|
1
Prevenção
A relação entre a morbilidade/mortalidade e a obesidade é uma relação já cientificamente comprovada por numerosos estudos. A OMS, em 1997, apresentou uma relação entre a obesidade e o risco de comorbilidades. As comorbidades consideradas são a diabetes tipo 2, a diminuição da tolerância à glicémia, hiperinsulinémia, hiperlipidémia e hipertensão arterial (Quadro
I).
6
Quadro I
|
Classificação modificada de obesidade e risco de comorbilidades
|
|
Classificação
|
IMC (Kg/m2)
|
Risco de comorbilidade
|
|
Limites do normal |
18,5-24,9 |
Médio |
|
Excesso de peso |
25-29,9 |
> |
|
Obesidade de grau I |
30-34,9 |
Moderado |
|
Obesidade de grau II |
35-39,9 |
Elevado |
|
Obesidade de grau III |
>=40 |
Muito elevado |
A coexistência de factores de risco cardiovascular agrava o risco de mortalidade. Se o peso normalizar, o risco de morte reduz-se, independentemente da duração da obesidade.
Dada a relação estreita entre a obesidade e a mortalidade importa garantir a sua prevenção ao nível primário, secundário e terciário.
2
Prevenção Primária
A população em geral deve, idealmente, ser o alvo desta prevenção, mas não sendo exequível, há que privilegiar as donas de casa e os grupos de risco, a saber:
- filhos de pais obesos;
- filhos e familiares em primeiro grau de diabéticos tipo 2;
- filhos e familiares com hipertrigliceridémias;
- indivíduos com excesso de peso ao nascimento e primeiros meses de vida;
- indivíduos obesos na infância e adolescência.
Esta prevenção deve assentar na educação para a saúde, através de programas dirigidos aos grupos de risco, às donas de casa e às pessoas responsáveis pela alimentação na comunidade (escolas, cantinas, lares de reformados, centros de dia e comunitários, etc.), com vista à mudança do comportamento alimentar e à prática de exercício físico.
Estes programas devem, salvaguardadas as características culturais e económicas da população, desenvolver a
prevenção nutriológica uma vez que a nutrição é a parte visível e controlável do «iceberg» etiopatogénico da obesidade. Instituir uma alimentação saudável é, hoje, de elevado interesse sanitário pela redução dos desequilíbrios alimentares mais frequentes na obesidade, tais como:
- excesso de comida e refeições hipercalóricas, relativamente às exigências intrínsecas do metabolismo e ao nível da actividade física;
- reduzida ingestão de água, de alimentos cozinhados aquosos, de produtos hortícolas, de produtos cerealíferos, não mastigar nem ensalivar bem;
- ausência de pequenas refeições ao longo do dia;
- bebidas alcoólicas em excesso, que aumentam a ração calórica e o apetite;
- excesso de gorduras, que interferem na multiplicação dos adipócitos;
- abuso de açúcar, outros dissacarídeos e alcoóis fora das refeições, em bebidas ou guloseimas;
- “comida de cafetaria”, supercalórica; com um excesso de gordura e açúcar, cerca de 60% de calorias disponíveis e um desequilíbrio energético; esta alimentação causa hiperplasia adipocítica progressiva, grande obesidade e obesidade mórbida.
3
Prevenção secundária
1. Dieta
A elaboração de uma dieta para o indivíduo obeso deve ser fundamentada nos aspectos psíquicos individuais, fraccionada em pequenas refeições diárias (pelo menos, seis) tomadas em horários regulares, com um intervalo máximo de 3,5 h e efectuadas à mesa.
A implementação de uma dieta deve envolver sempre os seguintes procedimentos:
- a história alimentar do indivíduo, visando a avaliação quantitativa e qualitativa e estabelecendo as bases para a determinação do total calórico a instituir e sua distribuição;
- efectuar um inquérito alimentar das 24 horas anteriores, com o número de refeições, horário, composição, local, com quem, alimentos preferidos, ritmo de vida, número de reuniões excepcionais, alimentos “proibidos” por razões pessoais, religiosas ou culturais;
- efectuar um registo alimentar diário, pelo período de uma semana;
- determinar o estado nutricional e a evolução ponderal através da idade, estatura, peso actual, peso habitual, peso ideal, relação cintura/anca, IMC/classe de Garrow, actividade profissional, actividades extra e complicações associadas;
- determinação do peso ideal pela fórmula Metropolitana Life Insurance Company e Butheaut = 0,5 [(50+0,75 (estatura–150) + 0,8 (estatura–100)] + idade/2.
- se o consumo for superior a 1800 Kcal., deve reduzir-se 30 a 40%. Se for inferior a 1.800 Kcal diminuir 20 a 30%; as dietas devem ter, no mínimo, 1.200 Kcal na mulher e 1.500 Kcal no homem; restrições mais severas, em ambulatório, podem diminuir a aderência dos obesos e/ou causar mal nutrição; numa mulher em idade fértil, há que reforçar o nível de ferro.
A dieta deve conter os macro nutrientes assim distribuídos em percentagem:
- proteínas: 0,8 gr/Kg de peso ideal/dia, pois um aumento exagerado da restrição proteica pode provocar perdas graves da massa muscular com fadiga intensa;
- lípidos: 30%;
- hidratos de carbono: 56%, sem açúcar, usar alimentos ricos em amido;
- fibras: dão a sensação de saciedade, melhoram o funcionamento intestinal e têm baixo valor calórico;
- álcool fornece calorias vazias, no máximo usar 7% do valor calórico total;
- oligoelementos essenciais e vitaminas;
2. Exercício programado e/ou fisioterapia
O exercício físico diminui a doença cardiovascular, a osteoporose, as alterações intestinais e a depressão. Os obesos devem saber os gastos calóricos das actividades (Quadro
II):
7
Quadro II
|
Gastos calóricos das diferentes actividades
|
|
Actividade
|
Kcal/h
|
|
Sedentária |
Cerca de 150 |
|
Leve |
150-300 |
|
Moderada |
300-450 |
|
Pesada |
450-600 |
|
muito pesada |
600-1000 |
3. Acompanhamento psicológico, do sedativo à terapia comportamental e familiar.
4. Diminuição do stress por técnicas de relaxamento e /ou psicoterapia;
5. Tratamento farmacológico e/ou cirúrgico da obesidade instalada; não é específico, não cura, mas por vezes dá resultados, sendo fundamental na prevenção secundária e terciária. A intervenção terapêutica na obesidade depende da sobrecarga ponderal (Quadro
III):
8
Quadro III
|
Intervenção terapêutica na obesidade
|
PESO/
TERAPIA
|
Peso Normal
IMC 20-25
|
Excesso de Peso
IMC 25-30
|
Obesidade não ComplicadaIMC 30-35
|
Obesidade Complicada
IMC 35-40
|
Super Obesidade
IMC > 40
|
|
Dieta Hipocalórica
|
Não
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
|
Exercício Físico
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim/Não |
|
DMBVC
|
Não
|
Não
|
Não
|
Sim
|
Sim/Não |
|
Alterações Comportamentais
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
|
Terapia Comportamental
|
Não
|
Sim |
Sim
|
Sim
|
Sim
|
|
Sedativos
|
Não
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
|
AntiDepressivo Nova Geração
|
Não
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
|
Anorexígenos
|
Não
|
Não
|
Não/Sim |
Sim
|
Sim
|
|
Serotoninérgicos
|
Não
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
|
Orlistat
|
Não
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
Sim
|
|
Cirurgia Gástrica
|
Não
|
Não
|
Não
|
Sim
|
Sim
|
(DMBVC - dieta de muito baixo valor calórico)
O tratamento da obesidade é difícil e com resultados desanimadores: 95% dos obesos tratados recuperam o peso nos dois a três anos subsequentes.
O Orlistat é o único fármaco para o tratamento da Obesidade instalada sem efeitos sistémicos uma vez que só é absorvido sistémicamente menos de 3%. Actua como inibidor específico das lipases gastrointestinais, reduzindo em cerca de 30% a absorção dos triglicerídeos ingeridos. Mais de sete estudos multicêntricos de grandes dimensões, em dupla ocultação, randomizados, realizados na Europa e nos EUA, mostraram estas vantagens.
Também há que prevenir as flutuações do peso, denominadas ciclo do peso ou síndrome do “yo-yo”. Estas estão relacionadas com o aumento da mortalidade, com a relação tecido adiposo/tecido magro, a relação cintura/anca, a diminuição do metabolismo basal e comprometem o sucesso de tratamentos futuros.
Os programas de tratamento da obesidade com maior êxito, usam um método multidisciplinar: dietas hipocalóricas, alteração do comportamento alimentar, exercícios aeróbicos, apoio social e familiar. São tratamentos que devem ter metas curtas: de 0,5 a 1 Kg/semana, durar 6 e 12 meses, com controlo semanal durante o primeiro mês, depois mensal, bimensal e anual.
4
Prevenção Terciária
Visa evitar o aparecimento ou a evolução das complicações como hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidémia, coronariopatia, doença articular degenerativa, incapacidade psicosocial, cancros como o do colon, do recto, da próstata, do útero, das vias biliares, do ovário e da mama, transtornos tromboembólicos, doenças do aparelho digestivo como cálculos vesiculares, esofagite de refluxo; alterações cutâneas, aumento do risco cirúrgico e obstétrico, maior risco de deteriorações pulmonares funcionais, anomalias endócrinas, proteinúria e aumento de concentração da hemoglobina.
A prevenção terciária deve atender e evitar também, os efeitos negativos que surgem após as perdas de peso sem base científica. Estes foram descritos pelo Michigan Health Council Task Force:
- arritmias cardíacas, hipokaliémia, hiperuricémia, fadiga, carências vitamínicas e de oligoelementos, lesão da vesícula biliar, perdas graves de massa muscular e morte;
- alterações psicológicas como depressão e diminuição da auto estima;
- crises de voracidade («binge eating») e doenças do comportamento alimentar (DCA);
- complicações a longo prazo e lesões indirectas de órgãos;
- lesões secundárias ao ciclo de peso;
- descrença no tratamento que vai ajudar a eternizar o problema.
5
Objectivos gerais da prevenção da obesidade
- Ensino das noções nutricionais básicas
- Obtenção e manutenção do peso ideal, através de uma dieta adaptada;
- Prevenir e/ou tratar as complicações da sobrecarga ponderal;
- Evitar o ciclo de peso ou síndrome do «yo-yo» e suas consequências nefastas;
- Evitar as complicações secundárias às perdas de peso desequilibradas;
- Aumentar o exercício físico;
- Promover o equilíbrio psíquico.
9
Bibliografia
Baptista F, Carmo I, Flores T, Sampaio D, Galvão Teles A. Obesidade real ou imaginária Resultados de um inquérito. Arq. Med (Porto) 1990; 4:32-4.
Berg FM. Health risk of obesity. 2nd Edition. Obesity e Heath. 1993.
Carmo I, Sampaio D, Galvão Teles. Alimentação Hábitos e Comportamentos. Sociedade Portuguesa para o estudo da Obesidade. Junho 1994.
Center for disease control and prevention, National Center for Health Statistic States, 1990. Serie 10: data from the National Health Survey nº 185, Hyathville, MD: February 1981.
Christakis G. Community programs for weight reduction. Experience of the bureau of nutririon. Can J Public Health 1967; 58:499-504.
Goroll A, May LA, Mulley AG editors. Primare Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Company, 1995.
Harrison - Compêndio de Medicina Interna, 13ª edição.
Health and Prevention in Primary Care – Royal College of General Practitioners. February 1981.
Jequier E Energy metabolism in obese patient before and after weight loss, and n patient who have relapsed. Int J Obes 1990; 14(supl): 59-67.
Kannel WB, Brand N, Skinner J et al. Relation of adiposity to blood pressure and development of hypertension: the Fragmingham study. Ann Int Med 1967; 67: 48-59.
Kannel WB, LeBauer J, Dawber TR et al. Relation of body weight to development of coronary hearth disease: the Fragmingham study. Circulation 1967; 35: 734-44.
McWhinney JR. A Teextbook of Family Medicine. New York: Oxford University Press, 1989.
Melo MC. Procedimentos Preventivos nos Adultos. Rev Port Clin Geral.1994; 11(1):33-9.
Passadouro R, Cunha A. Comportamento alimentar e conhecimentos sobre alimentação dos utentes de um Centro de Saúde. Rev Port Clin Geral;12:15-28.
Peres, E. 1992- Obesidade Prespectiva Multidisciplinar, ed. A. Galvão Teles, Lisboa 15
Seidell JC ed. 1992 Obesity in Europe prevalence and public health implications WHO, Copenhagen.
Sytkowski PA, Kannel WB, D Agostino RB 1990 Changes in risk factores and the decline in mortality from cardiovascular disease. The Framingham heart study. New England Journal of Medicine 322:P 1635-41.
William A Alto, MD, MPH, guest editor. Primary Care Prevention in practice, vol.22, nº4. Dezembro 1995.
|
