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Parte IV – Problemas clínicos
4.7. Abordagem do paciente com problemas endócrinos,  metabólicos e da nutrição
271. Nutrição - princípios essenciais
Olga Xavier
Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Gallego, Rosa

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Considerações Gerais
A nutrição é o principal factor externo influenciador da qualidade e da quantidade da vida do ser humano. A carência alimentar, a alimentação desequilibrada, a subnutrição e a sobrenutrição, prejudicam a saúde.
Os erros nutricionais causam doenças, tanto nos países ricos, como nos países pobres. Em Portugal, a nutrição assemelha-se à dos países desenvolvidos, com abuso de sal e de bebidas alcoólicas. As doenças cérebro-vasculares e o cancro são as principais causas de morte relacionada com os erros nutricionais.
Para evitar este problema importa conhecer as bases nutricionais e as necessidades do organismo. O comportamento nutricional é influenciado por factores sociais, económicos, sensoriais, fisiológicos, genéticos, culturais, familiares e pelo saber sobre nutrição.
É necessário um investimento maior na educação alimentar da população em geral, a fim de tornar a alimentação numa prática cada vez mais saudável e prevenir a morbilidade e mortalidade da população secundária aos erros nutricionais.
O corpo humano requer energia para a execução de funções como o crescimento, a actividade física e a reparação de tecidos. Esta energia obtém-se da oxidação dos nutrientes presentes na dieta. As necessidades energéticas diárias dependem da energia basal, da termogénese induzida pela dieta, do sexo e da actividade física. As necessidades variam em função da actividade e do sexo (Quadro I):

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Quadro I

Necessidades energéticas segundo os sexos

Actividade\Sexo Homem  Mulher
Ligeira 42 Kcal/Kg/dia 36 Kcal/Kg/d
Moderada 46 Kcal/Kg/d 40 Kcal/Kg/d
Intensa 54 Kcal/h  47 Kcal/Kg/d
Violenta  62 Kcal/Kg/d  55 Kcal/Kg/d

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Nutrimentos
O organismo humano requer cerca de 40 nutrientes para o seu bom funcionamento. Os nutrientes essenciais não podem ser sintetizados pelo organismo e a sua carência causa alterações identificáveis, que desaparecem quando se corrige essa falta. São exemplos os aminoácidos essenciais, as vitaminas hidrosolúveis e liposolúveis, os sais minerais e os ácidos gordos essenciais.
A maioria dos nutrientes necessários são perigosos se consumidos em quantidade excessiva. Isto quer dizer que para cada nutriente, existe uma quantidade a consumir diariamente, a que se chama necessidade nutricional, que varia de pessoa para pessoa, em cada dia, em função da idade, sexo, altura, estado de gestação/aleitamento, existência de situações clínicas - infecções, doenças crónicas, medicação, e/ou transtornos metabólicos.
A “Tabela da Composição dos Alimentos Portugueses” de Gonçalves Ferreira, permite determinar as necessidades nutricionais por grupos de alimentos:
1º grupo – leite e derivados (queijo, iogurtes, requeijão) - fornece proteínas, cálcio, vitaminas A e B2;
2º grupo – peixes, carnes e ovos - além de proteínas fornece gordura, vitaminas do complexo B, ferro e outros minerais;
3º grupo – azeite, óleos, manteiga, natas, margarina e banha - fornece gordura rica em ácidos gordos poli insaturados (vit F) e vitaminas lipossolúveis;
4º grupo – cereais, leguminosas secas e produtos açucarados - fornece hidratos de carbono (HC), proteína ou fibra, vitamina B1, vitamina PP e ferro;
5º grupo – hortaliças, legumes, leguminosas frescas, fruta e batata - fornece proteínas, HC, gordura, vitaminas C, B, E, K e A, cálcio e ferro;
6º grupo – água, bebidas não alcoólicas e alcoólicas - fornece água, álcool, sais minerais ou vitaminas.
Os alimentos do mesmo grupo têm as mesmas afinidades de composição e a mesma importância alimentar. Assim, os alimentos de cada grupo podem trocar-se entre si, mas não com os dos outros grupos.
A Roda dos Alimentos, criada pela Campanha de Educação Alimentar em 1979, indica a quantidade diária a consumir, dos alimentos de cada grupo (Quadro II):

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Quadro II

Percentagens de consumo diário dos diferentes grupos de alimentos

Frutas e produtos hortícolas 43%
Produtos cerealíferos, leguminosas secas e tubérculos ricos em HC 30%
Leite e lacticínios, fornecedores de proteínas e cálcio 14%
Ovos, carnes, peixes  10%
Óleos e outras gorduras 3%


Os princípios nutritivos dos alimentos estão, habitualmente, agrupados em sete famílias - proteínas, hidratos de carbono (HC), lipídios, complantix, sais minerais, vitaminas e água.
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Proteínas
A organização e funcionamento do ser vivo dependem das proteínas, imprescindíveis à reconstrução permanente das estruturas orgânicas.
As proteínas são complexas e diferentes umas das outras, tendo apenas em comum o facto de serem formadas por aminoácidos (cerca de 20 a 23) e de serem exclusivas dos seres vivos. A sua qualidade depende do número e da natureza dos aminoácidos. Além destes, algumas proteínas têm HC, gorduras e fosfatos.
Os aminoácidos essenciais - leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, valina, nos adultos e mais a histidina nas crianças - têm de ser fornecidos pela alimentação.
Os aminoácidos não essenciais desintegram-se no organismo fornecendo azoto, carbono, oxigénio, hidrogénio e enxofre.
Com os aminoácidos essenciais e não essenciais o organismo sintetiza as suas proteínas, se existir o meio biológico, a energia e os nutrimentos necessários.

Consoante a sua constituição, as proteínas podem ser:
- completas e equilibradas, i.e., proteínas fornecedoras de todos os aminoácidos essenciais, em quantidade e proporção correcta para as actividades biológicas; exemplo: ovos, leite e fígados;

- completas, mas desequilibradas, i.e., proteínas com grande número de aminoácidos, mas em quantidades desproporcionadas; exemplo: cereais (excepto o milho), carnes musculares, peixes e outros animais marinhos, soja e folhas de hortaliça;

- incompletas, por não terem ou terem em excesso algum aminoácido; exemplo: leguminosas secas e verdes, excepto a soja, milho e gelatina.

Devem utilizar-se proteínas de todos os tipos, pois cada grupo tem princípios nutritivos fundamentais ao equilíbrio total do organismo.
Sem considerar as diferentes qualidades das proteínas e a variabilidade individual, as necessidades proteicas médias de um adulto português ou de uma criança na puberdade são de 70 gr de proteínas diárias. Isto equivale a cerca de 10 a 15% da ração energética diária. A combustão de 1 gr de proteínas fornece 4 calorias.
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Hidratos de carbono (HC)
São formados por hidrogénio e oxigénio (em proporções iguais às da água) e por carbono. São os principais fornecedores de energia da dieta e fundamentais para o funcionamento do cérebro, glóbulos vermelhos, rins e para a metabolização das proteínas. Têm também funções plásticas importantes.
As recomendações preconizam a ingestão de HC correspondente a 55-60% das calorias da dieta, tendo presente que cada grama de HC fornece quatro calorias.
Os alimentos têm diferentes tipos de HC:
- as monoses (glicose, frutose, galactose, ribose, etc) - fornecidas pelo leite e frutas; são absorvidos exactamente como se encontram nos alimentos;
- as dioses (sacarose, lactose, maltose) – transformadas em monoses no intestino;
- as polioses (amidos e dextrinas de cereais, leguminosas e tubérculos) – que se desdobram lentamente no intestino, gerando glicose.
Consoante as quantidades de HC contidas nos alimentos, estes podem ser:
- grandes fornecedores de HC: leguminosas secas (feijão, grão e lentilhas), pão de milho e castanhas;
- fornecedores médios de HC: bananas, figos, uvas doces, batata, batata-doce, concentrado de tomate e leguminosas verdes;
- pequenos fornecedores de HC: frutos, cebola, cenoura, cogumelos, vagens, ervilhas, tomate, couve-flor e penca, leite e iogurtes;
- fornecedores mínimos de HC são os limões, hortaliça e legumes.
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Lípidos
Incluídos nesta família estão as gorduras, os esteróides e os fosfolipídeos.

1. Gorduras
As gorduras são fontes energéticas concentradas. São compostas por uma molécula de glicerol ligado a uma, duas ou três moléculas de ácido gordo, o que determina a denominação de mono, di e triglicerídeos. Destes, os triglicerídeos são os que existem em maior proporção nos alimentos.
As funções da gordura alimentar podem resumir-se do seguinte modo:
- fornecer o ácido gordo essencial, ácido linoleico;
- atrasar o esvaziamento gástrico;
- prolongar o tempo de actuação dos sucos digestivos;
- dar sensação de saciedade;
- estimular a secreção biliar,
- transportar vitamina A, D, E e K.

Os ácidos gordos podem ser:
- saturados ou hidrogenados, quando não podem fixar outro elemento químico, por estarem repletos (saturados) de hidrogénio.
- insaturados, quando a eles se podem ligar algumas moléculas de hidrogénio, podendo ser:
- monoinsaturados (ácido oleico, típico do azeite)
- poliinsaturados (ácido linoleico, presente nos óleos de sementes).
Consoante os ácidos gordos que formam as gorduras, estas podem ser agrupadas como:
- saturadas - são sólidas à temperatura ambiente; provêm de alimentos animais (manteiga, margarinas - mesmo as “dietéticas”-, natas, «chantilly», queijos, iogurtes, coco); causam hipercolesterolémia e aterosclerose;
- mono insaturadas - são líquidas e de origem vegetal (azeite e óleo de amendoim); também existem na gema de ovo e nas gorduras de peixe e aves;
- poli insaturadas - existem nos óleos de girassol, milho, cártamo, soja, sementes de algodão e nas gorduras de peixes;
- insaturadas - diminuem o colesterol sérico e o risco de aterosclerose se usadas a temperaturas baixas; quando aquecidas a altas temperaturas, perdem este efeito.
Os ácidos gordos poliinsaturados - ácido linoleico, linolénico e araquidónico - são importantes para o crescimento do corpo humano, pelo que se denominam vitamina F. Destes, só o ácido linoleico é um nutriente essencial. Dele podem formar-se os outros. O ácido araquidónico é fundamental, como principal precursor das prostaglandinas. O défice deste ácido, causa dermites, perda de cabelo e má cicatrização de feridas.
A dose recomendada de gorduras é de 300 mg/dia, isto é, 5 gr de ácido linoleico por dia.
A combustão de 1 gr de gordura fornece 9 calorias.

2. Fosfolípidos
Os fosfolípidos são formados por uma molécula de glicerol, dois ácidos gordos e um grupo fosfato ligado ou a colina, dando a lecitina ou à etanolamina, dando a cefalina. São importantes componentes estruturais de membranas celulares, e têm também uma acção emulsionante. Existem nos ovos, carnes, cereais e leguminosas. A alimentação equilibrada fornece cerca de 1 gr por dia. O organismo consegue sintetizá-los.

3. Esteróides
Os esteróides incluem o colesterol, os ácidos biliares, a vitamina D, as hormonas sexuais e as hormonas da supra-renal. O colesterol não é um nutriente essencial mas é importante para a constituição das membranas celulares. É a partir dele que se formam os outros esteróides. Mas, em excesso é um factor de risco para várias doenças. Existe na mioleira, ovos, vísceras, carne de vaca, peles e gorduras de aves, nata do leite e natas.
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Complantix
Por complantix entendem-se produtos não digeríveis, vindos de alimentos vegetais. Nesta família há três grupos:
1. fibras como a celulose, hemicelulose e lenhina;
2. substâncias gelificáveis como pectina, gomas e mucilagens;
3. outras substâncias indigeríveis como o ácido fítico, sílica, ceras, tanino, etc.
O complantix não fornece energia, mas é importantes, porque:
- aumenta o tempo de mastigação, ensalivação e de digestão;
- estimula o esvaziamento biliar;
- atrasa a absorção da glicose, dos ácidos gordos e dos aminoácidos;
- aumenta o volume das fezes, facilitando a defecação;
- modela a flora intestinal;
- diminui a colesterolémia.
Está científica e epidemiologicamente comprovado que as dietas ricas em fibra diminuem o risco de doenças digestivas e cardio-vasculares.
Devem usar-se, cerca de 16 gr/dia de complantix na mulher e 21 gr/dia no homem.
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Vitaminas
São um grupo heterogéneo de moléculas orgânicas, sem acção plástica ou energética. Contudo, são necessárias a várias funções metabólicas do organismo. Funcionam como catalisadores, transformando energia e criando estruturas orgânicas.
Cada reacção vital, necessita de uma vitamina própria.
As vitaminas, dividem-se em hidrosolúveis e liposolúveis.
Pertencem ao primeiro grupo, a tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina(PP), piridoxina (B6), cobalamina (B12), folato, ácido pantoténico (E) e ácido ascórbico (C).
No segundo grupo temos as vitaminas A, D, E e K.
Sobre as vitaminas, lembramos:

1. Vitamina B1, tiamina, aneurina ou vitamina antiberibérica. Predomina em leguminosas e cereais, fígado, gema de ovo e carne muscular de porco. É destruída pela humidade e pelo aquecimento. É essencial para a metabolização do ácido pirúvico. Assim, quanto maior a ingestão glucídica, maior a necessidade de vitamina B1. 

2. Vitamina B2 ou riboflavina, existe na hortaliça, ovos, leite e carne. É destruída pela luz, mas resiste ao calor e à oxidação. É importante para a formação de enzimas que aceitam hidrogénio, o que interfere no crescimento e o metabolismo dos tecidos.

3. Vitamina PP, niacina, ácido nicotínico ou nicotinamida. Esta vitamina existe com abundância na carne muscular, fígado, leguminosas e cereais. O organismo pode produzi-la se tiver triptofano. É importante para obter energia, a partir dos nutrientes energéticos.

4. Vitamina B6 ou piridoxina. É activadora do metabolismo proteico e do tecido nervoso. É muito resistente ao calor, oxidação e luz.

5. Vitamina B12, cianocobalamina, cobalamina ou factor extrínseco de Castle. Importante activador do metabolismo lipidico e proteico.

6. Ácido fólico, existe na hortaliça, carnes muscular, fígado e rim. É destruída pela cozinha.

7. Vitamina E, ácido pantoténico ou biotina. É activadora de processos metabólicos.

8. Vitamina C, ácido ascórbico ou vitamina antiescorbútica. Existe nos vegetais. É destruída facilmente. Intervém nas reacções vitais 

9. Vitamina A, retinol ou vitamina antixeroftálmica. As suas principais funções são:
- entrar na constituição da púrpura retiniana, tapete do fundo ocular, cuja função é discriminar imagens. Assim, é necessário ser reconstruída permanentemente;
- manter íntegras as células epiteliais da superfície do corpo e das cavidades;
- acção protectora e vitalizante dos tegumentos;
- é importante para o crescimento de crianças e adolescentes;
- estimula a formação de dentina e de esmalte dentário.

10. Vitamina D, calciferol, colecalciferol ou vitamina anti-raquítica. Existe nos óleos de fígado de peixe, no fígado de animais, nos ovos, no queijo e na manteiga. Não é uma verdadeira vitamina, uma vez que o organismo a produz pela acção do sol. De facto a pele sintetiza-a pela acção dos raios ultravioletas. As suas funções essenciais são:
- estimular a absorção intestinal de cálcio e a retenção de fósforo;
- favorecer o depósito de cálcio e fósforo nos ossos e dentes.

11. Vitamina K, é produzida pelas bactérias intestinais. É activadora da coagulação sanguínea.

12. Vitamina F,
não é uma verdadeira vitamina. Denomina-se assim aos ácidos gordos poli insaturados – ácido linoleico, linolénico e araquidónico. São essenciais ao crescimento, maturação e integridade dos tegumentos.
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Sais minerais
Os sais minerais têm um papel plástico (integrando a constituição do organismo) ou activador (facilitando reacções biológicas). Não fornecem energia. Agrupam-se em:
- sais minerais maiores - cálcio, magnésio, fósforo, sódio, potássio, cloro e enxofre;
- sais minerais, necessários em menores quantidades, denominados oligoelementos - ferro, zinco, manganésio, molibdeno, fluorato, iodo, cobalto, cromo e selénio.
A ingestão excessiva causa toxicidade, que dá náuseas, diarreia e irritabilidade inespecífica.
Resumo das características principais dos sais minerais, segundo Murray RK e col.:

1. Cálcio – é o mineral dos ossos e dentes. É importante para a regulação das funções nervosas e musculares. A sua carência causa nas crianças raquitismo e nos adultos osteomalácia e osteoporose. O excesso pode acontecer, por absorção excessiva pós hipervitaminose D ou por hipercalcémia secundária a hiperparatiroidismo.

2. Fósforo – constituinte dos ossos, dentes, ATP, metabolitos fosforilados e ácidos nucleicos. A sua falta dá nas crianças raquitismo e nos adultos osteomalácia. O excesso de fósforo estimula o hipertiroidismo secundário.

3. Sódio – é o catião principal do líquido extracelular. Regula o volume plasmático, o equilíbrio ácido-básico, as funções nervosas e musculares. Não há casos de carência. O excesso manifesta-se por hipertensão arterial.

4. Potássio – é o catião do líquido intracelular, com função nos nervos e músculos. A sua carência acontece pós doenças ou terapêutica com diuréticos e causa debilidade muscular, confusão mental, paralisia. Em excesso, o potássio causa paragem cardíaca e úlceras no intestino delgado.

5. Cloro – a sua função é o equilíbrio de líquidos e electrolítos no líquido gástrico. A sua carência, pode ocorrer em lactentes alimentados com fórmulas sem sal, pós vómitos, diuréticos e nefropatias. O excesso causa, paragem cardíaca e úlceras no intestino delgado.

6. Magnésio – constituinte dos ossos, dentes, cofactor enzimático. A sua carência pode ocorrer por malabsorção, diarreia e alcoolismo. O excesso deste mineral diminui os reflexos tendinosos profundos e a respiração.
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Água
É essencial ao desenvolvimento da vida.
Deve ser utilizada diariamente numa média de 35 gr por Kg de peso corporal.
É importante para a produção diária de um volume de urina entre 20 a 25 cm3. Este valor tem de ser aumentado se há uma perda acrescida.
Para terminar, lembramos que uma alimentação correcta deve fornecer com constância e regularidade, todos os nutrientes em quantidade e qualidade. Realmente, o equilíbrio nutritivo só é alcançado se se comer de tudo e se se mudar a ementa dia a dia. Isto porque nenhum alimento é completo e equilibrado por si só. Só o leite materno, nos primeiros quatro meses de vida. Depois desta idade, só a junção de vários alimentos nas refeições, fornecem os princípios nutritivos na quantidade necessária e de forma equilibrada.
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Algumas das recomendações nutricionais a reter são
- utilizar uma ampla variedade de alimentos;
- aumentar o consumo de HC complexos;
- restringir o açúcar, a gordura (mais a saturada), o colesterol, o sal e o álcool;
- proporcionar a energia necessária;
- e conservar o peso ideal.
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Os erros nutricionais mais frequentemente praticados devem-se à
- falta de educação alimentar;
- importação de certos hábitos;
- generalização de modos apressados de comer;
- carência crescentes de meios financeiros;
- pequena capacidade inventiva em culinária.
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