Pergunta clínica: Em bebés de idade inferior a 60 dias e com febre, poderá um conjunto de parâmetros laboratoriais permitir a exclusão de uma infeção bacteriana grave?
Enquadramento: Os sintomas e sinais clínicos têm limitações importantes na identificação de doença grave em bebés com febre, o que resulta em extensas e, muitas vezes, invasivas pesquisas de um possível quadro de sépsis.
Desenho do estudo: Os autores recrutaram uma amostra de conveniência de bebés com febre (definida como temperatura retal de, pelo menos, 38 graus centígrados) com idade inferior ou igual a 60 dias, que compareceram nos serviços de emergência durante os horários em que a equipe de investigadores estava disponível.
Foram excluídas crianças que pareciam estar gravemente doentes, prematuros e crianças com registo de patologia crónica. Além de avaliações clínicas padronizadas, todos os bebés tinham culturas de sangue e urina, e as punções lombares eram realizadas de acordo com indicação clínica definida pelo médico responsável. Foi solicitado que os médicos previssem a probabilidade de uma infeção grave nestes bebés
Resultados: De 3230 crianças elegíveis, 1821 tiveram uma amostra de procalcitonina. O principal resultado, a presença de uma infeção bacteriana grave, definida por meningite bacteriana, bacteriemia ou infeção do trato urinário, foi detetada em 170 (9%). Os investigadores realizaram uma análise estatística para derivar um modelo de predição numa amostra dividida dos bebés e depois validaram o modelo para os restantes. Usando a amostra de validação, a combinação de sumária de urina negativa, contagem absoluta de neutrófilos menor que 4090/mcL e nível de procalcitonina inferior a 1,71 ng/mL foi adequada na exclusão de infeções graves: 97,7% de sensibilidade (IC 95% 91,3 99,6) e 60,0% de especificidade (56,6 – 63,3), com razão de verossimilhanças positiva de 2,4 (2,1 – 2,7) e razão de verossimilhanças negativa de 0,04 (0,006 – 0,15).
Conclusão: Em bebés com idade inferior ou igual a 60 dias e quadro de febre, a combinação de um resultado normal de sumária de urina, uma contagem absoluta de neutrófilos inferior a 4090/mcL e um nível sérico de procalcitonina inferior a 1,71 ng/mL é adequado para exclusão de infeção bacteriana grave.
Comentário: O juízo clínico é importante e orientador em muitos contextos clínicos, no entanto, a sua sensibilidade é muito variável, sobretudo se considerarmos a sua dependência do observador. Em casos mais graves e potencialmente ameaçadores de vida, bem como em indivíduos mais frágeis, a alta probabilidade de acertar o diagnóstico é importante e deve ser procurada. Numa era em que a prática clínica se liga cada vez mais a uma atitude de defesa dos clínicos, a falta de um algoritmo de decisão pode motivar a um conjunto de exames invasivos para “descartar todas as possibilidades”. Assim, a construção de validação de modelos orientadores reveste-se de grande importância. A salientar, tal com os autores referem, que este modelo carece de estudos posteriores.
Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa