Pergunta clínica: em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a cirurgia bariátrica metabólica é mais eficaz do que o tratamento médico convencional no controlo a longo prazo da diabetes?
Enquadramento: Em vários ensaios controlados aleatorizados foi demonstrada a maior efetividade da cirurgia bariátrica no controlo a curto prazo da DM2, em detrimento do tratamento médico convencional. Contudo, os estudos publicados tiveram um follow-up curto, pelo que ainda não está estabelecida esta eficácia a longo prazo.
Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado, aberto e controlado. Realizado num único centro com seguimento dos doentes durante 5 anos. Foram incluídos 60 pacientes com idades compreendidas entre 30 e 60 anos, IMC≥35Kg/m2 e história de DM2 com pelo menos 5 anos de evolução. Os doentes foram aleatoriamente distribuídos em 3 grupos (20 em cada grupo): os que receberiam tratamento médico convencional ou os que seriam submetidos a cirurgia bariátrica (bypass gástrico em Y de Roux ou derivação biliopacreática). O marcador primário foi a taxa de remissão da diabetes aos 2 anos pós-tratamento (definida como hemoglobina glicosilada ≤ 6,5% e glicose em jejum ≤ 5-6 mmol/L ou 200mg/dL, sem tratamento ativo há pelo menos 1 ano). Aos 5 anos foram analisados o controlo glicémico e metabólico, risco cardiovascular, uso de medicação e complicações a longo prazo.
Resultados: 53 doentes completaram o follow-up de 5 anos. Dos pacientes tratados cirurgicamente, cerca de 19 ou seja, 50% mantiveram a remissão da diabetes ao fim de 5 anos (7 dos que fizeram bypass e 12 dos que fizeram derivação biliopancreática). Comparativamente, nenhum dos 15 pacientes submetidos a tratamento médico e que completaram follow-up apresentou remissão da DM2 ao fim de 5 anos. Os pacientes tratados cirurgicamente apresentaram perdas ponderais significativamente superiores aos pacientes tratados medicamente, sem que a perda ponderal apresentasse associação com recaída ou remissão da DM2 após cirurgia. Dos pacientes que apresentaram remissão da DM2 aos 2 anos de follow-up houve recidiva da doença em 8 (53%) dos tratados com bypass, e 7 (37%) dos tratados com derivação. Os procedimentos cirúrgicos associaram-se significativamente a melhores perfis lipídicos, menor risco cardiovascular e menor necessidade de medicação. Ao longo do estudo foram encontradas 5 complicações major da DM2 (incluindo um EAM fatal) em 4 pacientes no grupo de tratamento médico em comparação com apenas 1 complicação major no grupo do bypass gástrico e nenhuma no grupo da derivação biliopancreática. Não houve registo de complicações tardias ou mortes nos utentes tratados cirurgicamente. Efeitos secundários por carência nutricional foram registados particularmente nos doentes tratados com derivação.
Conclusão: O tratamento cirúrgico apresentou superioridade no controlo a longo prazo da DM2, em doentes obesos. Não obstante, após a cirurgia deve-se manter a monitorização do controlo glicémico dada a possibilidade de recidiva da DM2.
Comentário: Este trabalho reforça a hipótese de que o tratamento cirúrgico deve ser uma ferramenta no tratamento da DM2 em doentes obesos, devendo por isso, ser contemplado nos algoritmos de tratamento da patologia. Muito embora sejam procedimentos onerosos e que carecem de equipas especializadas e treinadas na sua execução (o que limita claramente a sua aplicabilidade e generalização), apresentam resultados francamente promissores. Os efeitos pleiotrópicos e o aumento da sobrevida destes doentes, sem complicações, e com maior qualidade de vida tornaram estes procedimentos uma importante arma terapêutica. Como limitações destacam-se o risco cirúrgico, a probabilidade de carências nutricionais (se não houver acompanhamento e reposição adequados) e a limitação futura na observação por meios complementares de diagnóstico da porção desviada do estômago, duodeno e segmentos do intestino delgado.
Por Célia Oliva, USF Além D´Ouro