Pergunta clínica: Em crianças com doença aguda, nos Cuidados de Saúde Primários, a realização por rotina da proteína C reactiva (PCR) tem impacto no diagnóstico de infecção grave e nas referenciações para o hospital?
População: crianças com doença aguda e, contexto de Cuiados de Saúde Primários
Intervenção: pedido de teste rápido PCR
Comparação: comparação do teste rápido PCR em todas as crianças com doença aguda vs teste rápido PCR realizado apenas quando considerado necessário pela avaliação clínica
Outcome: admissão hospitalar (>24h) com infecção grave dentro de 5 dias após a avaliação inicial
Enquadramento: Os marcadores inflamatórios, como a PCR e a pró-calcitonina, podem ser úteis no diagnóstico de doença grave em meio hospitalar. Assim, a PCR pode ajudar o médico a excluir infecção grave. Até ao momento, este teste estava apenas limitado aos cuidados de saúde secundários, devido ao tempo de espera pelo resultado. Existe neste momento disponível, em alguns locais, um teste rápido de PCR com resultado em 4 minutos.
Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado por clusters que envolveu a comparação do teste rápido PCR em todas as crianças com doença aguda vs teste rápido PCR orientado clinicamente (realizado apenas em crianças de alto risco – dificuldade respiratória, temperatura corporal > 40ºC, diarreia (12-30 meses) ou “medical concern”). O outcome primário foi admissão hospitalar (>24h) com infecção grave dentro de 5 dias após a avaliação inicial. Os outcomes secundários foram a referenciação (imediata ou tardia) para o meio hospitalar e necessidade de outros meios complementares de diagnóstico (análises sangue/urina/exames imagiológicos).
Resultados: Foram registados 3147 episódios de doença. A idade mediana foi de 3,2 anos (intervalo de idades entre 1 mês e 16 anos) e 52,7% dos doentes eram do sexo masculino. Não houve diferença estatisticamente significativa, nas crianças testadas apenas em caso de alto risco clínico, entre o número de crianças encaminhadas para os cuidados de saúde secundários e não houve atraso na admissão hospitalar em crianças com infecção grave.
Conclusão: Um valor acima de 5mg/L de PCR tem ainda um valor diagnóstico limitado no diagnóstico de infecção grave (no máximo, apenas 1 em cada 40 crianças teriam infecção grave). No entanto um valor abaixo de 5mg/L permite excluir infecção grave e a necessidade de encaminhamento para o meio hospitalar. Os testes rápidos de PCR em cuidados de saúde primários devem ser restritos a crianças de alto risco após avaliação médica. Um valor <5mg/L exclui infecção grave e poderia ser utilizado para evitar referenciações hospitalares desnecessárias. A realização do teste PCR apenas após avaliação clínica, permitiu a redução do número de crianças testadas em 79,9% (77,8-82,0 IC 95%).
Comentário: O teste rápido de PCR não se encontra ainda disponível nos cuidados de saúde primários em Portugal. O doseamento da PCR deve ser apenas efectuado em condições de alto risco clínico reduzindo assim o desconforto e eventuais riscos para a criança. Por outro lado, a sua utilização em doentes de alto risco permite excluir infecção grave, reduzindo a necessidade de encaminhamento para o meio hospitalar e exames complementares de diagnóstico, melhorando assim a qualidade de vida. Neste estudo foi considerado um limiar mais baixo para o nível de PCR uma vez que esta demora cerca de 2h a elevar-se, com pico às 48h. Este facto foi considerado uma vez que nos cuidados de saúde primários, as crianças recorrem à consulta ainda numa fase precoce de evolução da doença. A utilização deste teste rápido poderá ser útil, futuramente, em casos de crianças com doença aguda, criteriosamente seleccionados. É importante relembrar que a avaliação clínica se sobrepõe sempre a uma avaliação laboratorial.
Por Rosário Moura, USF São João do Porto