Pergunta clínica: Serão os anticolinérgicos de longa duração de ação (LAMA) uma terapia adjuvante aos corticosteroides inalados útil em doentes com 12 ou mais anos de idade com asma persistente não controlada?
Enquadramento: Os corticosteroides inalados são a base do tratamento de manutenção da asma. À medida que a gravidade da doença aumenta ou o seu controlo se revela insuficiente, está preconizada uma subida do degrau terapêutico, com o aumento da dose de corticosteroides inalados ou o uso de terapêuticas adjuvantes, nomeadamente os agonistas beta-2 de longa duração de ação (LABA). No entanto, tem sido demonstrado que o controlo da asma com esta combinação é atingido em apenas 70% dos indivíduos. Assim, o interesse pelo uso de LAMA nesta população tem aumentado, podendo constituir uma potencial terapia adjuvante aos corticosteroides inalados na abordagem de indivíduos com asma persistente.
Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objetivo: comparar os efeitos da associação de LAMA vs. placebo ou outra medicação, a corticosteroides inalados e comparar o uso de LAMA como terapia adjuvante à associação de corticosteroides inalados e LABA, designada por terapia tripla, vs. a associação de corticosteroides inalados e LABA, em pacientes com asma persistente não controlada. Consideraram-se os seguintes outcomes: agudizações por asma, espirometria, mortalidade, controlo da doença, qualidade de vida e utilização de recursos de saúde. Foi realizada pesquisa na MEDLINE, EMBASE, nas bases de dados da Cochrane, incluindo estudos publicados até 28 de Novembro de 2017. Foram encontrados 1326 artigos, 15 dos quais cumpriam os critérios de inclusão (n = 7122 doentes).
Resultados: A maioria dos estudos avaliou a associação aos corticosteroides inalados de LAMA vs. placebo ou LAMA vs. LABA. A adição de LAMA ao corticosteroides inalados em comparação com a adição de placebo foi associada a um risco significativamente menor de agudização de asma (RR=0,67; IC 95% [0,48; 0,92] e DR= -0,02; IC 95% [-0,04; 0,00]). No entanto, não se verificou diminuição do recurso a terapêutica de alívio sintomático ou melhoria da qualidade de vida entre a terapia com LAMA e o placebo. Quando se comparou o LAMA ao LABA como terapia adjuvante ao corticosteroides inalados, não houve diferença estatisticamente significativa no risco de agudização de asma (RR=0,87; IC 95% [0,53; 1,42] e DR=0,00; IC 95% [−0,02; 0,02]), uso de medicação de alívio sintomático ou nas escalas de qualidade de vida. A terapia tripla com LAMA, LABA e corticosteroides inalados não foi superior a LABA com corticosteroides inalados (RR=0,84; IC 95% [0,57; 1,22] e DR=−0,01; IC 95% [−0,08; 0,07]).
Conclusão: Nesta revisão sistemática com meta-análise, o uso de LAMA em comparação com placebo, como terapia adjuvante aos corticosteroides inalados foi associada a um menor risco de agudizações da asma. No entanto, o benefício da associação de LAMA aos corticosteroides inalados não parece ser superior à de LABA. A terapia tripla não se associou a um menor risco de agudizações.
Comentário: Os ensaios clínicos incluídos nesta meta-análise avaliaram quase exclusivamente um LAMA, o brometo de tiotrópio. Portanto, as conclusões não devem ser generalizadas a outras terapêuticas. Acresce, ainda, que o brometo de tiotrópio foi recentemente aprovado para a terapêutica de manutenção da asma em crianças a partir dos 6 anos, contudo o alvo deste trabalho apenas incluiu população com idade superior ou igual a 12 anos. De salientar que este trabalho não avaliou a segurança e custos associados aos LAMA. Os resultados desta meta-análises reforçam as recomendações do Global Initiative for Asthma (GINA) para o uso de brometo de tiotrópio nos degraus 4 e 5 do tratamento da asma não controlada.
Por Teresa Silva, USF Gualtar