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Introdução
Neste texto o significado de ginecomastia é o de aumento de volume da mama masculina, independentemente da sua causa ou características anatomopatológicas. Para alguns autores, esta designação aplica-se apenas ao aumento de volume da mama de causa endócrina com as alterações histomorfológicas correspondentes.
As doenças da mama masculina não são uma preocupação habitual da população. Por isso, a mama não é alvo de exame regular por parte do homem e alguma alteração que surja corre o risco de não ser detectada ou não ser valorizada. Recai sobre o Médico de Família a responsabilidade de vigiar e estar alerta para este problema de saúde. Por outro lado, o Médico de Família, sendo o conhecedor privilegiado da história individual e familiar, está na posição chave para encontrar elementos que levem ao diagnóstico etiológico.
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O problema na prática clínica
Não é conhecida com exactidão nem a incidência nem a prevalência da ginecomastia. Dados provenientes de autópsias referem que 5 a 9% dos homens têm ginecomastia. Outros dados, de doentes hospitalizados, apontam para 70% dos homens com ginecomastia. Não há dados acerca da frequência deste problema em MGF. Pode-se colocar a hipótese de, não sendo a mama masculina considerada órgão de risco, não ser alvo de vigilância sistemática ficando algumas situações patológicas por detectar.
Para o doente as preocupações principais são o desconforto, a alteração estética e o medo de doença maligna. O médico deve ter isto presente em todo o processo de estudo e tratamento de cada caso, e este só estará terminado com a resolução dessas preocupações.
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Avaliação diagnóstica
O principal objectivo da avaliação da ginecomastia é o esclarecimento da etiologia. Nos Quadros
I e II mostram-se as diversas causas de ginecomastia.
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Quadro I
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Causas de ginescomastia
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Tumores
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Primários |
Carcinoma ductal invasivo |
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Carcinoma papilar
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Carcinoma medular
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Carcinoma mucinoso
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Leiomiosarcoma
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Linfoma
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Metastáticos
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Neoplasia da próstata
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Neoplasia do colon
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Neoplasia do pulmão
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Neoplasia das vias urinárias
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Endócrina
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Paraneoplásico
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Neoplasia do pulmão
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Neoplasia dos testículos
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Neoplasia do córtex suprarenal
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Aumento de estrogénios
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Cirrose hepática
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Malnutrição
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Hipertiroidismo
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Adenoma hipofisário
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Hermafroditismo verdadeiro
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Obesidade
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Doença suprarenal
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Diminuição de testosterona
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Orquite infecciosa
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Traumatismo testicular
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Insuficiência renal crónica
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Sindrome de Klinefelter
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Anorquia, criptorquidia
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Sindrome do testículo femininizante
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Medicamentos
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(ver Quadro 2)
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Drogas
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Canabis
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Heroína
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Outras causas
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Infecção pelo vírus da S. I. D. A.
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Traumatismo torácico
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Paraplegia
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Fisiológica
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Neonatal
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Puberdade
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Idoso
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Falsa ginecomastia
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Lipomastia
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Hipertrofia dos músculos peitorais
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Lipomas
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Neurofibromas
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Quadro II
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Medicamentos causadores de ginecomastia
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Classes de fármacos
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Androgéneos (por conversão em estrogéneos)
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Anfetaminas
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Antagonistas da dopamina – fenotiazinas, metoclopramida, domperidona
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Antagonistas dos canais de cálcio – verapamil, nifedipina, diltiazem
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Anti-androgéneos – ciproterona, flutamida
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Antidepressivos triciclicos
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Antihipertensores de acção no S. N. C. – metildopa, reserpina
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Benzodiazepinas – diazepam
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Citostáticos – busulfan, vincristina
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Digitálicos - digoxina
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Estrógenios
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Gonadotrofinas
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Inibidores do enzima de conversão da angiotensina – captopril, enalapril
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Medicamentos não agrupados
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Amiodarona
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Cetoconazol
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Cimetidina
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Espironolactona
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Etretinato
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Fenitoína
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Griseofulvina
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Isoniazida
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Metronidazol
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Omeprazol
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Penicilamina
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Propanolol
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Sulindac
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Teofilina
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Há algumas situações que não devem ser consideradas patológicas. É o caso do recém-nascido em que, por acção dos estrogénios maternos, há aumento do volume mamário. No início da puberdade há em cerca de 70% dos rapazes aumento da mama. Este é mais frequentemente bilateral, mas pode ser unilateral ou assimétrico. É por vezes doloroso. Regride em tempo variável que vai desde alguns meses até 2 a 3 anos. Acompanha-se de aumento do nível plasmáticos de estrogénios de origem imprecisa. No idoso, algumas publicações apontam para uma prevalência de 40% de ginecomastia. Deve-se à diminuição da produção de androgénios e à sua conversão periférica em estrogénios.
O primeiro passo para o diagnóstico deve ser uma história cuidada do doente. Não deve ser esquecida a medicação actual e do passado. No exame objectivo, ter em atenção o exame testicular procurando sinais de hipogonadismo. A avaliação laboratorial deve incluir a função hepática. Medicamentos potencialmente causadores de ginecomastia devem ser suspensos, se possível. Algumas situações podem ter, nesta fase, a sua causa identificada. Assim, num doente com patologia subjacente claramente relacionada com ginecomastia é admissível não prosseguir o estudo desta. A atenção do Médico deve dirigir-se à situação clínica subjacente. Será o caso de doente com cirrose hepática ou com anorquia. A ginecomastia de origem iatrogénica regride habitualmente em meses após a suspensão do medicamento.
Nos casos com maior risco de neoplasia e naqueles em que, após uma boa avaliação inicial, se mantêm mal esclarecidos o passo seguinte deve ser a obtenção do diagnóstico histológico. A casuística publicada aponta para 2 a 7% de neoplasias nos casos de ginecomastia, atingindo 18% na ginecomastia unilateral. Estes autores não encontraram diferença no tipo de medicação entre os doentes com e sem neoplasia. Ambos os grupos faziam fármacos potencialmente causadores de ginecomastia. Deste modo, a etiologia iatrogénica não deve ser considerada até à exclusão de patologias mais graves.
Devem ser considerados factores de risco para neoplasia a idade e os antecedentes familiares de neoplasia da mama. Os dados clínicos que apontam para malignidade são: lesão unilateral, início recente, evolução rápida, consistência dura, superfície irregular, ulceração.
O meio menos agressivo e mais económico para obter amostra para exame anatomopatológico é a biópsia aspirativa. Este método permite uma especificidade de 90 a 100%. Todavia tem uma sensibilidade de 36 a 89%. Isto implica que, no caso de ser negativo para neoplasia, deve ser feita biópsia em campo aberto para maior precisão de diagnóstico.
No caso de ginecomastia de origem endócrina as alterações histológicas são proliferação fibroblástica com espessamento do tecido conjuntivo e a hiperplasia no sistema ductal. Numa fase mais tardia desenvolve-se fibrose e hialinização com diminuição da hiperplasia epitelial. Ao atingir esta fase a ginecomastia torna-se irreversível.
Se o problema não for de natureza neoplásica pode obter-se alguma orientação com o doseamento da LH e da testosterona. Se ambas estiverem elevadas deve pensar-se em resistência aos androgénios ou em tumor secretor de gonadotrofina. Se ambas estiverem em valores abaixo do normal deve colocar-se hipótese de produção primária de estrogénio como seja o caso de um tumor testicular. Se a LH estiver elevada e a testosterona baixa será sugestivo de insuficiência testicular.
Há um conjunto de situações, denominadas falsas ginecomastias por não envolverem tecido mamário que, ao provocar aumento de volume na região peitoral, se podem confundir com a ginecomastia verdadeira. Assim acontece com a hipertrofia dos músculos peitorais ou com o aumento do tecido adiposo. Esta última situação é denominada lipomastia. Também o aparecimento de lipomas ou de neurofibromas nesta região deve ser distinguido da ginecomastia.
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Possibilidades de intervenção em MGF
Cabe à MGF fazer a avaliação clínica inicial da ginecomastia. Nesta poderá desde logo identificar-se a causa ou apontar para qual será o passo seguinte. Assim as situações de maior risco de neoplasia ou as situações não esclarecidas que necessitem de diagnóstico anatomopatológico devem ser enviadas para biópsia aspirativa ou biópsia aberta. As situações de natureza endócrina: hipogonadismo, anorquia, doença supra-renal, hipertiroidismo, devem ser enviados, conforme o caso, a Endocrinologia ou Urologia.
Mesmo nas situações idiopáticas, nas de ginecomastia fisiológica ou nas de falsa ginecomastia pode estar indicado o seu envio a uma consulta de cirurgia, se o desconforto ou a alteração estética o justificar.
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Erros e limitações
Os principais erros cometidos são:
A mama masculina é frequentemente esquecida quer pelo homem quer pelo médico, ficando situações por detectar.
A avaliação clínica inicial é superficial levando a que os passos seguintes sejam dados por vezes em direcção errada.
A situação é avaliada apenas do ponto de vista médico, esquecendo o do doente. Este inclui o tratamento da doença e também a correcção do aspecto estético.
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Pontos práticos a reter
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