MGF 2000, 279. Perturbações da tiróide

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Introdução
As alterações do tamanho e da função da tiróide são comuns na prática clínica, sendo o segundo motivo endocrinológico de consulta em cuidados primários, a seguir à diabetes.
O diagnóstico de disfunção tiroideia (hiper e hipotiroidismo), por vezes difícil, baseava-se apenas na presença de um quadro clínico e exame físico sugestivos. O uso recente do teste de doseamento da hormona estimuladora da tiróide (TSH) de 3ª geração, pouco dispendioso e extremamente sensível, veio permitir o diagnóstico de formas subclínicas.
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Estudo da Tiróide

Exames laboratoriais
1. Hormona estimuladora da tiróide (TSH)
É o parâmetro de eleição no estudo da disfunção tiroideia.
Se a TSH sérica for normal, existe uma probabilidade de 98% de que a T4 livre também o seja. Assim, não há necessidade de pedir a T4 livre ou outros doseamentos da função tiroideia, excepto quando a TSH inicial é anormal ou é conhecida outra situação que interfira com o seu valor.
2. Tiroxina (T4) livre
Deve ser a opção quando se avalia a tiroxina sérica uma vez que a T4 total é alterada por vários factores (aumenta com a gravidez e a administração de estrogénios, diminui com a administração de fenitoína, aspirina e fenobarbital). O seu doseamento é útil para confirmar uma TSH anormal.
3. Tri-iodotironina (T3)
A pedir sempre que o nível de T4 livre é normal após um doseamento anormal de TSH.
4. Pesquisa de anticorpos anti-tiroideus
Altos níveis de anticorpos anti-tiroideus ajudam ao diagnóstico de tiroidite auto imune. Valores baixos não têm valor diagnóstico. Devem ser pesquisados em todos os casos de hipotiroidismo sub-clínico ou bócio (valores positivos sugerem progressão para hipotiroidismo franco).
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Captação de iodo radioactivo e cintigrafia tiroideia
Pouco sensível em doentes com hipotiroidismo, geralmente com captação normal. Permite determinar as causas da tireotoxicose, onde a captação está elevada e apresenta padrões característicos na Doença de Graves, no adenoma tóxico ou no bócio multinodular. Exclui a tiroidite, que causa tireotoxicose transitória, com captação baixa.
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Biópsia aspirativa com agulha fina
Permite a distinção entre nódulos benignos e malignos.
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Ecografia
É indolor e não invasiva. Permite diferenciar lesões quísticas, sólidas e mistas (possibilitando o tratamento conservador das primeiras), avaliar objectivamente as dimensões da glândula e constatar a resposta ao tratamento. Combinada com a citologia aumenta a precisão diagnóstica.
Indicada em crianças e grávidas.
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Hipertiroidismo
O hipertiroidismo ou tireotoxicose é um distúrbio endócrino relativamente frequente, atingindo principalmente as mulheres de meia-idade.
As principais causas são a Doença de Graves, o bócio nodular tóxico e o adenoma tóxico. Estas diferem não só na história natural mas também na terapêutica.

Manifestações clínicas
Alguns doentes apresentam inicialmente queixas inespecíficas (nervosismo, fadiga), enquanto outros evidenciam uma lista de sintomas inconfundíveis: “garganta cheia”, intolerância ao calor, hipersudorese, perda de peso (com apetite conservado). Outros sintomas comuns são tremores, insónia, cefaleia, palpitação, dispneia, prurido, oligomenorreia. Nenhum é específico de hipertiroidismo.
Nos doentes assintomáticos, um questionário cuidadoso pode revelar labilidade afectiva, incapacidade de concentração, fraqueza muscular, dispneia de esforço, depressão (mais comum nos idosos), labilidade emocional e hipercinese (nos mais jovens).
1. Sinais físicos
São característicos o aumento da glândula, a taquicárdia persistente e a hipercinese. O tremor é ligeiro, embora por vezes notório.
A retracção e fixação das pálpebras são sinais clássicos de hipertiroidismo. Outros sinais oculares (edema orbitário, exoftalmia, diplopia) sugerem doença de Graves.
A fibrilhação auricular pode sugerir hipertiroidismo, que deve sempre ser excluído. taquicárdia e tensão arterial sistólica elevada com grandes diferenciais são comuns. As manifestações cardíacas são mais frequentes nos idosos.
2. Exames complementares / Diagnóstico
É diagnóstica a conjugação de valores normais ou elevados de T4 ou T3 com a supressão da TSH.

Tratamento
1. Fármacos anti-tiroideus
O metimazol ou carbimazole é o agente anti-tiroideu de primeira linha, por apresentar uma semi-vida prolongada, podendo ser usado em toma única (dose inicial de 10-15 mg/dia per os, podendo atingir os 40 mg).
O propiltiouracilo é preferido durante a gravidez, pelo facto de não atravessar a placenta (iniciar com 100-150 mg de 8 em 8 horas per os).
Logo que o nível de TSH tenha normalizado, o que pode demorar vários meses, a dose do medicamento deve ser reduzida 1/3 de 2 em 2 meses, até atingir a dose mínima eficaz.
Para avaliar a resposta terapêutica é importante o doseamento de T4 e T3 cada 4-6 semanas. A medição da TSH não é útil nos primeiros 3 meses e se nessa altura estiver alta indica a necessidade de reduzir a dose do fármaco.
O tratamento deve prolongar-se para além de doze meses, na tentativa de reduzir a taxa de recaída.
Os doentes medicados com fármacos anti-tiroideus podem desenvolver efeitos secundários, sendo os mais frequentes as náuseas, a perda do paladar, o prurido, o exantema e, o mais grave, a agranulocitose. Quando uma reacção severa ocorre a medicação deve ser parada. É mais sensato fazer I-131 do que mudar para outro fármaco.
Como terapêutica adjuvante, e até que o tratamento com os fármacos anti-tiroideus surta efeito, podem usar-se betabloqueantes para alívio do tremor e taquicárdia. Estes fármacos não normalizam o metabolismo, não devendo ser utilizados isoladamente, excepto em casos de hipertiroidismo transitório devido a tiroidite autoimune.
2. Tratamento com iodo radioactivo
Trata-se de uma terapêutica definitiva em que a tiróide capta iodo e o tecido hiperfuncionante é destruído. Para avaliar o sucesso terapêutico, os níveis séricos de T4 e T3 são monitorizados em cada 6-8 semanas, até o doente estar eutiroideu. Posteriormente, a TSH sérica é doseada de 3 em 3 meses, durante um ano, duas vezes por ano nos dois anos seguintes e a partir daí anualmente. Se a função tiroideia não normalizar ao fim de seis meses pode ser necessária uma segunda dose de iodo.
Este tratamento está contra-indicado em grávidas, e as mulheres em idade fértil são aconselhadas a não engravidar nos seis meses a seguir ao tratamento com I-131.
3. Cirurgia
Trata-se de outra opção terapêutica definitiva, cujas principais indicações são: bócio volumoso, falha do tratamento médico, opção do doente e bócio nodular tóxico.
As complicações da cirurgia incluem hemorragia, infecção, lesão dos nervos laríngeos, hipocalcémia permanente e hipotiroidismo.
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Doença de Graves
A doença de Graves é a causa de hipertiroidismo mais comum na terceira e quarta década da vida. Deve-se à presença no soro de um anticorpo estimulante dirigido contra o receptor da TSH nas células foliculares da tiróide. A predisposição é genética.
Caracteriza-se clinicamente pela presença de bócio difuso, exoftalmia e mixedema pré-tibial, por vezes ausentes; o diagnóstico deve ser suspeitado em doentes com hipertiroidismo e bócio difuso especialmente quando jovens.
O hipertiroidismo segue um padrão intermitente, não sendo possível prever a sua evolução na altura do diagnóstico. A oftalmopatia pode seguir um curso clínico completamente independente.
A escolha do tipo de tratamento depende das preferências do doente, do médico e das condições locais (acesso a isótopos radioactivos ou a cirurgião experiente).
A principal vantagem do tratamento com fármacos anti-tiroideus é que estes não causam lesão permanente da tiróide e um número significativo de doentes tem remissão permanente do hipertiroidismo. Não há tratamento realmente satisfatório para a oftalmopatia, mas usualmente é uma perturbação autolimitada.
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Bócio nodular tóxico
O hipertiroidismo causado por bócio multinodular pode ser difícil de reconhecer, sendo muitas vezes sub-clínico.
Surge geralmente em doentes com mais de cinquenta anos, provavelmente com bócio difuso desde a adolescência que, ao longo dos anos, originou uma hiperplasia nodular hiperfuncionante.
Estes doentes devem ser avaliados periodicamente para despiste do desenvolvimento insidioso de hipertiroidismo que, conquanto menos acentuado, não é menos grave nos idosos, onde os sintomas cardiovasculares podem dominar (fibrilhação auricular).
O tratamento é definitivo, com I-131 ou cirurgia. O I-131 reduz o bócio em 50%, raramente resultando em hipotiroidismo. A cirurgia fica reservada para bócios de maiores dimensões.
Os fármacos anti-tiroideus não produzem remissão definitiva pelo que não devem ser usados excepto como preparação para cirurgia.
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Adenoma solitário hiperfuncionante
Os adenomas solitários crescem durante décadas antes de se tornarem hiperfuncionantes e muitos nunca se tornam tóxicos.
O tratamento é também definitivo, com I-131 ou cirurgia.
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Formas menos comuns de hipertiroidismo
1. Hipertiroidismo induzido pela amiodarona
A amiodarona é armazenada em forma de lípido; contém quantidades significativas de iodo, que podem desencadear hipertiroidismo em pacientes com Doença de Graves em remissão ou bócio multinodular. O hipertiroidismo pode desenvolver-se até alguns meses depois da interrupção do tratamento com a amiodarona.
Em doentes com tiróide aparentemente normal pode causar tiroidite ou hipertiroidismo transitório.
De forma geral são situações que regridem espontaneamente após a suspensão da amiodarona; em alguns casos é necessário administrar fármacos anti-tiroideus.
2. Hipertiroidismo transitório (tiroidite post-parto)
Doença autoimune, caracterizada por um ou mais episódios breves de hipertiroidismo, seguidos por função normal ou hipotiroidismo.
Regride espontaneamente, mas as recorrências são comuns e ocorrem frequentemente a seguir à gravidez.
Durante o primeiro ano a seguir ao parto podem ser detectadas alterações temporárias da função tiroideia em 5% das mulheres. A principal causa de hipertiroidismo post-parto é a tiroidite e não a Doença de Graves. A distinção entre as duas é importante, porque na tiroidite não é necessário tratamento com fármacos.
3. Hipertiroidismo na Gravidez
O hipertiroidismo surge em 0.2% das grávidas e em 85% a causa principal é a Doença de Graves.
O diagnóstico precoce é importante porque a ausência de tratamento pode resultar em aborto espontâneo no primeiro trimestre, morte neonatal ou recém-nascido de baixo peso.
O tratamento é de preferência com fármacos anti-tiroideus nas doses mínimas necessárias. A terapêutica deverá ser interrompida quatro semanas antes da data prevista para o parto, para evitar a possibilidade de hipotiroidismo na fase de desenvolvimento máximo do cérebro do feto. O iodo está contra indicado. A tiroidectomia subtotal pode ser considerada nos casos de intolerância à terapêutica farmacológica.
4. Excesso de tiroxina exógena
Ocasionalmente são observados doentes com hipertiroidismo devido à administração de componentes exógenos da tiróide. Este tipo de ingestão tem como finalidade a perda de peso ou ganho de energia.
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Hipertiroidismo sub-clínico
Caracterizado por valores de TSH persistentemente baixos com T4 e T3 normais, em indivíduos assintomáticos. A possibilidade de progressão para hipertiroidismo é pequena. Há por vezes manifestações clínicas de hiperfunção (palpitações, nervosismo, intolerância ao calor, tremor). A necessidade de tratamento é controversa.
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Tempestade tiroideia
Forma severa de hipertiroidismo, por vezes fatal. Situação precipitada por traumatismo, doença ou suspensão brusca da terapêutica em doentes com hipertiroidismo (previamente diagnosticado ou não).
O diagnóstico baseia-se na presença de febre em doentes com hipertiroidismo severo.
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Hipotiroidismo
O hipotiroidismo, resultado da deficiência da hormona da tiróide, é relativamente comum. Aproximadamente 1% da população tem hipotiroidismo sintomático, enquanto a elevação de TSH pode estar presente em outros 5%. A deficiência de secreção das hormonas tiroideias pode atribuir-se a insuficiência da tiróide (hipotiroidismo primário, forma mais comum) ou a doenças hipofisárias ou hipotalâmicas (hipotiroidismo secundário – deficiência de TSH).
A principal causa de hipotiroidismo primário é o tratamento do hipertiroidismo com I-131 ou cirurgia. Em doentes com bócio, a tiroidite de Hashimoto é de longe a causa mais comum de hipotiroidismo.

Manifestações clínicas
O início é insidioso, com sintomas inespecíficos: fadiga fácil, fraqueza e astenia. Pode haver perda de memória e lentificação mental e física, anorexia, aumento de peso, o cabelo e a pele tornam-se secos e a voz fica mais grave. Aparecem parestesias, intolerância ao frio e obstipação. A menorragia é uma forma comum de apresentação na mulher. Pode ser observada galactorreia.

Diagnóstico
Os valores séricos baixos de T4 confirmam o diagnóstico e são comuns a todos os tipos de hipotiroidismo. O valor de TSH diferencia o hipotiroidismo primário do secundário (elevado no primeiro, normal ou baixo no segundo).
O colesterol e os triglicéridos podem estar elevados, tal como as transaminases, enquanto o sódio pode estar baixo. É comum haver anemia ligeira. No ECG pode verificar-se bradicárdia, QRS de baixa amplitude e ondas T achatadas ou invertidas.

Tratamento
O tratamento do hipotiroidismo é simples e efectivo: administração de levotiroxina (dose média 100-150 ng /dia) durante toda a vida, com o fim de aumentar os níveis circulantes de hormona tiroideia.
Nos doentes mais idosos ou com cardiopatia isquémica aconselha-se o início com doses baixas (25 ng/dia) aumentando 25 a 50 ng/dia a intervalos de 2 ou 3 semanas (conforme a tolerância), até normalização da TSH.
O tempo necessário para o doente ficar eutiroideu após a instituição do tratamento é variável, sendo necessárias várias semanas até ao desaparecimento dos sintomas. Se, após administração prolongada, surgirem dúvidas acerca da necessidade de continuar a medicação, esta deverá ser suspensa por um período de quatro semanas e doseadas então a TSH e a T4. Se não há hipotiroidismo significativo a T4 será normal e a TSH não apresentará subida. Estes valores deverão ser confirmados às seis semanas.
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Hipotiroidismo sub-clínico
Transtorno relativamente comum, caracterizado por elevação de TSH com T4 livre normal em indivíduos assintomáticos ou com sintomas inespecíficos.
As causas são as mesmas do hipotiroidismo clínico, sendo a mais comum a tiroidite crónica autoimune (responsável por 50% de casos), que se caracteriza pela presença de anticorpos anti-tiroideus positivos.
A prevalência varia de 2 a 8%, dependendo da idade e sexo. É maior no sexo feminino e nos idosos, rondando os 16% em mulheres com mais de 60 anos.
Evolui geralmente para o hipotiroidismo clínico, dependendo a história natural da causa subjacente e do grau de deterioração da função. Valores elevados de TSH, títulos altos de anticorpos e idade acima dos 65 anos são factores favoráveis à progressão.
O tratamento, de utilidade controversa, é recomendado nos doentes com sintomas atribuíveis ao hipotiroidismo, depressão grave, valores de TSH muito elevados ou risco elevado de desenvolverem hipotiroidismo (bócio, tratamento anterior com I-131 ou cirurgia, anticorpos anti-tiroideus positivos, homem com mais de 45 anos).
Nos que não recebem tratamento a TSH deve ser vigiada anualmente, bem como os anticorpos anti-tiroideus.
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Coma por mixedema
Situação rara que ameaça a vida e se caracteriza por hipotiroidismo grave. Pode ser precipitado pela exposição ao frio, infecções, hipoglicémia, narcóticos ou reacções alérgicas. Acompanha-se de hipoglicémia e hiponatrémia. É uma urgência e requer tratamento em meio hospitalar.
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Bócio difuso
Aumento generalizado ou focal da tiróide com secreção hormonal normal ou diminuída. Atinge pelo menos 5% da população mundial, com predomínio do sexo feminino.
É devido à deficiência dietética em iodo, com consequente diminuição da produção de T4 e elevação da TSH, que tem efeito bociogénico.
Existem outras substâncias bociogénicas que podem estar presentes em alimentos e na água, sendo responsáveis por bócios endémicos mesmo em zonas em que a ingestão de iodo é suficiente.
Muitos bócios são achados ocasionais. Os sintomas, tais como rouquidão e obstrução da traqueia, são muito raros no início da doença. A dor é rara, ocorrendo só em doentes com tiroidite.
O tratamento visa reduzir o tamanho do bócio e prevenir qualquer crescimento adicional através da supressão de TSH. Consiste na administração de doses progressivas de levotiroxina até ao máximo de 150-200 ng/d.
Os bócios subesternais crescem lentamente ao longo de anos sendo a compressão da via respiratória o achado mais comum. Há normalmente massa cervical palpável, desvio da traqueia e, ocasionalmente, veias cervicais e torácicas dilatadas (indicação para tratamento cirúrgico).
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Nódulos da Tiróide

Bócio multinodular não tóxico
O aumento multinodular da tiróide é uma situação comum de causa mal conhecida. É frequentemente notado pelo próprio doente ou pelo médico num exame de rotina. Tosse e falta de ar, devido à compressão da traqueia, são raras; é frequente a queixa de “sensação de caroço na garganta”.
O diagnóstico pode ser feito pelo exame físico e confirmado pela ecografia. As provas de função tiroideia estão indicadas para excluir a toxicidade.
A cirurgia está raramente indicada. A utilidade do tratamento de substituição com levotiroxina na tentativa de reduzir o tamanho dos nódulos é pouco clara. Uma monitorização periódica da função tiroideia e do tamanho da glândula está indicada nestes doentes. Um pequeno número desenvolve hipertiroidismo.
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Nódulos solitários
Os nódulos solitários são geralmente benignos mas a incidência de malignidade é substancialmente mais elevada nestes casos. Para esta possibilidade chamam a atenção alguns factores: história de exposição prévia a radiação do pescoço; crescimento rápido; nódulos sólidos e frios.
O diagnóstico exige provas de função tiroideia, cintigrafia/ecografia e citologia aspirativa.
Se se trata de um nódulo quente eutiroideu, está apenas indicado a vigilância periódica. Os casos com hipertiroidismo devem ser tratados com I-131 ou cirurgia.
A ecografia também define se o nódulo é sólido ou quístico. Quando associada à citologia aspirativa permite obter o diagnóstico sem recurso à cirurgia.
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Carcinoma da Tiróide
O carcinoma da tiróide é raro, mas importante. Deve ser sempre considerado no diagnóstico diferencial das doenças da tiróide. A incidência é superior nas mulheres (2:1). O único factor conhecido claramente associado a maior risco de carcinoma é a exposição prévia da glândula a radiação.
A maior parte dos tumores malignos da tiróide são carcinomas do tipo papilar (50%) ou folicular (25%), que crescem lentamente e têm bom prognóstico. Os carcinomas indiferenciados (15%) têm crescimento rápido e em geral já estão metastizados na altura do diagnóstico. O carcinoma medular (10%) tem ocorrência familiar e pode estar associado com outras anormalidades endócrinas, especialmente o feocromocitoma.
O diagnóstico assenta na avaliação cuidadosa do nódulo tiroideu.
O tratamento exige tiroidectomia quase total, seguida de tratamento com I-131, para destruir o tecido residual. É necessário uma terapêutica de substituição com levotiroxina durante o resto da vida.
Sinais de alerta:
- história de exposição prévia a radiação da cabeça/pescoço;
- nódulo frio da tiróide;
- rouquidão recente ou sintomas obstrutivos;
- história familiar de tumor maligno da tiróide;
- crescimento rápido, endurecimento da glândula e fixação aos tecidos circundantes.
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Considerações finais
A patologia da tiróide é frequente, apresentando-se muitas vezes de forma insidiosa ou subtil.
Não existe evidência da utilidade do rastreio sistemático de grupos populacionais alargados; poderá no entanto ser considerada a possibilidade de intervenção preventiva dirigida aos grupos com maior risco:
- indivíduos com mais de 60 anos;
- presença de outras doenças autoimunes (artrite reumatóide, DMID);
- familiares em 1º grau de indivíduos com doença da tiróide;
- antecedentes de tratamentos com radiação do pescoço/cabeça;
- níveis séricos elevados de colesterol total e triglicéridos;
- arritmias (fibrilhação auricular), insuficiência cardíaca congestiva.
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