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Quando o paciente vem à consulta relata ao médico o seu problema de saúde empregando as aptidões que possui para comunicar. Se o médico captar apenas as suas queixas físicas, relacionando-as com as patologias que conhece, poderá não identificar afecções mal definidas ou as emoções que acompanham as queixas, por não lhe parecerem doenças. Como consequência o paciente fica insatisfeito e pode voltar repetidamente à consulta, traduzindo o seu problema noutros sintomas físicos pois percebe que deste modo o médico está mais inclinado a dar-lhes atenção. Assim começa o excesso de consumo de consultas, agravado pelo facto dos problemas do paciente se tornarem cada vez mais complicados e mais difíceis de tratar.
Uma má comunicação tem estado na origem de muitos erros clínicos. Mesmo quando o diagnóstico e a terapêutica estão tecnicamente correctos, o modo como são transmitidos ao paciente influi decisivamente na sua resposta ao tratamento e na sua satisfação com a consulta. Os pacientes não estão em condições de avaliar a qualidade ou indicação dos actos médicos. Apenas apreciam o que compreendem: o trato humano, a educação, o sorriso. Nas últimas duas décadas a comunicação tem recebido um maior interesse dos profissionais de saúde. Infelizmente não há evidência de que a satisfação dos pacientes com a comunicação e a sua cooperação no tratamento estejam a aumentar.
Para melhorar a sua capacidade de comunicação o médico precisa de desenvolver aptidões neste campo e não confiar apenas na mera experiência pessoal.
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Teoria da comunicação
Comunicar deriva do latim «comunicare» que significa «dividir alguma coisa com alguém». Neste processo de partilha um emissor que transmite uma mensagem a um receptor através de um canal de comunicação.
Quando o paciente apresenta as suas queixas actua como emissor e o médico como receptor. Estes papéis invertem-se quando o médico recolhe dados da anamnese por fazer perguntas e quando transmite o plano terapêutico, dando recomendações. Cada elemento funciona assim alternadamente como emissor e receptor, existindo a situação de diálogo. O canal de comunicação é o meio físico pelo qual é enviada a informação. No gabinete de consulta é apenas o ar, mas noutras ocasiões pode ser o telefone, um folheto ou uma guia de tratamento com instruções escritas.
A mensagem não é transmitida pelo emissor em forma pura mas em código. O código é um sistema de sinais que, por convenção prévia, representam e transmitem informação. Para que exista comunicação é preciso que os intervenientes tenham em comum o mesmo código. Assim o emissor «traduz» a sua mensagem no código comum, que é depois «retrovertido» ou traduzido em sentido inverso pelo receptor. Estas operações designam-se respectivamente codificação e descodificação.
É designado por ruído o conjunto dos fenómenos que perturbam a transmissão da mensagem. O ruído engloba assim não só dificuldades no canal de comunicação como também problemas no emissor e no receptor. No caso da comunicação médico-paciente são exemplos de ruído:

- palavras mal articuladas ou voz pouco audível (emissor);
- interferências na chamada telefónica (canal de comunicação);
- utilização de termos médicos mal conhecidos pelo paciente (código);
- falta de atenção do médico por estar a tomar apontamentos (receptor).

Ainda outras situações que poderão introduzir ruído na consulta são um gabinete desconfortável, interrupções frequentes, baixo grau de cultura do paciente, fadiga ou preconceitos.
Por outro lado designam-se redundâncias os elementos da comunicação que não sendo portadores de informação suplementar reforçam a mensagem que está a ser transmitida. São exemplos as repetições de palavras ou frases e certas formas de comunicação não verbal, como a voz enfática ou os gestos. As redundâncias não só são úteis como desejáveis, pois permitem superar deficiências numa comunicação com problemas, tornando-a mais eficaz.
Na comunicação interpessoal existe sempre a possibilidade de «feedback» da parte do receptor, permitindo que o emissor corrija a sua mensagem em tempo real. Assim, por exemplo, pode corrigir a sua dicção ou vocabulário, mudar a orientação da conversa ou disfarçar um gesto começado se detectar no receptor alguma dificuldade. Na consulta pelo telefone o «feedback» é mais difícil do que na situação frente a frente.
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As formas de comunicar
Na comunicação interpessoal muitas mensagens são emitidas e recebidas de modo inconsciente. Mesmo a linguagem científica mais «fria» tem também uma componente emocional. As diversas formas de comunicação na consulta são resumidas no Quadro I.

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Quadro I

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1 - Comunicação verbal

As palavras
A expressão verbal é o meio de comunicar de maior eficácia quando cada palavra usada tem exactamente o mesmo significado tanto para o emissor como para o receptor, o que muitas vezes não acontece na consulta. As palavras têm a sua denotação, que é o seu significado preciso, comum, ou definição de dicionário. Mas têm também a sua conotação, que se refere a sentidos, imagens ou emoções associadas que não fazem parte da sua definição formal pois são subjectivas. A conotação varia muito segundo as culturas e até mesmo dentro do mesmo grupo linguístico. Acontece com frequência médico e paciente pertencerem a classes socioculturais diferentes. Também devido à grande divulgação de temas médicos pelos media, muitos adultos utilizam vocábulos que não dominam inteiramente, dando a impressão de um grau de cultura e compreensão superiores ao que de facto possuem. Podem assim estar mais aptos a dar informação do que a assimilá-la. O médico deve ter em conta estas limitações da comunicação com aqueles cujo alcance verbal é menor ou diferente do seu.
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Comunicação Indirecta
As palavras tornam-se insuficientes para descrever adequadamente estados emocionais. Muitos pacientes vêm ao médico sob algum grau de ansiedade, não sendo de admirar que comuniquem por formas indirectas. É uma meta mensagem (do grego meta, para além de) ou seja, uma outra mensagem que acompanha a comunicação codificada verbalmente.
Cada pessoa imprime características próprias ao modo como se expressa. Alguns pacientes relatam o seu problema em poucas palavras, outros alongam-se em elaboradas descrições a ponto do médico sentir a necessidade de os interromper. Ambos os casos constituem maneiras diferentes de sentir a sua afecção. Assim, a fraseologia é uma forma de comunicação indirecta.
Outra forma são as omissões: o médico deve também «ouvir» aquilo que o paciente «não diz». Uma mulher que se refere com frequência aos membros da sua família mas que nunca menciona o marido pode deste modo estar a dar informação sobre o seu relacionamento conjugal.
Em algumas ocasiões os motivos de consulta ou as preocupações do paciente são referidos na comunicação verbal com um significado diferente, designando-se comunicação mascarada. Eis algumas formas:

- Utilização de metáforas: um paciente pode queixar-se referindo as suas «dores de cabeça» em vez da sua angústia, que é mais difícil de verbalizar.
- Fornecer indícios de um problema subjacente que não é referido senão por alusões. É o caso de uma pergunta em estilo de curiosidade sobre um tema que não foi mencionado nas queixas.
- Problema do fim da consulta: ao chegar a altura da despedida o paciente diz «Doutor, já agora que estou aqui…» apresentando um novo problema que apesar de ser importante para ele não foi referido no motivo que o trouxe à consulta. Esta situação pode ocorrer em cerca de um terço das consultas, sendo mais frequente com o sexo feminino e com pessoas idosas.

Recorde-se que o paciente como emissor elabora uma codificação para transmitir a sua mensagem. O código empregado pode esconder o significado dessa mensagem para o médico porque o paciente o utiliza muitas vezes para o esconder a si próprio.
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2 - Comunicação Não Verbal
O bebé começa logo a comunicar por sons, atitudes e gestos muito antes de aprender a falar. Esta forma de comunicação primária vai continuar a acompanhar a comunicação verbal porque as palavras só por si não transmitem a totalidade daquilo que se quer dizer. Em qualquer interacção entre duas pessoas, mais de 70% (por vezes mesmo 90%) da comunicação é emitida na «banda» não verbal.
O que é dito verbalmente é em geral reforçado de modo não verbal (redundância) pois as duas linguagens são interdependentes. No entanto a comunicação não verbal também pode estar em contradição com aquilo que a pessoa está a dizer (incongruência). Neste caso a mensagem não verbal é mais genuína, por não estar sujeita a censura consciente.
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Comunicação Paraverbal (ou Para Linguística)
A comunicação para verbal (do grego para, ao lado) consiste em mensagens não verbais que são veiculadas pela fala. Identificam-se em seguida algumas formas que surgem na comunicação interpessoal médico-paciente.

A voz: Uma pessoa excitada pode falar com volume mais forte enquanto um paciente intimidado fala de modo apagado, por vezes imperceptível. Uma voz mais sonora é por vezes usada por alguém que pretende dominar a conversa. Os deprimidos falam num tom mais grave; uma voz mais aguda ou com «falsetes» pode traduzir ansiedade ou ira, por as cordas vocais estarem mais tensas. Podemos ainda reconhecer os «tons» de voz que traduzem sentimentos, como «confidente», «íntimo» ou pelo contrário «seco» e «áspero».

Entoação: «Não é tanto o que se diz mas a maneira como é dito» é uma expressão usada com frequência. A entoação de uma frase tanto pode acentuar como, pelo contrário, retirar algum significado ao que é dito. Pode mesmo inverter o sentido quando a entoação é irónica ou sarcástica.

Ritmo do discurso: Os deprimidos falam devagar, os ansiosos falam mais depressa. Alterações do ritmo durante o discurso também são com frequência sinal de ansiedade. No entanto deve ser tido em conta que um ritmo rápido pode ser o ritmo normal para determinada pessoa.

Alterações da fluência: As hesitações, pausas, repetições, atropelos de palavras ou dificuldades na articulação aumentam com a ansiedade. Estas alterações da fluência podem surgir apenas em determinado assunto durante a conversa, dando assim informação útil.
Vocalizações não verbais: O paciente tosse, funga, pigarreia, fica sem fôlego ou suspira quando está a referir o quê? Estes sons podem significar desconforto, mal-estar, ansiedade ou tensão, consoante o contexto. Poderão ser de grande importância os «hum...hum» ou «ãã...ãã» vocalizados pelo médico na comunicação com o paciente. Estes sons possuem um sentido tão claro como uma frase verbalizada: «estou a compreender e quero que continue». Assim é comunicada a ideia sem interromper o fluxo de palavras do paciente.

Silêncios: Um silêncio prolongado no decorrer de uma interacção provoca inquietação. Permanecendo propositadamente calado após uma resposta, o médico força o paciente a continuar a falar, sem ser necessário fazer outra pergunta.
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Comunicação corporal
É a forma de comunicar pelo próprio corpo, nos seus aspectos estáticos e dinâmicos, independentemente do que está a ser verbalizado. Na consulta podem evidenciar-se sete formas de linguagem corporal.

Aparência: O vestuário, a higiene e os cuidados pessoais dão informações sobre a personalidade, o estatuto social e o estado de espírito da pessoa, pois estão sob o seu controlo directo. O vestuário é apropriado para a consulta, é descuidado ou, pelo contrário, demasiado formal? Uma pessoa deprimida poderá apresentar-se com um certo desleixo, enquanto o (a) paciente do tipo «sedutor (a)» apresenta-se de modo bem diferente. No caso do médico, o uso da bata branca é associado pelos pacientes a uma maior competência profissional.

Proximidade: Os especialistas do comportamento sabem que cada indivíduo tem um «espaço pessoal», uma espécie de território à sua volta que defende de intrusos. Este espaço estende-se cerca de um metro para a frente e trinta centímetros para trás da pessoa. É a distância que duas pessoas mantêm normalmente para conversar quando se encontram, tendo os introvertidos tendência para manter uma distância maior que os extrovertidos. Assim, quando uma proximidade maior é permitida, transmite-se intimidade. Este pode ser um dos benefícios psicológicos conferidos pelo exame físico na consulta.

Posição e postura: Qual a posição que o paciente toma em relação ao médico? Coloca-se frente a frente ou ligeiramente de lado na cadeira? Quando duas pessoas desejam competir tendem a sentar-se frente a frente, quando desejam cooperar tendem a sentar-se lado a lado ou a 90º. A pessoa sentada que se inclina para trás, endireitando as costas, demonstra uma atitude crítica ou rejeição ao que está a ouvir. Pelo contrário inclinar-se para a frente pode revelar aumento do interesse, como ao transmitir uma confidência ou para saber pormenores. O sentar-se à beira da cadeira, especialmente se as mãos estiverem apoiadas nos joelhos, muitas vezes significa vontade de se levantar e ir embora.
A postura está directamente relacionada com o tónus muscular. Uma postura rígida pode reflectir uma personalidade restringida por mecanismos neuróticos. A postura curvada da depressão contrasta com as costas e ombros direitos do indivíduo seguro de si. Aquele que alisa a roupa quando se senta demonstra espírito atento, talvez meticuloso. Alterações na postura enquanto o paciente está a falar podem revelar os sentimentos que estão por detrás de certos tópicos da conversação. Num diálogo o cruzar e descruzar das pernas ocorre frequentemente ao sabor da impaciência ou da descontracção.

Expressão facial: Normalmente reforça a comunicação verbal mas algumas vezes evidencia ideias ou sentimentos que o paciente pode não conseguir ou não desejar comunicar. Quando o paciente está a simpatizar com o médico as linhas do rosto suavizam-se e há menos tensão dos músculos em redor da boca e dos olhos. Franzir o sobrolho é um sinal não verbal que provoca no outro uma retracção, enquanto que o sorriso incita o interlocutor.
Os sentimentos são comunicados geralmente pelas expressões faciais mas a sua intensidade é comunicada mais fielmente pela postura. Também a postura é mais difícil de controlar do que a expressão facial, pelo que é mais genuína. Por exemplo, uma expressão facial de tristeza com os ombros caídos e a cabeça pendida ou afundada no pescoço indicarão uma tristeza mais profunda do que apenas um rosto triste.

Contacto visual: Sabe-se que as pessoas olham umas para as outras durante 30 a 60% do tempo de conversação, desviando o olhar no tempo restante. Quando o contacto visual se mantém durante mais de 60% do tempo existe mais interesse no interlocutor do que naquilo que ele está a dizer, podendo ser indelicado ou intimidante. Se o contacto visual se estabelece durante menos de 30% do tempo existe desinteresse ou rejeição pelo que está a ser dito. O indivíduo tímido e o paciente deprimido também têm tendência a desviar mais vezes o olhar.
O contacto visual e a expressão facial são os meios de suporte não verbal mais importantes na comunicação interpessoal. Fixar com regularidade os olhos daquele que fala mostra que se lhe está a prestar atenção, transmitindo o sinal não verbal «pode continuar, estou a escutá-lo». As pessoas que mantêm bom contacto visual são geralmente consideradas como atentas, interessadas, sinceras e dignas de confiança.

Gestos: A quantidade de gestos varia entre diferentes raças e culturas. Mas muitos gestos podem ser esclarecedores de emoções passageiras. Por exemplo, passar os dedos pela face, tocar no nariz, coçar a nuca ou as orelhas são gestos que traduzem incerteza, falta de confiança ou hesitação. Também o cobrir a boca com os dedos ou com a palma da mão indica ansiedade ou incerteza quanto ao que se está dizer. Em alguns casos pode mesmo indicar que a pessoa está a mentir. Por outro lado, levar a palma da mão ao peito ao apoiar uma declaração é interpretado como sinal de boa fé.
Os gestos não devem ser tomados isoladamente, mas como parte de um contexto ou sequência de actos. Cada gesto é como uma palavra e para uma ideia ser expressa completamente as palavras precisam de ser agrupadas coerentemente em frases. O chamado «riso nervoso» é um exemplo de falta de coerência: o som deveria significar divertimento, mas o restante grupo de gestos traduz mal-estar.

Contacto físico: Logo no início da consulta o contacto físico pode ser iniciado pelo aperto de mão. É uma intrusão no espaço pessoal que não só é socialmente aceite como desejável, por dar início à interacção. Comunica sinceridade, interesse e segurança. Já a mão húmida pela transpiração revela na maior parte das vezes ansiedade. O aperto de mão apropriado na nossa cultura é firme e rápido. O aperto de mão mole, flácido e sem energia geralmente não é apreciado, comunicando distância ou falta de carácter. Também o aperto de mão que dá apenas os dedos ou o que estende a mão sem pousar a caneta demonstram falta de consideração.
Em muitos casos o contacto físico na consulta só irá continuar durante o exame objectivo do paciente, altura em que é tacitamente permitido o tocar no corpo. A partir deste momento a comunicação costuma ficar facilitada. No entanto o paciente deve entender o toque como relacionado com o processo de diagnóstico ou terapêutico. Deve haver cuidado para ocorrer apenas quando já está estabelecida harmonia, pois a sua introdução prematura pode ser interpretada como invasão da privacidade ou paternalismo.
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Sintomas de conversão
O problema do paciente com somatização é abordado no capítulo 389 deste Manual. No entanto não queremos deixar de referir que também os sintomas de conversão são entendidos como uma forma de comunicação não verbalizada do paciente. São interpretados como parte da ansiedade do paciente que é convertida em queixas relacionadas com o corpo, tornando-se assim uma forma de comunicação mais «aceitável» para o médico, para os outros e também para o próprio.
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Pontos práticos a reter
Os problemas na comunicação médico-paciente são extremamente comuns.
Uma comunicação deficiente está na base da insatisfação do paciente com a consulta e de erros na prática clínica.
Uma boa comunicação médico-paciente aperfeiçoa o acto clínico ao melhorar o diagnóstico e aumentar a aderência do paciente ao tratamento.
O médico não se deve esquecer de interpretar e utilizar a comunicação não verbal.
Os sinais não verbais mais importantes que o médico pode usar são o contacto visual e uma expressão facial de cordialidade.
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