Pergunta clínica: Em mulheres com diabetes gestacional e necessidade de tratamento farmacológico, o tratamento com metformina é mais eficaz e seguro em termos de controlo glicémico, complicações obstétricas e perinatais do que o tratamento com insulina?
População: mulheres com diabetes gestacional e necessidade de tratamento farmacológico
Intervenção: tratamento com metformina (titulação 425-2550 mg/dia)
Comparação: insulina detemir 0.2 IU/Kg com ou sem insulina prandial
Outcome: controle glicémico (média e valores pré e pós-prandiais) e complicações obstétricas e perinatais
Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado em dois hospitais de Málaga, Espanha. Foram incluídas mulheres com diabetes gestacional e necessidade de tratamento farmacológico (falha das intervenções de estilo de vida), com idades compreendidas entre os 18 e 45 anos, com gestação unifetal entre 14 e 35 semanas. Os alvos definidos para controlo glicémico foram entre 70 mg/dL e 95 mg/dL em jejum e igual ou inferior a 140 mg/dL uma hora após refeição. Caso as mulheres tivessem duas ou mais medições de glicemia acima dos valores definidos, a diabetes gestacional era considerada como não controlada. Foram excluídas mulheres com glicemia em jejum superior a 120 mg/dL ou com doença do foro gastrointestinal. As mulheres que não atingiram controlo glicémico adequado com a dose máxima de metformina receberam adicionalmente insulina e foram analisadas segundo intenção de tratar no grupo metformina.
Resultados: Foram incluídas 100 mulheres em cada um dos grupos: metformina e insulina. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos no que se refere às medidas de controlo glicémico. Para a maioria dos marcadores obstétricos e perinatais não se registaram diferenças estatisticamente significativas. A indução de parto foi menos frequente no grupo metformina (46% vs 63%; odds ratio [OR] 0.51; Intervalo de Confiança (IC) 95% 0.28 – 0.90; P = .029; número necessário tratar [NNT] = 6). A cesariana também foi menos frequente no grupo metformina (28% vs 53%; OR 0.345; IC 95% 0.19 – 0.63, P = .001; NNT = 4). Verificou-se a ocorrência estatisticamente significativa de mais episódios de hipoglicemia nas grávidas tratadas com insulina (56% vs 18%; OR 6.12; IC 95% 3.13 – 11.94; P = .000). Em termos de peso materno, verificou-se menor ganho nas mulheres sob tratamento com metformina (3.9 vs 1.4 kg; P = .000). Das mulheres tratadas com metformina, 63% referiram efeitos secundários gastrintestinais (vs 42% no grupo insulinotratado, P=0,006). Das grávidas pertencentes ao grupo de tratamento com metformina, 24 necessitaram de tratamento adicional com insulina: 20 casos com tratamento coadjuvante; 4 com necessidade de mudança para tratamento exclusivo com insulina por intolerância.
Comentário: A metformina revelou superioridade em comparação com insulina para o controle glicémico pós-prandial em algumas refeições, assim como menor risco de hipoglicemia e menor ganho ponderal materno. Contudo, parece não ter havido diferenças estatísticas em relação a outros marcadores obstétricos ou perinatais. O menor risco de hipoglicemia constitui um dos achados mais relevantes neste estudo, acrescentando argumentos à sua segurança. Entre as limitações é importante referir a dificuldade na generalização destes dados a outros tipos de insulina (como NPH e pré-mistura), assim como a não inclusão de grávidas com diagnóstico de diabetes gestacional no 1º trimestre de gravidez e o facto de os autores não terem providenciado a descrição do método de aleatorização das grávidas.
Artigo original: Am J Obstet Gynecol
Por Sónia Moreira, USF Tâmega