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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Gallego, Rosa |
| “A diabetes mellitus (DM) é um crescente e grave problema de saúde na Europa, um problema de todas as idades e de todos os países. É causa de doenças prolongadas e morte prematura. Ameaça pelo menos dez milhões de europeus. […]. Há que favorecer a prevenção e o tratamento da DM e suas complicações.” Em Portugal, a DM afecta cerca de 3 a 5% da população, isto é, cerca de 300.000 a 500.000 indivíduos. Destes, 10 a 12% são diabéticos tipo 1. É a sexta causa de morte em Portugal. Ocupa cerca de 20% das camas dos hospitais distritais e concelhios e 5% das camas dos hospitais centrais. Consome cerca de 5 a 10% do orçamento anual do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Diminui em cerca de 6,9 anos a esperança de vida, aumentando 3 vezes o risco cardiovascular e 25 vezes o risco de cegueira. Em 1989, a posteriormente denominada Declaração de St. Vincent (DSV) fez os países envolvidos reorganizarem-se a fim de promoverem a prevenção, identificação e tratamento das complicações desta doença. No nosso país, foi criada em 1926, pelo Dr. Ernesto Roma a Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP). Desde 1974 existe um programa de luta contra a Diabetes, emanado pelo Plano de Fomento de 1973. Em 1991 Portugal integra o programa DiabCare, instrumento de avaliação de qualidade dos cuidados prestados aos doentes diabéticos, criado pela International Diabetes Federation (IDF) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o qual visa a concretização dos objectivos da DSV. O Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus, foi publicado em 1992, no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), visando o cumprimento da DSV e responsabilizando o CG/MF pela prestação de cuidados globais e continuados aos diabéticos, sobretudo aos diabéticos tipo 2 (cerca de 80 %). Em 1998 foram adoptadas novas estratégias nacionais favorecedoras do auto controlo e da responsabilização («empowerment») do doente diabético. 1 Prevenção da Diabetes Mellitus InsulinoDependente (DMID) / diabetes tipo 1 Prevenção Primária A diabetes tipo 1 é uma doença em que, por um processo mal compreendido, há destruição das células ß dos ilhéus de Langerhans do pâncreas, produtoras de insulina. Isto acontece, em grande parte dos casos, por fenómenos de auto imunidade humoral e celular. A prevenção primária da diabetes tipo 1, passa pela evicção do processo destrutivo das células ß. Encontra-se em fase de investigação. Prevenção Secundária O rastreio generalizado da diabetes tipo 1 não se justifica, uma vez que a prevalência é baixa, não existe fase pré-sintomática tratável e o risco aumentado não é equivalente a diabetes clínica. Mesmo em gémeos monozigóticos de doentes com diabetes tipo 1, existe relação risco/doença só em 30 a 50% dos casos e a detecção de marcadores de risco, não significa que a doença se venha a manifestar. O rastreio efectuado em indivíduos predispostos está em curso em alguns centros. Como exemplo, citamos o Diabetes Prevention Trial, DTP-1. Neste estudo é feita a pesquisa de factores predictivos, marcadores genéticos de auto imunidade como os anticorpos anti-célula ß (ICA e anti GAD) em irmãos de diabéticos tipo 1. Nos indivíduos com a presença dos mesmos iniciou-se preventivamente, um tratamento injectável com insulina, como se fosse uma vacina. Fizeram-se, igualmente, ensaios preventivos com imunossupressores, imunomoduladores, antioxidantes, identificação e controlo dos factores ambientais (viroses, antigénios alimentares) que podem accionar a destruição das célula ß. Prevenção Terciária O estudo The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) demonstrou que a optimização do controlo metabólico na diabetes tipo 1, com insulinoterapia intensiva, reduz a incidência e a gravidade das complicações crónicas. Neste estudo, foram acompanhados 1441 diabéticos tipo 1 cerca de 5 a 6 anos, havendo um grupo com terapia intensiva e outro com terapia convencional. No grupo de terapia intensiva a média das glicemias foi de 155 e da Hgb A1c de 7,2. Com estes valores constatou-se uma redução de microalbuminúria de 35%, de albuminúria clínica de 56%, de neuropatia clínica de 605 e de retinopatia entre 34 a 76%. Este tratamento intensivo não causou mais mortalidade, nem alterações neurológicas, nem prejudicou a qualidade de vida destes doentes. Houve apenas registo de mais casos de hipoglicemias e de aumento de peso. Assim, e apesar destes resultados, importa lembrar que nem todos os diabéticos tipo 1 têm condições para este regime terapêutico, pelo que ele deve ser aplicado no contexto de cada um. 2 Prevenção da Diabetes Mellitus Não InsulinoDependente (DMNID) / diabetes tipo 2 Prevenção Primária Para entendermos os objectivos da prevenção primária desta doença, há que lembrar que é uma doença heterogénea, com mais do que um mecanismo fisiopatológico na sua origem. Por norma, existe insulinoresistência dos tecidos insulinosensíveis, hipoinsulinemia absoluta ou relativa, hiperglucagonemia, e, em consequência, hiperglicemia. É uma doença com um longo período assintomático, relacionada com hábitos das sociedades industrializadas, como sedentarismo, hábitos alimentares, obesidade, tabaco, álcool e stress. Integra, frequentemente, um sindroma plurimetabólico, constituído por diabetes tipo 2, obesidade, dislipidémia, hipertensão arterial (HTA) e hiperuricémia. A prevenção primária da diabetes tipo 2, exige uma abordagem múltipla, centrada na educação, que deve ser entendida como se de um fármaco se tratasse, com indicações, doses, formas de administração e efeitos secundários. Entende-se por educação, “a actividade dirigida ao reforço dos aspectos positivos da saúde, à prevenção ou à diminuição dos factores de risco, em indivíduos ou grupos, pela modificação de crenças, atitudes e comportamentos, daqueles que têm o poder e da comunidade em geral “- Dowie. A educação é um processo dinâmico, que se deve ajustar às mudanças do doente e à evolução dos próprios conceitos educacionais e terapêuticos. O papel do educador é o de conseguir a estratégia mais adaptada, de modo a que cada pessoa consiga atingir os objectivos propostos. A prevenção só acontece se se tiver a informação, a capacidade e a motivação para a utilizar. Mas, só um indivíduo capaz de escutar pode aprender ou ensinar. Assim, é necessário conseguir uma comunicação real entre educador e educando, para que este venha a integrar os comportamentos necessários ao seu auto controlo. É ao nível da prevenção primária, que o CG/MF tem um papel essencial devendo, na sua estratégia de intervenção, integrar diversas entidades comunitárias como autarquias, farmácias, escolas, cantinas, associações comunitárias e meios de comunicação social. Prevenção Secundária A detecção precoce de casos de diabetes tipo 2 por rastreio justifica-se porque esta doença tem alta prevalência, tem uma fase pré-sintomática tratável e existe um teste de rastreio eficaz. Contudo, não há evidência científica que justifique os gastos económicos de um rastreio generalizado, pelo que a OMS preconiza o rastreio oportunístico dos indivíduos com três ou mais dos seguintes factores de risco: - história familiar de diabetes tipo 2; - anormalidade na tolerância à glicose (ATG) ou anormalidade na glicémia em jejum (AGJ) em rastreios anteriores; - diabetes gestacional, partos macrossómicos, abortos, nados mortos; - obesos (>= 20 % do peso ideal ou IMC >= 27, com distribuição abdominal da gordura); - manifestações de síndrome plurimetabólico ou síndrome X (HTA + dislipidémia + obesidade central + hiperuricémia); - raça (africana, hispano-americana, asiática, nativo-americana, ilhas do Pacífico, Israel, Indios Pima EU, Polinésia); - idade (³ 45 anos na raça caucasiana e ³ 30 – 40 anos nas raças de risco); - sexo (mais frequente na mulher); - sedentarismo; - infecções repetitivas da pele, genitais, vias urinárias; - baixo nível educacional. Também relativamente à prevenção secundária da diabetes tipo 2, a educação é o pilar, pois interliga os três elementos da tríade terapêutica (dieta, medicação e exercício). A educação preventiva da DMNID, pode ser efectuada: - individualmente: quando há factores de risco graves e/ou doentes com necessidade de cuidados / formulação de objectivos personalizados; - em grupo: onde a interacção e a inter ajuda permitem descobrir e partilhar soluções, devendo os grupos ser organizados em função de objectivos comuns. Por consenso internacional, o programa educacional para a diabetes tipo 2 integra: - o que é a DM, fisiopatologia, tipos, importância do controlo metabólico; - objectivos do tratamento; - acção e efeitos do tratamento; - regras adequadas da alimentação; - interacção entre a ingestão alimentar, actividade física e tratamento; - manuseamento do material injectável e procedimentos correctos na administração de insulina; - prevenção de complicações agudas e seu controlo: hipoglicemia, cetose, cetoacidose e hiperosmolaridade; - cuidado com os pés; - complicações tardias e sua prevenção; - importância da auto-vigilância, como fazer – as técnicas e os registos, para quê fazer, interpretação dos resultados e o que mudar; - o auto controlo; - actuação em caso de doenças intercorrentes; - planeamento familiar; - gravidez e diabetes; - atitudes a adoptar em viagem; - emprego e diabetes; - aceitação da sua doença crónica; - monitorização se sintomas / manutenção da saúde; - associativismo; - direitos, deveres e responsabilidades. Prevenção Terciária Visa prevenir e atrasar o desenvolvimento das complicações da diabetes tipo 2. Baseia-se no melhor controlo metabólico, na detecção e correcção imediata dos factores de risco, atendendo às características individuais do doente diabético. O United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS, incluíu 5.102 diabéticos tipo 2, recém diagnosticados, entre 1977 e 1993. Estudou a sua evolução nos últimos 10 anos. A terapia intensiva, com obtenção de um controlo metabólico óptimo, causou a diminuição, em 12%, das complicações da diabetes tipo 2, em 16% do enfarte agudo do miocárdio (EAM) e em 25% das complicações micro-vasculares, por cada ponto de descida da HbA1c. Não houve diferenças entre a glibenclamida, clorpropamida, metformina e insulina. Só o aumento de peso foi mais frequente nos diabéticos tratados com insulina e com sulfonilureias. Estes resultados, demonstram que é importante, para concretizar a prevenção terciária da DMNID, alcançar um controlo metabólico óptimo com valores máximos de HbA1c de 7. 3 Prevenção do bem-estar “psico-socio-económico-cultural e familiar” do diabético Segundo Rolland, o diagnóstico de uma doença crónica exige uma intervenção terapêutica com o médico, o doente, a família e a doença. De facto, o envolvimento da família, amigos, colegas, condiciona inequivocamente a evolução das doenças crónicas. A DM, sendo uma doença crónica, não é mortal a curto prazo, mas por necessitar de monitorização diária, haver o risco de complicações agudas e crónicas, interferir no emprego pelos horários das refeições, pela medicação, pelas crises de hipoglicemia e pela instabilidade emocional, causa no doente e sua família um enorme stress psicossocial, tendendo a dominar a vida familiar e a do indivíduo. Assim, o diagnóstico desta doença crónica repercute-se na família em termos emocionais, de actividades diárias e financeiramente, sendo normalmente causador de crise familiar. A obtenção de uma nova homeostase familiar depende da idade do doente, da etapa do ciclo de vida e do funcionamento do sistema familiar. Além disso os efeitos prolongados desta doença, exigem mecanismos de «coping» da parte dos doentes e de quem os rodeiam. Entende-se por «coping», “os esforços necessários para lidar com uma situação de ameaça, dano ou desafio, quando não está disponível uma rotina ou uma resposta automática específicas”-Monat e Lazarus. A abordagem sistémica das famílias com doentes diabéticos é um meio preventivo e terapêutico privilegiado, o qual facilita a integração harmoniosa do doente diabético na sociedade, tornando a família mais apta a ajudar. Compete ao CG/MF vigiar e partilhar com o diabético e sua família a evolução e os conhecimentos técnico-científicos, facilitando o reequilíbrio do meio familiar e o bem estar bio-psico-socio-económico e cultural do diabético. 4 Pontos a reter
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