Por Pedro Azevedo, IFE MGF – USF Fânzeres
Pergunta Clínica: Qual a associação entre a terapêutica com estatinas ou fibratos e pancreatite?
Sinopse: A terapêutica com estatinas tem sido associada, em estudos observacionais ao aumento da incidência de pancreatite. Embora as guias de orientação para o controlo do perfil lipídico recomende o uso de fibratos para a redução do risco de pancreatite em pessoas com hipertrigliceridémia, os fibratos podem levar ao desenvolvimento de cálculos vesiculares, um factor de risco para pancreatite. Assim mostra-se pertinente a revisão de evidência mais clara da associação entre a terapêutica com estatinas e fibratos e o risco de pancreatite. Para isso, foram identificados estudos nas bases de dados da MEDLINE, EMBASE e Web of Science (estudos desde Janeiro de 1994 (para as estatinas) e desde Janeiro de 1972 (para os fibratos) até Junho de 2012). Foram ainda contactados investigadores para inclusão de artigos não publicados. Foram seleccionados estudos controlados randomizados com resultados que incluíssem efeitos cardiovasculares de estatinas ou fibrato. Foram incluídos estudos com mais de 1000 participantes seguidos por mais de 1 ano. Como resultados primários foram registados o nr. de participantes que desenvolveram pancreatite e a mudança nos níveis de triglicéridos ao fim de 1 ano. O risco relativo de cada estudo foi calculado usando um modelo de efeito-aleatório. A heterogeneidade intra-estudos foi aferida usando o representante estatístico I2. Com um total de 113800 participantes a realizar estatinas em comparação a tratamento regular e um seguimento médio de 4,1±1,5 anos, 309 desenvolveram pancreatite (134 com estatinas e 175 do grupo controlo), representando um risco relativo de 0,77 [IC 95% 0,62-0,97, P=0,03 e I2=0%]. Em estudos com estatinas em que se comparavam diferentes doses 39,614 participantes com um seguimento de 4,8±1,7 anos, 156 participantes obtiveram pancreatite (70 em dose intensiva e 86 em dose moderada (RR, 0.82 [95% CI, 0.59-1.12; P = .21; I2 = 0%]). Combinando os resultados de ambos os tipos de estudos obtínhamos o RR 0.79 (95% CI, 0.65-0.95; P = .01; I2 = 0%). Nos estudos com fibratos com 40,162 participantes conduzidos por 5,3±0,5 anos, 144 participantes desenvolveram pancreatite (84 com terapia com fibratos, 60 com terapia com placebo) com um risco relativo de 1.39 [95% CI, 1.00-1.95; P = .053; I2 = 0%].
Conclusões: Numa meta-análise combinada dos estudos randomizados, o uso da terapia com estatina está associada a um menor risco de pancreatite quando em paciente com valores normais ou levemente elevados de triglicéridos.
Comentário: O estudo é sem dúvida interessante e aconselhada a sua leitura integral. A medicina tem-se tornado cada vez mais exigente e os efeitos secundários medicamentosos são pontos essenciais a ter em consideração. Fica portanto demonstrado a existência de evidência bastante consistente para o uso seguro, no que se refere ao risco de pancreatite, de estatinas em doentes com com níveis médio-baixos de triglicéridos. É de notar no entanto que sempre que lemos uma meta-análise devemos estar atentos à realização da análise da heterogeneidade dos estudos. Como nos casos apresentados os níveis de heterogeneidade eram de facto muito baixos a falta de tal análise é desculpável mas não a de uma análise do gráfico em funil para exclusão do viés de publicação, especialmente quando consideramos que os estudos têm amplitudes temporais muito diferentes. O conhecimento das metodologias nos estudos de síntese permite-nos um melhor uso da informação compilada. Vale a pena pensar nisso.