo à magnitude do efeito do tratamento na dor (pequeno, moderado e major) e na função. Foram avaliados os outcomes: dor, funcionalidade, qualidade de vida, retorno à actividade laboral, melhoria global, número de episódios, satisfação e efeitos adversos.

Resultados: Na lombalgia aguda/subaguda devem ser seleccionados tratamentos não farmacológicos como a aplicação de calor (moderada qualidade de evidência e moderada melhoria da dor e função) e massagem (baixa qualidade de evidência e pequena a moderada melhoria da dor e função). A acupunctura teve um pequeno efeito na melhoria da dor (baixa qualidade de evidência) e a manipulação vertebral um pequeno efeito na melhoria da função. Não houve efeitos adversos importantes com estes tratamentos. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINES) ou relaxantes musculares devem ser os fármacos de primeira linha (moderada qualidade de evidência, grau forte de recomendação) caso o tratamento famacológico seja desejado. Os AINES levaram a uma pequena melhoria da intensidade da dor (moderada qualidade de evidência) e da função (baixa qualidade de evidência). Os relaxantes musculares tiveram pequena melhoria do alívio da dor (moderada qualidade de evidência) mas sem evidência na função. Os esteróides não foram benéficos na lombalgia aguda/subaguda. O paracetamol não está recomendado, por ausência de benefícios. Para os utentes com lombalgia crónica recomenda-se actividade física, acupunctura, tai-chi, yoga, electromiografia de biofeedback, laser, manipulação vertebral (baixa qualidade de evidência, grau forte de recomendação) como primeira abordagem. Naqueles com má resposta deve optar-se por AINES (primeira linha), tramadol ou duloxetina (segunda linha). Devem ser evitados opióides por longos períodos e terapias pouco efectivas como os antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos de recaptação da serotonina .

Comentário: Estas recomendações têm algumas limitações e levantam outras questões. As melhorias na dor e função devido aos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos foram pequenas não mostrando clara evidência em comparação com o grupo controlo. O objectivo regresso ao trabalho não foi claramente avaliado. Seria interessante avaliar o uso de opióides crónicos comparando os benefícios e riscos desta terapêutica na lombalgia.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Cátia Pires, USF Santa Joana 


Quadro resumo do artigo original




Síndrome das pernas inquietas: guideline

MGFamiliar ® - Thursday, April 27, 2017



Pergunta clínica: Quais os tratamentos efetivos no controlo dos sintomas e consequências clínicas da síndrome das pernas inquietas, nos adultos?

Enquadramento:A síndrome das pernas inquietas é uma doença do movimento, caracterizada pela urgência em mover as pernas ou os braços em resposta a disestesias. A maioria dos doentes apresenta movimentos periódicos dos membros durante o sono, causando alterações do sono, perturbação do humor e ansiedade, diminuição da qualidade de vida e perda de produtividade.

Desenho do estudo: Guidelines resultantes de revisão da evidência científica tendo sido aplicada a escala de evidência de 2004 da Academia Americana de Neurologia. A avaliação da eficácia terapêutica baseou-se num aumento de três pontos na escala de classificação do grupo internacional do estudo das pernas inquietas. Nos estudos com polissonografia, a eficácia terapêutica baseou-se no índice de movimento periódico dos membros, na avaliação subjetiva da qualidade do sono, sintomas psiquiátricos e efeito sobre a qualidade de vida.

Resultados: Os fármacos recomendados com evidência forte (nível de evidência A) são: o pramipexol, rotigotina, cabergolina e gabapentina. Com evidência moderada (nível de evidência B) podem ser prescritos o ropinirol, pregabalina e carboximaltose férrica. A levodopa pode ser uma opção (ainda que com um nível de evidência C).

Visando a melhoria dos movimentos periódicos dos membros durante o sono, considerar o ropinirol (nível de evidência A) ou pramipexol, rotigotina, cabergolina e pregabalina (nível de evidência  B).

Para as alterações subjectivas do sono sugere-se a cabergolina e gabapentina (nível de evidência  A) ou ropinirol, pramipexol, rotigotina e pregabalina (nível de evidência  B).

Quantos às terapêuticas não farmacológicas para as alterações subjectivas do sono considerar a compressão pneumática (nível de evidência  B), espectroscopia de infravermelho ou estimulação magnética transcraniana (nível de evidência  C) e almofadas vibratórias (nível de evidência  C).

Na melhoria dos sintomas psiquiátricos, recomenda-se: na ansiedade o ropinirol (nível de evidência  B) ou  pramipexol (nível de evidência  C) ; na depressão o ropinirol, pramipexol (nível de evidência  C) e na perturbação generalizada do humor a  gabapentina (nível de evidência  B). Na melhoria da qualidade de vida sugere-se ropinirol, pramipexol, cabergolina gabapentina, carboximaltose férrica endovenosa (nível de evidência  B) e rotigotina e pregabalina (nível de evidência  C).

Em caso de falência terapêutica ponderar a prescrição de oxicodona/naloxona de libertação prolongada (nível de evidência  C). Doentes com com níveis de ferritina ≤ 75 μg/L é aconselhando sulfato ferroso com vitamina C (nível de evidência  B). Nos doentes hemodialisados há benefício dos suplementos de vitamina C e E (nível de evidência  B), do ropinirol, levodopa e exercício físico (nível de evidência  C).

Ressalva-se a necessidade de avaliação de comorbilidades e dos potenciais riscos destes fármacos, nomeadamente o risco de valvulopatias da cabergolina em altas doses.

Conclusão: A prescrição famacológica deve considerar-se na síndrome das pernas inquietas moderada a severa, visando a redução dos sintomas mais incapacitantes.

Comentário: A inexistência de instrumentos de eficácia terapêutica, relevantes para a prática clínica, limita-nos a translação destas recomendações para a prática clínica. Mais, a maioria dos ensaios são de curta duração, não estabelecendo dados sobre eficácia e riscos a longo prazo. Adicionalmente a maioria dos ensaios exclui pacientes com comorbilidades como transtornos de humor e ansiedade, neuropatia periférica e as grávidas, sendo a generalização dos resultados para esta população incerta. Assim, é importante o desenvolvimento de mais estudos com vista a optimizar as orientações terapêuticas.

Artigo original: Neurology

Por Vanessa Moreira, USF Prado 




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