Por Ana Rita Magalhães, USF Topázio
Pergunta clínica: Em doentes com Síndrome Coronário Agudo(SCA), qual é mais eficaz na prevenção de novos eventos cardiovasculares: ticagrelor ou clopidogrel?
Enquadramento: As actuais guidelines internacionais recomendam o uso de anti-agregação plaquetária dupla (AAS com dose de carga de 325mg e 75-100 mg id e clopidogrel 300 mg dose de carga e 75 mg id) em doentes com SCA pela eficácia comprovada na redução de novos eventos cardiovasculares e morte. O ticagrelor, novo agente anti-agregante plaquetário, inibidor directo e reversível do receptor P2Y12, actua de forma mais rápida e mantida comparativamente ao clopidogrel, apresentando várias vantagens hipotéticas.
Desenho do estudo: Realizou-se um ensaio multicêntrico, randomizado e duplamente cego, que incluiu 18324 doentes com SCA, oriundos de 43 países, durante 21 meses. Como endpoint primário, pretendeu-se comparar a eficácia do ticagrelor (180 mg de dose de carga, 90mg 2id depois) vs clopidogrel (300-600mg de dose de carga, 75 mg id depois) na prevenção de eventos cardiovasculares e morte em doentes com SCA, em associação a AAS (325mg de dose de carga e 75-100mg depois). Incluíram-se no estudo doentes com SCA com ou sem elevação do segmento ST e ≤ 24 horas desde o início dos sintomas. Como critérios de exclusão consideraram-se: contra-indicação ao uso de clopidogrel; fibrinólise há menos de 24 horas; risco aumentado de bradicardia; terapêutica concomitante com indutor ou inibidor do citocromo P-450 3A ou anticoagulantes orais. Monitorizaram-se os resultados aos 1, 3, 6, 9 e 12 meses de tratamento e follow-up após 1 mês de cessação da terapêutica através de monitor Holter.
Resultados: Aos 12 meses de terapêutica, ocorreram eventos cardiovasculares adversos no grupo a receber ticagrelor em 9,8% dos doentes vs 11,7% no grupo a receber clopidogrel (P <0,001); enfarte agudo miocárdio (EAM) em 5,8% ticagrelor vs 6,9% clopidogrel (P=0,005); morte por causas vasculares em 4% ticagrelor vs 5,1% clopidogrel (P=0.001); mas não como acidente vascular cerebral (AVC) (1,5% vs 1,3% P=0,22). Não há evidência significativa de maiores taxas de hemorragia major global no grupo ticagrelor vs clopidogrel (11,6% vs 11,2%; P=0,43)). Contudo o ticagrelor foi associado a taxas superiores de hemorragia major não relacionada com o stent/bypass coronário (4,5% vs 3,8%; P= 0,03) incluindo hemorragia intracraniana fatal e gastro-intestinal, assim como, dispneia (13,8% vs 7,8% P <0,001) e pausas ventriculares ≥ 3s na primeira semana (5,8% vs 3,6% P <0,001).
Comentário: A terapêutica anti-agregante dupla (AAS e clopidogrel) após SCA tem evidência comprovada de benefício, sendo recomendada nas guidelines internacionais, pela redução na taxa de eventos cardiovasculares adversos e morte. O clopidogrel apesar de eficácia comprovada na redução de eventos cardiovasculares e morte, apresenta um inicio de acção lento e uma variabilidade individual resultante da elevada taxa de metabolização hepática. As vantagens hipotéticas do ticagrelor prendem-se com a sua maior rapidez de acção, reversibilidade, ausência de metabolização hepática e consequente redução da variabilidade individual. De acordo com este estudo, o ticagrelor apresenta eficácia significativamente maior comparativamente ao clopidogrel na redução de eventos cardiovasculares globais, EAM e morte por causas vasculares e não vasculares mas não de AVC. Por outro lado, há maior incidência de hemorragia major não relacionada com o stent/bypass coronário, nomeadamente, intracraniana e GI, assim como dispneia e pausas ventriculares ≥ 3s. Assim, um número maior e mais robusto de ensaios serão necessários para que a eficácia do ticagrelor suplante os receios relativos à hemorragia major, nomeadamente intracraniana e GI.