AVC lacunar recente: AAS ou AAS+clopidogrel?

Por Vítor Cardoso, USF Gualtar


Os enfartes lacunares são um tipo frequente de AVC isquémico em Portugal e são causados principalmente pela doença de pequenos vasos. A efetividade da terapia antiplaquetária como prevenção secundária não está definida.

Métodos

Ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, multicêntrico (América latina, América do norte e Espanha), envolvendo 3.020 pacientes com mais de 30 anos de idade, com enfartes lacunares recentes sintomáticos identificados por RMN. Foram incluídos no ensaio os doentes que não realizavam qualquer agente antiplaquetário ou que realizavam apenas aspirina (monoterapia).Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para receber 75 mg de clopidogrel ou placebo por dia, a somar a 325 mg de aspirina. A interacção entre a terapia anti-plaquetária e a terapia anti-hipertensora foi avaliada para assegurar que esta não era significativa antes de se avaliar o efeito da terapia anti-plaquetária. Foram prescritas estatinas a 84% dos participantes. O outcome primário foi a recorrência de um AVC, isquémico ou hemorrágico.

Resultados

Os participantes tinham, em média, a idade de 63 anos e 63% eram homens. Após um acompanhamento médio de 3,4 anos, o risco de AVC recorrente não foi significativamente reduzido com aspirina + clopidogrel (125 AVCs), em comparação com a aspirina em monoterapia (138 AVCs) (hazard ratio=0,92), nem o risco de AVC isquémico recorrente (hazard ratio=0,82) ou aquele incapacitante ou fatal (hazard ratio=1,06).

O risco de hemorragia grave quase duplicou com a terapia dupla de aspirina + clopidogrel (105 hemorragias, 2,1%/ano) em comparação com a aspirina em monoterapia (56, 1,1%/ano) (hazard ratio=1,97, IC 95%=1,41-2,71; p < 0,001). Dos AVCs ​​recorrentes classificáveis, 71% (133 de 187) foram lacunares. A mortalidade por todas as causas foi maior entre pacientes designados para receber a terapia antiplaquetária dupla (133 Vs 77 mortes) (hazard ratio=1,52, IC95%=1,14-2,04, P = 0,004), não se contabilizando para esta diferença as hemorragias fatais (9 no grupo que recebeu a terapia antiplaquetária dupla contra 4 no grupo que recebeu apenas aspirina).

Conclusões

Entre os pacientes com AVCs lacunares recentes, a adição do clopidogrel à aspirina não reduziu significativamente o risco de AVC recorrente, por outro lado, aumentou de forma significativa o risco de hemorragia e de morte.

Comentários

Este estudo do grupo de investigadores do SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes), apresentou adequada aleatorização, foi duplamente cego e com descrição dos abandonos, numa amostra grande. Com outcomes orientados para o paciente, conclui que parece haver mais riscos que benefícios na terapia antiplaquetária dupla nos doentes com enfartes lacunares, sugerindo ser suficiente o tratamento com aspirina em monoterapia (NE1). De facto, este ensaio teve de ser interrompido 10 meses antes do previsto perante os efeitos negativos no grupo tratado com clopidogrel+aspirina. Sendo os AVCs lacunares frequentes nos hispânicos, dos participantes, 23% dos incluídos eram américo-latinos e 12% Espanhóis; aproximando até certo ponto a generalização dos resultados para a realidade portuguesa. A leitura deste estudo faz questionar se nos indivíduos já a realizar terapia antiplaquetária dupla que sofreram recentemente AVC lacunar, dever-se-á interromper o clopidogrel?

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