MGF 2000, 1. Saúde e doença – a perspectiva do paciente-a decisão de consultar

Vários estudos mostram que nem sempre que existe uma perturbação física ou psíquica (um ou mais sintomas) as pessoas consultam o médico ou de uma forma mais geral tomam alguma atitude no sentido de «se tratar».
Em muitos casos a pessoa tem determinados sintomas que pode valorizar num contexto e não valorizar noutro.
Um estudo feito por Apple, na classe média Americana, mostrou que os sintomas anormais eram apenas considerados «doença» se interferiam nas actividades habituais da vida diária, se eram de início recente e «ambíguas», ou seja difíceis de explicar com o conhecimento pessoal pré-existente ou pelo conhecimento da rede social de apoio (família, amigos, colegas de trabalho, etc.).
Fox cita um estudo realizado no estado de Nova Iorque em que os membros das classes socio-económicas mais abastadas referiam uma lombalgia persistente ao médico como sintoma anormal, enquanto que os membros das classes socio-económicas mais pobres consideravam isso como uma parte inevitável e inócua do seu estilo de vida e por isso inapropriada para ser referida ao médico.
Da mesma forma num estudo realizado por Blaxter e Peterson em Aberdeen (Escócia) as mães das classes trabalhadoras não consideravam as suas crianças doentes quando apresentavam alguns sintomas se elas continuassem a andar e brincar normalmente.
Desta forma nem todos os sintomas são valorizados como doença dependendo tal definição do contexto cultural, socio-económico, familiar e da história pessoal do próprio sujeito.

Zola agrupa estes factores não fisiológicos que interferem na decisão de consultar do seguinte modo:
1 – Disponibilidade dos cuidados médicos
2 – Capacidade económica do doente para pagar esses cuidados
3 – Falhanço ou sucesso do tratamento dentro dos sectores popular ou «folk»
4 – A forma como o doente percepciona o problema
5 – A forma como a sua rede social de apoio percepciona o problema

Quando um ou mais sintomas são classificados como doença e a rede social de apoio do indivíduo confirma esse diagnóstico tal exige que se tomem medidas.
Essas medidas podem não ultrapassar a família e a rede social de apoio, confinando-se pois a resolução ao sector popular (usando a classificação de Kleinman que classifica o sistema local de saúde como um conjunto de recursos que existem numa determinada comunidade para responder às situações de doença dividindo esse sistema local de saúde em três sectores: popular, «folk» e profissional).
No sector popular estão pois incluídos os auto-cuidados, os cuidados prestados pela família, vizinhos, amigos e rede social de apoio em geral.
Se a doença é mais grave pode ser necessário, além de activar o sistema de auto-cuidados, consultar um terapeuta local. Isso pode significar consultar um especialista local (um endireita, um homem ou mulher de virtude, um adivinho, etc.) algum especialista das chamadas medicinais alternativas (acupunctura, homeopatia, naturopatia, etc.) ou um profissional da bio medicina (médico, enfermeiro, farmacêutico, etc.). Os especialistas locais e alguns representantes de medicinas complementares pertencem ao sector «folk», os médicos, paramédicos e outros representantes de medicina complementar estão incluídos no sector profissional.

O sector profissional compreende as profissões de saúde organizadas, legalmente sancionadas como a biomedicina e em alguns países, membros da medicina tradicional como os profissionais da medicina Ayurvedica e Uñani na Índia, os acupunctores na China, os homeopatas e osteopatas em vários países europeus, etc.
As pessoas classificadas como doentes podem pois resolver o seu problema no sector popular ou usar os outros sectores simultaneamente ou um de cada vez e só em caso da não resolução do problema passar a outro.

Estes percursos seguidos pela pessoa doente (e por vezes seus familiares e amigos), para a resolução de um problema de saúde identificado, são chamados itinerários terapêuticos e têm como finalidade não só resolver o problema mas interpretá-lo e dar-lhe um sentido.
Um estudo realizado por Dunnel e Cartwright, mostrou que 91% dos adultos experimentou um ou mais sintomas anormais nas duas semanas que precederam o estudo e só 16% consultaram o médico durante esse tempo.
Outro estudo de Elliot-Binns num Centro de Saúde de Northampton no Reino Unido em que se perguntou aos doentes se tinham recebido aconselhamento prévio ou tratamento para os seus problemas de saúde, mostrou que 96% dos doentes tinham recebido algum aconselhamento ou tratamento antes de consultar o seu médico de família.
Um segundo estudo realizado pelo mesmo autor 15 anos mais tarde mostrou que a situação de um modo geral se tinha mantido. 55,4% dos doentes tinham-se tratado a eles próprios antes de ir ao médico comparado com 52% no 1.º estudo. As únicas diferenças significativas foram um aumento das fontes impessoais de aconselhamento como livros de divulgação e televisão e um declínio no uso de remédios caseiros tradicionais. O uso do aconselhamento dos farmacêuticos também tinha aumentado de 10,8% para 16,4% entre o 1.º e o 2.º estudo.
Desta forma apenas uma pequena percentagem das pessoas que têm sintomas anormais, consulta o médico e quando o faz apenas 1/3 segue completamente as prescrições, 1/3 segue-as parcialmente e 1/3 não as segue de todo. Esta regra chamada de 1/3 de Podell foi confirmada por vários estudos e põe o problema da comunicação médico/doente e das suas implicações na adesão à terapêutica. Kleinman para explicar este fenómeno propõe a teoria dos «modelos explicativos».
Modelos explicativos são «as ideias sobre um episódio de doença e o seu tratamento que usam as pessoas implicadas num processo clínico». Estes modelos explicativos incluem explicações sobre a doença, a sua gravidade, a sua causa, o seu tratamento e guia as escolhas entre diferentes terapias e terapeutas disponíveis bem como dá sentido pessoal e social às experiências de doença. Segundo Kleinman o encontro entre o médico e o doente é também o encontro de dois modelos explicativos diferentes e se estes modelos não são explicitados, discutidos e negociados tal implica que a mensagem do médico não é entendida ou não é aceite pelo doente que decide, como consequência, não seguir os conselhos do médico.
Outro conceito usado pelos cientistas sociais que pretende explicar em parte este fenómeno e as diferenças entre os modelos explicativos dos médicos e dos doentes é o conceito de doença do doente («illness») ou afecção e da doença do médico («disease»).

Cassel usa o termo afecção («illness») para classificar o que «o doente sente quando vai ao médico» e doença («disease») para descrever «o que ele tem quando volta para casa após a consulta com o médico» e conclui dizendo que a doença («disease»), é qualquer coisa que um órgão tem e afecção («illness»), qualquer coisa que uma pessoa tem. Afecção («illness») é pois a resposta subjectiva do indivíduo e dos que o rodeiam a um episódio de doença, particularmente como interpretam a origem e significado deste acontecimento, de que forma ele vai afectar o seu comportamento e o seu relacionamento com outras pessoas e o que ele deve fazer para resolver a situação.
Ambos os conceitos de «modelos explicativos» e «doença» («disease») versus «afecção» («illness») usados pelos cientistas sociais pretendem chamar a atenção para o facto de que quando o doente procura o médico ele tem já um conjunto de ideias sobre aquele problema de saúde, a sua causa, consequências, gravidade e tratamentos desejáveis (ele pode até já ter consultado outros terapeutas que lhe terão oferecido os seus diagnósticos e os seus tratamentos) e se estas ideias prévias não forem exploradas pelo médico e discutidas durante a consulta existe uma grande probabilidade de que o doente não adira ao tratamento proposto e se sinta insatisfeito e frustrado com o encontro clínico.
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Bibliografia
Apple, D. (1960) How Laymen Define Illnes. J. Hlth Soc. Behav. 1,219-225.

Blaxter M., E. Paterson, E. (1980) Attitudes to Health and Use of Health Services in Two Generation of Women in Social Classes 4 and 5. Report to DHSS/SSRC. Joint Working Party on Transmitted Deprivation (citado por Cecil Helman).

Cassel, E. J. (1976) The Healer’s Art: A New Approach to the Doctor-Patient Relationship. New York: Lippincott, 47-83.

Cecil G. Helman (1994), Culture Health and Illness, 101-145, Butterworth/Heinemann.

Dunnel, K. Cartwright, A. (1972) Medicine Takers, Prescribers and Hoarders. London: Routledge and Kegan Paul.

Elliot-Binns, C.P. (1973) An analysis of lay medicine: J. R. Coll Gen. Pract. 23, 255-64.

Elliot-Binns, C.P. (1986) An analysis of lay medicine: fifteen years later. J. R. Coll Gen. Pract. 36, 542-4.

Fox, R. C. (1968) Illness. In:Sills, D.(ed), International Encyclopedia of the Social Sciences. New York: Free Press/Macmillan, 90-6.

Kleinman, A. (1980) Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley, University of California Press.

Nunes Berta (1997), O Saber Médico do Povo, Editora Fim de Século.

Pendleton, D. Schofield, T. Tate, P., Havelock, P. (1993) A consulta, uma abordagem à aprendizagem e ensino. Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina do Porto.

Zola, I. K. (1966), Culture and Symptons: an Analysis of Patient’s Presenting Complaints. Am, Social Rev. 31, 615-30.