Pergunta clínica: Qual é o tratamento de erradicação do Helicobacter pylori (Hp) mais efetivo e com menos efeitos adversos?

Enquadramento: Calcula-se que cerca de metade da população mundial se encontre infectada por Hp. Em Portugal a taxa de infecção pode atingir os 80%. No nosso país o cancro do estômago é o terceiro mais mortal, com cerca de 2300 mortes por ano. Com excepção dos casos hereditários, por mutação do gene CDH1, a maioria dos casos de cancro do estômago esporádicos parecem estar associados à infecção persistente por Hp. A eficácia do esquema de erradicação standard (tratamento triplo durante 7 dias) tem vindo a diminuir na última década. A Direcção Geral de Saúde sugere na Norma nº 36/2011 a seguinte terapia tripla, durante 10‐14 dias: IBP(dose normal indicada para cada IBP, duas vezes por dia); amoxicilina (1 g, duas vezes por dia) e claritromicina (500 mg, duas vezes por dia). Novas abordagens terapêuticas de erradicação do Hp têm sido desenvolvidas, mas desconhece-se qual é o esquema mais efetivo e melhor tolerado.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e metanálise em rede (MAR) de ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAS) que compararam diferentes esquemas de tratamento de primeira linha para erradiação do Hp em adultos. A MAR possibilitou a comparação direta e indireta entre os regimes terapêuticos, desde que existisse um comparador comum. O resultado primário em estudo foi a efetividade de cada esquema na erradicação da bactéria (análise de intenção para tratar) e o resultado secundário a tolerância e efeitos adversos de cada um.

Resultados: Dos 15565 estudos identificados foram incluídos 143 ECAS com um total de 32056 doentes e identificados 14 regimes terapêuticos distintos. Os esquemas de demonstraram melhor desempenho foram : A) tratamento concomitante (Inibidor da bomba de protões – IBP e 3 antibióticos) durante 10 ou 14 dias, B) tratamento triplo standard suplementado com probiótico durante 10 ou 14 dias, C) tratamento triplo com levofloxacina + IBP + outro antibiótico durante 10 ou 14 dias, D) tratamento híbrido (IBP + amoxicilina 7 dias seguido de IBP + amoxicilina + claritromicina + nitroimidazol durante 7 dias) e E) tratamento sequencial (IBP + amoxicilina 5-7 dias seguido de IBP + claritromicina + nitroimidazol ou amoxicilina durante 5-7 dias). Todos foram bem tolerados, mas os esquemas B) e C) apresentaram menor proporção de efeitos adversos.

Comentário: Esta metanálise demonstrou que o esquema triplo com tratamento durante 7 dias, amplamente utilizado na prática clínica, teve um desempenho inferior à maioria das alternativas propostas. Os autores salientam que a escolha do regime terapêutico para erradicação do Hp deve ser orientada pelo padrão de resistência antimicrobiana de cada região, custos do tratamento, segurança e disponibilidade dos diferentes fármacos. É pouco provável que se identifique um único esquema como o mais efetivo para todas as regiões a nível mundial. É importante que estudos futuros quantifiquem a resistência da bactéria aos diferentes fármacos em uso, por forma a adaptar a terapêutica de escolha na erradicação de acordo com o padrão de sensibilidade em cada local.