Prescrição Racional

Antidiabéticos orais no controlo da diabetes gestacional

MGFamiliar ® - Sunday, December 10, 2017



Pergunta clínica: Em grávidas com diabetes gestacional, é possível e seguro o controlo desta patologia com antidiabéticos orais de forma a evitar a administração de insulina?


População: Grávidas entre as 13 e as 33 semanas de gestação com diabetes gestacional não controlada com tratamento não farmacológico.

Intervenção: Terapêutica com glibenclamida, metformina ou ambos. 

Comparação: glibenclamida versus metformina.

Outcome: taxa de falha de tratamento e escasso controlo glicémico após terapêutica farmacológica de primeira linha.


Enquadramento: A diabetes gestacional, é uma patologia com uma incidência mundial cada vez maior e considerada uma questão prioritária de saúde pública. A prescrição de antidiabéticos orais na diabetes gestacional começa a ser comum em muitos países, como terapêutica de primeira linha.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e aleatorizado, realizado entre janeiro de 2012 e junho de 2014. Foram recrutadas grávidas com idades compreendidas entre os 18 e 45 anos, diagnosticadas entre as 13 e 33 semanas com diabetes gestacional, com indicação para iniciar terapêutica farmacológica devido a escasso controlo da glicemia, após iniciar dieta hipocalórica com 25 kcal/Kg (se obesidade ou excesso de peso) ou dieta com 35 kcal/Kg (se índice de massa corporal normal). Para definir um escasso controlo da glicemia, foram estabelecidos os seguintes valores: glicemia pré-prandial > 95 mg/dL e glicemia pós-prandial (1,5h) >130 mg/dL ou uma glicemia média diária  >100 mg/dL , sob tratamento dietético de pelo menos 1 semana. As grávidas com diabetes gestacional não controlada com o tratamento não farmacológico, foram distribuídas aleatoriamente por dois grupos. Um grupo foi medicado com metformina 850-2.550 mg/dia (após as refeições e/ou às 22h). O segundo grupo foi medicado com glibenclamida 2,5-20mg/dia (30 minutos antes das refeições e/ou às 22h). A terapêutica com insulina estava indicada apenas para os casos em que a diabetes gestacional não estava controlada mesmo após a toma metformina e glibenclamida ou se fossem registados efeitos secundários com a toma de metformina e glibenclamida. Critérios de exclusão: grávidas sem datação ecográfica da idade gestacional, antes das 24 semanas; grávidas com diagnóstico de diabetes prévio ou glicemia em jejum > 105 mg/dL no primeiro trimestre; suspeita de atraso de crescimento intra-uterino antes das 24 semanas e presença de malformações fetais grosseiras. A glibenclamida foi iniciada em 53 pacientes e a metformina em 51.

Resultados: No grupo da glibenclamida, houve 18 (34%) casos de insucesso, devido a efeitos secundários (hipoglicemia) em 6 (11%) e por falta de controlo glicémico 12 (23%). No grupo da metformina, houve 15 (29%) de casos de insucesso, devido a efeitos secundários (gastrointestinais) 1 (2%) e 14 (28%) por falta de controlo glicémico. O sucesso terapêutico com a segunda linha terapêutica foi superior no grupo da metformina em comparação com o grupo da glibenclamida, 13 de 15 [87%] vs. 9 de 18 [50%], respectivamente (P = 0.03). No grupo da glibenclamida, 9 (17%) das pacientes foram posteriormente tratadas com insulina, comparando com apenas 2 (4%) no grupo da metformina (P=0,03). A combinação de ambos os fármacos reduziu a necessidade de iniciar insulina, desde 33 (32%) a 11(11%) das pacientes (P=0,0002). A glicemia média diária e os outcomes obstétricos ou neonatais foram comparáveis entre os dois grupos, incluindo a macrossomia, hipoglicemia neonatal e desequilíbrios hidroeletrolíticos.

Conclusão: a glibenclamida e a metformina são terapêuticas farmacológicas comparáveis para tratar a diabetes gestacional. A sua combinação demonstrou elevada eficácia ao reduzir a necessidade de insulinoterapia, com maior destaque para a metformina como primeira linha terapêutica, em relação à glibenclamida.

Comentário:  Este estudo apresenta conclusões que podem implicar alterações na prática clínica corrente. A principal limitação deste estudo reside no facto de ter envolvido um número reduzido de grávidas, pelo que será pertinente a realização de estudos adicionais.  Não obstante, a metformina e a glibenclamida parecem ser uma opção eficaz e segura no tratamento farmacológico da diabetes gestacional. Futuros ensaios clínicos devem reportar outcomes a curto e longo prazo que incluam dados clínicos relativos a grávidas, puérperas e recém-nascidos.

Artigo original: Diabetes Care

Por Marta Ribeiro, USF D. Diniz 



Utilização prolongada de bifosfonatos associada a risco de fratura

MGFamiliar ® - Tuesday, November 28, 2017



Pergunta clínica: Qual a associação entre o uso prolongado de bifosfonatos orais e fratura em mulheres mais velhas com alto risco de fratura?

Desenho de estudo: Estudo de coorte, retrospetivo. Os investigadores procuraram avaliar qual o risco de fratura em mulheres medicadas com bifosfonatos orais durante 2 ou mais anos. Tendo como ponto de partida aproximadamente 100.000 mulheres que integraram a Women’s Health Initiative em 2008-2009, os autores seleccionaram o subgrupo medicado com bifosfonatos orais durante pelo menos 2 anos e com risco de fratura a 5 anos igual ou superior a 1.5% (avaliado pela ferramenta “Fracture Risk Assessment Tool”). Critérios de exclusão: mulheres medicadas com fármacos que alteram o metabolismo ósseo (calcitonina, hormona paratiroideia ou inibidores da aromatase, por exemplo). Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão o grupo final incluiu 5120 mulheres (idade média de 80 anos, seguimento médio de 3,7 anos). Foi comparada a taxa de fraturas clínicas em mulheres medicadas com bifosfonatos orais durante 2 anos com as medicadas durante 3 a 5 anos, 6 a 9 anos e 10 a 13 anos.

Resultados: No total, foram identificadas 127 fraturas da anca, 159 fraturas do punho ou antebraço, 235 fraturas vertebrais e um total de 1313 fraturas clínicas (grupo composto por fraturas da anca, punho, antebraço, vertebrais e restantes localizações). Os autores verificaram que comparativamente ao tratamento durante 2 anos, o uso de bifosfonatos durante 10 a 13 anos associou-se a um aumento do risco de fratura clínica de qualquer tipo (HR=1.29; IC 95% 1.07 – 1.57), mesmo após tidos em conta outros fatores de risco de fractura. Esta relação entre a utilização prolongada de bifosfonatos e o risco de fratura subsequente manteve-se, mesmo quando analisadas apenas as mulheres com fratura após os 54 anos de idade.

Conclusão: Neste estudo de coorte, as mulheres mais velhas com alto risco de fratura que haviam cumprido bisfosfonatos orais durante 10 a 13 anos apresentaram maior risco de fratura do que as mulheres que utilizaram bifosfonatos por apenas 2 anos.

Comentário: Apesar de não existirem dados consistentes acerca da duração ideal do tratamento com bifosfonatos orais e de este estudo não ter incluído um grupo de controlo, os resultados parecem indicar que a utilização de bifosfonatos durante mais de 10 anos poderá apresentar mais riscos do que benefícios, reforçando a importância da prevenção quaternária. Estes resultados são pertinentes, com potenciais implicações para a prática clínica atual.

Artigo original:J Am Geriatr Soc

Por João Alves, USF S. João de Braga




Risco associado ao colesterol HDL elevado

MGFamiliar ® - Wednesday, November 08, 2017




Pergunta clínica: Valores extremamente elevados de colesterol HDL estão associados ao aumento de mortalidade em homens e mulheres? 

Enquadramento: Admite-se, com base em estudos observacionais, que o valor de colesterol HDL está inversamente associado a doença cardiovascular e mortalidade. Ainda assim, existe alguma controvérsia pelo facto do aumento farmacológico de colesterol HDL não ter demonstrado benefício em ensaios clínicos aleatorizados. Acresce também o facto de algumas variantes genéticas que cursam com o aumento de colesterol HDL, aparecerem paradoxalmente associadas a alto risco de doença cardiovascular.  

Desenho do estudo: Dois estudos de coorte, prospetivos, de base populacional - Copenhagen City Heart Study e Copenhagen General Population Study. Incluídos 52268 homens e 64240 mulheres, correspondendo a um seguimento de 745452 pessoas-ano.

Resultados: A associação entre os valores de colesterol HDL e a mortalidade por todas as causas traduziu-se numa curva em U, para homens e mulheres, com ambos os extremos de colesterol HDL associados a aumento de mortalidade. A associação foi mais pronunciada nos homens. O valor de colesterol HDL associado a menor mortalidade foi 73 mg/dL (Intervalo de Confiança (IC) 95%: 54-77) nos homens e 93 mg/dL (IC 95%: 69-97) nas mulheres. 

Quando comparados com os grupos de menor risco, os hazard ratios (ajustados multifatorialmente) da mortalidade por todas as causas foram de 1,36 (IC 95%: 1,09-1,70) para homens com colesterol HDL entre 97 e 115 mg/dL e de 2,06 (1,44-2,95) para homens com colesterol HDL ≥ 116 mg/dL. Para as mulheres, os índices de risco correspondentes foram de 1,10 (0,83-1,46) para colesterol HDL entre 116 e 134 mg/dL e de 1,68 (1,09-2,58)

 para colesterol HDL ≥ 135 mg/dL (nas mulheres, a análise de ajuste multifatorial não permitiu determinar definitivamente o limite superior do IC).  

Nos indivíduos com valores extremamente elevados de colesterol HDL, no que diz respeito a mortalidade específica cardiovascular, encontraram-se valores de hazard ratios (ajustados multifatorialmente) de 2.53 (IC 95%: 1.24–5.18) e 2.89 (1.33–6.24); para a mortalidade por cancro 1.76 (0.88–3.53) e 1.33 (0.56–3.19) e para outras causas de mortalidade 1.90 (0.95–3.82) e 1.51(0.66–3.46), para homens e mulheres, respetivamente. 

Conclusão: A associação entre os valores de colesterol HDL e a mortalidade por todas as causas traduziu-se por uma curva em U. Homens e mulheres, da população geral, com valores extremamente elevados de colesterol HDL apresentaram um aumento de mortalidade por todas as causas. 

Comentário: Apesar da totalidade de indivíduos incluídos há a ter em conta que os números dentro dos grupos com valores extremamente elevados de colesterol HDL são pequenos. Além disso, há a equacionar que as associações estabelecidas possam derivar de epifenómenos, nos quais alterações fisiopatológicas decorrentes de variantes genéticas poderão implicar mecanismos desconhecidos no funcionamento da própria molécula de colesterol HDL. De qualquer forma, estas considerações (entre outras, explanadas na discussão do artigo) não diminuem o interesse e a relevância desta publicação.

Sob o ponto de vista da prática clínica, se aqueles com valores extremamente altos de colesterol HDL têm aumento de mortalidade, à semelhança do que acontece para valores baixos, será necessário ajustar a avaliação do seu risco clínico. Assim sendo, o futuro poderá passar pelo abandono da ideia “the higher, the better” e, por consequência, o uso de fármacos para aumentar os valores de colesterol HDL poderá tornar-se menos pertinente. 

Sob ponto de vista da investigação, este parece ser um ponto de viragem… se até aqui os estudos se têm debruçado essencialmente sobre o risco associado aos valores baixos de colesterol HDL, torna-se agora necessário explorar o extremo oposto.

Artigo original: European Heart Journal

Por Rosália Páscoa, USF Ponte Velha




RCT: estatina em prevenção primária nos idosos

MGFamiliar ® - Sunday, October 22, 2017




Pergunta clínica: Em doentes com idade ≥ 65 anos, com hipertensão e com níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) elevados sem doença cardiovascular associada, a diminuição dos níveis de colesterol é eficaz na diminuição da morbilidade e mortalidade?

População: adultos com idade ≥ 65 anos com hipertensão e sem evidência de doença cardiovascular aterosclerótica basal

Intervenção: Medicação com pravastatina 40 mg

Comparação: Terapêutica farmacológica com pravastatina 40mg/dia versus “usual care”

Outcome: mortalidade por todas as causas, mortalidade por causa específica, enfarte do miocárdio não fatal e ocorrência de doença coronária fatal combinada. 

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado, controlado, aberto (open-label trial), multicêntrico. O estudo incluiu 2867 participantes, em regime ambulatório, com idades ≥ 65 anos com hipertensão e sem evidência de doença cardiovascular aterosclerótica basal. Ocorreu randomização em dois grupos (ratio 1:1): um foi medicado com pravastatina 40mg/dia e o segundo seguiu o “usual care” definido pelo médico de família e que na maioria dos casos não foi inclui medicação com estatina. O período de seguimento foi de 6 anos. O outcome primário foi a mortalidade por todas as causas. Os outcomes secundários incluíram a mortalidade por causa específica, o enfarte do miocárdio não fatal ou a ocorrência de doença coronária fatal combinada. 

Resultados: O valor base da média dos níveis de colesterol LDL, anterior à intervenção, foi de 147.7 mg/dL no grupo medicado com a pravastatina e de 147.6 mg/dL no grupo submetido ao “usual care”. Ao longo dos 6 anos de follow-up, não se observou uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no que se refere à mortalidade por todas as causas nos pacientes entre os entre os 65 e os 74 anos (HR pravastatina vs “usual care”: 1.08 (95% IC, 0.85-1.37; p= 0.55)Para os doentes com idade ≥ 75 anos, embora não estatistacmente significativo, observou-se um aumento do risco de mortalidade no grupo medicado com pravastatina (HR pravastatina vs usual care: 1.34 (98% IC, 0.98-1.84; p= 0.07). Relativamente à taxa de incidência de eventos coronários, não houve uma diferença estatisticamente significativa em ambas as faixas etárias.

Conclusão: Os autores concluem que, neste estudo, não se observou benefício do tratamento com pravastatina em pacientes sem evidência de doença cardiovascular aterosclerótica, com idade ≥ 65 anos, com dislipidemia moderada e hipertensão basal, o que normalmente é referido como tratamento em "prevenção primária". As recomendações para esta terapêutica devem ser individualizadas nesta população específica.

Comentário: A inovação e a pertinência deste estudo, com um elevado número de participantes de alto risco com idades ≥ 65 anos, pode ter consequências no que respeita à prática clínica da terapêutica com estatinas, nomeadamente nesta faixa etária. Ensaios subsequentes que possam confirmar estes resultados serão bem-vindos, pois possibilitarão uma melhor compreensão dos riscos e benefícios da terapêutica com estatinas na prevenção primária em idosos, particularmente naqueles com idade ≥ 75 anos, uma vez que aí até se observou uma tendência para o aumento da mortalidade.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Catarina Macedo, USF Pró-Saúde



HTA: tratamento intensivo versus padrão

MGFamiliar ® - Monday, October 16, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes de elevado risco cardiovascular, o controlo intensivo da pressão arterial é mais eficaz na redução da morbi-mortalidade do que o controlo moderado?  

População: Doentes com idade ≥ 50 anos, com risco aumentado para eventos cardiovasculares (mas sem diabetes) e com pressão arterial sistólica  ≥ 130 mm Hg

Intervenção: Tratamento farmacológico anti-hipertensivo

Comparador: Tratamento intensivo com valor alvo de pressão arterial sistólica <120 mm Hg versus tratamento padrão com valor alvo de pressão arterial sistólica <140mmHg

Outcome: Enfarte agudo do miocárdio, síndrome coronário agudo, acidente vascular cerebral, morte por causa cardiovascular.

Desenho do estudo: Ensaio randomizado e controlado realizado nos Estados Unidos da América que incluiu 9361 doentes não diabéticos com idade ≥ 50 anos, com pressão arterial sistólica ≥ 130 e com risco aumentado de eventos cardiovasculares. Os participantes foram distribuídos por dois grupos: o grupo do tratamento intensivo (com valor alvo de pressão arterial sistólica  <120 mm Hg) ou o grupo do tratamento padrão (com valor alvo de pressão arterial sistólica  < 140mmHg). Os regimes anti-hipertensivos basais foram ajustados para o valor alvo de pressão arterial sistólica de cada grupo.

Resultados:  Após um ano, a média da pressão arterial sistólica no grupo do tratamento intensivo foi de 121,4 mm Hg e de 136,2 mm Hg no grupo do tratamento padrão. A média de medicamentos anti-hipertensivos usados foi de 1,8 comprimidos no tratamento padrão e 2,8 comprimidos no tratamento intensivo. O estudo (desenhado para 5 anos) foi interrompido precocemente (aos 3,26 anos) pela diferença significativa na morbilidade e mortalidade entre os dois grupos. Obteve-se uma taxa significativamente menor de eventos cardiovasculares no tratamento intensivo versus tratamento padrão (1,65% ao ano versus 2,19% ao ano). A mortalidade foi menor no grupo de tratamento intensivo (hazard ratio, 0,73; IC 95%, 0,60 a 0,90; P = 0,003). As taxas de eventos adversos (hipotensão, síncope, desequilíbrios eletrolíticos, lesão renal aguda ou falência renal) foram maiores no grupo de tratamento intensivo.

Comentário: Este ensaio indica que existem ganhos em saúde, ainda que com acréscimo de efeitos adversos, com uma pressão arterial sistólica <120 mm Hg em doentes com risco cardiovascular elevado. Isto não significa necessariamente que o mesmo se possa generalizar para os restantes hipertensos. Para além dos efeitos adversos citados acima deve ser salientado que nesta investigação clínica foram excluídos doentes idosos institucionalizados, doentes diabéticos e doentes com antecedente de acidente vascular cerebral. Sendo assim parece ser adequado delinear uma pressão arterial sistólica alvo à luz do estado da arte e individualizada ao doente. Neste ensaio 13% dos participantes mantiveram hábitos tabágicos e a maioria tinha excesso de peso ou obesidade o que reforça a importância da implementação das medidas não farmacológicas para reduzir a pressão arterial.

Artigo original:N Engl J Med

Por Joana Macedo, USF Entre Margens  





USPSTF: ácido fólico na gravidez

MGFamiliar ® - Sunday, October 01, 2017




Pergunta clínica: Em mulheres no período pré-concecional, a suplementação com ácido fólico previne os defeitos do tubo neural? E é segura?

Enquadramento: Os defeitos do tubo neural estão entre as anomalias congénitas major mais comuns e podem ser causa de morbilidade e mortalidade. A suplementação diária com ácido fólico no período pré-concecional pode prevenir estes defeitos, dado que a dose de ácido fólico da dieta é, em muitos casos, insuficiente. A última recomendação da United States Preventive Services Task Force era de 2009.

Desenho do estudo: Revisão publicada pela United States Preventive Services Task Force sobre os benefícios e riscos da suplementação com ácido fólico em mulheres em idade fértil, que incluiu: 1 ensaio clínico randomizado, 2 estudos-coorte, 8 casos-controlo e 2 publicações da revisão anterior da United States Preventive Services Task Force (n=41802 participantes)

Resultados: A United States Preventive Services Task Force conclui que há benefícios substanciais para a mãe e criança resultantes da suplementação com ácido fólico nas doses habituais (0.4-0.8mg diários) para prevenção dos defeitos do tubo neural (recomendação A) nas mulheres que podem engravidar. O período ótimo inicia-se um mês antes da conceção e continua nos primeiros 2/3 meses da gravidez. Não há evidência de riscos associados à suplementação nestas doses. Esta recomendação não se aplica a mulheres que tiveram uma gravidez prévia com defeitos do tubo neural ou que se encontrem em alto risco por outros fatores (história familiar ou utilização de anti convulsivantes, diabetes materna, obesidade, mutações da cadeia do folato), cujas doses da suplementação devem ser superiores. Esta recomendação mantém-se semelhante à de 2009.

Comentário: Parece existir evidência da suplementação diária de ácido fólico (0.4-0.8 mg) na prevenção de defeitos do tubo neural. As associações American Academy of Family Physicians, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics, and Centers for Disease Control recomendam pelo menos 0.4mg de ácido fólico diário a todas as mulheres capazes de engravidar. Em Portugal a dose mais comum de ácido fólico isolado é de 5 mg. Os estudos realizados até à data são escassos e inconclusivos no que diz respeito aos riscos associados a esta dose na gravidez. Três revisões sistemáticas (citadas no artigo) descrevem um risco aumentado mas inconsistente de asma, sibilância ou alergias na criança que variavam com a dose. Sugere-se a realização de mais estudos com a utilização de 5 mg de ácido fólico e/ou a disponibilidade de suplementação com ácido fólico isolado com as doses recomendadas de 0.4-0.8 mg. 

Artigo original:JAMA

 Por Joana Penetra, USF Topázio 



Abcesso drenado, abcesso tratado?

MGFamiliar ® - Thursday, September 21, 2017


Pergunta clínica: Em pacientes com abcessos simples da pele, após o tratamento por incisão e drenagem, há necessidade de complementar com antibioterapia oral (clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol)?

Enquadramento: Os abcessos são a infecção cutânea mais comum, geralmente causados pela bactéria staphylococcus aureus, incluindo formas meticilino-resistentes. Dado o custo reduzido e actividade contra bactérias staphylococcus aureus, a clindamicina e o trimetoprim-sulfametoxazol podem ser recomendados no tratamento dos abcessos da pele. Mas existe a percepção (maioritariamente baseada na opinião de peritos ou em pequenos ensaios clínicos de menor dimensão e qualidade) de que a taxa de cura e de recorrência dos abcessos cutâneos não melhora com a adição de um antibiótico sistémico após incisão e drenagem.

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospectivo e randomizado, duplamente cego e controlado com placebo, envolvendo adultos e crianças com abcesso cutâneo com ≤5 cm de diâmetro (≤3cm se 6-11 meses ou ≤4cm se 1-8 anos) tratados em ambulatório. Após incisão e drenagem do abcesso, os pacientes foram aleatorizados (ratio 1:1:1) para receber tratamento com clindamicina (150 mg tid), trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg bid) ou placebo, durante 10 dias. As doses pediátricas foram ajustadas ao peso. O resultado primário em estudo foi a cura clínica 7-10 dias após o fim do tratamento. Foram ainda avaliados a taxa de cura e de recidiva após 1 mês de seguimento assim como efeitos adversos do tratamento. Foram estudados 786 indivíduos, 505 adultos e 281 crianças.

Resultados: Aos 10 dias de tratamento, a taxa de cura nos indivíduos tratamentos com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  foi similar (83.1 e 81.7% respectivamente), sendo com ambos os fármacos significativamente superior ao placebo (68.9%, P<0.001). O benefício clinico da antibioterapia mostrou-se restrito aos casos de infeção por staphylococcus aureus (67% do total). Nos indivíduos com cura clínica inicial, e após 1 mês de seguimento, a recidiva foi menos comum no subgrupo tratado com clindamicina (6.8%), comparativamente com trimetoprim-sulfametoxazol  (13.5%) ou placebo (12.4%). Os efeitos adversos foram mais comuns com a toma de clindamicina (21.9%) comparativamente com o trimetoprim-sulfametoxazol  (11.1%) ou placebo (12.5%), tendo sido os mais comuns diarreia e náusea, todos com resolução sem sequelas.

Conclusão: A terapêutica com clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol  em adição ao tratamento com incisão e drenagem para abcessos simples da pele melhora o resultado clínico a curso prazo.

Comentário: Os autores consideram que o benefício clínico da antibioterapia deve ser ponderado considerando os efeitos adversos dos antibióticos estudados. Salientam ainda que a escolha do antibiótico coadjuvante ao tratamento cirúrgico do abscesso deverá ter em consideração o perfil regional de resistência microbiana para outros antibióticos de uso comum nas infeções cutâneas não complicadas. Ensaios subsequentes serão necessários para clarificar melhor estas questões. Fica a dúvida se será ainda adequado o uso da expressão “abcesso drenado, abcesso tratado”.

Artigo original: N Engl J Med

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 


Estudo RCT: ómega 3 não evita declínio cognitivo

MGFamiliar ® - Monday, September 18, 2017




Pergunta clínica: Em adultos com mais de 69 anos, a suplementação com ómega 3 ou uma intervenção multifatorial (atividade física, treino cognitivo e conselhos nutricionais), tem um efeito protetor do declínio cognitivo?

Enquadramento: Dada a ausência de uma cura para a demência, a prevenção do declínio cognitivo tem assumido um interesse crescente na comunidade científica. Vários ensaios clínicos sugeriram um efeito protetor de algumas intervenções no declínio cognitivo, nomeadamente fármacos anti-hipertensores, suplementos nutricionais, treino cognitivo e atividade física. A suplementação com ácidos gordos polinsaturados ómega 3, uma vez que tem efeito anti-inflamatório, pode proteger a função cognitiva e ter um papel na prevenção da demência. Não obstante os resultados positivos de vários estudos com intervenções não farmacológicas, a eficácia da combinação de intervenções no estilo de vida com um composto específico não foi demonstrada. Assim, o objetivo deste estudo é testar o efeito da suplementação de ácidos gordos ómega 3 e de uma intervenção multifatorial (atividade física, treino cognitivo e conselhos nutricionais), isolados ou em combinação, no declínio cognitivo em adultos com mais de 69 anos.

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico, controlado e randomizado (duplamente cego) com três anos de duração. Foram incluídos idosos com idade superior a 69 anos e um dos seguintes critérios: queixas de memória, limitações nas atividades de vida diária ou velocidade de marcha lenta. Foram excluídos os doentes institucionalizados e os que tinham diagnóstico de demência. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por quatro grupos, com quatro estratégias terapêuticas diferentes: 1º grupo: intervenção multifatorial associada a ácidos gordos polinsaturados ómega 3 (duas cápsulas por dia); 2º grupo: intervenção multifatorial associada a placebo; 3º grupo: ácidos gordos polinsaturados ómega 3 isolado; 4º grupo: apenas placebo. O objetivo primário era avaliar as alterações cognitivas combinando quatro testes (Teste de Recordação Seletiva Livre e Guiada, Mini-Mental State Examination, Teste de substituição de símbolos por dígitos e Teste de nomeação de categorias específicas), no início do estudo e após três anos. Foram aleatorizados 1680 doentes pelos 4 grupos, dos quais 77% (n=1286) completaram o estudo.

Resultados: Não houve diferenças estatisticamente significativas no declínio cognitivo entre qualquer um dos três grupos de intervenção e o grupo placebo, ao fim de 3 anos. 34% dos participantes (n=555) relataram pelo menos um evento adverso grave, porém não se verificaram diferenças entre os grupos. A análise de subgrupos sugeriu que a intervenção multifatorial, isolada ou associada a ácidos gordos polinsaturados ómega 3, pode retardar o declínio cognitivo nos idosos com uma pontuação ≥ 6 na escala de risco de demência “CAIDE” (acrónimo para “Cardiovascular risk factors, Aging, and Incidence of DEmentia”).

Comentário: A intervenção multifatorial no estilo de vida e os ácidos gordos polinsaturados ómega 3, isolados ou em combinação, não tiveram efeitos significativos sobre o declínio cognitivo em idosos com queixas de memória. Assim, a suplementação com ácidos gordos polinsaturados ómega 3 não deve ser recomendada. Quanto à intervenção multifatorial utilizada no estudo, os autores consideram que foi de baixa intensidade e que a diminuição da adesão às medidas no estilo de vida propostas, observada ao longo dos 3 anos, podem ter influenciado os resultados obtidos. A análise por subgrupos demonstrou que a intervenção multifatorial apresenta potencial para abrandar o declínio cognitivo nos indivíduos com maior risco de demência, contudo são necessários mais estudos para confirmar estes resultados.

Artigo original: The Lancet Neurology

Por Salete Gomez USF Fafe Sentinela 




Meta-análise: o impacto das incretinas na mortalidade

MGFamiliar ® - Monday, August 21, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com diabetes tipo 2, o tratamento com medicamentos baseados na incretina aumentam a mortalidade?

Enquadramento: Antes de mais, esta pergunta pode parecer algo estranha, pois o objectivo do tratamento da diabetes com estes fármacos deveria ser o de reduzir a mortalidade. Na verdade, os autores que realizaram esta revisão sistemática e meta-análise avaliaram o impacto do tratamento com estes fármacos na mortalidade, mas, segundo os próprios autores, a principal motivação e interesse para a realização desta revisão, prende-se com o facto de ter sido publicado recentemente um ensaio clínico randomizado em que se observou uma aumento de mortalidade por todas as causas no grupo tratado com saxagliptina. Contudo, existem outros ensaios clínicos randomizados que apresentam resultados divergentes. Neste contexto, dado que à luz das recomendações atuais, os tratamentos baseados na incretina (agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4) representam opções terapêuticas relevantes na abordagem desta patologia é muito importante esclarecer o impacto destes fármacos na mortalidade. 

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise, de ensaios clínicos randomizados. Foram comparados os efeitos na mortalidade dos agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom ou inibidores da dipeptidil peptidase - 4 versus placebo, alteração do estilo de vida ou antidiabéticos ativos. A seleção de artigos para análise, o risco de viés e a extração de dados foram garantidos por revisores independentes. Todos os ensaios analisados apresentavam tempo de seguimento igual ou superior a 12 semanas. Foi feita a comparação do número de mortes reportadas nos grupos de tratamento e controlo, tendo sido excluídos os estudos em que não ocorreram mortes em qualquer dos grupos.

Resultados: Foram incluídos no estudo 189 ensaios clínicos randomizados (n=155145), todos com risco baixo a moderado de viés. Destes, 77 (40.7%) reportaram ausência de mortes durante todo o período de seguimento; os restantes 112 (59.3%) reportaram um total de 3888 mortes (num total de 151 614 doentes), das quais 3592 provenientes dos 6 ensaios principais que incidiam sobre efeitos cardiovasculares. A meta-análise, que incidiu sobre os 112 ensaios que reportaram pelo menos uma morte, não demonstrou diferenças significativas na mortalidade (de etiologia multifatorial, incluindo eventos cardiovasculares) entre os fármacos baseados na incretina e o controlo. Uma regressão múltipla ajustada para o tempo de seguimento, risco basal de doença cardiovascular e forma de tratamento sugeriu que os agonistas do peptídeo 1 semelhante ao glucagom (mas não os inibidores da dipeptidil peptidase - 4) poderão estar associados a menor número de eventos mortais, mas os dados não apresentaram consistência suficiente.

Comentário. Os resultados obtidos com esta meta-análise não suportam a hipótese de que os fármacos baseados na incretina aumentem a mortalidade em doentes com diabetes tipo 2. Contudo também não foi observada uma redução da mesma. 

Artigo original: BMJ

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB 


Liraglutido na pré-diabetes: que evidência?

MGFamiliar ® - Thursday, July 06, 2017



Pergunta clínica: Nos pacientes com pré-diabetes, o liraglutido é eficaz na redução do risco de diabetes mellitus tipo 2?

Enquadramento: O liraglutido é um análogo do péptido-1 semelhante ao glucagom (GLP-1) Segundo o Infarmed é um medicamento que pode estar indicado no tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2 para alcançar o controlo glicémico em monoterapia (quando a toma de metformina não é recomendada) ou em terapia combinada.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado (duplamente cego), 2254 indivíduos com pré-diabetes com base nos critérios da ADA (2010) e índice de massa corporal de pelo menos 30 Kg/m2 ou de pelo menos 27 Kg/m2 com co-morbilidades, foram aleatorizados e distribuídos por dois grupos, com duas estratégias terapêuticas diferentes. Primeiro grupo: intervenção no estilo de vida (dieta com redução calórica e aumento da  atividade física) + liraglutido 3mg subcutânea uma vez por dia; Segundo grupo: intervenção no estilo de vida (igual ao grupo anterior) + placebo. O endpoint primário era avaliar a proporção de indivíduos com diabetes tipo 2 às 160 semanas.

Resultados: O estudo decorreu durante 3 anos. Dos 2254 pacientes, 1505 receberam liraglutido e 749 placebo. Destes apenas 1128 (50%) completaram o estudo até às 160 semanas. Na semana 160, 26 (2%) dos 1472 indivíduos do grupo do liraglutido e 46 (6%) dos 738 indivíduos do grupo placebo tiveram o diagnóstico de diabetes.  O tempo médio para o diagnóstico de diabetes foi de 99 semanas (SD 47) para o grupo liraglutido e de 87 semanas para o grupo placebo. Assim, às 160 semanas o início do diagnóstico de diabetes foi 2 a 7 vezes mais tarde com liraglutido do que com o placebo. O liraglutido induziu maior perda de peso (-6,1%) em comparação com o placebo (-1,9%). Os efeitos adversos graves foram relatados em 15% do grupo liraglutido e em 13% do grupo placebo.

Comentário: Os autores concluem que o liraglutido parece ter benefícios na redução do risco de diabetes nos indivíduos obesos ou pré-diabéticos. Contudo, na interpretação destes resultados há que ter em conta vários aspetos. Metade dos participantes abandonaram o estudo, o que fez com que houvesse perda de informação e consequentemente viés na análise dos resultados. Existem fatores individuais envolvidos que podem condicionar a resposta ao tratamento. Os autores do estudo têm conflitos de interesse. O patrocinador do estudo participou na análise e interpretação dos dados. Ficam ainda algumas questões por resolver: os eventuais benefícios do liraglutido são superiores à dos outros análogos do péptido-1 semelhante ao glucagom? Os efeitos adversos são o principal motivo para a não adesão? Para respondermos a estas e outras questões são necessários mais estudos controlados e randomizados e com um período mais longo de seguimento. 

Artigo original: Lancet

Por Marisa Gomes, USF S. Miguel-o-Anjo 





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