Pergunta clínica: Nos doentes com FA não valvular, a prevenção do Acidente Vascular Cerebral (AVC) com dabigatrano é mais custo-efetiva do que com varfarina?

Enquadramento: O dabigatrano é um inibidor direto e seletivo da trombina, com um efeito dose-resposta previsível, que não necessita de monitorização. Em agosto de 2011, foi aprovado para a prevenção do AVC e embolismo sistémico em doentes com FA não valvular.

Estima-se que 2% da população sofra de FA, esperando-se um incremento com o envelhecimento da população.

A incidência de AVC aumenta 3 a 4 vezes nos indivíduos com FA.

Desenho do estudo: Foi usado o Modelo de Marcov que simula a evolução dos doentes em ciclos trimestrais até ao fim da sua vida e que permite prever os custos, os anos de vida, e os anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ). Possibilita o cálculo do custo por ano de vida e o custo por AVAQ decorrente da opção terapêutica.

Utilizaram-se os resultados do ensaio clínico RE-LY14, realizado em Portugal entre 2005 e 2009, e que comparou a varfarina com o dabigatrano em mais de 18 000 doentes com FA não valvular. Em cada trimestre foi aplicada a probabilidade de ocorrência de: morte, AVC isquémico e hemorrágico, acidente isquémico transitório (AIT), embolia sistémica, enfarte agudo do miocárdio (EAM), e hemorragias intra e extracranianas.

Para avaliar o impacto na qualidade de vida, foram utilizados os resultados de uma meta-análise que incorporou resultados de 20 estudos de avaliação de qualidade de vida e de um estudo que estimou os valores de utilidade para várias doenças crónicas utilizando uma amostra representativa da população norte-americana.

Os recursos consumidos no tratamento e seguimento de eventos foram estimados a partir das respostas de 6 especialistas experientes (dois cardiologistas, dois clínicos gerais e dois neurologistas). Os custos foram considerados na sua totalidade, independentemente de serem financiados pelo Estado ou pelos doentes.

Resultados: O dabigatrano permitiu uma diminuição de quase todos os eventos considerados, nomeadamente AVC Isquémico, embolia sistémica, AIT, AVC Hemorrágico e hemorragias intracranianas, registando-se uma maior incidência de EAM e de hemorragias extracranianas.

Em termos médios o dabigatrano proporcionou um incremento de 0,331 anos de vida e 0,354 AVAQ.

Os custos diários da terapêutica com dabigatrano foram superiores aos da varfarina ou AAS. Contudo, considerando os custos dos eventos e do acompanhamento dos doentes, o tratamento com dabigatrano permitiu atenuar entre 20-30% esse incremento. Os custos com dabigatrano foram também compensados também pela dispensa de monitorização do INR.

Conclusão: O estudo concluiu que o dabigatrano é uma terapêutica eficaz, segura e custo-efetiva para os doentes portugueses com FA.

Comentário: Os novos anticoagulantes orais, alternativos à varfarina, como o dabigatrano etexilato, inibidor directo da trombina, devem fazer parte do simpósio pessoal de cada médico de família. Seguindo os princípios da prescrição racional a anticoagulação deve ser uma decisão partilhada tendo em conta o doente em concreto e o seu contexto. De ressalvar que se trata de um estudo realizado com o apoio financeiro da Boehringer Ingelheim, Lda, farmacêutica responsável pela comercialização do dabigatrano.