Contacto para comentários e sugestões: Brandão, Jorge

A definição de W. W. Weston utilizada por McWhinney diz-nos que doentes difíceis são, aqueles com quem o médico tem dificuldade em estabelecer uma relação eficaz. São doentes que, por algumas das suas características pessoais, conseguem fazer com que os diversos profissionais da equipa desencadeiem reacções hostis e algum desespero, sempre que os vêm ou se apercebem que os seus nomes constam da agenda de marcações. Esta definição pode ser apoiada por um estudo que introduz o conceito Piaget no conhecimento operacional da teoria cognitiva da aprendizagem. Este estudo conclui que, de acordo com o método centrado no paciente o médico deve explorar todo o contexto social e emocional do doente, de modo a compreender o verdadeiro significado da doença. A sugestão dos autores é que se acrescente a dimensão cognitiva, e, que o conceito do conhecimento operacional pode e deve ser usado neste tipo de investigação; ou seja «O que dizem os médicos» versus «O que ouvem os pacientes». Comunicar implica também o auto conhecimento. Quanto melhor nos conhecermos a nós próprios, mais facilmente compreendemos o porquê e o para quê de determinados comportamentos e atitudes dos nossos pacientes. O encontro de duas personalidades médico/paciente é como se fosse o encontro de duas histórias, mas o médico tem por obrigação saber os limites desse confronto. Nesta relação biunívoca médico e paciente têm as suas expectativas:
1. o médico procura compreender o doente perante a sua situação específica, o que ele espera da sua actuação médica, e em que medida é que o doente será capaz de colaborar na resolução do seu problema
2. de igual modo o médico espera receber essa mesma colaboração, espera ser compreendido e aceite no seu saber, no seu fazer e no seu estar
3. o doente espera ser pacientemente ouvido e compreendido, e sobretudo espera que o médico ou lhe resolva o problema ou pelo menos que o ajude a resolvê-lo
Os doentes podem ser classificados de «difíceis» pelas mais variadas razões; tentaremos descodificar algumas delas:
1
Distúrbios de personalidade
Alguns estudos apontam que os distúrbios de personalidade são mais prevalentes entre os doentes difíceis. Estes podem ser classificados, e são-no com alguma frequência nos estudos que versam esta temática:

- Comportamento agressivo ou ameaçador
- Consumo excessivo dos serviços de saúde
- Comportamento pouco colaborante
- Comportamento impertinente
- Comportamento punitivo
- Comportamento manipulador

Perceber o porquê é importante mas não suficiente. É no entanto essencial, saber se existem razões médicas de carácter orgânico que provoquem desvios de personalidade, ou patologia psiquiátrica que possa explicar determinados comportamentos. O facto do médico não reconhecer esses distúrbios precocemente, pode dificultar o êxito da relação e inclusivamente atrasar decisões terapêuticas. Assim, torna-se importante nomeadamente nos Cuidados Primários, aumentar o grau de conhecimento dos profissionais no diagnóstico desses distúrbios.
2
Diferenças culturais
Existem cada vez mais pacientes com outras culturas e crenças o que pode dificultar de algum modo a relação médico-doente, não só pela própria linguagem que, pode ou não ser falada mas não é normalmente tão fluente e perceptível, mas também por questões de crenças culturais que têm de ser entendidas e respeitadas sem perder o sentido ético e o sentido da própria medicina que é o de salvar vidas. O culto da morte é diferente em muitas culturas, e podemos dar como exemplo os ciganos. A religião tem de ser enquadrada na relação médico-doente, e não pode nem deve ser escamoteada.
3
Doenças incapacitantes
Os doentes terminais ou doentes com a hipótese de diagnóstico - demência, podem ser outros exemplos de dificuldade na relação médico-doente. Estudos ingleses indicam que a maioria dos médicos de família revelam aos seus doentes terminais o diagnóstico, assegurando que as vantagens são superiores às desvantagens nomeadamente no que respeita ao planear o futuro, mas nos mesmos estudos, confirma-se que a actuação já não é a mesma quando se trata da probabilidade de existência de uma demência. Outros estudos efectuados nos Estados Unidos, dizem-nos que a maioria dos pacientes de todas as idades, gostaria que lhes fosse revelado o diagnóstico, mesmo que este seja demência. Não há soluções fáceis para todas as dificuldades que se nos colocam ao atender estes pacientes, mas não é evitando-os ou tentando empurrá-los para outros colegas que conseguimos resolver o problema. As técnicas de abordagem têm de ser diferentes caso a caso, mas a maioria dos autores acredita que o caminho aberto por Michael Balint é o mais indicado; Balint no seu livro «The Doctor, his patient and his illness» ilustra muito bem com histórias práticas que não havendo soluções universais é possível negociar as situações e encontrar alternativas viáveis para cada uma das situações.
4
Situações desencadeantes
Tentemos exemplificar algumas situações potencialmente geradoras de conflituosidade:
se as pessoas demorarem muito mais tempo à espera da consulta do que contavam, podem tornar-se impertinentes ou mesmo agressivas, isto se não lhes for dada uma explicação.
A forma de atendimento também pode gerar agressividade, pois as pessoas devem ser atendidas com educação. Mães com bebés muito impertinentes a aguardar consulta, por doença aguda e esperarem algumas horas na sala de espera sem o mínimo de triagem. O primeiro passo é perguntar ao doente porque age daquela forma, seguida de uma análise do nosso próprio comportamento e estabelecer um pacto. Se dermos espaço ao doente para se explicar normalmente a relação melhora e a conciliação aparece. Mas devemos colocar a nós próprios a seguinte questão: qual dos parceiros terá mais capacidade para resolver o problema?
O médico, temos isso como certo.
5
Proposta de resolução
Procurar a verdadeira causa do comportamento do doente.
Tentar perceber essa causa e lidar com ela da melhor forma.
Induzir o doente a confiar nele próprio.
Destruir mitos e retirar rótulos.
Estabelecimento de um pacto de confiança.
Envolver o doente nas decisões terapêuticas.
É igualmente importante estar atento aos acompanhantes, pois estes podem criar dificuldades comunicacionais.

O rótulo que é aplicado a estes doentes pode gerar neles próprios um sentimento de injustiça, provocando um ciclo vicioso de desconfiança mútua. Pode ser necessário registar os incidentes no caso de doentes reincidentes e pode mesmo ser necessário arranjar um mediador externo que ouça ambas as partes. Caso a rotura da relação médico-doente seja inevitável, deve ser dado conhecimento a todos os profissionais que constituem a equipa de trabalho. Como medida de último recurso deverá ser negociada a mudança de médico de família, mas o clínico deve ter em atenção que, não só está a criar um problema ao doente mas também ao seu colega da equipa. A experiência diz-nos que não podemos ser tão rígidos como a técnica nos ensina. Cada um vai encontrando a sua forma de agir com os seus doentes difíceis.. Alguns autores incitam os médicos a efectuar grupos «Balint», estágios de comunicação interactiva, técnicas de negociação, psicodrama etc., para se sentirem mais habilitados a enfrentar os doentes considerados difíceis .
Devemos ser capazes de ser o mais justo e equilibrado possível.
6
Bibliografia
Balint M. O Médico o seu doente e a doença.Junho 1998; 1ª edição Lisboa.

Beate J, Skorpen J, Malterud K. What did the doctor say - what did the patient hear? Operational knowledge in clinical communication. Family Practice 1997; 14: 382-386.

Dificultés et limits. In: Panchain D, Attalic C, Butler J, Clêment E, Gay B, Olombel P, Romy JL. Médicine Géneral: concepts et pratiques. Paris: Massou 1996 ;155-161.

Erde E L, Nadal E , Scholl T º On truth telling and the diagnosis of Alzheimer,s disease. J Fam Pract 1988; 26:401-406.

Gerrard T J, Riddell J D.Dificult patients: black holes and secrets. BMJ August 1988; 297: 20-27.

McWhinney I R. A Textbook of Family Medicine :Doctor-Patient comunication. 1989; 96-97

Orr RD. Treating Patients from Other Cultures. In: Medicine and Society. American Family Physician May 1996;53:2004-6.

Schafer S, Nowlis DP. Personality Disordes among Difficult Patients. Archives Family Medicine Mar/Apr1998;7:126-129.

Setness AP. Culturally competent healthcare. In: Postgraduate Medicine February 1998; 103 no 2:13-16.

Shapiro J, Lenahan P. Family Medicine in a Culturally Diverse World: A Solution-oriented Aproach to Common Cross-cultural Problems in Medical Encounters. Department of Family Medicine 1996;28:249-55.

Vassilas C A, Donaldson J. Telling the truth: what do general practitioners say to patients with dementia or terminal cancer?. British Journal of General Practice Marsh 1998; 48:1081-1082.